Nombre: L.F.R

Género: Femenino

Edad: 48 Años

Natural: Cartagena/ Bolívar

Residente: Cartagena / Bolívar

Ocupación: Ama de Casa

Escolaridad: Secundaria Completa

Etnia: Mestizo

Estado Civil: Casado

Ingreso: 02/03/14

Fuente de la información: Paciente y Esposo

Confiabilidad: Buena

I. DATOS PERSONALES

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A URGENCIAS MEDICINA

GENERAL

II. MOTIVO DE CONSULTA

“ No estoy orinando ”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente con cuadro clínico de 12 horas deevolución, consistente, en oliguria, asociado adolor abdominal, dolor en miembro inferiorizquierdo y región lumbar, no asociado a otrasintomatología, niega fiebre.

VI. REVISION POR SISTEMAS

Refiere astenia, adinamia e hiporexia.

Niega cefalea, alteración del sensorio, vómitos, sangrados,dolor torácico, diarrea.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Mieloma múltiple sin compromiso renal con

remisión completa, en protocolo de trasplante de M.O.

(Diagnosticado hace 1 año), Hipertensión arterial crónica.

• FARMACOLÓGICOS: Losartan 50 mg cada 12 hr, Amlodipino 5 mg

cada 24 hr, Bortezomib (dic/2013), Dexametasona, Alprazolam.

• ALÉRGICOS: Ninguno referido

• HOSPITALIZACIONES: En varias ocasiones para diagnostico de

Mieloma Múltiple y quimioterapias intrahospitalarias.

• HABITOS: Niega

• QUIRÚRGICOS: Negativos.

• AMBIENTALES: Casa de material con todos los servicios públicos,

2 cuartos, convive con 4 personas. Niega tener mascotas.

• V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Cáncer de Próstata, hipertensión Arterial---- Padre, Leucemia—

Hermana.

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente colaboradora, tranquila, Álgida, en

regular estado general, buen estado musculo nutricional,

facies de enfermedad aguda, sin signos de dificultad

respiratoria en reposo.

• SIGNOS VITALES

• MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 60 KG TALLA: 160 CM

IMC : 23.44Kg/m2

TA: 130/80 FC: 80 FR: 20 T: 36.8

o CABEZA Y ORL : Cabello bien implantado, pupilas normorreactivas a la

luz, escleras anictéricas, movilidad ocular conservada, mucosa oral

semiseca, piezas dentarias completas en buen estado, úvula central, pilares

amigdalinos y orofaringe sin lesiones, amígdalas palatinas sin exudados o

lesiones, a la otoscopia membrana timpánica sin alteraciones no exudados

no masas no perforación timpánica no secreciones.

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatias, tiroides no palpable, no

soplos carotideos, sin ingurgitación yugular, no rigidez de nuca.

• TORAX: Simétrico, expansible, no se observan lesiones en piel, zona de

mayor impulso del ápex cardiaco localizada en región de 5to espacio

intercostal línea medio clavicular izquierda, sin tirajes. Sonoridad normal a

la percusión. Ruidos cardíacos ritmicos, sin soplos ni reforzamientos, no

ruidos S3 o S4, pulmones con murmullo vesicular universal sin

sobreagragados.

• ABDOMEN: Globoso por abundante panículo adiposo, Peristaltismo

presente, no soplos abdominales, blando, depresible, con dolor a la

palpación superficial y profunda en fosa iliaca izquierda, no masas ni

megalias, digito presión en fosas lumbares negativa.

• PIEL: Sin lesiones, con marcada palidez mucocutaneageneralizada.

• GENITORUINARIO: Normo configurados, sin lesionesni salida de secreciones.

• EXTREMIDADES: Simétricas, con edema grado II demiembros inferiores, signo de godet positivo (2+), sepalpa lesión nodular dolorosa en 1/3 distal de miembroinferior derecho de aproximadamente 3x3 cms, fija aplanos profundos, pulsos distales presentes de buenaintensidad, en región lumbar izquierda se palpa lesiónde iguales características de aproximadamente 4x5 cmde diámetro. Llenado capilar > 2 segundos.

• SNC: Alerta, orientado en 3 esferas, memoriaconservada, sin signos meníngeos, pares cranealesnormales, sin déficit motor o sensitivo aparente,Glasgow 15/15, reflejos osteotendinosos ++/++++,fuerza muscular conservada.

ANÁLISIS MEDICNA GENERAL

Paciente femenina de 48 años de edad con antecedentes

de Mieloma múltiple en quimioterapia e Hipertensión

arterial, quien ingresa al servicio por cuadro de 12 horas

de evolución consistente en oliguria, dolor abdominal y

región lumbar derecha irradiada a miembro inferior

ipsilateral, se evidencia lesiones nodulares dolorosas en

miembro inferior derecho y región lumbar derecha, se

decide dejar en observación, aplicar analgésicos y

realización de paraclínicos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA1. Mieloma múltiple por historia clínica2. Hipertensión Arterial por HC3. Infección de Vías Urinarias a Documentar4. Dolor Abdominal E/E

PLAN:1. Observación2. Tapón venoso3. S/S Hemograma, bun, creatinina, TP y TPT, GOT, GPT,

Ionograma, Glicemia, Parcial de Orina.4. S/S Ecografía abdominal5. S/S Ecografía de tejidos blandos en miembro inferior derecho

y región lumbar.6. Valoración por Oncología y Medicina interna7. Revalorar

PARACLINICOS

FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm

CREA BUN GLU

02/03 6.6 18.8 3000 65% 35 146000 92/32 5.10 55 109

03/03 6.5 18.4 3000 65% 35 105000

03/03 6.9 20.2 2800 30% 70 126000

UROANALISIS: color: amarilla, aspecto: turbio, ph: 6, densidad: 1010, prot: neg, gluc: neg, cet: neg, bilirrubina: neg, urobil: normal, Sangre: neg, nitritos: negativos, leuco: 0-2/c, cel. Epiteliales: +++, bacterias: +, cel. Renales: +

PARACLINICOS

FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl fosforo Ca ion Mg

02/03 16/13 29/29 16 10 126.8

3.5 92.3

03/02 22 11 125 5.27 91 5.2 1.21 2.4

Hemoclasificación: A Rh positivo

MEDICINA DE URGENCIAS

PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD CON DX:- MIELOMA MULTIPLE- FALLA RENAL AGUDIZADA- TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MODERADO-ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA SEVERA

PLAN: continúa en observacións/s hemograma controls/s reserva de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetadoss/s hemoclacificarpendiente valoración por medicina internapendiente valoración por oncología-hematologíaresto de ordenes igualescsv y av

ANALISIS MEDICINA INTERNA03/03/14

TA: 110/70 FC: 107 FR: 24 T: 37.5 SAO2: 93% (FIO2: 32%)

paciente con antecedente de mieloma múltiple sin quimioterapia hace 3meses, candidata a trasplante medular óseo, quien cursa actualmente concuadro de oligoanuria (50 cc en 12 hr aprox) , marcada dificultad respiratoria,astenia, adinamia , dolor en fosa iliaca y muslo izquierdo, paraclínicos alingreso con elevación marcada de azoados y evidencia clínica de anuriasevera, cursando con síndrome urémico en quien se necesita monitorizacióncontinua y seguimiento por trastornos acido básico y electrolíticos asociados,además con alta probabilidad de necesidad de apoyo dialítico.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICAS:1. SINDROME UREMICO2. ERC AGUDIZADA - LRA POST RENAL OBSTRUCTIVA3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR4. MIELOMA MULTIPLE POR HC5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA6. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA SEVERA

PLAN

TRASLADO A CUIDADOS INTERMEDIOS DIETA PARA PACIENTE RENALSSN 0.9% A RAZON DE 30 CC/HRFUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORASHEPARINA SODICA 5000 U SC CADA 24 HROMEPRAZOL CAPS 20 MG CADA 24 HORAS EN AYUNASTRAMADOL IV 50 MG CADA 8 HORAS POR RAZON NECESARIAP. VALORACION POR HEMATO-ONCOLOGIA S/ VALORACION POR NEFROLOGIA S/ GASIMETRIA ARTERIAL-IONOGRAMA-CALCIO-RX DE TORAX-EKG-RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOSCURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS .

ANALISIS HEMATO-ONCOLOGIA03/03/14

Paciente con antecedente de mieloma múltiple quien completótratamiento hace 3 meses, ingresa al servicio de urgencias por cuadrode oligoanuria, asociado a deterioro del estado general, en relación conenfermedad renal crónica agudizada por probable compromisopostrenal por datos sugerentes de esto en ecografía renal sin embargono se describe tamaño renal ni datos de hidronefrosis, en este contextoes necesario confirmar si agudización de ERC sea secundaria a procesoobstructivo extrínseco vs secundario a mieloma de base, por lo cual seespera de manera prioritaria realización de RNM, al momentocursando con Síndrome urémico, progresión de elevación de azoados,en espera de ser valorada por el servicio de nefrología para definirpertinencia de apoyo dialítico, por el momento por parte dehematología se programa para aspirado de medula ósea y estudios deextensión para definir protocolo de quimioterapia.

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

1. SINDROME UREMICO 2. ERC AGUDIZADA SECUNDARIA A:- LRA POST RENAL OBSTRUCTIVA VS RIÑON DE MIELOMA 3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR 4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA6. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA SEVERA

PLAN:

-PROGRAMAR PARA ASPIRADO DE M.O + MIELOGRAMA + CITOMETRIA DE FLUJO EN M.O.-SS/ ELECTROFORESIS DE PROTEINAS-SS/CADENAS LIVIANAS KAPPA – LAMBDA EN SUERO Y ORINA-P VALORACION NEFROLOGIA

INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS05/03/14

Paciente con antecedentes de hipertensión arterial y mieloma múltiple manejadacon quimioterápicos, corticoterapia y bifosfonatos, finalizando ultimo ciclo hace 3meses.Actualmente paciente cursando con cuadro clínico compatible con lesión renalaguda de probable origen posrenal por probable proceso obstructivo dado porlesión evidenciada en ecografía abdominal Extrainstitucional (probableplasmocitoma) que produce rechazo en sentido anterior de riñón izquierdo y englúteo izquierdo, no descartándose lesión renal aguda asociada a mieloma de base.Ante elevación rápida de azoados (creatinina: 8.9, bun: 69) con oligoanuria, acidosismetabólica e hiperkalemia (5.8) se considera valoración por nefrología por urgenciadialítica, para inicio de terapia. Fue valorada por departamento dehematooncologia quien programa para realización de aspirado de medula ósea +mielograma + citometria de flujo con el fin de definir nuevo protocolo dequimioterapia considerando recaída de la enfermedad. Por síndrome anémiconormocitico normocrómico severo se realizó terapia transfusional. Estamos atentosa evolución.

PARACLINICO EXTRAINSTITUCIONAL REALIZADO UN MES ANTES A LA HOSPITALIZACION

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. SINDROME UREMICO 2. LESION RENAL AGUDA POSRENAL VS RIÑON DE MIELOMA 3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR 4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA5. PANCITOPENIA6. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA POR HC7. HIPERKALEMIA LEVE

PLAN: -HOSPITALIZAR EN UCI-MONITORIZACION CONTINUA-OXIGENO POR VENTURI AL 50%-DIETA PARA PACIENTE RENAL-SSN 0.9% A 30 CC/HR-FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS-RESINAS DE INTERCAMBIO 1 SOBRE CADA 6 HR-SALBUTAMOL 20 GOTAS + 3 CC SSN, NEBULIZAR CADA 6 HR-HEPARINA SODICA 5000 U SC CADA 24 HORAS-OMEPRAZOL CAPS 20 MG CADA 24 HORAS EN AYUNAS-TRAMADOL IV 50 MG CADA 8 HORAS -S/S HEMOGRAMA, GASES ARTERIALES, BUN, CREATININA, ACIDO URICO.-P/ VALORACION POR NEFROLOGIA -P/ RESONANCIA MAGNETICA TORACOABDOMINAL -CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS-CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL CADA 4 HORAS CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS .-P. ASPIRADO DE M.O + MIELOGRAMA + CITOMETRIA DE FLUJO EN M.O.-P. ELECTROFORESIS DE PT-P. CADENAS LIVIANAS KAPPA - LAMBDA

Paciente con diagnósticos conocidos cursando con lesión renal aguda por

probable compromiso postrenal por datos sugerentes de esto en ecografía

renal sin embargo no se describe tamaño renal ni datos de hidronefrosis, en

este contexto es necesario confirmar si lesión renal aguda sea secundaria a

proceso obstructivo extrínseco vs secundario a mieloma de base, se revisa

función renal reciente de hace 1 mes y controles previos con azoados dentro

de parámetros normales, por lo cual se espera de manera prioritaria realización

de RNM de abdomen, al momento cursando con sd urémico, progresión de

elevación de azoados, en espera de ser valorada por el servicio de nefrología

para definir apoyo dialítico y plasmaféresis, consideramos la paciente

presenta progresión rápida de enfermedad, por parte de hematología se decide

iniciar protocolo de quimioterapia idealmente concomitante con apoyo dialítico

y plasmaferesis, se considera en caso de no ser posible realización de apoyo

dialítico en la institución debe ser trasladada de manera prioritaria donde se

cuente con este recurso, dado que esto es fundamental en el pronostico de su

enfermedad de base. Se realiza aspirado de medula ósea en esternón debido

a no tolerancia del decúbito y se envía muestras para estudio patológico. Debe

continuar manejo multidisciplinario.

PROTOCOLO QUIMIOTERAPIA:

-BORTEZOMIB 2.1 MG DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN BOLO DE 20 MINUTOS LOS

DIAS 1, 4, 8, Y 11

-DEXAMETASONA 40 MG IV DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN 3 HS LOS DIA 1 A 4; 9 A 12;

Y 17 A 20. REPETIR CADA 28 DIAS

-ONDANSETRON 8 MG IV CADA 12 HS POR NAUSEAS SEVERAS Y VOMITO

-PREMEDICAR APLICACION DE BORTEZOMIB CON: RANITIDINA 50 MG IV

EVOLUCION DE HEMATO-ONCOLOGIA06/03/14

VALORACION POR NEFROLOGIAPaciente femenina de 48 años de edad con antecedentes de mielomamúltiple en lista de espera para trasplante de medula ósea, a quien serealizo ultimo esquema de quimioterapia en diciembre de 2013,quien presenta cuadro de oligoanuria desde hace 5 días, función renalprevia al parecer normal, con ecografía renal sin evidencia deUropatía obstructiva. Probable nefropatía del mieloma quien presentaacidosis metabólica, hiperpotasemia. Amerita inicio de plasmaferesismas hemodiálisis de forma prioritaria.

PLAN:S/S PLAMAFERESIS DE CARACTER URGENTEINICIO DE TERAPIA DIALITICACONTINUAR SOLUCION POLARIZANTEDEXTROSA AL 50%, 45 CC MAS DEXTROSA AL 10%, 45CC MAS 6 U DEINSULINA CRISTALINA, PASAR EN 1 HORA CADA 4 HORAS.BICARBONATO DE SODIO UNA AMP IV HORA EN INFUSION CONTINUACONTROL DE POTASIO SERICO.

NOTA:SE INTENTA COLOCACION DE CATETER FEMORAL DERECHO, CONIMPOSIBILIDAD DE PASO DE GUIA. SE ESPERA POTASIO SERICO PARA DEFINIRCATETER YUGULAR.

Evolución 07/03/14

PACIENTE DE SEXO FEMENINO, DE 48 AÑOS CON IMPRESION DIAGNOSTICA:1. SINDROME UREMICO2. LESION RENAL AGUDA POSRENAL VS RIÑON DE MIELOMA3. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA POR HC6. ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA7. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

TA: 148/115 FC 145 X MINUTO FR 42 X MINUTO CON OXIGENO POR VENTURY 50%

Paciente femenina con antecedentes de mieloma múltiple quien cursaactualmente taquicardia con mal patrón respiratorio, además persiste concuadro de compromiso del funcionamiento renal, elevación progresiva deazoados, acidemia metabólica e hiperkalemia por lo que recibe medidasantihiperkalemia, espera por parte del servicio de nefrología implante decatéter para inicio de terapia de reemplazo renal tipo hemodiálisis asociado aplasmaferesis, se considera que la lesión renal sea secundario a procesopatológico del mieloma por lo que continua bajo vigilancia estricta con altoriesgo de complicaciones fatales en espera de evolución

NEFROLOGIA

Paciente con dx anotados quien requirió entubación endotraqueal enurgencia dialítica con imposibilidad de paso de guía de catéter porambas venas femorales probable obstrucción distal - se implantacatéter yugular derecho sin complicaciones.Hemodiálisis tiempo 3 hr qd: de 500cc qb: de 250cc uf: 2000cc

* Paciente femenina de 48 años de edad con antecedente de mielomamúltiple, falla renal signos de urgencia dialítica, con mal patrónrespiratorio, encefalopatía, mal estado general, se intenta ventilaciónmecánica no invasiva sin éxito decidiéndose entonces sedacion eintubación orotraqueal con tubo nº 7.5 posteriormente se intenta porparte de nefrólogo implante de catéter de mahurkar por ambas venasfemorales sin éxito, por lo que se implanta por vía yugular derechaprevia sepsia y asepsia vía anterior única punción mediante técnica deSeldinger, y se implanta catéter venoso central por vía subclaviaderecha por técnica de seldinger y se fija en 15 cms, se continuasedacion dual con midazolam y fentanilo y siguen medidashipokalemiantes

EVOLUCION 08/03/14

TA: 63/36 FC 125 X MINUTO FR 26 X MINUTO T: 38.9° C CON VENTILACION MECANICA

Se atiende al llamado de enfermería, encontrando pacientetaquicardia, taquipnea , hipotensión y temperatura de 38.9 por loque se inicia manejo con y por desacople de ventilador mecánico seinicia manejo con vecuronio a 5 cc hora y bolo de 500cc de soluciónsalina. Se solicitan exámenes complementarios.Paciente en malas condiciones generales con hipotensión, refractariaa la terapia con reposición hídrica y vasopresor (noradrenalina),cursando con shock séptico por lo que se decide inicio de cubrimientoantibiótico y antifúngico, se inicia infusión de dopamina se solicitaelectrocardiograma y se sugiere transfusión de hemoderivadosintradialisis para reducir riesgos asociados a transfusión, pronosticoreservado

DX: SHOCK SEPTICO

PLAN:

MONITORIZACION CONTINUA

- MEDICION DE PVC HORARIA

- VENTILACION MECANICA INVASIVA

- RESTRICCION HIDRICA A 1500 CC

- DOPAMINA 2 AMP EN 240 CC DE SSN PARA PASAR A 11 CC HORA (5MCG /KG

/MIN)

- NORADRENALINA 1 AMP EN 246CC DE DAD 5% PARA PASAR A 0.25MCG / KG

/MIN

- DIPIRONA AMP 2.5 GM IV CADA 6 HORAS EN CASO DE FIEBRE

- VANCOMICINA AMP 500 MG IV CADA 72 HORAS AJUSTADO A FUNCION

RENAL (08/03/2014)

- MEROPENEN AMP 500 MG IV DIA (08/03/2014)

- FLUCONAZOL AMP 200 MG IV DIA (08/03/2014)

- ENOXAPARINA SUSPENDER

- TRAMADOL SUSPENDER

- GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS

- CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS

- CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL HORARIA

- MEDIOS FISICOS PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE

- RESONANCIA MAGNETICA TORACO-ABDOMINAL

- P. REPORTE DE ASPIRADODE MO + MIELOGRAMA + CITOMETRIA DE

FLUJO, DETERMINACION DE CADENAS KAPPA Y LAMNDA, IONOGRAMA,

HEMOGRAMA, GLICEMIA, BUN, CREATININA, PT, PTT, HEMOCULTIVOS Y

UROCULTIVO.

- CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS

EN CASO DE PRESENTAR HIPERCALEMIA;

- RESINAS DE INTERCAMBIO 1 SOBRE VIA ORAL CADA 6 HR

- SALBUTAMOL 20 GOTAS + 3 CC SSN, NEBULIZAR CADA 6 HR

- BOLO DE INSULINA CRISTALINA 10 UI EN 250 CC DEXTROSA AL 10%, CADA 6

HORAS

Paciente inestable hemodinámicamente, persistiendo taquicardia

e hipotensa, gases arteriales con mejoría de estado acido base,

Disminución de temperatura corporal y de los niveles séricos de

potasio, por lo cual se suspenden medidas antihiperkalemicas.

Se recibe reporte de hemograma que muestra disminución

importante de los niveles de hemoglobina, sin signos de

sangrado evidente. Se considera que el síndrome anémico

documentado, puede contribuir a inestabilidad de la paciente, por

lo que se da recomendación de transfusión de 2 U GRE

intradialisis para reducir riesgo de complicaciones asociadas a la

transfusión dado la injuria renal y la enfermedad neoplásica

concomitante. Se aumenta infusión de dopamina. Pronostico

reservado.

EVOLUCION 08/03/14

PARACLINICOS

FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm

CREA BUN GLU

06/03 7.1 21.3 4000 70% 30 147000 92/31 9.5 76 85

07/03 6.1 17.5 3500 83% 17 105000 11.3 88 99

08/03 4.9 14.9 2300 90% 8 97000 8.2 58 87

09/03 7.3 21.8 3200 91 9 82000 7.9 82 109

PARACLINICOS

FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl AC.URI12.6

Ca ion

Mg FOSFO

06/03 15/13 30/29 132 6.02 96 15.1

07/03 16/13 24/28 22 15 129.5 6.34 94.3 2.8

08/03 18/13 30/29 137.5 5.16 100.1

09/03 19/13 37/29 133.4 6.04 97.1

VIH: NEGATIVO, HB ANTIGENO DE SUP: NEGATIVO

EVOLUCION 10/03/14

Paciente femenina de 48 años de edad críticamente enferma, en riesgovital inminente en asistencia respiratoria mecánica invasiva en modointermitente SIMV acoplada, recibiendo sedacion logrando un rass -3, conmejoría de los índices de oxigenación, pero persistencia de alteración del mediointerno, con síndrome de disfunción orgánica multisistemica: renal,

circulatoria, respiratoria, neurológica. Hemodinámicamente, soportado

con doble apoyo vasoactivo, logrando metas de tensión arterial media,

metabólicamente con adecuados controles. En el día de hoy es realizada

plasmaferesis sin complicaciones + transfusión de 2 u gr.

En el momento con picos febriles aislados con resto de variables activas derespuesta inflamatoria sistémica recibiendo terapia antimicrobiana de amplioespectro contra gérmenes Gram negativos, positivos e incluso hongos, por loque ante la posibilidad de barrer con las inmunoglobulinas endógenasproducidas se decidió inicio de manejo con inmunoglobulina humana grecombinante Sandoglobulina posterior a la terapia de plasmaferesis.

- ALBUMINA HUMANA 20% 16 AMP (SANDOGLOBULINA) PARA PLASMAFERESIS

EVOLUCION NEFROLOGIA

11/03

PACIENTE CON POSIBLE RIÑON DE MIELOMA EN MANEJO CON

PLASMAFERESIS AUN PENDIENTE EL INICIO DE QUIMIOTERAPIA, EN

CONDICION CRITICA CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA SEVERA; HOY 3

SESION DE RECAMBIO PLASMATICO, SE ORDENA TRANSFUNDIR PLAQUETAS

HASTA RANGO DE SEGURIDAD PARA EL RECAMBIO PLASMATICO. PROXIMA

DIALISIS MAÑANA.

PLAN

TRANSFUNDIR 12 U PLAQUETAS

RECAMBIO PLAMATICO 2400 CC

REPONER 1900 CC CON ALBUMINA 5%

REPONER LOS ULTIMOS 500 CC CON PLASMA FRESCO CONGELADO

QB 100 MIL/MINUTO

NO HEPARINA

GLUCONATO DE CALCIO 1 G ANTES Y 1 G DESPUES DE RECAMBIO

PLASMATICO

VALORACIÓN CONJUNTA CON NEFROLOGÍA Y HEMATOLOGÍA, SE CONSIDERA QUEEL COMPROMISO RENAL ES SEGUNDARIO AL ACUMULO DE CADENAS LIGERAS ANIVEL TUBULAR POR LO QUE SE OPTA POR INICIAR CICLOS DE QUIMIOTERAPIACON BORTEZOMIB PARA DISMINUIR DICHA PRODUCCIÓN, ASOCIADO CONTERAPIA DE PLASMAFÉRESIS Y DE MANERA ADICIONAL TERAPIA REMPLAZORENAL TIPO HEMODIÁLISIS.

EVOLUCION NEFROLOGIA

11/03

PACIENTE CON POSIBLE RIÑON DE MIELOMA EN MANEJO CON

PLASMAFERESIS AUN PENDIENTE EL INICIO DE QUIMIOTERAPIA, EN

CONDICION CRITICA, CON ANEMIA Y TROMBOCITOPENIA SEVERA HOY 3

SESION DE RECAMBIO PLASMATICO, SE ORDENA TRANSFUNDIR PLAQUETAS

HASTA RANGO DE SEGURIDAD PARA EL RECAMBIO PLASMATICO. PROXIMA

DIALSIS MAÑANA

PLAN

TRANSFUNDIR 12 U PLAQUETAS

RECAMBIO PLAMATICO 2400 CC

REPONER 1900 CC CON ALBUMINA 5%

REPONER LOS ULTIMOS 500 CC CON PLASMA FRESCO CONGELADO

QB 100 MIL/MINUTO

NO HEPARINA

GLUCONATO DE CALCIO 1 G ANTES Y 1 G DESPUES DE RECAMBIO

PLASMATICO

VALORACIÓN CONJUNTA CON NEFROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA SE CONSIDERA ELCOMPROMISO RENAL ES SEGUNDARIO AL ACUMULO DE CADENAS LIGERAS ANIVEL TUBULAR POR LO QUE SE OPTA POR INICIAR CICLOS DE QUIMIOTERAPIACON BORTEZOMIB PARA DISMINUIR DICHA PRODUCCIÓN, ASOCIADO CONTERAPIA DE PLASMAFÉRESIS Y DE MANERA ADICIONAL TERAPIA REMPLAZORENAL TIPO HEMODIÁLISIS.

HEMATOLOGIA

12/03

PACIENTE DE SEXO FEMENINO, DE 48 AÑOS CON IMPRESION

DIAGNOSTICA:

1. SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTISISTEMICA: RENAL,

CIRCULATORIA, NEUROLOGICA, RESPIRATORIA , HEMATOLOGICO

2. CHOQUE DISTRIBUTIVO

3. FALLA RENAL AGUDA ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL EN TRATAMIENTO

DE REEMPLAZO RENAL

4. MIELOMA MULTIPLE EN RECAIDA

5. PLASMOCITOMA MULTIPLES A DETERMINAR

6. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA POR HC

7. PANCITOPENIA

PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CONOCIDA POR EL SERVICIO,

EN CONDICIONES ACTUALES CRITICAS, CON RECAIDA DE MIELOMA,

ACTUALMENTE CON SOPORTE DIALITICO Y PLASMAFERESIS, EN QUIEN

SE ORDENO INICIO DE QUIMIOTERAPIA CON BORTEZOMIB, AL MOMENTO

SIN DISPONIBILIDAD DEL MISMO EN LA INSTITUCION, SE INSISTE EN INICIO

PRONTO DE ESTE, DADO QUE IMPACTA SOBRE EL PRONOSTICO DE LA

PACIENTE Y DEBE SER ADMINISTRADO CONJUNTAMENTE CON APOYO

DIALITICO Y PLASMAFERESIS.

EVOLUCION 13/03/14

Se trata de paciente femenina de 48 años de edad con

diagnósticos anotados, quien se encuentra en la unidad

de cuidados intensivos bajo pronostico reservado, con

evolución estacionaria. Tiene reporte de gasometría

arterial dentro de parámetros normales por lo cual se

encuentra en proceso de destete de soporte ventilatorio y

sedacion, con soporte inotrópico y vasopresor manejando

cifras tensionales dentro de metas. Por lo cual se decide

en ronda medica destetar, a la espera de realización de

plasmaferesis el día de hoy, sigue recibiendo manejo

antibiótico encontrándose hoy en su día 6 y resto de

ordenes medicas, atento a evolución.

EVOLUCION 16/03/14

Paciente femenina de 48 años de edad en regulares condicionesgenerales, quien se encuentra bajo soporte ventilatorio invasivoen plan de destete ventilatorio, hasta el momento toleraventilación en modo espontaneo por lo que se ordena prueba deventilación espontanea en tubo en t. Tiene pendiente reporteoficial de resonancia ordenada en días anteriores, se solicitacontinuar con medidas antitrombóticas mecánicas ya que no esposible manejo con heparina dado el bajo nivel de plaquetassigue manejo con eritropoyetina para estimulo medular de seriesrojas, monitorización continua de signos vitales con terapia dereemplazo renal tipo hemodiálisis, completara 5 días de manejocon inmunoglobulina g humana como terapia de suplencia.

PARACLINICOS

FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm

CREA BUN GLU CA IO

10/03

11/03 6.6 19.4 4400 90% 10 21500 5.2 55 123

12/03 5.9 17.6 3600 90% 8 21000 5.9 45 131

13/03 7.5 22.6 4600 82% 18 32400 5.1 42 112

14/03 7.0 21 4900 86% 14 21000 6.0 46 85 1.2

15/03 8.2 24.2 6100 91% 9 21000 5.3 49 131

HEPATITIS A IgM: NEGATIVO

PARACLINICOS

FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl HIERR PROT Mg FOSFO

10/03 17/13 26./28 6.9

11/03 16/13 137.3 4.03 99 2.5 5.9

12/03 15/13 25/29 4.22

13/03 16/13 134 3.94 99.7

14/03 16/13 54 2.1 7.0

15/03 136 3.94 99.3

Paciente críticamente enfermo, bajo soporte ventilatorioinvasivo en modo espontaneo, con buenas tensiones arterialesmedias sin requerir vasoactivos, buenos índices deoxigenación, modulación de los signos clínicos de respuestainflamatoria sistémica, en el momento afebril con descenso dela respuesta leucocitaria, persiste alteración de la funciónrenal pero comparativamente con azoados en descenso,evoluciona con requerimiento de terapia de reemplazo de lafunción renal tipo hemodiálisis y de forma adicional recibiendoterapia con plasmaferesis y quimioterapia para manejo deriñón de mieloma, se ordena transfusión de 12 unidades deplaquetas, 3 unidades de glóbulos rojos y 2 unidades deplasma, en valoración conjunta con nefrología se decidecontinuar con 5 sesiones adicionales de plasmaferesis de lasanteriormente pactadas, sigue bajo vigilancia estricta enespera de evolución

EVOLUCION 18/03/14

TA: 120/86 MMHG FC: 95 LPM FR: 19 RPMPaciente femenina de 48 años de edad bajo monitorizacióncontinua. Quien se encuentra en la unidad de cuidadosintensivos bajo pronostico reservado. En fase de resolución,tolerando extubación, en las primeras 24 hrs de extubación,mantiene buenos índices de oxigenación, persiste taquicardia,continua apoyo dialítico. Quedamos atento a evolución enmanejo conjunto con nefrología. Se ordena queda pendientetransfusión de 1 unidad de sangre, adicional a las 12 unidadesde plaquetas ordenadas para lograr condiciones optimas paraplasmaféresis.

*En el momento mantiene buenos índices de oxigenación, sinrequerimiento de soporte vasoactivo, ha tolerado extubaciónsin complicaciones manteniendo buenos índices deoxigenación por pulsi oximetría, gases arteriales sinalteraciones, sigue bajo vigilancia estricta en espera deevolución.

EVOLUCION 19-20/03/14

- CONTINUA HOSPITALIZADA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS - RESTRICCION HIDRICA A 1500 CC- NUTRICION ENTERAL POR SONDA OROGASTRICA CON ENTEREX-BORTEZOMIB 2.1 MG DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN BOLO DE 20 MINUTOS LOS DIAS 1, 4, 8, Y 11 ::::::::::::: ORDENADO POR HEMATO-ONCOLOGIA::::::::::::::::::-DEXAMETASONA 40 MG IV DILUIDOS EN SSN PARA PASAR IV EN 3 HS LOS DIA 1 A 4; 9 A 12; Y 17 A 20. REPETIR CADA 28 DIAS::::::::::::: ORDENADO POR HEMATO-ONCOLOGIA::::::::::::::::::- INMUNOGLOBULINA G HUMANA AMP 6 GR APLICAR 4 AMPOLLAS DIA POR 5 DIAS - NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 8 HORAS- DIPIRONA AMP 2.5 GM IV CADA 6 HORAS EN CASO DE FIEBRE- VANCOMICINA AMP 500 MG IV CADA 72 HORAS AUSTADO A FUNCION RENAL (08/03/2014)- MEROPENEN AMP 500 MG IV DIA (08/03/2014)- FLUCONAZOL AMP 200 MG IV DIA (08/03/2014)- CLONIDINA 0.150 MG IV CAD 8 HORAS- ALBUMINA HUMANA 20% 16 AMP PARA PLASMAFERESIS- OMEPRAZOL AMP 40 MG/DIA- ERITROPEYETINA AMP 2000 UI 3 VECES A LA SEMANA - CORRECCION DE GLICEMIA APARTIR DE 180 CON INSULINA 2U- GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS- P/ REPORTE OFICIAL RESONANCIA MAGNETICA TORACO-ABDOMINAL DETERMINACION DE CADENAS KAPPA Y LAMBDA.- CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS- CURVA DE CONTROL DE PRESION ARTERIAL HORARIA- REALIZAR TERAPIA FISICA- VENDAJE ELASTICO EN MIEMBROS INFERIORES- MEDICION DE PVC HORARIA- MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES.

PARACLINICOS

FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm

CREA BUN GLU

16/03 6.0 18% 6200 90% 7% 18000 5.8 87 134

17/03 3.8 11.1 4800 89% 11% 20000 7.1 98 135

18/03 5.4 16.3 5300 90% 10% 21000 4.9 46 93

19/03 6.8 19.5 8400 89 10 28000 2.7 31 119

20/03 6.0 17.8 4500 90 10 18000 4.9 48 115

20/03 6.5 21.0 3900 87 10 99000

PARACLINICOS

FECHA TP TPT GOT GPT Na K Cl Album PROT Mg FOSFO

16/03 15/13 29/29 135 4.23 98.7

17/03 25/29 135.8 4.85 98.9

18/03 18/13 34/29 18 4 138 3.98 100.4 2.5 gr/d 2.4

19/03 18/14 30/28 133 3.28 96.9

20/03 16/13 22/28 132.4 3.44 96

HEMOCULTIVO SERIADO: NEGATIVO A LOS 7 DIAS.