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UNIVERSIDAD ALAS PERUANASFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA
PRESENTACION DE CASO CLINICO
DOCENTE : Dra. Roxana Alva
ALUMNA : Melissa Sánchez Romero
CICLO : IX
CURSO : CLINICA DEL NIÑO IIHUACHO - 2012
HC: 1433
HISTORIA CLÍNICA
DEL NIÑO II
• Declarante refiere que nació de forma natural a término.
• Su lactancia fue con mamadera.• Ha recibido todas sus vacunas.• Tuvo sarampión a los 4 años de edad.• Acude a sus controles médicos de rutina
RESUMEN DEL CUESTIONARIO
Motivo de consulta:
Apoderado refiere: “Quiero que le revisen sus dientes”
ANAMNESIS
Filiación:
Paciente :A.M.M.R
Edad :5ª 7m
Sexo :FemeninoFecha de nacimiento : 06-08-07
Procedencia : Hualmay
ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que su hija tiene obesidad, confirmada en su último chequeo médico.
Madre refiere que le han puesto todas sus vacunas completas.
Recibio tratamiento para una exodoncia
Antecedentes médicos-familiares:
Antecedentes médicos-personales:
Antecedentes estomatologicos:
EXAMEN CLINICO GENERAL
APRECIACIÓN GENERAL : Normal
FASCIES : No característica
ANEXOS : Normales
LESIONES : Ausentes
TEMPERATURA : Normal
GRADO DE COLABORACIÓN : Receptiva
EXAMEN CLINICO estomatológico
EXAMEN EXTRAORAL
Forma del Cráneo : Mesocéfalo Perfil A-P : Recto
Forma de la Cara : Mesofacial Perfil vertical :
Normodivergente
Fonación : Normal Deglución : Normal
Respiración : Nasal Hábitos : Ninguno
Tablas de la NCHS(National Center for Health
and Statistics)
TALLA: 1.28cmPESO : 21KgIMC : 12.80
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS
ARCO DENTARIO
MAXILAR SUPERIO
R
MAXILAR INFERIOR
FORMA Ovoide Ovoide
TIPO Alineado Apiñado
DENTICIÓN: MIXTA
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS
ENCIA MARGINAL : conservada.
ENCIA PAPILAR : Conservada.
ENCIA ADHERIDA : Presencia de fístula en pza 5.1(v). Presencia de manchas melánicas
Línea superior : CentradaLínea inferior : Centrada
OJ: Normal
OB: Normal
RMD: Clase I
RCD: Clase I
RMI: Clase I
RCI: Clase III
OCLUSIÓN
Dentición mixta
RMD RCD
I I
RCI RMI
IIII
NR OJ
NR
OB
LINEA MEDIA: Conservada
OCLUSIÓN
ODONTOGRAMA
PZA/FECHA
5.1 1.6 2.6 3.6 4.6 7.1 IHOS
24/10/12 1 1 1 1 2 0 1
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
IHOS: 1R.E. : Regular
INDICADORES DE RIESGO A CONSIDERAR INDICADORES DE RIESGO
EVALUACION DE RIESGO DE CARIES
(Para cada itém, marque la respuesta más adecuadaEntre los “indicadores de Riesgo” ALTO MODERADO BAJO
Parte 1- Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todoAlguna que afecta la coordinación motora o la cooperación SI NO El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva(Boca seca) SI NO Asistencia al odontólogo (frecuencia de visitas de rutina) NINGUNA IRREGULAR REGULAREl niño tiene caries SI NO Tiempo transcurrido desde la última lesión de caries ˂12 meses 12 a 24 meses ˃ 24 mesesEl niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo SI NO
Los padres o hermanos del niño tienen caries SI NO Estado socieconómico de los padres Bajo Medio Alto
Exposición diaria a ázucares y/o alimentos cariogénicos entreComidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que ˃3 1 a 2 Sólono son agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de con los alimentosDeportes y uso de medicamentos endulzados)Número de veces por día en que los dientes y encías son cepillados ˂1 1 2-3Exposición a floururos No usa pasta dental Usa pasta dental Usa pasta dental fluorada y no toma fluorada y no toma fluorada y toma suplementos de flúor suplementos de flúor suplementos de flúor
EVALUACION DE RIESGO DE CARIES
Placa dental visible (acumulación blanquecina de consistencia pegajosa) Presente Ausente
Parte 2- Evaluación clínica (Determinada por el examen intraoral)
Gngivitis (Encías enrojecidas y edematosas) Presente Ausente
Áreas de desmineralización de esmalte (manchas) 1 ó más 1 Ninguna
Defectos en el esmalte , fosas y fisuras profundas Presente Ausente
Parte 3- Evaluación profesional suplementaria (Opcional)
Evidencia radiográfica de caries de esmalte Presente Ausente
Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo
La evaluación del riesgo de caries de cada niño se basará en el nivel del factor de riesgo más alto marcado (p.e, un solo indicador en el área de “alto riesgo” clasifica al niño como “alto riesgo a caries”, aún así los demás indicadores sean de bajo riesgo. Sólo se calificara al niño como “bajo riesgo de caries” si no presenta ningún indicador de “alto”)
Modelos de Diagnóstico
Radiografías periapicales: Pza 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7.4, 7.5
Set Fotográfico (intraorales y extraorales)
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
RADIOGRAFÍA TIPO PERIAPICAL
Inferior
Rx 7.4: IRL (OD) compatible con lesión de caries dental que abarca esmalte y dentina, con compromiso pulpar y ensanchamiento del espacio periodontal.Raíz mesial completaRaíz distal 2/3 completa Rx 7.5: IRL (O) compatible con lesión de caries dental que abarca esmalteRaíz mesial completaRaíz distal 2/3 completaRx 3.6: IRL Aparentemente normal con estadío de Nolla 9
Clinica 7.4: Pieza con cavidad cariosa en superficie oclusalque abarca la fosa centralClinica 7.5: Pieza con lesión de caries dental en la superficie oclusal (fosas).Clinica 3.6: Pieza con fosas y fisuras profundas
RADIOGRAFÍA TIPO PERIAPICAL
Superior
Rx 5.1: IR compatible con destrucción coronal y reabsorción radicular de más de 2/3 de raíz.Rx 5.2 : IR compatible con destrucción coronal y rebasoción de casi 1/3 de raíz.Rx 2.1: Nolla 7Rx 2.2: Nolla 7
Clínica 5.1: Piezas con coloración parduzca y amplia cavidad cariosa en superficie oclusal distal de coloración marrónClínica 5.2: Piezas con cavidad cariosa e superficie oclusal de coloración negruzca
RADIOGRAFÍA TIPO PERIAPICAL
Superior
Rx 6.1: IR compatible con destrucción coronal y reabsorción radicular de más de 2/3 de raíz.Rx 8.5 : IR compatible con destrucción coronal y rebasoción de casi 1/3 de raíz.Rx 2.1: Nolla 7Rx 2.2: Nolla 7
Clínica 6.1: Piezas con amplia cavidad cariosa en superficie incisal con perdida de 1/3 de coronaClínica 6.2: Piezas con cavidad cariosa e superficie incisal de coloración negruzca
O.B: NRO.J: NRL.M.S: CentradaL.M.I: CentradaL. Media: Centrada
• RMI: Clase I• R.C.I: Clase IIIRMD: Clase I
R.C.D: clase I
MODELOS DE ESTUDIO
DEL ESTADO GENERAL: Paciente de sexo femenino de 5 años y 7 meses de edad con ABEG totalmente cooperativa.
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
. Tejidos Blandos:- - Presencia de fístula a nivel de pza 5.1
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS
. Tejidos Duros:
1. Lesión de caries dental: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5, 7.5, 8.5 (O)
2. Fosas y fisuras profundas: 1.6, 2.6, 3.6, 4.6
3. Pulpitis Reversible: 7.4
4. Remanentes radiculares: 5.1, 6.1
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICASOCLUSIÓN:
Denticion Mixta
Relación Molar: Der (I), Izq. (I)
Relación canina: Der. (I), Izq. (III)
Overjet (NR) y Overbite (NR) RIESGO ESTOMATOLÓGICO:
AltoCONDUCTA:
Receptiva
Diagnostico definitivo
1. Disminuir el IHOS2. Disminuir Riesgo de caries3. Eliminar focos infecciosos4. Conservar los dientes deciduos con lesion para las
posteriores erupciones de los permanentes.5. Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparición de
nuevas lesiones6. Educar y motivar al niño a tener y conservar una
buena salud oral.
Objetivos del tratamiento
FASE SISTÉMICA
No requiere
FASE ESTOMATOLÓGICA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD:Fisioterapia Oral al niño y a los padres, Técnica de cepillado de Bass Modificado, charla con los padres y niño sobre tipo de dieta cariogénica. Uso del Hilo Dental. Pasta Dental de 550 ppm F (barnie).
FASE DE HIGIENE: Profilaxis: Uso de escobilla Robison, Pasta Profiláctica o Agua oxigenada e Hilo dental
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase preventiva: Aplicación de Fluor Barniz: Al inicio del tto
Aplicacion de Fluor Neutro al 2% : Al final del tto.
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase Correctiva: Pulpotomía: 7.4
Pulpectomía: 6.2, 5.2
Restauración definitiva con Resina: 5.2, 6.2, 7.4, 6.4, 8.5, 8.3
Restauración definitiva CIV : 5.4, 5.5, 6.5
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase De Mantenimiento:
-IHOS, Profilaxis y Fluorizacion con F. Neutro al 2% -Control clinico periódico cada 3 meses, control radiográfico -Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)
PLAN DE TRATAMIENTO
Programación de tratamiento
1ra CITA H.C, IHOS, Fisioterapia Oral (educación) , radiografías, modelos de estudio y fotos.
2da CITA ProfilaxisRestauración con resina fotopolimerizable : 8.3, 8.5Restauración CIV: 6.5Fluorización con flúor Barniz
3ra CITA Toma de Impresión para mantenedor de espacio fijo Banda- Ansa (8.5)Exodoncia 5.1, 6.1
4ta CITA Pulpectomía 5.2Restauración resina fotopolimerizable: 5.2
5ta CITA Pulpectomía 6.2Restauración resina fotopolimerizable: 6.2Toma de Impresión para Mantenedor Removible: (1.1, 2.1)
6ta Cita Pulpotomía 7.4Restauración con resina fotopolimerizable: 7.4Prueba y Colocación de mantenedor Removible (1.1, 2.1)
7ma Cita Restauración con CIV: 5.4, 5.5
8va Cita IHOS, control y alta
KIT FOTOGRAFICO DE ENTRADA