CALCULO RENAL

CALCULO RENAL

CASO CLINICO

26/06/2013

CENTRO MEXICANO DE ESTOMATOLOGIA

FERNANDA CASTILLO VARGAS

I. GENERALIDADESUn clculo renal, litiasis renal o piedra en el rin es un trozo de material slido que se forma dentro del rin a partir de sustancias que estn en la orina. La piedra se puede quedar en el rin o ir bajando a travs del tracto urinario. La intensidad de la sintomatologa ( dolor ) est generalmente relacionada con el tamao del clculo. En ocasiones se produce su expulsin casi sin sintomatologa. Los clculos pueden quedarse trabados en uno de los urteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatologa de dolor ( clico nefrtico ), disuria (dificultad de orinar ) o signos como hematuria ( presencia de sangre en la orina ).II. EPIDEMIOLOGIA

La frecuencia de nefrolitiasis por sexo es de un 13% para el hombre y 7% para la mujer.III. CLASIFICACIN

Segn su composicin qumica:

1) Clculos decalcioEs el tipo de piedra ms comn. El calcio es un mineral que forma parte de nuestra dieta normal. El calcio que no se necesita para loshuesosy losmsculospasa a los riones. En la mayora de las personas, los riones eliminan ese calcio que sobra junto con el resto de la orina. Las personas que forman piedras de calcio retienen ese calcio en los riones. El calcio que no se elimina se une a otros desperdicios para formar una piedra.

La nefrolitiasis por clculos de sales de calcio representan entre el 75% al 85% de todos los tipos, es ms frecuente en varones; y los tipos de sales son las de Oxalato de calcio y las de Fosfato de calcio, esta ltima puede ser en forma de Hidroxiapatita o en forma de Brushita. La edad de inicio de formacin de estos clculos est generalmente entre los 20 y 39 aos de edad.2) Clculos decido ricoSe puede formar cuando hay demasiado cido en la orina (pH < 5.4), debido a un exceso de cido rico en sangre.Representan entre el 5% y el 10% de los casos de nefrolitiasis, y es ms frecuente en varones. Las personas con clculos de cido rico pueden tener o no gota, la frecuencia de gota en este grupo es de 50%.3) Clculos decistinaSon poco comunes. Lacistinaes una de las sustancias que forman losmsculos,nerviosy otras partes del cuerpo. La cistina se puede acumular en la orina hasta formar una piedra. La enfermedad que causa la formacin de piedras de cistina es hereditaria.Son muy poco comunes 1% de las nefrolitiasis, y es producto de un transporte defectuoso de aminocidos dibsicos (cisteina disulfuro de cistea o cistina y la lisina ornitina, arginina) en el intestino y en los tbulos renales.4) Clculos deestruvitaTambin conocida como triple fosfato, puede formarse despus de una infeccin del sistema urinario o por presencia decuerpos extraosen este sistema. Estas piedras contienen el mineral magnesioy el producto de desperdicio,amonacoadems defosfato.Este tipo de piedras es producto de la infeccin del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa como Proteus. producen un clculo mxto: carbonato de calcio (CaCO3) y estruvita (MgNH4PO4) el cual forma un cristal en forma de Tapa de fretro (prismas rectangulares). Es frecuente en mujeres. Pueden producir una concresin en Asta de Ciervo al interior de los riones.5) Otros clculos menos frecuentes

Son dexantinas,iatrognicos, desilicato(inducido por frmacos comoefedrina, oindinavir) y los espurios o falsos.*Segn sus caractersticas estructurales:

Los clculos renales pueden ser tan diminutos como un granito dearenao tan grandes como unaperla. Incluso algunas piedras pueden tener el tamao de unapelota de golf. La superficie de la piedra puede ser lisa o con picos. Por lo general son decoloramarilloomarrn. Es posible que tomando algunas pastillas comoL-carnitinao populares preparados vitamnicos con calcio o magnesio ayudamos a la aparicin de las piedras.

Algunos clculos renales ocupan el espacio que se conforma por lapelvis renaldando a lugar a clculos renales con forma de coral oLitiasis coraliforme.

IV. ETIOLOGA1) Clculos de calcio: Hipercalciuria idioptica (50 -55%)

Parece ser de origen hereditario.

El diagnstico se hace con: normocalciemia, hipercalciuria inexplicable.

Tratamiento: dieta baja en sodio y protenas ms un diurtico tiazdico. Hipocitraturia (20 - 40%)

La etiologa es de origen diettico y parece ser tambin hereditaria.

Diagnstico: citrato urinario < 320 mg/da

Tratamiento: Suplemento de lcalis. Hiperuricosuria (20%)

Etiologa: Dieta

Diagnstico: cido rico en orina > 750 mg/da (mujeres) y > 800 mg/da (hombres)

Tratamiento: Alopurinol o dieta. Hiperoxaluria alimentaria (10 - 30%)

Etiologa: Alimentacin rica en oxalato y baja en calcio

Diagnstico: oxalato urinario > 50 mg/da

Tratamiento: Dieta baja en oxalato Enfermedad idioptica por clculos (20%)

Etiologa: desconocida

Diagnstico: por exclusin

Tratamiento: fosfato oral, lquidos. Hiperparatiroidismo primario (3-5%)

Etiologa: neoplasia

Diagnstico: Hipercalciemia inexplicable

Tratamiento: Intervencin quirrgica Hiperoxaluria intestinal (1-2%)

Etiologa: por ciruga intestinal

Diagnstico: oxalato urinario > 75 mg/da

Tratamiento: Colestiramina o sobrecarga oral de calcio Hiperoxaluria primaria (rara)

Etiologa: hereditaria.

Diagnstico: oxalato urinario y cido gliclico o L-glicrico.

Tratamiento: Lquidos y piridoxina Acidosis tubular renal distal (rara)

Etiologa: hereditaria

Diagnstico: acidosis hiperclormica (pH urinario > 5.5)

Tratamiento: repocisin de alclis.2) Clculos de cido rico

Gota (50%)

Etiologa: hereditaria

Diagnstico: Dx. clnico de Gota.

Tratamiento: Alcalis y Alopurinol. Sndrome de Lesch-Nyhan (rara)

Etiologa: hereditaria (solo varones)

Diagnstico: disminucin de la concentracin de fosforribosiltransferasa de hipoxantina y guanina

Tratamiento: Alopurinol Idiopticos (50%)

Etiologa: parece ser hereditaria

Diagnstico: clculos de A. rico sin gota.

Tratamiento: Alcalis y Alopurinol si A. rico urinario por da es > 1000 mg Neoplasias malignas (rara)

Etiologa: Neoplasia

Diagnstico: Dx. Clnico

Tratamiento: Alopurinol

3) Clculos de cistina

Etiologa: hereditaria

Diagnstico: identificacin del tipo de clculo y aumento en la eliminacin de cistina

Tratamiento: lquidos abundantes, alcalis, D-penicilamina en caso necesario.

4) Clculos de estruvita

Etiologa: Infeccin

Diagnstico: observacin del tipo de clculo.

Tratamiento: Antioticoterapia adecuada, ciruga (justificada).V. PATOGENIA

La nefrolitiasis surge del rompimiento de un equilibrio que es delicado en el que se debe mantener la solubilidad y evitar la precipitacin de las sales. Para que se forme un clculo se necesita de:

a.SobresaturacinLa sobresaturacin significa que nada estorba en tu sistema y tiende as a la cristalizacin, este lmite est influenciado por muchos factores, como el pH, la concentracin y la presencia de otros compuestos. Por ejemplo el Calcio con el oxalato, el fosfato con el citrato; forman muchas sustancias solubles entre s, por lo tanto si disminuyen las concentraciones de citrato en orina entonces existir ms sobresaturacin, al igual que si disminuye la cantidad de agua en orina, facilitando as la formacin de cristales.

El pH tambin influye, porque al aumentar este, esto hace que aumente la cantidad total de fosfato ionizado el cual se unir al Ca+2, haciendo que se precipiten cada vez ms Brushita y apatita. Por el contrario cuando el pH < 5.5 disminuyen la frecuencia de cristales de fosfato pero hace que se eleven los cristales de cido rico.

b.CristalizacinComienza con la formacin de ncleos de cristales, que pueden ser restos celulares hasta otros cristales (ncleos heterogneos). Estos ncleos se retienen en la plvis renal; esto es posible a travs de las excrecencias o proliferaciones sobre placas de apatita en papilas renales (Placas de Randall). Las Placas de Randall, surgen en la membrana basal de la porcin fina del asa de Henle pasan a travs del intersticio, hacia la membrana basal del endotelio papilar, cuando estas clulas endoteliales son lesionadas, esto deja expuesta estas placas, hacindolas bases para la cristalizacin de oxalato de calcio.Inhibidores de la formacin de cristales:

Pirofosfato inorgnico: mayor accin contra cristales de Fosfato de Calcio que contra los de Oxalato de Calcio.

Citrato: forma complejos solubles con el calcio.

Glucoprotenas: inhiben la cristalizacin de oxalato de calcio.

Fitato: inhibe la nucleacin del oxalato clcico, con una potencia 1000 veces superior al citrato; inhibe la nucleacin del fosfato clcico, e inhibe el crecimiento cristalino del oxalato clcico.

VI. CUADRO CLINICO

Si son muy pequeos o estn en formacin suelen ser asintomticos, puede haber eliminacin de clculos generalmente cuando estos son de un dimetro menor de 0.5 cm, producirhematuria(orina con sangre) aisladas.

Los sntomas suelen surgir cuando hay oclusin o cierre de algn urter, o de la unin uretero-plvica; provocando as sus sntomas clsicos:

obstruccin al flujo de orina.

hematuria clico nefrtico: dolor que suele ser muy intenso, sbito, tipo clico, que comienza en la fosa renal (regin lumbar unilateral) luego se irradia hacia la regin inguinal y reas genitales del mismo lado (escroto en el hombre), suele acompaarse de nusea y vmito.

Si la obstruccin se produce en la porcin parietal del urter en la vejiga, puede producirtenesmo,polaquiuriaydisuria. Tambin puede presentarse como un dolor abdominal de inicio agudo de menos de 12 horas de evolucin.

Crnicamente favorecen las infecciones urinarias. Pueden dar un dolor silente que se irradia segn el lugar dnde qued atrapado el clculo dentro de la va urinaria (rin, urter, vejiga).

Si se desplaza un clculo el espasmo de los msculos y la inflamacin por el dao del tejido por donde pasa que tratan de expulsarlo causan un dolor muy intenso tipo puntada llamadoclico nefrtico.

Si se expulsa parte del clculo puede aparecer hematuria (sangre) y disuria. Tambin al sentir dolor pueden presentarse nuseas y vmitos reiterados.

VII. PRUEBAS Y EXAMENESEl mdico llevar a cabo un examen fsico. La espalda o el rea ventral (abdomen) podran sentirse adoloridos.Los exmenes que se pueden realizar abarcan: Exmenes de sangre para evaluar los niveles de calcio de fsforo, de cido rico y de electrltos.

Exmenes de la funcin renal

Anlisis de orinapara ver cristales y buscarglbulos rojos en la orina Anlisis del clculo para determinar el tipoLos clculos o una obstruccin pueden observarse en: Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen/rin Radiografa del abdomen Pielografa intravenosa(PIV)

Ecografa del rin Pielografa retrgrada*En el anlisis del suero sanguneo interesan: calcio, cido rico, electrolitos, creatinina. En el anlisis de orina interesan: pH, volumen, oxalato, citrato.VIII. TRATAMIENTOA todo paciente con nefrolitiasis debe indicarse consumir cantidades copiosas de agua y evitar siempre la deshidratacin. Los clculos pequeos regularmente salen por s mismos. Cuando el clculo sale, la orina se debe colar para as poder conservar el clculo y analizarlo. El dolor puede ser lo suficientemente fuerte como para necesitar analgsicos narcticos. Algunas personas con dolor fuerte por clculos renales necesitan hospitalizacin.

Dependiendo del tipo de clculo, el mdico puede recetar medicamentos para disminuir su formacin o ayudar a descomponerlo y eliminar el material que lo est causando. Estos medicamentos pueden ser:

Alopurinol (para los clculos decido rico) Antibiticos (para los clculos de estruvita)

Diurticos

Soluciones de fosfato

Bicarbonato de sodio y citrato de sodio Tcnicas para la la eliminacin de clculos: Bloqueadores adrenrgicos 1 V.O.

Estos relajan el msculo ureteral y facilitan la eliminacin del clculo sin dolor.

Las indicaciones para la extraccin del clculo son: obstruccin grave, dolor rebelde, hemorragia interna, infeccin.

Litotripsia extracorporal.

Es la fragmentacin in situ del clculo por ondas de choque, en la cual el medio de transporte de estas ondas es el agua.

Nefrolitotimiapercutnea.

Es una tcnica en la cual se hace una pequea incisin en el flanco del lado afectado, se utiliza un transductor de ultrasonido o lser de holmio para desintegrar el clculo. (ureteroscopia con desintegracin del clculo por medio de lser holmio).

CASO CLINICO:

LITIASIS RENAL CORALIFORME EN CISTINURIA.Resumen: Caso de una paciente de 8 aos de edad a la que se le diagnostic cistinuria y que portaba un clculo coraliforme en rin derecho y otro clculo en el tercio distal del urter derecho, sin haber referido sintomatologa nefrourolgica en ningn momento. Se hizo un seguimiento de tres aos.La deduccin fundamental de este estudio es la evolucin favorable tras la instauracin de tratamiento conservador, con aumento del aporte hdrico, alcalinizacin de la orina con ingesta de citrato potsico y moderada restriccin en la dieta de sodio y protenas, llegando con estas medidas a la desaparicin total de ambos clculos, consiguindose disminuir la excrecin urinaria de cistina. Se considera importante la colaboracin entre el nefrlogo y el urlogo en el manejo de los pacientes con cistinuria y litiasis.Caso clnico:

Nia de 8 aos de edad, raza blanca, estudiante de primaria, originaria de San Andres Cholula - Puebla. Religin catlica. Remitida por presentar como hallazgo casual en una radiografa simple de abdomen una imagen compatible con clculo coraliforme en el rin derecho. Adems tena otra imagen de mayor densidad a nivel de pelvis menor del lado derecho, terica zona del trayecto uretral derecho (ver fig. 1). No existan antecedentes familiares ni personales de litiasis renal.

La exploracin fsica era normal, con un peso y talla dentro de los percentiles 50-75 para su edad cronolgica.

Exmenes complementarios: Hemograma normal; urea, creatinina, cido rico, iones, equilibrio cidobase y estudios de funcin renal normales.

Cromatografa de aminocidos en sangre normal.

Orina: Sedimento normal. Urocultivos negativos.

Citraturia, 15,7 mg/kg/24 h -intervalo de referencia,11,47 + 7,78 mg/kg/24 h

mtodo enzimtico Calciuria, 0,47 mg/kg/24 h. Uricosuria, 508 mg/1,73m2/24 h. Oxaluria 0,63 mg/kg/24 h, -valores referencia, 0,63 + 0,30 mg/kg/24 h

mtodo Test de Brand positivo en muestra de orina. La cromatografa de aminocidos en orina en 24 h, demostr aumento de la cistina, ornitina, lisina y arginina, siendo los valores de 1.011, 85,1, 738,8 y 36,7 mg/g de cretinina, respectivamente (tabla I.)

Ecogrficamente se visualizaban a nivel de rin derecho reas hiperecognicas en todo el seno renal (fig. 2) y tambin una imagen hiperecognica en tercio distal del trayecto uretral derecho.

Se hizo un seguimiento de la paciente durante 3 aos, y la pauta teraputica a seguir fue conseguir diuresis superiores a 2.500 cc/24 h y citrato potsico a dosis diarias crecientes desde 100 mEq/1,73 m2 (5.4 g) hasta 133 mEq/1,73m2 (14,4 g), para conseguir pH urinarios iguales o superiores a 8, logrando citraturias de hasta 33,24 mg/kg/24 h.Adems se restringieron las ingestas de sodio, desde 2.500 mg/da que tomaba habitualmente hasta 2.000 mg. Las protenas se redujeron desde 2,5-3 g a 1,2-1.5 g/kg y da. Asimismo la paciente fue enviada al Servicio de Urologa para valoracin de tratamiento quirrgico de su litiasis.

A los seis meses de iniciar el tratamiento, mientras se encontraba pendiente de intervencin quirrgica, en una nueva ecografa se puso de manifiesto la desaparicin del clculo del urter derecho, a la vez que una disminucin marcada del clculo coraliforme, disminucin progresiva que fue confirmndose en ecografas sucesivas hasta su total desaparicin a los 15 meses de terapia. Esta secuencia produjo la anulacin del tratamiento quirrgico.

Durante la evolucin se hicieron estudios seriados de cromatografa en orina (tabla l), notndose una disminucin de la eliminacin en casi todos los aminocidos. Tambin se determin la citraturia, logrndose excreciones elevadas ya citadas.

Clnicamente, en los 3 aos de seguimiento nuestra paciente se mantuvo asintomtica. Tambin se realiz un estudio familiar, en el cual detectamos que ambos progenitores eran heterocigotos para la cistinuria, y el nico hermano de la paciente era sano.

Fig. 1. Radiografa de abdomen con imagen de mayor densidad del sistema colector del rin derecho compatible con calculo coraliforme. Imagen de densidad aumentada en regin de pelvis menor, zona terica del trayecto uretral derecho.

Fig.2. Corte sagital de rion derecho, visto en decbito supino a travs de la ventana del hgadol, donde se visualiza hiperecogenicidad de la pelvis, infundbulos y calices, que dejan sombra acstica compatible con litiasis coraliforme.