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SOLCA
DR. JONATHAN ORTEGA
CALDERÓN
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
POSGRADO. MEDICINA INTERNA.
FECHA CREACIÓN 17-09-2009 - PREADMISION
PRIMER APELLIDO S
SEGUNDO APELLIDO R
PRIMER NOMBRE A
SEGUNDO NOMBRE M
FECHA NACIMIENTO 30/09/1976LUGAR NACIMIENTO ECUADOR/GUAYAS/ DAULE/
DAULE ,CAB. CANTONAL
Sexo FEMENINO
Edad 33
Estado Civil SOLTERO(A)
Ocupación QUEHACERES DOMESTICOS
Lugar Residencia ECUADOR/GUAYAS/ GUAYAQUIL/ PASCUALES
Dirección PASCUALES- COOP PIE DE LUCHA MZ- G- 2 SL
18 PCTE NO AFILIADO AL IESS
Instrucción SECUNDARIA
Raza MESTIZO
Institución Origen MEDICOS PARTICULARES (ESTADISTICA)
Médico Responsable VILLARREAL SANCHEZ FABIAN
Enfermedad
Actual PCTE. ACUDE CON CUADRO CLINICO DE LARGO TIEMPO CON
ADENOPATIAS CERVICALES , AXILARES, INGUINALES . TRAE EXA. LAB. QUE
REPORTAN HIV ( - ) , BAAR GANGLIOS ( - ) BIOPSIA GANGLIONAR CERVICAL
REPORTA LINFADENITIS AGUDA Y CRONICA INESPECIFICA , REVISION DE
PLACAS.
Cabeza/Cuello NORMOCEFALO CABELLO BIEN IMPLANTADOS -
ADENOPATIAS CERVICALES + NODULO NO DOLOROSO .
Torax/Mamas SIMETRICAS ADENOPATIAS AXILARES CSPS:
VENTILADOS RSCS : RITMICOS
Urogenitales TACTO VAGINAL DESEA REALIZARSE EL PAP. PUÑO
PERCUSION ( - )
Extremidades SIMETRICAS
Abdomen GLOBULOSOS, BLANDO, DEPRESIBLE, EN TODO
MARCO COLONICO
EXAMEN FISICO
Paciente de 36 años de edad, IK: 70%, con diagnóstico en el ION
de Linfoma no Hodgkin nodular de linfocitos pequeños, hendidos
y grandes, inmunofenotipo B, CD 20 positivo de biopsia cervical
izquierda (11/2009), con reporte radiológico de adenopatias en
cuello, mediastino, extensa masa con densidad de tejidos
blandos, a nivel retroperitoneal, que envuelve al tronco celiaco, a
la arteria mesentèrica superior, se adosa a la cara inferior del
hìgado y desplaza riñones, valorado por Oncología Clínica con
indicaciones de completar estudios de extensión , lo cuales se
refiere no realizados , por motivos personales , paciente acude al
Hospital. Guayaquil el cual a continuado manejo con
administración de Quimioterapia (no especifica ciclo , ni
protocolo), ha recibido tratamiento con RT completando un total
de 3960 cGy (11/2011).
17-02-2013
Acude por su propia cuenta al ION. Con hoja de transferencia del Hospi.
Guayaquil con Diag.: de linfoma no Hodking recidivante con infiltración cutánea
para manejo especializado por hematología , medico tratante (Dr. Martínez),(no
trae mas documentos de referencia).
Acude por síntomas principales de disnea y dolor torácico EN HEMITORAX
DERECHO, a la inspección general se nota adenopatía bilateral en cuello, como
masa en región supra clavicular derecha, áreas de cianosis periférica en
extremidades, peribucales.
Al examen físico, fascie disneica , lesiones cutáneas en regiones malares , con
relieve , maculares , con tinte de tonos , bajos de pigmentación , las mismas que
también se observan en extremidades, CsPs con hipo ventilación 80 % de campo
pulmonar derecho, csps izquierdo ventilando con mala entrada de aire abdomen
rshs presentes extremidades presencia de petequias. Durante su primer día de
estancia se apunta dos picos febriles a la entrada de su ingreso y las 18 horas.
Signos vitales pa 100/ 60 fc 128 x min fr 40 x min desaturaciones hasta 80
%
Se valorada radiografía de tórax en departamento de
imágenes, donde se observa velamiento apical
derecho, imágenes que sugieren componente mixto,
y compromiso de parénquima pulmonar funcionante.
Se asiste además a ecografía de pleura donde
reportan, volumen de 500 ml de pulmón
izquierdo, se observa áreas de broncograma aéreo.
Durante su ingreso parte del plan diagnóstico es
tomografía de tórax, y tentativa de estadiage, al momento
tomógrafo no funcionante en el ION. Diagnostico LNH +
despistaje de progresión vs recidiva + insuficiencia
respiratoria severa .
PLAN Terapéutico, morfina dosis disnea, alcalinización,
corticoides, soporte oxigeno con mascarilla, cobertura con
antibiótico terapia. Se conversa con familiares sobre
estado grave de su paciente .Nuevas indicaciones de
acuerdo a evolución.
Nombre Examen Resultado
GLOBULOS BLANCOS 11.94
GLOBULOS ROJOS 4.39
HEMOGLOBINA 12.5
HEMATOCRITO 39.0 VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO 88.80
HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MEDIA 28.50
CONCENTRACION HB
CORPUSCULAR 32.10
NEUTROFILOS 79
LINFOCITOS 13
MONOCITOS 8
EOSINOFILOS 0
BASOFILOS 0
PLAQUETAS 84.00
Nombre
ExamenResultado
TEMPERATURA 37
HEMOGLOBINA-
GASES10
pH-GASES
ARTERIALES7.335
PCO2 36.4
PO2 107.4
HCO3 36.7
TCO2 38.9
BASE EXCESO +12.1
SATURACION O2 92.0
SBC +8.3
BEecf +10.7
FIO2 30
Nombre
ExamenResultado
GLICEMIA
AYUNAS 117
UREA 40.1
CREATININA 0.97
SODIO 130POTASIO 4.0 CLORO 89
Nombre Examen Resultado
TIEMPO DE
PROTROMBINA 15.20
T. PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA 39.90
CALCIO 8.30 CALCIO
IONICO 3.90
ACIDO URICO5.95
PROTEINA C. REACTIVA (CUANTITATIVA) 53.8
PROCALCITONINA 9.43
INTERLEUQUINA-6 (IL-6) 642.9
18/02/2013
VELOCIDAD DE
ERITROSEDIMENTACI
ON
COMENTA 18-02-2013
A los 30 minutos 62
mm A los 60 minutos
84 mm
21-02-2013
El día de HOY se comenta caso clínico a neumología ,
le realizaron TC de estadiaje (20/22012) , en tórax
destaca , derrame pleural derecho en gran cantidad ,
por lo que sugiere , realizar toracocentesis diagnóstica
y terapéutica , la cual se realiza el día de hoy ,
obteniéndose un volumen de 300 cc , se toman muestra
para laboratorio , las cuales se entregan al personal de
turno de la tarde , que son responsable de hacerla
llegar a su destino . Paciente hemodinamicamente
estable.
21/02/2013
GLICEMIA AYUNAS 117
UREA 43.1
CREATININA 0.36
ACIDO URICO 3.13
PROTEINAS
TOTALES5.02
ALBUMINA SERICA 2.47
GLOBULINAS
SERICAS2.55
RELACION
ALBUMINA/GLOBU
LINA
0.97
BILIRRUBINA
TOTAL0.59
BILIRRUBINA
DIRECTA0.27
BILIRRUBINA
INDIRECTA0.32
21/02/2013
GOT 125
GPT 109
GAMMA GT 155
FOSFATASA
ALCALINA134
LDH 276
SODIO 136
POTASIO 3.2
CLORO 98
AMONIO 72
CALCIO 8.13
CALCIO
IONICO3.82
Nombre Examen
Resultado
COLOR AMARILLO
TURBIDEZ CLARO
DENSIDAD 1015
pH 6
LEUCOCITOS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA
NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS
NEGATIVO
UROBILINOGENO
+
BILIRRUBINA NEGATIVO
ERITROCITOS NEGATIVO
MICROSCOPICO DEL
SEDIMENTOCOMENTA
22/02/2013
CELULAS EPITELIALES:2--3 XC
LEUCOCITOS:1--2 XC HEMATIES:0--1
XC BACTERIAS MOTILES: +
Germen Aislado Antibiótico Interpretación MIC
Klebisella ozaenae Amikacina Intermedio 32
Amox/A Clav Resistente >16/8
Ampicilina Resistente >16
Aztreonam Resistente >16
Cefazolina Resistente >16
Cefepime Resistente >16
Cefotaxima Intermedio 32
Ceftazidima Intermedio 16
Ceftriaxona Intermedio 32
Cefuroxima Resistente >16
Ciprofloxacina Resistente >2
Ertapenem Intermedio 4
Gentamicina Resistente >8
Imipenem Sensible 4
Levofloxacina Resistente >4
Meropenem Sensible 4
Pip/Tazo Intermedio 64
Piperacilina Resistente >64
Tetraciclina Resistente >8
Ticar/ A Clav Resistente >64
Tobramicina Intermedio 8
Trimet / Sulfa Resistente >2/38
HISOPADO FARINGEO 23-02-2013
PROTEINA C.
REACTIVA
(CUANTITATIVA)14.5
PROCALCITONINA 0.23
INTERLEUQUINA-6 (IL-
6)234.6
25-02-2013
EXAMENES MICROBIOLOGICOS
Examen LIQUIDO PLEURAL Muestra
ComentarioFECHA DE REPORTE: 1 DE MARZO DEL
2O13 GERMEN AISLADO: Sin crecimiento
hasta las 72 horas de incubación.
25/02/2013
TC. TÒRAX.- (FEB. 25. 2013) SE REALIZÒ TAC. DE TÒRAX ADQUISICIÒN VOLUMÈTRICA DESDE EL OPÈRCULO TORÀCICO HASTA LAS CÙPULAS DIAFRAGMÀTICAS, SIN MEDIO DE CONTRASTE IV, OBSERVANDO: PRESENCIA DE IMÀGENES NODULARES COMPATIBLES CON ADENOMEGALIAS AXILARES BILATERALES. ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES. MASA CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS A NIVEL DE LA PARED TORÀCICA EN EL ÀREA ANATÒMICA DE LA MAMA IZQUIERDA DE 3 CMTS DERRAME PLEURAL DERECHO CON FINOS TABIQUES INTERNOS Y ATELECTASIA DEL LÒBULO MEDIO E INFERIOR. ENGROSAMIENTO PLEURAL DEL LÒBULO SUPERIOR. BRONQUIECTASIAS DEL LÒBULO SUPERIOR. ESCASOS INFILTRDOS DE TIPO VIDRIO ESMERILADO EN EL LÒBULO SUPERIOR A LA IZQUIERDA. NO HAY DERRAME PLEURAL IZQUIERDO. JSP.
TC. CUELLO- TÒRAX.-(FEB. 20.2013) SE REALIZÒ TAC CUELLO Y TÒRAX, ADQUISICIÒN VOLUMÈTRICA, DESDE LA BASE DE LOS SENOS MAXILARES, HASTA LAS CÙPULAS DIAFRAGMÀTICAS, CON CONTRASTE IV, OBSERVANDO: GLÀNDULAS PARÒTIDAS Y SUBMAXILARES SON DE TAMAÑO, MORFOLOGÌA Y DENSIDAD CONSERVADAS. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS CERVICALES. ESPACIOS DE GRASA PARAFARÌNGEOS SIN ALTERACIONES. GANGLIOS LIGERAMENTE AUMENTADOS DE TAMAÑO A NIVEL DE LAS AXILAS. MASA CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS EN LA PARED TORÀCICA ANTERIOR A LA IZQUIERDA. NO HAY ADENOMEGALIAS EN EL MEDIASTINO. PRESENCIA DE DERRAME PLEURAL DERECHO CON ATELECTASIAS DEL LÒBULO INFERIOR Y MEDIO, ATELECTASIA SEGMENTARIA PERIHILIAR CON BRONCOGRAMA AÈREO. NO HAY DERRAME PERICÀRDICO. PRESENCIA DE INFILTRADOS DE TIPO VIDRIO ESMERILADO EN EL LÒBULO INFERIOR Y LÌNGULA. JSP.
TC. ABDOMEN - PELVIS.-(FEB. 20. 2013) HÌGADO ESTÀ LIGERAMENTE AUMENTADO DE TAMAÑO CON DISMINUCION DIFUSA DE LA DENSIDAD COMO SE OBSERVA EN LA INFILTRACIÒN GRASA, NO HAY DILATACIÒN DE LAS VÌAS BILIARES. VESICULA BILIAR SIN CÀLCULOS. PANCREAS ES DE ASPECTO Y TAMAÑO NORMAL EN TODOS SUS SEGMENTOS. BAZO DE TAMAÑO NORMAL. PRESENCIA DE IMÀGENES NODULARES CON DENSIDAD DE TEJIDOS BLANDOS COMPATIBLES CON ADENOMEGALIAS RETROPERITONEALES PERIAÒRTICAS IZQUIERDOS E INTERCAVO AÒRTICOS QUE SE EXTIENDEN DESDE LA SALIDA DEL TRONCO CELIACO HASTA LA BIFURCACIÒN AÒRTICA. VEJIGA DE PAREDES REGULARES. CUERPO UTERINO DE TAMAÑO NORMAL, LIGERAMENTE LATERALIZADO HACIA LA DERECHA SIN COLECCIONES ENDOMETRIALES. NO HAY MASAS ANEXIALES. PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS INGUINALES BILATERALES. JSP.