Caso clínico Enero 2008

Niña con orinas oscurasNiña con orinas oscuras

Caso clínico Enero Caso clínico Enero 20082008

• Niña de 8 años que consulta por realizar orinas Niña de 8 años que consulta por realizar orinas oscuras “color cocacola” en las últimas 24 horas.oscuras “color cocacola” en las últimas 24 horas.

• Afebril.Afebril.

• No clínica nefrourológica.No clínica nefrourológica.

• No dolor abdominal.No dolor abdominal.

• No cuadro infeccioso acompañante ni síntomas No cuadro infeccioso acompañante ni síntomas generales.generales.

• No refiere traumatismos ni tomar ninguna medicaciónNo refiere traumatismos ni tomar ninguna medicación

AnamnesisAnamnesis

• Antecedentes personales: Antecedentes personales: • Controlada en Nefrología por HControlada en Nefrología por Hidronefrosis derecha congénita idronefrosis derecha congénita

hasta los 5 años. No ITUs previas.hasta los 5 años. No ITUs previas.• Asma sin tratamiento de base.Asma sin tratamiento de base.• Hirsutismo controlado en Endocrino InfantilHirsutismo controlado en Endocrino Infantil

• No antecedentes familiares de interés.No antecedentes familiares de interés.

AnamnesisAnamnesis

• TEP: estable (aspecto normal, respiración normal, circulación TEP: estable (aspecto normal, respiración normal, circulación normal)normal)

• Tª 36.3ºC (axilar), TA: 102/62.Tª 36.3ºC (axilar), TA: 102/62.

• BEG. Color normal. No lesiones cutáneas.BEG. Color normal. No lesiones cutáneas.

• ORL normalORL normal

• ACP normal.ACP normal.

• Abdomen blando, no doloroso. PPR dcha. +Abdomen blando, no doloroso. PPR dcha. +

• No edemas periféricos.No edemas periféricos.

• Botón mamario, pubarqBotón mamario, pubarquia I.uia I.

EXPLORACIÓN FÍSICA (I)EXPLORACIÓN FÍSICA (I)

En nuestra presencia realiza una micción no En nuestra presencia realiza una micción no dolorosa, con orina oscura de color “cognac”, sin dolorosa, con orina oscura de color “cognac”, sin coágulos visibles.coágulos visibles.

La tira de orina muestra d: 1030, pH:6, hematuria +La tira de orina muestra d: 1030, pH:6, hematuria ++++, proteínas +++, leucocitos +++, nitritos +.+++, proteínas +++, leucocitos +++, nitritos +.

EXPLORACIÓN FÍSICA (y II)EXPLORACIÓN FÍSICA (y II)

1.1. Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le enviaría al domicilio con antibioterapia enviaría al domicilio con antibioterapia oral.oral.

2.2. Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia y perfusión IV.analgesia y perfusión IV.

3.3. Solicitar otros estudios complementarios para Solicitar otros estudios complementarios para avanzar en el diagnóstico.avanzar en el diagnóstico.

4.4. Es una hematuria de origen glomerular. No Es una hematuria de origen glomerular. No hago más pruebas ya que necesita ingreso hago más pruebas ya que necesita ingreso hospitalario.hospitalario.

1ª pregunta ¿Qué haría usted 1ª pregunta ¿Qué haría usted en este momento?en este momento?

1.1. Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le enviaría al domicilio con antibioterapia oral.enviaría al domicilio con antibioterapia oral.

La interpretación de una tira reactiva de orina La interpretación de una tira reactiva de orina en una hematuria macroscópica es difícil. en una hematuria macroscópica es difícil. Estas orinas suelen “teñir” toda la tira, Estas orinas suelen “teñir” toda la tira, aunque los nitritos no suelen ser positivos. aunque los nitritos no suelen ser positivos. Las hematurias secundarias a ITU suelen ser Las hematurias secundarias a ITU suelen ser microscópicas. Cuando son macroscópicas microscópicas. Cuando son macroscópicas suelen ser de color rojo, y algunas veces suelen ser de color rojo, y algunas veces pueden tener coágulos (p.e.: cistitis pueden tener coágulos (p.e.: cistitis hemorrágicas por adenovirus)hemorrágicas por adenovirus)

¿Qué haría usted?¿Qué haría usted?

2.2. Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia y perfusión IVanalgesia y perfusión IV

Efectivamente podría tratarse de un cólico Efectivamente podría tratarse de un cólico nefrítico por la PPR dcha. +. Pero no es nefrítico por la PPR dcha. +. Pero no es habitual que presenten una hematuria tan habitual que presenten una hematuria tan intensa con tan poco dolor. A estas edades intensa con tan poco dolor. A estas edades las litiasis renales no son muy frecuentes, por las litiasis renales no son muy frecuentes, por lo que merece la pena confirmar el lo que merece la pena confirmar el diagnóstico y averiguar si hay alguna diagnóstico y averiguar si hay alguna patología asociada. Sus AP así lo aconsejan patología asociada. Sus AP así lo aconsejan también.también.


3.3. Solicitar otros estudios complementarios Solicitar otros estudios complementarios para avanzar en el diagnósticopara avanzar en el diagnóstico

Esta es la mejor opción. La actitud a tomar Esta es la mejor opción. La actitud a tomar ante una hematuria va a depender tanto del ante una hematuria va a depender tanto del origen de la misma (glomerular o no origen de la misma (glomerular o no glomerular), como de la importancia de los glomerular), como de la importancia de los síntomas asociados, como de la alteración síntomas asociados, como de la alteración de la función renal. Para ello es preciso de la función renal. Para ello es preciso avanzar en el diagnóstico.avanzar en el diagnóstico.


4.4. Es una hematuria de origen glomerular. No hago Es una hematuria de origen glomerular. No hago más pruebas ya que necesita ingreso más pruebas ya que necesita ingreso hospitalariohospitalario

Aunque el aspecto macroscópico de la orina Aunque el aspecto macroscópico de la orina sugiere que el origen sea glomerular, esto no sugiere que el origen sea glomerular, esto no siempre es así. Además, la actitud a tomar ante siempre es así. Además, la actitud a tomar ante una hematuria va a depender tanto del origen una hematuria va a depender tanto del origen de la misma (glomerular o no glomerular), como de la misma (glomerular o no glomerular), como de la importancia de los síntomas asociados, de la importancia de los síntomas asociados, como de la alteración de la función renal. como de la alteración de la función renal.


1.1. Test de Addis. Hematimetría y bioquímica Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina).sanguínea (ionograma, urea y creatinina).

2.2. Orina y sedimento, con morfología de Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal.bioquímica sanguínea. Ecografía renal.

3.3. Orina y sedimento, con morfología de Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Hematimetría y bioquímica hematíes. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de coagulación.sanguínea. Pruebas de coagulación.

4.4. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea.Ca/creat en orina espontánea.

2ª pregunta. ¿Qué pruebas 2ª pregunta. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?solicitaría en este momento?

1.1. Test de Addis. Hematimetría y bioquímica Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina).sanguínea (ionograma, urea y creatinina).

Aunque el test de Addis puede aportar Aunque el test de Addis puede aportar información importante necesita una información importante necesita una recogida de orina de 12-24 horas, que no recogida de orina de 12-24 horas, que no es factible en esta fase inicial en es factible en esta fase inicial en urgencias.urgencias.

¿Qué pruebas solicitaría en ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?este momento?

2.2. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal.sanguínea. Ecografía renal.

Es la opción más adecuada. Es preciso Es la opción más adecuada. Es preciso confirmar la hematuria con el sedimento. La confirmar la hematuria con el sedimento. La alteración de membrana de hematíes >20% alteración de membrana de hematíes >20% orienta a un origen glomerular. La tinción de orienta a un origen glomerular. La tinción de Gram puede apoyar el diagnóstico de ITU. Es Gram puede apoyar el diagnóstico de ITU. Es preciso analizar la función renal mediante la preciso analizar la función renal mediante la determinación del ionograma, la urea y determinación del ionograma, la urea y creatinina séricas. Dados sus AP y la PPR dcha creatinina séricas. Dados sus AP y la PPR dcha + es conveniente realizar una Ecografía renal.+ es conveniente realizar una Ecografía renal.


3.3. Orina y sedimento, con morfología de Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Hematimetría y bioquímica hematíes. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de coagulación. sanguínea. Pruebas de coagulación.

En una hematuria sin otros signos de En una hematuria sin otros signos de coagulopatía (sangrados cutáneos / coagulopatía (sangrados cutáneos / mucosos) no está indicado realizar mucosos) no está indicado realizar sistemáticamente un estudio de sistemáticamente un estudio de coagulación en esta fase inicial.coagulación en esta fase inicial.


4.4. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea.Índice Ca/creat en orina espontánea.

La Hipercalciuria idiopática es una causa La Hipercalciuria idiopática es una causa frecuente de dolores abdominales frecuente de dolores abdominales recurrentes y suele asociar recurrentes y suele asociar microhematuria. Forma parte de la microhematuria. Forma parte de la rutina de estudio de las hematurias. Pero rutina de estudio de las hematurias. Pero en este caso es conveniente realizar en este caso es conveniente realizar otras pruebas previamente.otras pruebas previamente.


• GramGram: >1 BGN/campo: >1 BGN/campo

• UrocultivoUrocultivo: pendiente. : pendiente.

• Morfología hematíesMorfología hematíes: 70% hematíes vacíos; de los : 70% hematíes vacíos; de los enteros 5% dismórficosenteros 5% dismórficos

• HematimetríaHematimetría: GR 3.900.000; HB: 12.4; Hto 39%; : GR 3.900.000; HB: 12.4; Hto 39%; 9.000 leucocitos ( N 62%, L 18%, M 10%); plaquetas 9.000 leucocitos ( N 62%, L 18%, M 10%); plaquetas 251.000.251.000.

• Bioquímica sanguíneaBioquímica sanguínea: urea 33; creatinina 0,4; Na : urea 33; creatinina 0,4; Na 139; K 3,9; Cl 103; PCR 12,1 mg/dl.139; K 3,9; Cl 103; PCR 12,1 mg/dl.

Pruebas complementarias Pruebas complementarias realizadas (I)realizadas (I)

• ECO renal: RD hidronefrótico, con pelvis de ECO renal: RD hidronefrótico, con pelvis de 16 mm e infundíbulo superior de 8 mm, 16 mm e infundíbulo superior de 8 mm, objetivándose imágenes ecogénicas en el objetivándose imágenes ecogénicas en el interior del grupo calicial inferior, interior del grupo calicial inferior, compatibles con coágulos. Uréter derecho compatibles con coágulos. Uréter derecho dilatado, 6 mm, con imágenes ecogénicas dilatado, 6 mm, con imágenes ecogénicas (coágulos) en su interior. Resto sin hallazgos.(coágulos) en su interior. Resto sin hallazgos.

• Ante estos hallazgos se solicitaron Pruebas Ante estos hallazgos se solicitaron Pruebas de coagulación: APTT 26.4 (control 27 de coagulación: APTT 26.4 (control 27 segundos), Índice de Protrombina 64%, segundos), Índice de Protrombina 64%, Fibrinógeno 649.Fibrinógeno 649.

Pruebas complementarias Pruebas complementarias realizadas (y II)realizadas (y II)

1.1. Es una hematuria no glomerular por probable ITU Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril. Domicilio con tratamiento antibióticoafebril. Domicilio con tratamiento antibiótico oral.oral.

2.2. Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio.Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio.

3.3. Es una hematuria no glomerular, pero con Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones ecográficas y de la coagulación. alteraciones ecográficas y de la coagulación. Ingreso.Ingreso.

4.4. Es una hematuria glomerular, sin repercusión Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y con estudio de función normal. Le remito general y con estudio de función normal. Le remito para seguimiento a Consultas de Nefrología.para seguimiento a Consultas de Nefrología.

3ª pregunta. ¿Qué haría usted 3ª pregunta. ¿Qué haría usted ahora?ahora?

1.1. Es una hematuria no glomerular por Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril. Domicilio con probable ITU afebril. Domicilio con tratamiento antibiótico oral. tratamiento antibiótico oral.

Efectivamente parece tratarse de una Efectivamente parece tratarse de una hematuria no glomerular y podría tener hematuria no glomerular y podría tener una ITU. Pero dadas la alteraciones una ITU. Pero dadas la alteraciones ecográficas y de la coagulación parece ecográficas y de la coagulación parece más conveniente el ingreso para más conveniente el ingreso para observación y continuar estudio. observación y continuar estudio.

¿ Qué haría usted ¿ Qué haría usted ahora?ahora?

2.2. Es una hematuria glomerular. Ingreso Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio. para estudio.

La escasa alteración de membrana de La escasa alteración de membrana de los hematíes, la normalidad de la los hematíes, la normalidad de la función renal y escasa repercusión función renal y escasa repercusión general no orientan al origen general no orientan al origen glomerular de la hematuria.glomerular de la hematuria.


3.3. Es una hematuria no glomerular, pero con Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones ecográficas y de la alteraciones ecográficas y de la coagulación. Ingreso. coagulación. Ingreso.

Efectivamente parece tratarse de una Efectivamente parece tratarse de una hematuria no glomerular (alteración de hematuria no glomerular (alteración de membrana de los hematíes del 5%, membrana de los hematíes del 5%, normalidad de la función renal y escasa normalidad de la función renal y escasa repercusión general). Pero dadas la repercusión general). Pero dadas la alteraciones ecográficas y de la alteraciones ecográficas y de la coagulación parece más conveniente el coagulación parece más conveniente el ingreso para observación y descartar otras ingreso para observación y descartar otras patologías asociadas.patologías asociadas.


4.4. Es una hematuria glomerular, sin repercusión Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y con estudio de función normal. Le general y con estudio de función normal. Le remito para seguimiento a Consultas de remito para seguimiento a Consultas de Nefrología. Nefrología.

La escasa alteración de membrana de los La escasa alteración de membrana de los hematíes, la normalidad de la función renal y hematíes, la normalidad de la función renal y escasa repercusión general no orientan al escasa repercusión general no orientan al origen glomerular de la hematuria. En este origen glomerular de la hematuria. En este caso en concreto continuar el estudio en caso en concreto continuar el estudio en consultas de Nefrología sería también una consultas de Nefrología sería también una opción a considerar. Pero dadas las alteraciones opción a considerar. Pero dadas las alteraciones ecográficas/de coagulación parece más ecográficas/de coagulación parece más prudente el ingreso para agilizar el estudio.prudente el ingreso para agilizar el estudio.


• Hematuria glomerularHematuria glomerular: : – Alteración del estado general.Alteración del estado general.– Alteración de la función renal: oliguria, edemas, Alteración de la función renal: oliguria, edemas,

alteración de la analítica sanguínea, hipertensión alteración de la analítica sanguínea, hipertensión arterial.arterial.

• Hematuria no glomerularHematuria no glomerular::– Dolor importante (urolitiasis)Dolor importante (urolitiasis)– Sospecha de obstrucción de la vía excretora.Sospecha de obstrucción de la vía excretora.– Sospecha de patología de base grave: alteraciones Sospecha de patología de base grave: alteraciones

de la coagulación, tumores, anomalías anatómicas…de la coagulación, tumores, anomalías anatómicas…

Hematurias. Criterios de Hematurias. Criterios de ingreso hospitalarioingreso hospitalario

• Consultas de NefrologíaConsultas de Nefrología

– Hematuria macroscópicaHematuria macroscópica: detectable a simple vista = > 500.000 : detectable a simple vista = > 500.000 hematíes/mn.hematíes/mn.• Sin diagnósticoSin diagnóstico• No resuelta con el tratamientoNo resuelta con el tratamiento• Recurrente tras desaparecer con el tratamientoRecurrente tras desaparecer con el tratamiento

– Hematuria microscópicaHematuria microscópica: no detectable a simple vista = > 3 : no detectable a simple vista = > 3 hematíes/campo o > 5.000 hematíes/mn.hematíes/campo o > 5.000 hematíes/mn.• SintomáticaSintomática• Asintomática persistenteAsintomática persistente• Asintomática con proteinuria > 4 mg/m2/horaAsintomática con proteinuria > 4 mg/m2/hora• Asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora persistenteAsintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora persistente

• Control por su pediatraControl por su pediatra• Hematuria microscópica asintomáticaHematuria microscópica asintomática• Hematuria microscópica asintomática con proteinuria < 4 Hematuria microscópica asintomática con proteinuria < 4

mg/m2/horamg/m2/hora

Hematurias. Criterios de Hematurias. Criterios de derivación derivación (si no hay criterios de ingreso)(si no hay criterios de ingreso)

• Test de AddisTest de Addis: hematíes incontables, leucocitos incontables, no se : hematíes incontables, leucocitos incontables, no se observan cilindros, abundantes células de epitelio transicional, observan cilindros, abundantes células de epitelio transicional, morfología de hematíes normalmorfología de hematíes normal

• UrocultivoUrocultivo: positivo a E Coli: positivo a E Coli

• Bioquímica en orinaBioquímica en orina: EF Na, K y de Cl; índices de calciuria y : EF Na, K y de Cl; índices de calciuria y magnesiuria: normales.magnesiuria: normales.

• HRFHRF: series roja, blanca y plaquetar normales.: series roja, blanca y plaquetar normales.

• Bioquímica sanguíneaBioquímica sanguínea: ionograma, urea, creatinina, transaminasas, : ionograma, urea, creatinina, transaminasas, FA, C3 y C4,proteinograma, Inmunoglobulinas: normales; ANAs FA, C3 y C4,proteinograma, Inmunoglobulinas: normales; ANAs negativosnegativos

• CoagulaciónCoagulación: índice de Protrombina 79%, resto normal. Pendiente de : índice de Protrombina 79%, resto normal. Pendiente de cuantificación de factores II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, Von Willebrand.cuantificación de factores II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, Von Willebrand.

Evolución del cuadro. Evolución del cuadro. Estudios realizados. (I)Estudios realizados. (I)

Ecografía renalEcografía renal: desaparición de : desaparición de coágulos de la vía excretora y coágulos de la vía excretora y disminución de la dilatación de la disminución de la dilatación de la misma.misma.

Eco-DopplerEco-Doppler: vaso polar aberrante que : vaso polar aberrante que comprime extrínsecamente la unión comprime extrínsecamente la unión pielo-ureteral.pielo-ureteral.

Evolución del cuadro. Evolución del cuadro. Estudios realizados (y II)Estudios realizados (y II)

2 días de ingreso:2 días de ingreso: Aclaramiento progresivo de la orinaAclaramiento progresivo de la orina Estable, afebril, TA normalEstable, afebril, TA normal PPR bilateral negativa.PPR bilateral negativa. Al alta: BEG. MicrohematuriaAl alta: BEG. Microhematuria

EvoluciónEvolución

Hidronefrosis derecha. Estenosis unión Hidronefrosis derecha. Estenosis unión pielo-ureteral. Vaso polar aberrante.pielo-ureteral. Vaso polar aberrante.

Infección de orinaInfección de orina

Alteración menor de la coagulación Alteración menor de la coagulación (pendiente de finalizar estudio de (pendiente de finalizar estudio de factores)factores)

DiagnósticosDiagnósticos finalesfinales

• Nefropatía IgA (enf. Berger)Nefropatía IgA (enf. Berger)

• Hematuria recurrente benignaHematuria recurrente benigna

• Glomerulonefritis (GN) aguda post-estreptocócicaGlomerulonefritis (GN) aguda post-estreptocócica

• Sd. Scholein-Henoch.Sd. Scholein-Henoch.

• GN membrano-proliferativaGN membrano-proliferativa

• GN rápidamente progresivaGN rápidamente progresiva

• Enfermedades del colágeno (LES, PAN…)Enfermedades del colágeno (LES, PAN…)

• Síndrome hemolítico-urémicoSíndrome hemolítico-urémico

• Sd Alport.Sd Alport.

Etiología hematurias Etiología hematurias glomerularesglomerulares

• Infecciones: bacterianas, virales, TBCInfecciones: bacterianas, virales, TBC

• Ejercicio, fiebreEjercicio, fiebre

• Litiasis, hipercalciuria idiopática.Litiasis, hipercalciuria idiopática.

• Traumatismos, cuerpos extrañosTraumatismos, cuerpos extraños

• Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores (Wilms), trastornos poliquísticos, anomalías vasculares, tumores (Wilms), trastornos hematológicos (coagulopatías, trombopenias, anemia falciforme, hematológicos (coagulopatías, trombopenias, anemia falciforme, trombosis venosa)trombosis venosa)

• Nefritis túbulo-intersticial.Drogas: penicilina, aminoglucósidos.Nefritis túbulo-intersticial.Drogas: penicilina, aminoglucósidos.

• DrepanocitosisDrepanocitosis

Etiología hematurias no Etiología hematurias no glomerularesglomerulares

Uratos; mioglobinuria / hemoglobinuria; Uratos; mioglobinuria / hemoglobinuria; porfirinas; alcaptonuriaporfirinas; alcaptonuria

Ingesta de remolacha, moras, alimentos Ingesta de remolacha, moras, alimentos con ciertos colorantes, rifampicina, con ciertos colorantes, rifampicina, fenolftaleina.fenolftaleina.

Sangre procedente de tubo digestivo o Sangre procedente de tubo digestivo o vaginavagina..

Otras causas de color rojizo Otras causas de color rojizo de la orinade la orina

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