Caso clínico - ammvih.org · Caso clínico • Varón 43 años con historia de infección VIH conocida desde 2001, coincidiendo con el diagnóstico de ... • Tanto la HTA como el

DRA ROSA POLO

Caso clínico

• Varón 43 años con historia de infección VIH conocidadesde 2001, coincidiendo con el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Fumador de 1 paquete/día

• Nadir CD4 258 cels y carga viral basal 200.000 copias; no hay estudio de resistencias

• Inició TAR con EFV+AZT/3TC, con buena respuesta. Carga viral indetectable hasta el segundo año de tratamiento, cuando abandona el seguimiento.

• Reaparece en 2010 encontrándose asintomático; los CD4 en este momento son 112 cels y la CV esta en184.000 cop/mL.

• El ER no muestra mutaciones

• Peso 90Kg. Talla, 1,75m. IMC: 29,39

• Glucosa 100 mg/dL

• Perfil lipídico: CT 190 , LDL 100, HDL 50, TG

240 (mg/dL)

• TA 140/75

• Resto BQ sin alteraciones

• RX Tórax normal

• ECG normal

• se indica LPV/r+TDF/FTC

• Se recomienda dieta y ejercicio

• Al 6º mes de LPV/r+TDF/FTC la CV es <50cop/mL y los CD4 326cls/mm3

• Presenta CT 267, HDL 43, LDL 154, TG 258; resto BQ N– Se recomendó Pravastatina 20mg→40mg

• En 2012, persiste control viral con este régimen con ganancia progresiva de peso e indadecuado control lipídico (CT 230, LDL 137, TG 268)

• Por este problema y diarrea 2-3/d que presenta desdeel inicio, se sustituye por ATV/r+TDF/FTC y se sustituyepravastatina por atorvastatina 20 mg/d.

• La glucosa basal se ha mantenido sobre 100 mg/dL. TA 150/80

Junio de 2014…

• Se descubre cifras elevadas de TA 170/95 mmHg

• Peso 103, IMC 33,6.

• Fuma 1 paq/d.

• Hiperglucemia en ayunas 120 mg/dL con HbA1c 5,7%.

• CT 260, HDL 37, LDL 154, TG 270 (mg/dL)

• Se sube atorvastatina a 40 mg/d

• Se insiste en la dieta y el ejercicio

• En 10/14 dolor torácico opresivo en reposo con cambios ECG sin

movimiento enzimático. Coronariografía: lesión obstructiva en

descendente anterior.

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), 2,05 l [71%]), y una

ecografía de troncos supraaórticos, que objetivó placas de ateroma pequeñas,

lisas y calcificadas en ambas bifurcaciones carotídeas, de 2mm de espesor, sin

que se apreciaran alteraciones en las velocidades que indicaran estenosis

hemodinámicamente significativas en el estudio Doppler.

• Se puso un Stent

• Desde entonces AAS, metoprolol, ramipril,

atorvastatina 80.

• Recomendación estricta de dieta y ejercicio y

deshabituación tabáquica

• Se mantuvo TAR con ATV/r+TRV CV<20 CD4 653

A los 4 meses…

• CD4 720; CV<20 cop

• CT 150; LDL 90; HDL 45; TG 250 (mg/dL)

• Glucosa Basal 130 mg/dL; HbA1 6,5%

• Vit D 10 ng/mL; PTH 132 (n<75);

• Creatinina 1,24, eFG 69 mL/min. Proteinas en orina normales

• DXA t score -1,7 CL y -1,9 CF.

Resumen…

• Control óptimo del VIH

• Múltiples comorbilidades– Cardiopatía isquémica– Hiperlipemia– Diabetes mellitus– HTA– Osteopenia e hiperparatiroidismo secundario– Alteración de la función renal (HTA, TDF, ATV/r, LPV/r)– Tabaquismo,

¿Que se ha hecho mal?

• No ha habido un buen control lipídico hasta el

evento cardiaco.

• No se ha valorado la glucemia del paciente

desde el inicio.

• No se trató la HTA

• No se hizo una valoración de la función renal

• No se controló el hábito tabáquico

¿Debemos exigir unos niveles máximos de LDL colesterol en prevención primaria?

Las guías más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan que los pacientes con infección por VIH

deben ser considerados como mínimo de alto riesgo CV, y en ellos el objetivo de LDL debe estar por debajo de 100 mg/dl.

Este es el objetivo recogido en el documento de consenso de alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes

con VIH a nivel nacional.

1. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for themanagement of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32(14):1769-818.

2. Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en paciente con infección por el VIH (febrero 2014). Grupo de expertos del Grupo de estudio sobre Alteraciones Metabólicas (GEAM), de la Secretaría del Plan Nacional sobreel sida (SPNS) y del Grupo de Estudio de sida (GeSIDA)

¿Cual es la importancia del HDLc?

Abbreviations: CHD, coronary heart disease; SSB, sugar-sweetened beverages

Després, J.-P. (2013) HDL cholesterol studies—more of the same?

Nat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2012.182

Despite properties that are

potentially protective against the

development of atherosclerosis,

a low HDL-cholesterol level that if not

accompanied by other lipid or nonlipid risk

factors does not seems to be associated

with an increased risk of coronary heart

disease.

Mecanismos que relacionan el HDL y la enfermedad CV



evento cardiaco.


desde el inicio.




Diagnóstico de la diabetes mellitus en pacientes con infección por el VIH

Glucemia en ayunas (mg/dL)

Glucemia a 2 h tras SOG-75 g (mg/dL)

HbA1c (5)

Diabetes ≥ 126 o � ≥ 200 o � ≥ 6,5

Glucosa basal alterada 100-125 y � <140

Intolerancia a la glucosa <126 y � 140-199 o � 5,7 - 6,4

Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH.

GEAM, GESIDA y PNS. Febrero 2014.

SOG75g: sobrecarga oral con 75 g

� Determinar glucemia basal y/o HbA1c:

- Al diagnóstico de la infección por VIH

- Al inicio del TAR

- Tras modificar el TAR

- Anualmente

� Limitaciones de HbA1c en pacientes VIH+ en TAR:

- Subestiman el diagnóstico de DM, si aumento de VCM

- El TAR con ITINN o ABC tiende a infraestimar la HbA1c

- El TAR con IP puede sobrestimar el valor de la HbA1c

Kim P, et al. Diabetes Care 2009;32:1591-1593.

Criterios diagnósticos

Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes con infección por el VIH

Documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH. GEAM,

GESIDA y PNS. Febrero 2014.

Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (HbA1C >6,5%)

Modificación del estilo de vida Metformina (tras descartar DM tipo-1)

Si HbA1C >7%: asociar un 2º fármaco

Sulfonilureas iDPP4* aGLP-1* Pioglitazona Insulina

Si persiste HbA1C >7%: asociar un 3er fármaco o insulinización completa

MET+SFU+ iDPP4/PGZ/

Insulina*

MET+iDPP4+ SFU/PGZ/Insuli

na*

MET+ aGLP-1 +PGZ/Insulina*

MET+PGZ+SFU/iDPP4/aGLP-

1/insulina*

MET+Insulina basal+PGZ/iDP

P4/aGLP-1*

iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; aGLP-1: análogos de los receptores del Glucagon Like Peptide-1.

*No evidencia probada en pacientes con infección por el VIH

• estatinas: ↑RR DM↓ RR ECV

¿Hay que usar estatinas? Y si es así ¿qué hay que tener en cuenta?

1. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, De Craen AJ, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375(9716):735-42.

2. Sattar NA, Ginsberg H, Ray K, Chapman MJ, Arca M, Averna M, et al. The use of statins in people at risk of developing diabetes mellitus: evidence and guidance for clinical practice. AtherosclerSuppl 2014;15(1):1-15.

Evaluación del riesgo de diabetes en pacientes que van

a tomar estatinas

Todos los pacientes con un

riesgo cardiovascular elevado

en quienes se considere el

uso de estatinas deberían

someterse a una evaluación

del riesgo de DM2 utilizando

una puntuación de riesgo

validada como es el

cuestionario FINDRISC

(evalúa el riesgo de

desarrollar DM2 a 10 años)

Estatinas y DM

• Efecto clase relacionado con las estatinas

– La pitavastatina no altera el metabolismo de la glucosa

• Parece dosis dependiente y más relacionado con las estatinas de mayor potencia y a mayor dosis

• Se relaciona con la edad

� Este riesgo se incrementa en pacientes con situación de prediabetes (tolerancia anormal a la glucosa y glucemia en ayuno anormal ≈ síndrome metabólico)

• No se asocia con la pitavastatina

• Aún así las estatinas disminuyen el riesgo cardiovascular



evento cardiaco.


desde el inicio.




Prevalencia de HTA en paciente VIH

• Tanto la HTA como el VIH aunque son patologías generalmente asintomáticas de inicio,

pueden llegar a producir una enfermedad incapacitante o incluso fatal

• Se estima que en 2013 la HTA es responsable de al menos el 45% de las muertes por

problemas cardiovasculares y del 51% de las muertes por ictus

• Se estima que la prevalencia de HTA a nivel mundial se encuentra entre un 15 y un 25%

• Recientes datos nacionales sitúan la HTA como 3 factor de RCV tras el tabaquismo y la dislipemia con una prevalencia de 38,6%

• No hay evidencia de que la infección por VIH se asocie a un mayor riesgo de HTA

World Health Organization (WHO). A Global Brief on Hypertension. 2013. www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/global_brief_hypertension/en/

Recomendaciones de GEAM, GeSIDA y SPNS sobre alteraciones metabólicas en pacientes con infección por el VIH.

HIV clinical trials Cardiovascular risk factros and lifetime riskestimation in HIV.infected patients under antiretroviral treatment in Spain Estrada v et al .

DOI: http://dx.doi.org/10.1179/1528433614Z.0000000008

Factores asociados con HTA en pacientes VIH

� Edad

� Género masculino

� Mayor IMC

� Lipodistrofia

� Síndrome metabólico

The Journal of Clinical Hypertension Vol 15 | No 2 | February 2013. Low nadir CD4 cell count predicts sustained Hypertensión in HIV-infected individuals. Manner IW et

al

� Diabetes mellitus

� Obesidad central

� Dislipemia

� Bajo Nadir de CD4

� Translocación bacteriana

HIV Medicine (2013), 14, 354–361 Markers of microbial traslocation predict hypertension in HIV –infected individuals. Manner IW et al

No hay clara evidencia de la influencia del TAR sobre el riesgo de

HTA en pacientes VIH+

Martínez E, López Bernaldo de Quirós JC, Miralles C, Podzamczer D. Considerations on the increase in blood pressure among antiretroviral-naive patients starting

HAART. AIDS. 2007 Jan 30;21(3):384-6.



evento cardiaco.


desde el inicio.




¿Porque es importante monitorizar la afectación renal

en los pacientes con infección por el VIH?

� Incremento en la prevalencia de la enfermedad renal en el VIH a pesar de incidencia estable y tratamiento antiretroviral1,2.

� La infección por VIH es un factor de riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) (FGe< 60 mL/min3).

� Entre el 5 y el 10 % de los pacientes con VIH presentan ERC, la incidencia descrita varía entre el 4 y 11 por 1000 pacientesa/año3. Puede dar lugar a insuficiencia renal terminal.

� Aproximadamente el 20% de pacientes con FGe normal presentan proteinuria (50% glomerular y 50% tubular) 4.

� La disminución del filtrado glomerular y la proteinuria son factores independientes de riesgocardiovascular y de mortalidad5,6.

� El riesgo de FRA o ERC en pacientes VIH + se incrementa con al edad7.

� Es asintomática. Si no se busca, no se detecta.

� Tiene implicaciones en relación a dosis de fármacos y toxicidad.

1. Selik, JAIDS. 2002; 29:378-387. 2. Schwartz EJ, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2412-2420. 3. Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014; 59:e96-138. 4. Reynes J, et al. AIDS 2013; 27: 1295- 1302.

5. Ryom L, et al. CROI 2015. Poster: 742. 6 Ibrahim F. et al. Am J Kidney Dis 2012. 60:539-547. 7 Althoff KN et al. Clin Infect Dis 2015; 60: 627–638

¿Cuáles son los factores de riesgo de afectación renal?

Factor Rango Riesgo Relativo

Raza Negra 1.7–2.4

Sexo femenino 1.5–1.7

Edad (por cada 10 años mayor) 1.2–5.5

Diabetes 1.5–2.6

Hipertensión arterial 1.4–3.5

Cifra de linfocitos CD4+ <200 células/mL 1.4–2.2

VIH-RNA detectable 1.3–2.2

Infección por VHC o historia de uso de drogas por vía parenteral

1.3–2.2

Tenofovir (cualquier exposición o exposición reciente) 1.6–2.2 f

Tenofovir + IP potenciado vs. ITINAN sin tenofovir 3,4

Indinavir (cualquier exposición o exposición reciente) 2-2,5

Atazanavir (por año de exposición) 1,2

Lopinavir (por año de exposición) 1,1

Factores de riesgo de enfermedad renal crónica (FGe: <60 mL/min/1,73 m2 o proteinuria)1

Adaptado de: Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014; 59:e96-138.



evento cardiaco.


desde el inicio.




Sobrepeso u obesidad

Genética Edad

Resistencia a la insulina

Tabaco, inactividad física,

alimentación poco saludable

Hipertensión

Riesgo cardiometabólico

Metabolismo lipídico

anormal

• LDL ↑

• ApoB ↑

• HDL ↓

• Triglicéridos ↑

Edad, raza, sexo,

historia familiar

Inflamación,

hipercoagulación

Síndrome de resistencia a la insulina

↑ Lípidos ↑ PA ↑ Glucosa

Riesgo cardiometabólico

Prevalencia de osteoporosis en la población VIH y factores asociados

• Los pacientes con infección por VIH tienen un mayor riesgo de DMO baja y de

fracturas por fragilidad que la población general

F�� DMO �� VIHF�� DMO �� VIHF�� DMO �� VIHF�� DMO �� VIH

T��T��T��T�� A�� A�� A�� A�� RRRRelacionados con la

infección �� VIH�� VIH�� VIH�� VIH

E�� C�� Proteínas ��1

B�� T�� Toxicidad osteoblástica

H�� C�� Inflamación crónica 2

V�� E�� óseo

Déficit �� D Neuropatía periférica

B�� I�� TAR3

T�� IP �� VIH

Co-infección �� VHC

1� E� VIH �� IL1� IL6� TNFα� y estimula la liberación �� RANK � ��

�RANKL��

2. La inflamación crónica favorece la actividad de los osteoclastos y disminuye la función ��

��

3. Fenómeno de reconstitución inmune: recuperación de células T Warriner AH, et al. Curr HIV/AIDS Rep, 2014.

Tratamiento

• AAS, ramipril 10mg, metoprolol 100 mg/12h,

atorvastatina 80 mg/d

• Control dietético estricto

• Ejercicio aeróbico 3 días en semana

• Metformina 850 mg/d

• Vit D 1 amp/15 días

¿Qué tratamiento pondría al paciente?

• ABC? TDF?

• NA?

• IPs?

• IInt?

• Triple terapia?

• Doble terapia?

• Monoterapia?

Study (Pt-Yr of follow-up)

Event, n ABC Association, Riskd of MI (95%CI) TDF Association

Restricted Population (20,998)1,2 MI (93) 1.951 (1.11-3.44)2 -

Full Population (64,607)1,2 MI (301) 1.331 (0.95-1.85)2 -

D:A:D Replication (>64,607)1,2 MI (>301) 1.681 (1.08-2.61)2 -

D:A:D 2014 (367,559)3 MI (941) 1.97 (1.68-2.33) -

D:A:D (178,835)4 MI (580) 1.70 (1.17-2.47) None

MAGNIFICENT (NA)5 CVD Evente (571) 1.56 (1.17-2.07) None

VA - Choi (59,578)6 CVD Eventc (501) 1.48 (1.08-2.04) None

Swiss (NA)7 CVD Evente (350) 1.52 (1.13-2.04) None

French HD (298,156)8 MI (289) 1.27e (0.64-2.49) -

VA - Bedimo (76,376)9 MI (278) 1.18 (0.92-1.50) -

QPHID (35,851)10 MI (125) 1.79 (1.16-2.76) None

Danish (19,124)11 MI (67) 2.00 (1.07-3.76) None

ALLRT/ACTG MI (36) 0.70 (0.3 -1.6) -

Stu

die

s >

10

0 M

IS

tud

ies

< 1

00

MI

1.95

Adjusted Hazard Ratio (HR) or Relative Risk (RR)

1.68NA

AC

CO

RD

QPHD = Quebec’s public health insurance database; French HD – French Hospital DatabaseaAll or majority of patients were treatment-experienced at ABC initiation; bAll or majority of pts were treatment-naïve at ABC inclusion; cMI, unstable angina, CVA, CHF, PVD; dRisk reported is the adjusted risk as presented by each study; e MI, unstable angina, PCI, CABG, fatal CAD

1.33

1.70

1.79

1.48

1.52

1.56

1.27

1.18

4.25

2.00

0.70

1.02

1. Palella F, et al. CROI 2015; Seattle, WA. #749; 2. Personal Communication - Investigator. March 2015; 3. Sabin C, et al. CROI 2014. Boston, MA. #LB747; 4. Worm SW, et al. JID 2010; 5. Rotger M et al, CID 2013; 6. Choi AI, et al. AIDS. 2011; 7. Young J, et al. IAS

2013. MOPE070; 8. Lang S, et al. Arch Intern Med 2010; 9. Bedimo RJ, et al. CID 2011; 10. Durand M, et al. JAIDS 2011; 11. Obel N, et al. HIV Medicine 2010; 12. Ribaudo HJ, et al. CID 2011; 13. Ding X, et al. JAIDS 2012; 14. SMART/INSIGHT Study Group. AIDS 2008;

15. Martin A, et al. CID 2009 (full citations located in slide notes)

8.3

1.97

10

Relevancia clínica del abacavir en el riesgo CV


Young et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2015; 69(4): 413-421

Conclusiones: Abacavir aumenta el riesgo de evento de

CVD. El efecto a la exposición no es inmediato, el riesgo

aumenta con la exposición acumulada en los últimos años.


¿Qué antirretrovirales no deberían utilizarse para revertir o prevenirlas alteraciones renales y cuándo?

• Recientemente se ha validado una calculadora de riesgo de ERC que permite

cuantificar el riesgo de utilizar fármacos potencialmente nefrotóxicos (tenofovir, IP

potenciados)1.

(http://hivpv.org/Home/Tools/ChronicKidneyDiseaseTool.aspx)

• Tenofovir se ha asociado a deterioro de la función renal y disfunción tubular en un bajo

porcentaje de pacientes2,3,4,6. Se debe suspender el uso de tenofovir en pacientes con

FGe <30 ml/min/1,73 m2 7.

• En pacientes tratados con tenofovir si el FGe desciende entre 30-60 ml/min/1,73 m2,

debería ajustarse la dosis de tenofovir al filtrado glomerular 7.

• Cobicistat, produce un aumento de la creatinina plasmática por inhibición de la

secresión tubular de creatinina, provocando un descenso del FGe de hasta 10

ml/min/1,73 m2 (no produce deterioro real del FGe)5. Se recomienda no utilizar

cobicistat si el FGe es <70 ml/min/1,73 m2 y retirarlo si el FGe es <50 ml/min/1,73 m2.

• Rilpivirina y dolutegravir producen un discreto aumento de creatinina plasmática por un

mecanismo similar de inhibición de la secreción tubular de creatinina y similar al de

cobicistat. 8,9,10

1. Mocroft A, et al. PLoS Med 2015;12(3): e1001809. 2. Lucas GM et al. Clin Infect Dis 2014; 59(9):e96-138. 3. Documento de consenso de GESIDA-SEN-SEQC 2014. 4. Cooper RD, et al. Clin Infect Dis 2010; 51:496-

505. 5. Lepist EI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 5409–13. 6. Adapted from Madruga J, et al. HIV10 2010; Glasgow. #86. 7. Ficha técnica TDF. 8 Flamingo study. 9. Single study 10. J-M Molina HIV

Medicine (2014), 15, 57–62

Study TDF PatientsD/C due to Renal AE %

SeriousRenal AE %

Tubulo-pathy AE %

Follow-up(weeks)

GS-903 (EFV) 299 0 <1% 0 144

GS-934 (EFV) 257 0 0 0 144

GS-102 (TDF for HBV) 250 0 <1% 0 144

GS-103 (TDF for HBV) 176 0 0 0 144

ABT-730 (LPV/r) 664 0 NR 0 96

ARTEMIS (DRV + RTV or LPV/r) 689 0 0 NR 96

ECHO/THRIVE (RPV or EFV) 1096 0 1% 0 96

STARTMRK (RAL or EFV) 563 NR 0 NR 48

QDMRK (RAL) 770 NR <1% NR 48

ASSERT (EFV) 193 0 0 0 48

GEMINI (SQV + RTV or LPV/r) 337 0 <1% NR 48

CASTLE (ATV + RTV or LPV/r) 878 <1% NR <1% 96

HEAT (LPV/r) 345 <1% <1% 1.4 96

ARTEN (ATV/r or NVP) 569 <1% <1% NR 48

ACTG 5202 (ATV + RTV or EFV) 925 1% NR NR 96

ABT-418 (LPV/r) 190 <1% 1% 0 96

BATON (ATV + RTV) 100 1% NR 0 48

ALERT (FPV/ATZ + RTV) 106 2.8% NR NR 48

GS-216-0105, 0114 (ATV/r or ATV/co) 771 1.6% <1% <1% 48, 96

STRIBILD 102, 103, 104 (EVG/co, EFV or ATV/r) 1479 <1% <1% <1% 48

Total 10,657 0-2.8% 0-1.0% 0-1.4% 48-144

Resumen de los efectos a nivel renal de Tenofovir

La tasa de retirada de tratamiento por efecto renal adverso es muy baja

Dolutegravir

Medicamentos de uso frecuente Necesidad de ajustar la dosis o no usar

Sucralfato Si. Administrar 2 h antes o 6 h después

Suplementos orales de hierro Si. Administrar 2 h antes o 6 h después

Medicamentos tamponados (contienen agentes

antiácidos)

Si. Administrar 2 h antes o 6 h después

Metformina Si. El DTG 50mg/dia + metformina, aumenta las

concentraciones de metformina AUC ↑ 79%,

Cmax ↑ 66%, y Cmin ↑ 9% . Si se asocia DTG 50

mg/12 horas a metformina, aumentan las

concentraciones de metformina AUC ↑ 2.4 fold,

Cmax ↑ 2 fold, y Cmin ↑ 14%.

Dofetilide No usar

Hierba de San Juan No usar

Fenitoína, fenobarbital, Carbamazepina,

oxcarbamazepina

No usar

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