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UNIVERSIDAD NACIONAL
“PEDRO RUIZ GALLO”
FACULTAD DE ENFERMERIA
ENFERMERIA BÁSICA II
DOCENTE :
Lic. María Pomposa Barrera Tello
Mg. Rosario Clotilde Castro Aquino
Lic. Rosa Augusta Larios Ayala
Dra. Jovita Jesús Palomino Quiroz
Lic. Anabella Calderon
INTEGRANTES : Olano Villegas Luisa Perez Millones Ruth Perez Peña Gracia de Dios Panta Quesada Kristell Piscoya Castañeda Keyla Lissett
LAMBAYEQUE, OCTUBRE DE
2012
INTRODUCCIÓN
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1.1. Historia de Salud de Enfermería / Valoración Familiar
1.2. Organización de Datos por Necesidades y Validación con Taxonomía II NANDA
II. DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.2. Análisis e Interpretación de los Datos.
2.3. Formulación del Diagnóstico de Enfermería.
III. PLANIFICACIÓN
IV. EJECUCIÓN
V . EVALUACIÓN
5.1 Evaluación de la calidad del cuidado.
5.2. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
INTRODUCCIÓN
Como estudiantes de enfermería debemos tener conocimientos claros y precisos,
necesarios para la elaboración del Proceso Enfermero (PE), siendo este un proceso
sistemático, organizado, lógico, racional e individualizado en el cual nos hemos
basado para la construcción de nuestro trabajo.
Debemos saber que el PE es la herramienta fundamental de nuestra acción como
enfermeras, que es brindar un cuidado de calidad, siempre viendo a la persona como
un ser holístico, y así basándonos en el paradigma de la transformación; como lo
hemos aprendido con teóricas como Jean Watson, Madeleine Leininger, Martha
Rogers, entre otras.
Este proceso tiene como finalidad valorar el estado de salud de la persona ver los
problemas o las necesidades reales o de riesgo del mismo, obteniendo datos que
después de un análisis, nos ayudarán a identificar respuestas humanas; así como el
desarrollo y la revisión continua de un plan de intervenciones de enfermería
destinadas a conseguir unos resultados establecidos de común acuerdo con la persona
cuidada.
El PE abarca cinco etapas de manera cíclica y continua, que funciona como un
sistema abierto, estas son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación
CASO CLINICO
La Sra. G.C.P. de 28 años de edad, ingresa a las 9:30 am, al servicio de emergencia
del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” Chiclayo, transferida del Centro de
Salud de Incahuasi; presenta quemaduras de II grado en tórax y abdomen, con una
superficie corporal quemada del 30%. Trae instalada vía periférica en antebrazo
izquierdo, perfundiendo Cloruro de sodio al 9% a 60 gotas x’ por pasar 380cc.
Refiere que fue agredida por su esposo, arrojándole agua caliente sobre su cuerpo.
Hace gestos de dolor: arruga la frente y se muerde los labios. Llorando refiere “siento
mucho dolor” que lo codifica de 8 en la escala de 0 a 10. Sus mucosas orales están
húmedas y la piel integra turgente.
Al control de Funciones Vitales:
FR = 14 x’
P. A = 110/70 mmHg.
FC = 110 x’
NECESIDAD
FISIOLOGICA
DATOS SIGNIFICATIVOS
1. EVITACIÓN DEL
DOLOR
Arruga la frente
Muerde los labios
Refiere: ·siento mucho dolor”
Dolor intenso de 9 en la escala
de 0 a 10
Mucosas orales humedas
Piel integra turgente
FR= 25X`
PA= 150/95 mmHg
F.C= 110x’
DATOS SIGNIFICATIVOS NANDA
Arruga la frente, se muerde los
labios
Llorando…refiere: “Siento
mucho dolor”,
… lo codifica de 9 en escala de
0 al 10
Mucosas orales húmedas
FR= 25 X’
FC= 110 X’
PA= 150/95 mmHg
Observación de evidencias de
dolor.
Informe verbal del dolor
Informe codificado
Diaforesis
Cambios en la frecuencia
respiratoria
Cambios en la frecuencia cardiaca
Cambios en la presión arterial
FACTOR RELACIONADO
Refiere: “Fue agredido por su esposa,
arrojándole agua caliente sobre su
cuerpo”
Quemaduras de II grado en tórax y
abdomen con una superficie corporal
quemada del 30%”
Agentes lesivos físico
ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
El hombre como ser holístico interactúa con su entorno buscando satisfacer las
necesidades de supervivencia alcanzando así un óptimo desarrollo que lo conlleve a
la plena autorrealización. Estableciéndose para lo cual dentro de estas necesidades
la de Evitación del dolor, siendo considerada como una experiencia emocional y
sensorial no placentera asociada con daño tisular potencial o real o descrita en
términos de éste. El dolor aunque resulta molesto, constituye un mecanismo protector
que advierte a la persona que se han lesionado sus tejidos, o están por sufrir una
lesión, obligándolo a reaccionar en forma refleja para suprimir el estímulo doloroso.
En el Sr .R.P.Q de 41 años la necesidad de Evitación del dolor se encuentra
alterada, cuando el refiere “siento mucho dolor”, que lo codifica de 9 en la escala
de 0 a 10.
El dolor según el tipo de estímulo se clasifica en mecánico, térmico y químico, en el
caso de estudio está relacionado con lesión térmica, producto de una quemadura de II
grado en tórax y abdomen.
Las quemaduras son un tipo de lesiones térmicas que afecta fundamentalmente a la
piel, primera barrera de defensa contra agentes lesivos biológicos, químicos y físicos,
dentro de este último se encuentran los líquidos calientes, dado en este caso por el
agua caliente que le arrojó su esposa sobre su cuerpo, con la consiguiente destrucción
celular de la epidermis y la dermis. Esta lesión celular estimula a los receptores del
dolor termo sensibles, liberando mediadores bioquímicos como son: la bradicinina,
(potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad capilar, dilata los capilares y
contrae la musculatura lisa), la histamina y las prostaglandinas, las cuales van a
aumentar la sensibilidad de los receptores termo sensibles.
Donde, el estímulo doloroso es transmitido desde las fibras del nervio periférico
hasta la médula espinal actuando la sustancia P como potente neurotransmisor.
Esta transmisión al asta posterior de la médula espinal discurre por dos tipos de
fibras, una es a través de las fibras C que transportan el dolor lento crónico y
transmiten estímulos de tipo mecánico, térmico y químico y la otra vía es a través de
las fibras A Delta que transportan el dolor rápido o agudo y transmiten estímulos de
tipo mecánico y térmico.
En la persona el dolor agudo, es transmitido por las fibras A-Delta a través de la
sinapsis nerviosa desde la neurona primaria aferente hasta la neurona de segunda
orden situada en el asta posterior de la médula espinal, donde cruzan inmediatamente
al lado opuesto de la médula espinal é ingresan en el tracto neoespinotalámico para
ascender hacia el cerebro, llegando al tálamo; desde aquí se envían señales a las áreas
basales del cerebro y corteza sensitiva somática, produciéndose así la percepción del
dolor, dado en la persona por el informe verbal de “siento mucho dolor”, que lo
clasifica de 9 en la escala de 0 a 10”.
Teniendo en cuenta que la valoración de la intensidad del dolor, en una persona
adulta se hace a través de la escala de valoración numérica de 0 a 10, donde el 0
significa ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor imaginable, por lo que la
persona lo valoró en 9, calificándolo como un dolor intenso.
Al ser percibido el dolor se da la reacción del organismo frente a este, a través de
manifestaciones conductuales y fisiológicas. Donde las manifestaciones conductuales
están dadas por una conducta expresiva de llanto y la observación de máscara facial
de arruga en la frente y mordedura de los labios. En cambio las manifestaciones
fisiologicas están precedidas por la acción del sistema nervioso simpático que libera
adrenalina y por efecto vasoconstrictor de las arteriolas de la piel, aumenta la
frecuencia cardiaca en 110 x’, siendo los parámetros normales en una persona adulta
de 60-100 x’. Otra manifestación fisiológica es el aumento de la frecuencia
respiratoria en 25 x’, siendo lo normal de 16-20 x’, debido a que el organismo tiene
que proporcionar mayor aporte de oxígeno a los tejidos lesionados (dermis y
epidermis). Asi mismo la presión arterial aumentada en 150/95 mmHg, estando los
valores normales de la sistólica de 110 a 140mmHg y la distole de 70 a 90 mmHg
Por lo que es importante controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que
cause más sufrimiento físico y emocional; disturbios en el sueño con impacto en el
humor y secuelas en la autoestima. Además debido a que la piel es la primera línea
de defensa el tratamiento no oportuno de las quemaduras podría causar infección
tisular y deshidratación, puesto que por medio de las quemaduras se pierde gran
cantidad de electrolitos y agua.
Si la quemadura no se atiende de inmediato traerá consigo riesgos como : deterioro de
la integridad cutánea ,riesgo de infección, deterioro de la movilidad fisica
FORMULACION DE DIAGNOSTICOS
Por lo expuesto se concluye que el señor R.PQ presenta:
Dolor Agudo (000132): r/c agentes lesivos físicos: lesión térmica s/a quemadura de
segundo grado en tórax y abdomen m/p refiere:”siento mucho dolor”, codifica el
dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR=
25 x’, FC=110x’ y P.A= 150/95mmHg.
Tenemos Son:
Por lo tanto se concluye que el Sr. R.P.Q presenta:
Siendo manifestado en
Asociado a
Hacia
Hacia
Hacia
¿Qué es lo que está alterado?
¿En qué medida se presentan las alteraciones?
¿Cuáles son los factores que generan las alteraciones?
¿Cuáles son los riesgos que podría ocasionar?
Su
Necesidad
de evitación
del dolor.Sr. Refiere: “Siento mucho dolor”, y lo codifica de 9 en escala de 0 al 10.
Sra. Refiere que agredida por su esposo, arrogándole agua caliente sobre su cuerpo
Destrucción de epidermis y dermis (Quemaduras de II grado en tórax y abdomen)
Secuelas en la autoestima
Infección tisular
Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo físico: lesión térmica s/a quemadura de II grado en tórax y abdomen m/p refiere “siento mucho dolor”, que lo codifica de 9 en la escala de 0 a 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR = 25 x’ y FC = 110 x’
El Sr. R.P.Q, de 41 años de edad.
F.C = 110x´.
F.R = 25x´ El organismo tiene que proporcionar mayor aporte de oxígeno a los tejidos lesionados
Liberación de
Deshidratación
Sufrimiento físico y emocional
Disturbio en el sueño, con impacto negativo en el
humor
Por el tratamiento no oportuno de las quemaduras:
NECESIDAD DE EVITACION DEL DOLOR
Una experiencia emocional y sensorial no placentera Daño tisular real o potencial de receptores sensoriales nociceptivos.
bradicinina
Liberand
Histamin Prostaglandinas
Médula espinal
Áreas basales del cerebro y corteza sensitiva
Tálamo Tracto neoespinotalámico
El estímulo viaja
causando
Estimulación los receptores de dolor termo sensibles.
Fibras A
Por:
Produciendo DOLOR
Dolor intenso
Manifestaciones conductuales
Máscara facial: arruga la frente y se muerde
los labios
Conducta expresiva de llanto
Manifestaciones fisiológicas
Acción del sistema nervioso simpático
Efecto vasoconstrictor de las arteriolas de la piel
Causando
Por:
DIAGNOSTICOS DEENFERMERIA
OBJETIVOS CRITERIOS DE RESULTADO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
Dolor Agudo (000132): r/c
agentes lesivos físicos:
lesión térmica s/a
quemadura de segundo
grado en tórax y abdomen
m/p refiere:”siento mucho
dolor”, codifica el dolor de
9 en la escala del 0 al 10,
llanto, arruga la frente, se
muerde los labios, FR= 25
x’ y FC=110x’. P. A =
150/95 mmHg.
El Sr. R.P.Q. :
- Manifiesta
verbalmente la
disminución
progresiva del
dolor.
El Sr. R.P.Q. :
Manifiesta verbalmente la
disminución del dolor a
un nivel de 4 en la escala
del 0 al 10 al culminar un
tuno.
Desaparece la conducta
expresiva de llanto e
irritabilidad al cabo del
turno.
1.-ADMINISTRACIÓN DE
ANALGÉSICOS (2210):
Utilización de agentes
farmacológicos para disminuir o
eliminar el dolor.
Controlar los signos vitales
antes y después de la
administración de los
medicamentos
Comprobar la
prescripciones medicas, en
cuanto a nombre, dosis, vía
y frecuencia del
medicamento.
Permite verificar las respuestas
fisiológicas al dolor y la eficacia del
tratamiento y la detección de
complicaciones.
Comprobar las prescripciones
médicas en cuanto al nombre, dosis,
vía y frecuencia, permite a la
enfermera administrar el
medicamento con la seguridad
requerida.
Evidencia disminución de
dolor:
- No arruga la frente
- No se muerde los
labios, al culminar el
turno.
Restablece la frecuencia
respiratoria, a límites
normales de 16 a 20x’ al
cabo del turno.
Restablece la frecuencia
cardiaca a límites
normales de 60 – 100x’ al
cabo del turno.
Administrar morfina 3mg
EV después de diluir 1
amp de 10 mg en 10cm de
suero fisiológico
Administrar en perfusión
EV a través de volutrol
Cloruro de sodio al 9%o
250cc + Metamizol 3
gramos a 10 micro gotas x’
Registrar la respuesta de la
La administración de morfina se
fundamenta en que es un opiáceo q
actúa en el organismo fijándose a los
receptores opiodes de las células
nerviosas en el asta dorsal de la
médula espinal, inhibiendo o
bloqueando por completo la
transmisión de la señal dolorosa.
La administración de metamizol se
sustenta en que es un analgésico q
actúa a nivel de los nervios
periféricos, disminuyendo la
liberación de prostaglandinas,
mediador que aumenta la
sensibilidad de los receptores del
dolor.
Registrar la respuesta al analgésico y
Restablece la presión
arterial a límites normales
120/80 mm Hg al cabo
del turno.
Recupera la integridad
cutánea del tórax y
abdomen al término de 2
meses
persona al analgésico y
cualquier efecto adverso
2.-CUIDADOS DE LA PIEL:
TRATAMIENTO TÓPICO
(3584) Aplicación de sustancias
tópicas o manipulación de
dispositivos para promover la
integridad de la piel y minimizar
la pérdida de la solución de
continuidad.
Proporcionar información a
la persona sobre el
tratamiento que se le va a
dar.
Curar la quemadura, aplicando
asepsia quirúrgica y untando
silverdiazina de plata al 1% 3
los efectos adversos a la medicación
como: cefalea, mareos, hipotensión,
permite al equipo de salud adecuar
la dosis de analgésicos en forma
segura.
Curar la quemadura en condiciones
estériles y con silverdiazina de
veces al día
Aplicar compresas estériles
frescas humedecidas en
NaCl al 9% en área de la
quemadura.
Cambiar la ropa de cama
por ropa estéril
Colocar un arco protector
en la cama a nivel del área
quemada
Educar la familia y al
paciente sobre los cuidados
de la piel lesionada.
3.-MANEJO DEL DOLOR
plata al 1%, previene la infección.
Aplicar compresas frescas sobre el
área quemada proporciona alivio
del dolor al absorber el calor de la
piel quemada y disminuir el daño
tisular.
Cambiar la ropa de cama por ropa
estéril, disminuye el riesgo a
infección del área quemada.
Colocar un arco protector en la
cama evita la fricción de la ropa de
cama con el área quemada
aliviando el dolor
(1440): Alivio del dolor o
disminución del dolor a un nivel
de tolerancia que sea aceptable
por el paciente.
Controlar los factores que
influyen en la respuesta del
dolor: temperatura de la
habitación, iluminación,
ruidos.
Mostrar y practicar con la
persona técnicas de
relajación como:
imaginación guiada y
masajes en la espalda.
Es necesario controlar la
temperatura ambiental, pues las
personas con quemaduras pierden
parte de su capacidad para regular
la temperatura corporal. Controlar
los factores de eliminación y ruidos
ayudan a disminuir el dolor.
Mostrar y practicar técnicas de
relajación proporciona a la
enfermera una oportunidad para
evaluar la eficacia de las sesiones
de enseñanza.
La técnica de relajación:
Imaginación guiada, permite
distraer a la persona de la
sensación dolorosa, reduciendo así
la percepción del dolor
La técnica de relajación aplicación
de masajes, estimula la liberación
Fomentar periodos de
reposo y sueño
Observar respuestas
verbales y no verbales de
molestias.
de endorfinas bloqueando los
impulsos dolorosos a nivel del asta
dorsal de al medula espinal.
Fomentar periodos de descanso y
sueño es vital para el organismo,
porque cuando el dolor interfiere
en el sueño, se suele producir
fatiga y tensión muscular con
aumento del dolor.
Observar respuestas verbales y no
verbales permite a la enfermera
evaluar la eficacia del tratamiento
farmacológico y no farmacológico
del dolor aplicado en la persona.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO MEDIDA EVALUATIVA
DECLARACION EVALUATIVA
Dolor Agudo (000132): r/c agentes lesivos físicos: lesión térmica s/a quemadura de segundo grado en tórax y abdomen m/p refiere:”siento mucho dolor”, codifica el dolor de 9 en la escala del 0 al 10, llanto, arruga la frente, se muerde los labios, FR= 25 x’ y FC=110x’.
El Sr. R.P.Q. :
Manifiesta verbalmente la disminución progresiva del dolor durante su hospitalización.
El Sr. R.P.Q. :
Manifiesta verbalmente “la
disminución del dolor a un
nivel de 4 en la escala del 0
al 10 al culminar un tuno.
Desaparece la conducta
expresiva de llanto al cabo
de dos horas.
Evidencia disminución de
dolor:
- No arruga la frente
- No se muerde los labios, al
Pedir al paciente que codifique el nivel de dolor
Observar la expresión del rostro
Observar los gestos no verbales de dolor en el
Paciente codifica dolor 4 en escala del 0 al 10
Presenta expresión facial normal
ausencia de gestos de dolor
cabo de dos horas.
Restablece la frecuencia
respiratoria, a límites
normales de 16 a 20x’ al
cabo de 2 horas
Restablece la frecuencia
cardiaca a límites normales
de 60 – 100x’ al cabo de 2h.
Restablece la presión
arterial a límites normales al
cabo de 2h.
Recupera la integridad
cutánea del tórax y
abdomen al término de 2
meses
paciente.
Controlar la frecuencia respiratoria luego de dos horas.
Controlar la frecuencia cardiaca luego de dos horas.
Controlar la presión arterial luego de dos horas.
Observa si la piel se ha regenerado
R: 20x’, simétrica, rítmica y de profundidad normal,
Presenta P: 90x’
P.A:120/80mmHg
Piel regenerada.
15/05/12 N º 01 EVITACION DEL DOLOR
7:30amS
Refiere: “Siento mucho dolor” que lo codifica de 9 en la escala de 0 al
10__________________________________________________K.P
OLlanto, Arruga la frente, se muerde los labios. FR= 25X’ FC= 110X’,
P.A= 150/95mmHg, quemadura de II grado en tórax y abdomen.
_____________________________________________________K.P
ADOLOR AGUDO (00132) r/c agentes lesivos físicos: lesión térmica
s/a quemaduras de II grado en tórax y abdomen.
____________________________________________________K.P
PManifiesta verbalmente la disminución progresiva del dolor durante su
hospitalización _________________________________________K.P.
7: 35am.
7:40 am.
7:45 am.
8:00 am.
8:10 am.
9:30 am.
I
Se le realiza el control de las funciones vitales FR= 25X’ P.A= 150/95mmHg FC=110X________________ K.P.
Se comprueba la prescripción médica en cuanto a nombre, dosis, vía y frecuencia del medicamento. _____________________K.P.
Se le administra morfina 3mg EV después de diluir 1 amp de 10 mg en 10 cc de suero fisiológico _______________________K.P
Se perfunde en volutrol Cloruro de sodio al 9%o 250cc + Metamizol 3 gramos a 10 micro gotas E.V.______________K.P
Se aplica compresas estériles humedecidas en Nacl al 9º/oo en área
EVALUACION DE LA CALIDAD DE CUIDADO
Indicadores de Proceso
FASE DE VALORACION.
En esta primera fase del proceso enfermero se procedió a la recolección, comprobación, organización y registrar los datos del Sr R.P.Q basándonos en métodos de valoración como: la entrevista, examen físico, análisis documental de los resultados.
FASE DEL DIAGNOSTICO:
Para la priorización de las necesidades alteradas en nuestro paciente se tomo como referencia la pirámide o escala de ABRAHAM MASLOW modificada por RICARDO KALISH, con el cual el personal de enfermería trabaja parta dar atención oportuna y de calidad; elaborándose así el diagnostico de enfermería.
FASE DE LA PLANIFICACION:
Se planifico un plan de atención para cada una de las necesidades identificadas en el paciente con sus respectivas intervenciones/actividades y sus fundamentos científicos, los cuales son requisitos indispensables en el que hacer de enfermería.
FASE DE LA EJECUCION:
Esta fase del proceso enfermero se realiza en el ambiente hospitalario, poniéndose en práctica las intervenciones y actividades para la consecución de los objetivos y criterios de resultado propuestos en el plan de cuidado, registrados a través del método de SOAPIE.
FASE DE LA EVALUACION:
En esta fase cumplió exitosamente todos los objetivos y criterios de resultados esperados.
Indicadores de Resultado
En cuanto a los resultados de nuestra ejecución el paciente. R.P.Q. de 41 años de edad, después de las intervenciones
pertinentes. Manifiesta verbalmente la disminución progresiva del dolor y demuestra disposición para mejorar su calidad
de vida para que logre su bienestar general.
Nosotras estamos satisfechas de haber logrados nuestros objetivos propuestos y lograr una mejoría en la salud del paciente
y a la vez sentirnos felices que la señora nos mostró mucho cariño, cooperación en la realización de las intervenciones y
mostro sus ganas de superación.
Potter P. (2004).
Fundamentos de
Enfermería II. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
Kozier B. (2005). Fundamentes de Enfermería. 7ma ed. España: McGraw Hill Interamericana.
NANDA internacional (2009). Diagnósticos Enfermeros, definiciones y clasificación 2009 – 2011. Madrid:
ELSEVIER.
McCloskey J. (2002). Nursing Interventions Classification. 3ra ed. Madrid: ELSEVIER.
