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Gastroenterologa y Hepatologawww.elsevier.es/gastroenterologia

OBSERVACIN CLNICA

Encefalopata heptica crnica en paciente con cirrosis biliarprimaria

Eduardo

a Unidad deb Servicio d

Recibido el

PALABREncefalohepticaCirrosisprimariaEnfermeWilson;Resonanmagnti

KEYWOChronicencephaPrimarycirrhosisWilsonsMagneticimaging

Autor paCorreo e

0210-5705/$doi:10.1016

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Durn-Ferrerasa,, Fernando Daz-Narvezb y Miguel Raffo-Mrquezb

Neurologa, Hospital Infanta Elena, Huelva, Espanae Medicina Interna, Hospital Infanta Elena, Huelva, Espana

26 de diciembre de 2010; aceptado el 12 de marzo de 2011

AS CLAVEpatacrnica;

biliar;dad de

ciaca

Resumen La encefalopata heptica crnica o persistente es una complicacin que apareceen el 1% de los pacientes con hepatopata crnica. Presentamos un nuevo caso en una pacienteafectada de cirrosis biliar primaria.

Mujer de 69 anos con cirrosis biliar primaria en estadio IV. Consulta por cuadro progresivo de6 meses de evolucin de fallos mnsicos, temblor y cierta torpeza para caminar. La explora-cin revel un tinte subictrico, amnesia reciente, temblor no distal en miembros superioresbilateral e hiperreexia generalizada con aumento del rea reexgena.

El hemograma mostr discreta pancitopenia, hipertransaminasemia, patrn de colestasis,alargamiento del tiempo de tromboplastina e hipocolinesterasemia. Tras descartar la enfer-medad de Wilson se practic una resonancia magntica craneal en secuencia T1 que mostrhiperintensidad en globo plido bilateral, que junto a la clnica son compatibles con el diag-nstico.

Las hepatopatas crnicas pueden ocasionar una encefalopata heptica crnica. Los espe-cialistas en digestivo deben conocer esta entidad. 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

RDShepaticlopathy;biliary;disease;resonance

Chronic hepatic encephalopathy in a patient with primary biliary cirrhosis

Abstract Chronic or persistent hepatic encephalopathy is a complication that develops in 1%of patients with chronic liver disease. We report a new case of this complication in a patientwith primary biliary cirrhosis.

A 69-year-old woman with stage IV primary biliary cirrhosis presented with a 6-month his-tory of progressive memory decits, tremors and somewhat clumsy gait. Examination revealedsub-jaundiced skin tone, short-term memory decits, ne distal bilateral tremor in the upperextremities and generalized hyperreexia with spread of the reexogenic zone.

ra correspondencia.lectrnico: eduardoduranferreras@gmail.com (E. Durn-Ferreras).

see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados./j.gastrohep.2011.03.020

402 E. Durn-Ferreras et al

The hemogram showed mild pancytopenia, hypertransaminasemia, cholestatic pattern, lengt-hened thromboplastin time and hypocholinesterasemia. Wilsons disease was excluded anda cranial magnetic resonance imaging scan showed a bilateral hyperintense globus palliduson T1-weighted sequences, which, together with the symptoms, were compatible with thediagnosis.

onic hepatic encephalopathy. Gastroenterologists should

reserved.

Introduc

La degenecerebral adencefalopade las posibrolgicas qhepatopatneurolgicoradiolgica

Presentprimaria (Ccon EHC y

Caso cln

Mujer de 6dentes CBPy hernia domeprazol,tiramina, a

Consultde evolucipara camintinte subichepatomegencontrabaa expensasneales norde los reno distalLa marchase detectrea reextra, adiodLos reejo

En cuanpresentaba116.000 plestudio denormal estla bioqumbilirrubina1,15mg/dlaspartato anotransfera(35-104), gnesterasamanganesoy los de am

o, los parmetros de funcin renal y los iones eranles. El estudio oftalmolgico mediante lmpara deura descart la presencia de anillo de Kayser Fleis-na resonancia magntica (RM) craneal (g. 1) mostrtensidad en T1 a nivel de ganglios basales y mesen-

, lo que junto con el cuadro clnico nos hizo sospecharC. Se practic un electroencefalograma (EEG) queactividad fundamental enlentecida y desorganizada.

paut ningn tratamiento especco.

sin

os ms tarde de la descripcin en 1912 de la degene-hepatolenticular familiar por Wilson2, Van Woerkon

la forma no familiar de dicha afeccin3. Poste-nte, aunque algunos trabajos haban revisado lasstaciones neuropsiquitricas de los pacientes conpatas crnicas, los autores que ms luz arrojaron

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Chronic liver diseases may cause chrbe familiar with this entity. 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights

cin

racin hepatolenticular no wilsoniana, hepato-quirida o como ms comnmente se denominata heptica crnica o persistente (EHC), es unales aunque poco frecuentes complicaciones neu-ue pueden desarrollarse en el transcurso de unaa crnica. Consiste en la aparicin de sntomass de semiologa variable junto con una alteracincaracterstica1.

amos el caso de una paciente con cirrosis biliarBP) que desarroll un cuadro clnico compatiblerevisamos la literatura mdica.

ico

9 anos de edad que presentaba como antece-estadio IV, osteoporosis, fracturas vertebrales

e hiato. Realizaba tratamiento con fosamax,ursobilane, atorvastatina, calcio, atarax, coles-diro, duphalac, hierro y rifaximina.

por un cuadro progresivo de unos 6 mesesn de fallos mnsicos, temblor y cierta torpezaar. La exploracin fsica fue normal salvo portrico y algunas sibilancias aisladas. No existaalia. En cuanto a la exploracin neurolgica sebien cognitivamente con un Minimental de 26/30de fallos en la memoria reciente. Pares cra-

males. No exista rigidez, acinesia, alteracionesejos posturales, aunque s un discreto tembloren miembros superiores bilateral y simtrico.era cautelosa sin clara disminucin de braceo yuna hiperreexia generalizada con aumento delgena. No exista policinetismo, clonus, disme-ococinesia ni tampoco dcit motor o sensitivo.s plantares fueron exores.to a las pruebas complementarias, el hemogramauna discreta pancitopenia (3.550 leucocitos/l,

aquetas/l y 3,75 millones de hemates/l). Elcoagulacin mostr un tiempo de protrombina

ando el de tromboplastina en 48,2 s (28-42). Enica destacaban datos de hepatopata con unatotal de 1,72mg/dl (0-1,10), bilirrubina directa

tiroidenormahendidcher. Uhiperincfalouna EHmostrNo se

Discu

Dos anracinpublicriormemanifehepato(0-0,30), elevacin de las transaminasas conminotransferasa en 262 u/l (13-35), alanino ami-sa 128 u/l (7-35), fosfatasa alcalina 146 u/lammaglutamil transpeptidasa 87 u/l (5-36), coli-3.006 u/l (5.400-13.200). Los niveles sricos de, cobre y ceruloplasmina sricos eran normalesoniaco en 130 mcg/dl (0-75). El perl lipdico y

Figura 1secuencia Tplidos.Imagen axial de resonancia magntica craneal en1 que muestra hiperintensidad a nivel de los globos

Encefalopata heptica crnica en paciente con cirrosis biliar primaria 403

al conocimiento del tema desde el punto de vista clnico,bioqumico y patolgico fueron Victor et al en 1965. Conclu-yeron tras el estudio de 27 pacientes que exista un sndromeclnicopatolgico neurolgico irreversible caracterizado pordisfuncina hepatopaportosistm

Es un pmente deinfradiagnoneo de su pen pacientlgicos. Seheptica (dhabitual ycaracterstglios basale

La EHCadultos, aulatencia encin del cuporque el ftencia de ctodos los c1957 por Bcasi siempy s las refel caso dehepatopatviral, txicpor Schistode EHC, hacamente 2se debe a qesta es me

En cuancida aunquestara lase excretapueden ausiempre ocnivel cerebHay que seplasmticoembargo, sla secuencidio necrpde dicho mneurotxictxico medinterferir ltores D2 prespuesta eEl manganesucientetensidad eradiolgicaen pacientha demostEl grado del grado dSin embarg

tambin podra deberse a otras alteraciones y no al dep-sito de manganeso19, como la acumulacin intracelular demacromolculas debido a un fallo energtico20.

Otro factor implicado en la siopatologa de la EHC,ent

istmue satogear ehibitadirintetexps21,22

1991degliombisus

omeer eson,lipdla EHs, puunicspectri

so. Apatapare lalesioconproptes ccinradaereber eas nno

n cocuanso coilizaos a. Notanuadrcomor, bpiramogniripc

mbloracisiasecueral,ientlopa

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.cognitiva y alteraciones motoras que se asociabatas crnicas con comunicaciones o colateralesicos4.roceso infrecuente (afecta al 1% aproximada-los cirrticos, aunque se considera un procesosticado, probablemente debido a lo heterog-resentacin clnica) consistente en la aparicin,es con hepatopata crnica, de sntomas neuro-trata de la forma crnica de la encefalopatae ah su nombre de EHC), adems de la menosla de peor pronstico. El hallazgo radiolgicoico es la aparicin de hiperintensidad en los gan-s (GGBB) en las secuencias T1 de la RM1,5,6.aparece en ambos sexos y habitualmente ennque existe algn caso peditrico descrito7. Latre el diagnstico de la hepatopata y la apari-adro neurolgico es muy variable, probablementeactor clave no es la hepatopata en s, sino la exis-olaterales portosistmicas, hallazgo constante enasos1. Esto fue constatado por primera vez enaltzan et al8. La causa de dichas colaterales esre heptica, si bien a veces no hay hepatopataeridas comunicaciones portosistmicas como enla trombosis de la vena porta9. En los casos dea la etiologa de la misma es variable (alcohlica,a, criptognica, metastsica, hemocromatosis,soma)1,10. La CBP es una etiologa infrecuentebiendo encontrado en la literatura mdica ni-casos con esta etiologa11,12. Probablemente estoue, comparado con otras hepatopatas crnicas,nos frecuente.to a la siopatologa, no es totalmente cono-e hay algunos aspectos a destacar. Por un ladoimplicacin del manganeso, pues dicho metalpor va biliar y en caso de disfuncin heptica

mentar sus concentraciones sricas (algo que nourre, como en nuestra paciente) y depositarse aral en los GGBB por los que tiene anidad13,14.nalar que no existe correlacin entre los niveless de dicho metal y su depsito intracerebral12. Sin la hay entre los valores sricos y la hipersenal ena T1 de la RM. Y esta se ha demostrado en un estu-sico que se correlaciona con las concentracionesetal en los GGBB15. En dichos ncleos de la base eso pudiendo inducir estrs oxidativo, dano excito-iado por glutamato con edema de clulas gliales ea transmisin dopaminrgica alterando los recep-ost-sinpticos, lo que podra explicar la escasan la EHC a los frmacos dopaminomimticos1,16.so es una sustancia paramagntica que acorta lo

el tiempo de relajacin T1 para producir hiperin-n T117, lo que explica la caracterstica alteracinen estos pacientes. Y en estudios patolgicos

es cirrticos con la lesin en RM descrita, serado el depsito de manganeso a nivel palidal18.e hipersenal en la RM se ha correlacionado cone disfuncin heptica y el de encefalopata15.o, se ha postulado que dicho aumento de senal

ya comportosmia (qa la pprovocdad inque anmina spodrancleo

Enrsticade ganque tainclusosenal caparecde Wilteico,tantolesionede comtante eson simtro cahepatopuedeloga ddichasnadoscon lapacienafectacompaloga caparecsntomlacionatambi

Eninsidioa establos poctarde1

no exisEl c

ticas (temblosignosrioro cla descpor tela altediscinems fry postumovimencefaado antes, sera la existencia de comunicacinica1 pues favorece la presencia de hiperamonie-

presentaba nuestra paciente). Esto contribuyenia de la EHC por 2 vas. Por un lado, parece

n los ncleos de la base un aumento de la activi-oria y una deplecin dopaminrgica. A esto hayque la enzima que neutraliza el amonio, la gluta-asa, precisa del manganeso como cofactor, lo quelicar el depsito de este metal pesado en dichos.se describi la alteracin radiolgica caracte-

este proceso: a hiperintensidad en T1 a nivels basales (sobre todo en el globo plido) aun-n puede aparecer en mesencfalo, cerebelo etancia blanca subcortical20. Este aumento dentada no es exclusiva de esta afeccin pudiendon muchas otras situaciones como la enfermedado lesiones con componente hemorrgico, pro-ico, clcico o de melanina, entre otros23. PorC no se diagnostica ante la aparicin de dichases estas no son indicativas de encefalopata sinoacin portosistmica. Sin embargo, parece bas-co de que el origen sea heptico si las lesionescas y solo visibles en T1 y no en T2 como en nues-dems no debe olvidarse que en pacientes cona crnica y sin signos ni sntomas neurolgicosecer la misma alteracin radiolgica24. La etio-hepatopata es independiente de la aparicin denes, que como los sntomas estn ms relacio-

el grado de comunicaciones portosistmicas queia encefalopata1. Sin embargo, parece que loson sintomatologa neurolgica presentan mayorde los ganglios basales y de otras estructurascon la neuroimagen de pacientes sin sintomato-ral1,25. Debe recordarse que las lesiones puedenn fases subclnicas anticipando la existencia deeurolgicos26. El grado de hipersenal se corre-slo con el grado de disfuncin heptica, sinon la gravedad de la encefalopata20.to a la presentacin clnica, el inicio suele sern una progresin inicial lenta que despus tienderse. Los sntomas neurolgicos pueden aparecer anos de la hepatopata crnica o varios lustros mses raro, aunque no ocurra en nuestro caso, queantecedentes de encefalopata heptica aguda5.o neurolgico oscila entre formas oligosintom-en nuestro caso) y sntomas motores (disartria,

radicinesia, coreoatetosis, mioclonas, ataxia,idales o datos de mielopata), pasando por dete-

tivo, manifestaciones cerebelosas u otras26. Enin original, el cuadro clnico fue caracterizador, rigidez e inestabilidad3. Para algunos autoresn motora ms caracterstica es la existencia decraneales27, aunque el trastorno de movimientontemente encontrado es el temblor intencionalsiendo raro el de reposo, y en segundo lugar los

os coreicos. El apping aparece en los casos deta heptica aguda4. En esta forma los sntomas

404 E. Durn-Ferreras et al

se autolimitan en el tiempo, sin embargo en la EHC lossntomas extrapiramidales y las alteraciones de las fun-ciones superiores permanecen en el tiempo. En cualquiercaso, de forma global el cuadro clnico es independientede la etiologa de la hepatopata1,4. Al parecer existe unacorrelacinmayor hipesemiologarioro cognicasos que hsecundariasias orofac

Desde ependientemde Alzheimde la activenferma yencefalop

La enferen el diagnmente revneuroimagnormalidadausencia de

En cuansuele utilizniano, auncomentadopuede ser uEl trasplanpues consisistmicasa la terapembargo, ecasos conmas neuroprobablemportosistm

En concpata crnineurolgicade forma p

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.entre la zona del cerebro donde se produce larintensidad en la secuencia T1 de la RM y laclnica (sntomas extrapiramidales-GGBB, dete-tivo-sustancia blanca subcortical, etc.)1. Los 2emos encontrado en la literatura mdica de EHCa CBP presentaron clnica cerebelosa y discine-

iales, respectivamente11,12.l punto de vista histolgico, en la EHC, inde-ente de la etiologa, aparecen astrocitos tipo IIer en los ganglios basales4,11,12. La lenticacinidad elctrica cerebral que presentaba nuestraotros26 con esta afeccin es prueba del cuadrotico que sufren estos pacientes.medad de Wilson es la principal entidad a incluirstico diferencial, pues es un proceso potencial-ersible y tanto la clnica como los hallazgos deen son superponibles28. En nuestra paciente ladel cobre y la ceruloplasmina sricos, as como laanillo de Kayser Fleischer, permiten descartarla.

to al tratamiento, no hay ninguno especco. Sear la levodopa si predomina el cuadro parkinso-que la respuesta suele ser pobre por los motivoss al hablar de la siopatologa1. La tetrabenazinana buena opcin si predominan las discinesias29.

te heptico es la nica terapia ecaz en la EHC,gue obliterar las grandes comunicaciones porto-de este tipo de cuadro no existiendo respuestaia habitual con prebiticos o antibiticos. Sinl trasplante tiene un resultado dispar, pues hay

desaparicin completa y denitiva de los snto-lgicos30 y otros en los que estos reaparecen31,ente porque se producen nuevas comunicacionesicas en el rgano trasplantado1.

lusin, ante cualquier paciente con una hepato-ca, incluida la CBP, que presente manifestacioness, la EHC es una entidad que se debe considerarrioritaria.

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

fa

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