TEMA

Caso clínico trastorno demencia.

MATERIA

Trastornos psicológicos de la adultez y senectud

CARRERA: PSICOLOGÍA

GRUPO: 1PV43

VAZQUEZ LOPEZ RICARDO IVAN

FERNANDEZ PADILLA YAEL

MARCO TEÓRICO (TRASTORNO DEMENCIA).

La demencia provine del latín de (que significa “lejos de”) y menos (que significa “mente”), los cual es muy característico de las etapas finales, mas no de las primeras. Ese trastorno conlleva un deterioro cognitivo que implica deficiencia progresiva en áreas como: memoria, aprendizaje de información nueva en la persona, capacidad para comunicarse, e juicio y la coordinación motora (Halgin, R. y Krauss, S. 2003). Además debido a los cambios cognitivos la persona experimenta cambios en la personalidad y estado emocional, repercutiendo en la capacidad para trabajar e interactuar con las personas. La demencia es causada por una enfermedad que afecta el sistema nervioso central (Cummings y Berson, 1992; Whitehouse, 1993).

La cauda principal de este trastorno es el daño cerebral profundo y progresivo, aunque las enfermedades vasculares, SIDA, traumatismo craneal, infecciosas craneales, neoplásicas, autoinmunes, endocrinas, trastornos metabólicos, post traumáticos, sustancia psicoactivas y trastornos afectivos también pueden causar demencia (DSM-IV).

Características generales:

Olvidos molestos. Ligero deterioro en la memoria. Deterioro en actividades sociales. Deterioro al laborar. Afasia (trastorno del lenguaje). Apraxia. Agnosia Deterioro en funciones cognitivas.

Se requiere que el deterioro sea de por lo menos seis meses y que existan alteraciones en la vida diaria

Clasificación de las demencias según el DSM-IV:

Demencia vascular: La demencia vascular es la segunda causa más frecuente de demencia, representando del 20- 30% de los casos. Su prevalencia aumenta con el envejecimiento, apareciendo habitualmente después de los 40 años de edad, más común en los hombres y cerca de nueve veces más elevada en individuos con antecedentes de accidente vascular cerebral (AVC). Su diagnóstico adecuado y precoz tiene una particular importancia dada su elevada prevalencia en las sociedades occidentales, aunque pueden prevenirse los factores de riesgo.

Demencia causada por enfermedades cerebrovasculares, su cuadro clínico depende del calibre de los vasos y de los territorios de irrigación afectados. Debido a fisiopatologías.

Fisiopatologías: Infarto estratégicamente situado. Múltiples infartos en vasos grandes. Hipoperfision con isquemia de territorios terminales. Hemorragia cerebral.

Demencias secundarias: Son causadas por enfermedades de causa conocida, algunas de ellas potencialmente reversibles y tratables, y enfermedades que no llevan primariamente a la demencia, pero que pueden manifestar síntomas de demencia si el sistema nerviosos central está involucrado. Dentro de las enfermedades se cuentan (trastornos metabólicos, enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes, la hidrocefalia, procesos expansivos encefálicos y los traumatismos craneoencefálicos).

Demencias metabólicas: Causada por una disfunción del sistema nervioso central a nivel químico-molecular (deficiencia sistemática y nutrimental o a una intoxicación exógena).

Demencia en enfermedades infecciosas: Causada por cambios en el nivel de conciencia generados por alguna enfermedad infecciosa (bacterianas, parasitarias, virales, prionicas y causadas por hongos).

Demencia en enfermedades autoinmunes.

CASO CLÍNICO PARA LA DISCUSIÓN PSICOPATOLÓGICA.

Caso clínico Mujer de 82 años, que acudió acompañada por su marido a urgencias de Psiquiatría

por presentar agravamiento de las alteraciones del comportamiento, con un mes de evolución.

Éstas se caracterizaban por ansiedad, insomnio casi completo, labilidad emocional (con llanto

fácil) y heteroagresividad dirigida sobre todo a los familiares.

En los antecedentes médicos de la paciente se incluían hipertensión arterial (HTA) de grado leve

diagnosticada hacía 30 años, controlada con medicación y dieta; diabetes mellitus no

insulinodependiente, detectada hacía 20 años y controlada con medicación; fibrilación auricular

crónica, medicada con un digitálico hacía 20 años e hipocoagulada con warfarina; infarto agudo de

miocardio (IAM), hacía 10 años y actualmente con angor estable, sin insuficiencia cardíaca;

traumatismo craneoencefálico (TCE) hacía 10 meses, con múltiples focos de hemorragia

intracraneal; y neoplasia de la mama derecha, con mastectomía hacía dos años. Sin historia

familiar de enfermedad mental o psiquiátrica ni de enfermedad neurológica previa.

En el examen del estado mental, la paciente se presentaba vestida con ropa andrajosa, vigil, poco

colaboradora, confusa y parcialmente desorientada en tiempo y espacio, con un comportamiento y

actitud inadecuados y heteroagresividad verbal y física dirigida tanto a los familiares como a los

profesionales de la salud. Afecto conservado, a pesar de un estado de ánimo ansioso y

subdepresivo, y labilidad emocional (caracterizada por llanto fácil). Discurso coherente y lógico,

pobre de contenido y a veces místico. Presentaba ideas delirantes paranoides y de perjuicio

(‘andan por ahí personas para robarme...’) y actividad alucinatoria visual (‘vi varios hombres allí en

casa que querían tener relaciones conmigo...’). La paciente no presentaba insight ni juicio crítico

para las ideas delirantes ni para su situación clínica.

La información clínica sobre la paciente, por ese motivo, se obtuvo a través de los familiares. La

paciente estaba asintomática hasta hacía un mes, cuando se notó una disminución progresiva de

la capacidad de realización de las actividades diarias, déficits de memoria y en el reconocimiento

de los familiares (prosopagnosia), y alguna desorientación. Según los familiares, presentaba

también aislamiento creciente y disminución de la comunicación, labilidad emocional y llanto fácil.

Con el paso del tiempo, la paciente presentó alteraciones de la personalidad con agresividad

cuando se le llevaba la contraria. Los familiares relataban enlentecimiento de la marcha,

incontinencia urinaria y voz más arrastrada. Las tareas domésticas pasó a realizarlas el marido.

El empeoramiento progresivo de la sintomatología, principalmente con heteroagresividad (llegando

a amenazar al marido con un cuchillo), motivó el traslado a urgencias y su ingreso posterior en el

Servicio de Psiquiatría.

Respecto a su personalidad premórbida, los familiares consideraban a la paciente alegre,

extravertida, no conflictiva y bastante comunicativa. La paciente estaba jubilada desde hacía 20

años (trabajaba de modista). Era autónoma e independiente en las actividades diarias, con un

papel activo en la vida doméstica y familiar. Sin hábitos tabáquicos ni de consumo de alcohol o

drogas.

En el examen físico se encontraba hemodinámicamente estable y apirética, sin quejas

cardiorrespiratorias, gastrointestinales, urinarias u otras. Neurológicamente se mostraba apática,

con escasa iniciativa verbal y motora, y marcha lenta, sin desequilibrios. Ligeramente disártrica.

Sin fasciculaciones, ni alteraciones de los reflejos osteotendinosos profundos o de los pares

craneales.

Se realizó un hemograma completo, ionograma, función renal, función hepática, función tiroidea,

ácido fólico, vitamina B12, proteína C reactiva y análisis sumario de orina tipo II, con resultados

dentro de la normalidad. El estudio de la coagulación estaba dentro de los parámetros normales,

teniendo en cuenta el control con warfarina. Los marcadores del virus de inmunodeficiencia

humana, de hepatitis B y C y de sífilis eran normales, así como el rastreo de drogas/alcoholemia.

Radiografía de tórax y electroencefalograma sin alteraciones relevantes. La tomografía

computarizada (TC) cerebral mostró lesiones secuelares córtico-subcorticales en las fosas

temporales, con mayor extensión a la derecha, atrofia córtico-subcortical, leucoencefalopatía

isquémica frontal y parietal, y señales difusas de aterosclerosis vertebrobasilar y carotídea.

En la evaluación neuropsicológica, la paciente no se mostró muy colaborativa y presentaba

alguna desorientación temporal y espacial, y baja iniciativa verbal y motora. En el test minimental

(MMSE) obtuvo 21 puntos (considerado un déficit cognitivo moderado para el sexto año de

escolaridad de la paciente) [2] y apenas 5 puntos en la prueba de diseño del reloj. Presentaba, así,

déficits de recuperación espontánea y déficits de memoria semántica, de atención, visuoespacial y

visuocontructiva. Las pruebas frontales estaban alteradas, con dificultad en el raciocinio abstracto,

sobre todo en la planificación y organización. Realizó también la batería de Lisboa para la

evaluación de las demencias (BLAD) [3], verificándose una franca disminución de la memoria de

trabajo y de la fluencia verbal, con afectación de las funciones ejecutivas. En el EasyCare mostró

afectación en las actividades de la vida diaria y autonomía en las simples. En la escala geriátrica

de depresión no presentó esta sintomatología.

EXPLORACIÓN CLÍNICA.

SIGNOS VITALES:

Temperatura 37° C. Tensión arterial 140/95. Frecuencia cardíaca 75 lpm.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:

No es muy consciente. No está orientada autopsíquicamente. Lenguaje con déficit. Tiene alteraciones de la conducta.

Sin historia familiar de enfermedad mental o psiquiátrica ni de enfermedad neurológica

previa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma (normal). Ionograma (normal). Función renal (normal). Función hepática (normal). Función tiroidea (normal). Ácido fólico (normal). Vitamina B12 (normal). Proteína C reactiva (normal). Análisis sumario de orina tipo II (normal). Estudio de la coagulación (normal). Marcadores del virus de inmunodeficiencia humana, de hepatitis B y C y de sífilis eran

normales. Rastreo de drogas/alcoholemia (normal). Radiografía de tórax y electroencefalograma sin alteraciones relevantes.

Tomografía computarizada (TC) cerebral mostró lesiones secuelares córtico-subcorticales

en las fosas temporales, con mayor extensión a la derecha, atrofia córtico-subcortical,

leucoencefalopatía isquémica frontal y parietal, y señales difusas de aterosclerosis

vertebrobasilar y carotídea.

EXAMEN MENTAL.

Físico.

Apariencia física: Es una señora de 82 años, es de test morena, cabello castaño, largo y

penado con un chongo. Su cara es en forma de diamante y en general sus facciones como:

ojos, nariz, boca y cejas son toscas. Alrededor de toda su cara tiene algunos: arrugas y

patas de gallo normales para su edad. Su cuerpo tiende a ser robusto, su piel es rasposa y

esta caída. Además de que es bajo de estatura ya que se encuentra en una posición curva.

Su vestimenta es andrajosa, con medias gruesas de color café.

Conducta dentro de la entrevista: Señora viril, poco colaboradora, confusa y parcialmente

desorientada en el tiempo y espacio, con un comportamiento y actitud inadecuada y

heteroagresividad verbal y física tanto a los familiares como a los profesionales. Afecto

conservado, estado de ánimo ansioso, y subdepresivo, y labilidad emocional. Discurso

coherente y lógico, podre de contenido y a veces místico, presenta ideas delirantes

paranoides y de prejuicio, presenta alucinaciones visuales. Neurológicamente se mostraba

apática, con marcha lenta, sin desequilibrios y ligeramente disártrica. Sin fasciculaciones,

ni alteraciones de los reflejos. La información se obtuvo mayormente de sus familiares.

En el examen físico se encontraba hemodinámicamente estable y apirética, sin quejas

cardiorrespiratorias, gastrointestinales, urinarias u otras.

Mental.

Evaluar pensamiento: Sus pensamientos tienden a ser depresivos, discurso místico,

presenta ideas delirantes paranoides y de prejuicio.

Memoria: Tiene un déficit en la memoria semántica, de trabajo, de atención, visoespacial y

visocontructiva.

Psicomotricidad: Presenta alteración, aunque tiene equilibrio, con marcha lenta y sin daño

en reflejos. Lenguaje: Baja iniciativa verbal y motora, y disminución en la fluencia verbal, aunque su

discurso es coherente, lógico aunque pobre de contenido.

Estado de vigilia: Presenta delirios paranoides.

Sueño: Insomnio casi completo.

Conciencia: Dificultad en el raciocinio abstracto, sobre todo en la planificación y

organización.

Percepción: Presenta desorientación temporal y espacial.

Funciones ejecutivas: Alteradas.

DIAGNÓSTICO Y SÍNTOMAS.

Según los criterios del DSM-IV las personas con trastorno de demencia son personas cuya característica central es un deterioro en funciones cognitivas como la memoria, habla, etc.

Dentro de los subtipos de demencia, existe una llamada vascular la cual se caracteriza por aparecer después de los 40 años, como vemos el paciente adquirió los síntomas después de esta edad, también nos dice que es más común esta enfermedad en personas con antecedentes del sistema vasculo cerebrales, podemos ver que ella tiene hipertensión arterial de grado leve, presenta diabetes mellitus, ha presentado infarto agudo de miocardio y traumatismo craneoencefálico con múltiples focos de hemorragia. Su cuadro clínico depende del calibre de los vasos y de los territorios de irrigación afectados. Debido a fisiopatologías.

Características a fin con el DSM-IV:

Olvidos molestos: Déficits de memoria y reconocimiento de los familiares (prosopagnosia).

Deterioro en actividades sociales y comportamiento emocional de la persona: Presenta heteroagresividad sobre todo a los familiares (amenazar con un cuchillo a su esposo), labilidad emocional (con llanto fácil), con el paso del tiempo la paciente presentó alteraciones de la personalidad con agresividad cuando se le llevaba la contraria, presenta también aislamiento creciente y llanto facial.

Deterioro al laborar: Presencia de ansiedad, dificultad para hacer labores diarias como labores domésticos.

Afasia: disminución de la comunicación, escasa iniciativa verbal, Apraxia: Dificultad en la marcha e incontinencia urinaria. Agnosia: Alucinaciones visuales. Deterioro en funciones cognitivas: Alguna desorientación, disminución progresiva de la

capacidad de realización de las actividades diarias, las tareas domésticas pasó a realizarlas el marido, desorientación,

TRATAMIENTO.

Las opciones de tratamiento para la demencia vascular son muy limitadas y se centran en la prevención de los factores de riesgo, el retraso de la progresión y el tratamiento de los síntomas. Un meta análisis reciente demostró que los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastigmina y galantamina) y la memantina (antagonista parcial de los receptores NMDA) mejorarían levemente las alteraciones comportamentales asociadas a la demencia vascular, produciendo beneficios cognitivos, aunque de pequeña dimensión.

La paciente, durante la hospitalización, fue medicada con 10 mg de memantina, 2,5 mg de loracepam y 10 mg de zolpidem. Presentó mejoría clínica al final de una semana, con remisión de las ideas delirantes paranoides y de perjuicio. Tuvo un episodio de actividad alucinatoria visual a los pocos días de la admisión, pero con remisión completa. Mostró una mejoría progresiva de la labilidad emocional y del comportamiento, sobre todo de la heteroagresividad. Mantenía algunas alteraciones de la marcha, incontinencia urinaria y déficits de atención, mnésicos y ejecutivos.

La evolución psicopatológica favorable determinó el alta a los 14 días. La paciente era capaz de reconocer a sus familiares y permanecía orientada parcialmente y con un discurso más fluido a pesar de los déficits del lenguaje referidos, aunque manteniendo la anosognosia. Se la dirigió a la consulta externa de psiquiatría en el mismo hospital, para una nueva evaluación en el plazo de un mes.

Respecto al pronóstico de la demencia vascular, el agravamiento progresivo (cinco años de media) cursa con pérdida de autonomía, incontinencia de esfínteres, encamamiento, pérdida de la comunicación verbal y degradación física.

BIBLIOGRAFÍA:

Halgin, R. y Krauss, S. (2003). Psicología de la anormalidad. Perspectivas clínicas sobre desordenes psicológicos. Editorial Mc Graw Hill; México. 410-411 p.

American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual Moderno Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.

Cummings, J. y Berson, D. (1992). Dementia: A clinical approach. Butterworth-Hermemann: Boston.

Whitehouse, S. (1993). Four neuropsychological profiles in dementia. En F. Boller, y J. Grafman (Eds.), Handbook of neuropsychology (pp. 253-281). Amsterdam: Elservier.

Lopes, R., Moldes, P., Pinto, A. y Fernandes, L. (2011). Caso de demencia vascular. Psicogeriatria.