CASO CLINICO DRA. MARGARITA ESTRDADA PIÑA.POSGRADO DE PEDIATRIA

NOMBRE: Annie Charlotte Vilela Banchón. EDAD: 4 meses PESO 3.9 kg. SIGNOS VITALES: FC 102 por min, FR 60 por min, SATO2

100%

Paciente femenina procedente del Cantón Santa Rosa de Provincia El Oro.Que ingresa a cardiología por diagnostico: Neumonía en lóbulo superior derecho. Cardiopatía congénita no cianosante tipo CIA tipo ostium

secundum. Insuficiencia tricúspidea. Persistencia de conducto arterioso (P.C.A). Desnutrición II grado con 38%.

ANTECEDENTES MATERNOS Madre de 18 años de edad primigesta G1, P1, C0, A0, embarazo controlado de manera regular con datos de I.V.U al 2do y 3er trimestre tratadas y curadas.

ANTECEDENTES NEONATALESProducto de primera gesta obtenido por parto eutócico simple , sin datos de hipoxia neonatal.

ANTECEDENTES PEDIATRICOS Alimentación: Seno materno .Desarrollo psicomotriz : adecuado para la edad.Vacunas: completa de acuerdo a esquema de MSP.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Hospitalizado por 15 días (cardiología- M1), egresado 11 sept 2014 con ID: PCA- NEUMONIA APICAL DERECHA- CIA TIPO OS- INSUFICIENCIA TRICUSPEA, durante su hospitalización tratado con ceftazidina (12 d), amikacina (10d), metilprednisolona( 5d) , digoxina 12 mcg/kg/d, furosemida 1.5 mg/kg/d a su egreso tratamiento ambulatorio Furosemida 3mg vo cada 12 horas, digoxina 20 mcg vo cada 12 horas y captopril 0.70mg vo cada 12 horas.

ANTECDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Abuelo paterno cardiópata.

MOTIVO DE INGRESO Alza térmicaDificultad respiratoriaEVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Paciente que ingresa el día 15 de septiembre al

área de reanimación por presentar 48 horas de evolución con alza térmica de 38 C, que madre refiere que cedía transitoriamente con paracetamol 1.5 cc cada 6 horas , presenta 24 horas previo a su ingreso dificultad respiratoria que se acentúa después de la alimentación, quejido respiratorio , por lo que acude al área de cardiología que lo envía al área de emergencia para su ingreso.

Ingresa a área de reanimación donde fue manejado con LT 70cc/kg , Na 3 K2+ Digoxina 10mcg/kg/d(c/12h)+ metilprednisona 4mg/kg/stat y luego a 2 mg/kg/d (c/6h)+ furosemida 0.5mg/kg/d (c/8h)+ captopril 0.4 mg/kg/d (c/12h)+omeprazol 2mg/kg/d (c/12h)+ampicilina/sulbactam 150mg/kg/d (c/8h).

ECOCARDIO 28/08/2014: CRECIMIENTO DE CAVIDAD CON PREDOMINIO IZQUIERD, CIA, OSTIUM SECUNDUM, INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA 15MMHG, PRESION SISTOLICA VENTRICULAR DERECHA 25MMHG, FLUJO PCA 0,98MMHG+ INSUFICIENCIA MITRAL LEVE

Al momento paciente afebril, regula temperatura, buena tolerancia vía oral, llenado capilar 2 segundos.

EXAMEN FISICO Cráneo normocéfalo, fontanela anterior normotensa, ojos escleras algo pálidas, pupilas isocoricas reactivas, ORF mucosas semihumedas, cuello no adenopatías no rigidez de nuca , tórax simétrico con leve tiraje intercostal y subcostal, campos pulmonares crepitantes bilaterales mas sibilancias escasas, RsCs rítmicos taquicardicos+soplo Holosistólico multifocal, abdomen blando con bordes hepáticos palpables depresibles no doloroso, RsHs audibles, genitales femeninos acorde con la edad y sexo, extremidades simétricas.

Fue valorado por servicio de infectologia el 16/09/2014 por doctora Chávez que reporta que observa en RX. de tórax foco radiopaco en lóbulo superior derecho sugirió estudió de ERGE y que se mantenga esquema de antibiótico con Ampicilina /Sulbactam y revaloración con los resultados de hemocultivos.

17/09/14 IC. gastroenterología responde medidas de antireflujos:

Inclinación de la cama. Alimentación cada 3 horas . NAN AR 90 ml cada3 horas Metoclopramida 3 gotas 20 min antes de biberon

cada 8 horas. Control 8 días por Dr. Williams.

GRACIAS