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Caso Clínico Inverso 3Angélica Rivera 120
Ficha de Identificación
•Ficha de Identificación•Nombre: Gloria Pritchet Sandóval (G.P.S)•Edad: 25 años•Lugar de Nacimiento: Guadalajara•Residencia: Mezquitan country•Ocupación: Secretaria•Edo civil: Casada•Alergías: Negadas•Tipo de sangre: O+
Interrogatorio
•Paciente con 26 semanas de gestación. Ella nunca ha sido diabética antes de su embarazo, y no tiene o refiere hipertensión. Lleva control prenatal desde el primer trimestre de su embarazo comenzó a tomar vitaminas prenatales 3 meses antes del embarazo y continúa tomándolas durante todo su embarazo.
Interrogatorio
•Su dieta es alta en hidratos de carbono y lípidos. Ingesta de líquidos de 2 litros, Nictamero 6 al día x 3 nocturna. Sin presencia de hematuria o proteinuria. Menarca 13 años, menstruación 28 x 5. G1P0 de 26 semanas de gestación.
•HF: Su padre y su madre tienen antecedentes
de diabetes tipo 2. La diabetes de su madre está controlada con dieta y ejercicio y su padre toma 850 mg de metformina dos veces al día.
Interrogatorio
•APP: Obesidad tipo 3.
•APNP: Ella no ha consumido alcohol o drogas ilícitas durante su embarazo. Niega tabaquismo.
Exploración Física (EF)
SV SomatometríaTA: 125/81 Peso:118kgT: 36.1 0C Talla: 1.65 mFC: 76 lpm IMC: 43.3 Kg/m2
FR: 18 rpm
EF
•Boca: Mucosas hidratadas.•Extremidades y columna: Solo se
encontró tobillos con edema, godette +++.
•Piel y tegumentos: Bien hidratados
EF
•El examen pélvico: Talla del fondo uterino: 29cm. Maniobras de Leopold: producto único en posición cefálica, con dorso de lado izquierdo, cráneo movible en cavidad pélvica.
•Frecuencia cardíaca fetal: 150 lpm
Laboratorios y Gabinete
Biometría Hemática (BH)Parámetro Valor Rango
GR 4.1 3.5 – 5.5 millones/mm3
Hb 13.5 12 – 16 g/dlHct 38 36 – 46%
VCM 92 80 – 100 mm3
HCM 27 25 – 35 pg/cellCMHC 33.1 31 – 36 g/dlADE 12.1 11.5 - 14.5 %Plaq 400,000 140,000 – 440,000/mm3
GB 5.1 3.6 – 11.2 x 10 3/mm3
N. segm 75 45 – 79 %N.bandas 5 0 – 5 %
Linf 20 16 – 47 %Eos 0 0 – 6 %Bas 0 0 – 3 %Mon 0 0 – 9%
Química Sanguínea e Insulina Parámetro Valor Rango
Glucosa 94 mg/dl 60 – 100 mg/dlUrea 16 mg/dl 7 – 20 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dlFe 890 mg 700 - 1000 mg
Ca+2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dlInsulina 16.7 µU/mL 2 – 20 µU/mL
Índice de HOMA: Glucosa ayuno (mg/dl) x Insulina ayuno (µU/mL)
405
HOMA = 3.88
Examen General de Orina (EGO)Parámetro Resultado Densidad 1.014
pH 7.1Proteinas NegativoNitritos Negativo
Leucocitos NegativoCetonas Negativo
Bacterias NegativoCelulas epiteliales Escasas
Panel de LípidosParámetro Valor Rango
Colesterol 210 mg/dl 100 – 200 mg/dl
HDL 27 mg/dl >40 mg/dl
LDL 115 mg/dl < 110 mg/dl
TG 155 mg/dl 30 – 150 mg/dl
Prueba de O’ SullivanSOG 50 gr Glucemia
1 hora 146 mg/dl
SOG 100 gr Glucemia
Basal 110
1era hora 200
2da hora 165
3ra hora 140
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)
HbA1c = 6.8%
Curva de Tolerancia a la Glucosa
Tiempo de administración Glucemia
SOG 75 g 94 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 hora 153 mg/dl
0 60 90 1200
50
100
150
200
CTG
Minutos
Glu
cosa
en
sa
ng
re(m
g/d
l)
Ecosonograma1. Índice de Phelan: 10 cm : 12. Movimientos respiratorios fetales: 23. Movimiento fetal: 14. Tono muscular y postura del
feto: 25. Reactividad cardíaca fetal:
2• Perfil biofísico: 8 puntos
Impresión Diagnóstica
•Diabetes Mellitus Gestacional▫Factores de riesgo▫Glucemias en ayuno▫Confirmado O’Sullivan▫Confirmado por CTGO
Manejo No Farmacológico
1. DietaDieta (K
cal/día)
Hidratos de
carbono (g)
Proteínas (g)
Lípidos (g)
1635.46 226 64 55
Grupo de alimento
# de porciones
Lacteos 3
Pan y sustitutos 2
Verduras A 1
Verduras B 1
Frutas 7
Carne Magra 3
Leguminosas 1
Grasas 6
Azucar 2
Manejo No Farmacológico 2. Ejercicio• FC: 117 – 136 lpm • 3 – 4 sesiones por semana de 15 min por sesión.• Evitar que su temperatura corporal sobre pase
los 380C
Recomendados Prohibidos
Ejercicio aeróbico moderado
Ejercicios en los cuales incluyan: saltos, torsiones o arranques bruscos (correr)
Caminata Estar en posición supina
Natación Ejercicios que se realice la maniobra de Válsalva
Manejo No Farmacológico
3. Monitoreo de glucosa: En cada comida (5)
•En el caso de que la paciente obtenga:▫Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó
más ocasiones▫Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥
120 mg/dl en 2 ó más ocasiones Sera indicación para iniciar insulina.
Manejo Farmacologíco
•Plan A: Hipoglucemiante junto a dieta y ejercicio:▫Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada
12 horas (en mañana y noche).
• Plan B: Falla el esquema anterior: Insulina▫ 2 Insulina intermedia (N) y 1 Insulina
regular (R) antes del desayuno. (2/3)▫1 Insulina N y 1 Insulina R antes de la
cena (1/3).
Diabetes Mellitus Gestacional
Criterios Diagnósticos:Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Factores de riesgo
•Alto Riesgo: 1 o más1. Edad igual o superior a 35 años2. Obesidad (IMC >30 Kg/m2)3. Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg)4. Antecedentes personales de diabetes
gestacional5. Alteraciones del metabolismo de la
glucosa 6. Antecedentes familiares de diabetes en
primer grado.7. Grupo étnico
Diagnóstico de DMG
1. Un valor ≥ 126 mg/dl de glucosa en ayunas
2. HbA1c de 6.5%3. Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl•Pruebas especificas
▫Prueba de O’Sullivan/ Carpenter y Coustan (ADA)
▫Curva de Tolerancia a la Glucosa
Prueba de O’Sullivan
• Sobrecarga de Glucosa (SOG) 50 gr
• No requiere dietaprevia
• Escrutinio • Positiva:
▫ Glucemia ≥ 140 mg/dl ó 7.8 mmol/L en la 1era hora
• SOG 100 gr• Confirmatoria/
Diagnóstica • Positiva 2 ó más
valores: ▫ Glucemia (mg/dl)
Basal: ≥ 105 1 hr: ≥ 190 2 hr: ≥ 165 3 hr: ≥ 145
Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG) • Se realiza al tener
una glucosa en ayuno de ≥ 92 mg/dl
• Sobre carga de Glucosa (SOG) 75 gr
• Es necesario dieta • Diagnostica • Positiva:
Glucemia
1era hora
2da hora
mg/dl ≥ 180 ≥ 153
0 60 90 1200
50100150200
CTGG
luco
sa e
n
san
gre
(mg
/dl)
Minutos
Complicaciones
Complicaciones del Bebé
•Parto prematuro•Macrosomia•Síndrome de dificultad respiratoria•Hipoglicemia•Ictericia•Diabetes tipo 2 •Sin tratamiento el bebe puede morir•Dislocación del hombro•Obesidad
Complicaciones para la madre
• Hipertensión
• Pre-eclampsia
• Eclampsia
• DM tipo 2 en el futuro
• Diabetes Gestacional en embarazos futuros
Tratamiento
1. Nutrición/Dieta
▫Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje de hidratos de carbono simples
▫Tres comidas pequeñas con tres bocadillos son los preferidos
▫Los alimentos con bajo índice glucémico liberan calorías en el intestino lentamente y mejorar el control metabólico
▫El contenido calórico: 35 calorías / kg de peso corporal ideal (o calorías 15 /
IMC libra) No menos de 1800 calorías y las calorías no más de 2800 Estimación
Pequeña paciente 1800 calorías Mediana paciente 2200 calorías Paciente Robusta 2400 calorías
2. Ejercicio•Intensidad del ejercicio
▫Frecuencia cardiaca máxima al ejercitarse. (FCM) =220 latido por minuto – Edad
de la paciente en años•Mantener la frecuencia cardiaca durante
el ejercicio no más de un 60 – 70 % de FCM
•Ejercitarse de 3 – 4 sesiones por semana, no más de 15 min por sesión.
•Evitar que su temperatura corporal sobre pase los 380C.
3. Revisión
▫Monitorización de la glucosa (5 veces por día) Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó más
ocasiones Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120
mg/dl en 2 ó más ocasiones Se inicia insulina.
▫Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal
4. Farmacoterapía
▫Hipoglucemiantes orales más dieta y ejercicio
▫Primera línea de tratamiento ▫Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12
horas (en mañana y noche)
▫Metformina 500 mg Tome 1 tableta cada 12 horas
4. Farmacoterápia▫La terapia de insulina si es necesario
Insulina calculada▫Pacientes no obesas: insulina a dosis bajas: 0.2
U/kg/día▫Pacientes obesas: insulina: 1.5 – 2.0 U/kg/día
Esquema 2 dosis (más usado): 2/3 insulina calculada antes del desayuno y 1/3
antes de la cena Proporción: Insulina intermedia (N) e Insulina
rápida (R)▫Antes del desayuno: 2:1 (N/R)▫Antes de la Cena: 1:1 (N/R)
INSULINA POR GOTEO PARA EL PACIENTE RESISTENTES A LA INSULINA:
▫Método para mal controlados, los pacientes con obesidad mórbida o no conforme con diabetes g estational
▫50% de la dosis total diaria de insulina dividido por 24 horas proporciona una velocidad inicial para el goteo de insulina.
▫EJEMPLO: La Sra. Gloria régimen actual de insulina
AM: 80units 45 unidades de insulina NPH Regular PM: 60 unidades de NPH, 55 unidades de insulina regular
Dosificación diaria total = 240 unidades por día. ½ de 240 unidades = 120 unidades 120 unidades / 24 horas = 5 unidades por hora como dosis
inicial.
Referencias
•F. Flores Lozano, A. Cabeza Gomez y E. Calarco Zaccari. Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 436 – 446.
•Perez M, Martínez S, Ruíz A, Carrera J, García A y de Larramendi H. Criterios para el diagnóstico de la diabetes Gestacional. Hosp. Severo Ochoa, Leganés (Madrid). (2009)