DR EDUARDO ALVAREZ SANDOVAL.CASO CLINICO-Sndrome nefrtico.

IDENTIFICACION.Nombre: RGHEdad: 37 aosSexo: FemeninoLugar de nacimiento: La Soledad GuerreroLugar de radicacin: La Soledad Guerrero.Religion: CatolicaEducacion: NulaEstado Civil: CasadaInterrogatorio: DirectoFecha realizacin: 9 Septiembre 2013

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:Madre diabtica tipo II e hipertensaPadre postoperado de prostatectomaCinco hermanos, tres diabticos tipo IICuatro hijos vivos y aparentementes sanos

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:Menarca: 16 aos; Ritmo: 30x4 dismenorreica, Gesta: 04, Para: 03, Cesarea: 01, Oclusin tubarica bilateral en Feb 2012.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATALOGICOS:Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios: agua, luz.Alimentacion basada: Desayuno: Un huevo al gusto, 3 tortillas, cafComida: Una pieza de pollo sin piel , 3 tortillasCena: 3 quesadillas, atoleTabaquismo negadoAlcoholismo negado.No toxicomanasImnunizaciones: desconoce

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.. Quirurgicos: Postoperada de cesarea en Febrero 2012 Oclusin tubrica bilateral en Febrero 2012. Alergicos: No. Hemotransfusiones: No

PADECIMIENTO ACTUAL Y EVOLUCION.Lo inicia el 28 Julio 2013 al presentar:EDEMA: Inicialmente bipalpebral, posteriormente en ambos pies, progresivo hasta llegar a detectar aumento de volumen abdominal y disminucin de volmenes urinarios, incrementando peso de 10 Kg. El 30 Julio 2013 acudi a una primera revisin mdica de primer contacto quien solicit estudios que mostraron: Glucosa 90 mgdL, Urea 20 mgdL, creatinina srica 0.9 mgdL, colesterol total 300 mgdL, Trigliceridos 250 mgdL. Inici tratamiento a base de atorvastatina via oral, ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7 dias. Sin mejora.Recibi posteriormente una segunda valoracin medica de primer contacto quien prescribi tratamiento a base de bumetanida tabs 1 mg cada 24 horas sin mejora.El dia 30 Agosto 2013 fue valorada por nefrlogo quien solicit estudios paraclnicos en fase 1, 2 y fase 3: la biopsia renal percutnea el 9 Septiembre 2013.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:Cardiorespiratorio: Disnea grandes y medianos esfuerzosVascular: NingunoGastrointestinal: Evacua cada 24 horas consistencia duraEndocrino: Urologico: NingunoNefrologico: Uresis de 1000 ml/da aproximadamenteNervioso: NingunoMusculoesqueletico: Debilidad muscularOrganos y sistemas: Sintomas generales: Astenia, adinamiaOtros:

EXPLORACION FISICA.Talla: 1.60Peso:80 Kg( Con edema) aproximadamente 70 Kg sin edemaIMC:TA 1100/60 mmHgFC 80X`FR 18X`Temp 36.5oC

Edad cronologica similar a edad aparente, consciente, orientada, palidez generalizada.Craneo: normoencefalo, cabello escaso, sin alteraciones oseas. Cejas normales, ojos con fonde ojo normal.Cuello: Traquea central, pulsos carotideos normales, traquea central.Torax: sin alteraciones de piel, maniobras de amplexion y amplexacion normales, Ruidos cardiacos rtmicos y regulares foco mitral, tricuspideo, artico y pulmonar normales. Abdomen peristalsis normoactiva, no dolor a la palpacin, sin documentar hepato o esplenomegalia. Ascitis presente.Genitales de acuerdo a edad y sexoExtremidades inferiores con piel de caractersticas normales, pulsos femorales, poplteos y pedios normales, edema hasta ambos muslos simetrico, godete ++++/++++, blando, sin alteraciones de temperatura.

TRATAMIENTO EN VALORACION INICIAL. Bumetanida tabs 1 mg/dia

ESTUDIOS PARACLINICOS SOLICITADOS POR NEFROLOGO.ESTUDIOS FASE 1.Biometria hemticaQuimica sanguneaElectrolitos sericosPerfil lpidosAlbumina sricaAnalisis general de orina

ESTUDIOS FASE 2.Proteinuria en orina 24 horasAntigeno superficie virus hepatitis BAnticuerpo Virus Hepatitis CAnticuerpo Virus Inmunodeficiencia adquiridaC3 y C4Anticuerpos antinuclearesAnticuerpos anti DNA doble cadenaUltrasonido renalTP y TPTUrocultivo

ESTUDIOS FASE 3.Biopsia renal percutnea.

LABORATORIOSAnalito30 Julio 201330 Agosto 2013

BIOMETRIA HEMATICA

Hemoglobina16.8 gr/dl

VGM95

CmHb34

Leucocitos5500 mm3

Neutrofilos49%

Eosinofilos2%

Plaquetas299 000 mm3

QUIMICA SANGUINEA

Glucosa90 mg/dL98 mg/dL

Hb glucosilada

Urea20 mg/dL11 mg/dL

CrS0.9 mg/dL0.7 mg/dL

Colesterol total 300 mg/dL281 mg/dL

Colesterol LDL200 mgdL

Colesterol HDL20 mgdL

Trigliceridos250 mg/dL308 mg/dL

Albumina serica2.4 gr/dL

Proteinuria orina 24 hras14.1 gr/da

ELECTROLITOS SERICOS

Sodio 129 mEq/L

Potasio3.0 mEq/L

Calcio9.0 mg/dL

Calcio corregido con albumina

Fosforo4.7 mg/dL

ANALISIS GENERAL ORINA

AparienciaTurbia

Densidad1.010

Pbas qumicas

pH6.5

GlucosaNegativa

SangrePositiva

CetonasNegativa

proteinas500 mg/dL

UrobilinogenoPresente

BilirrubinaNegativa

NitritosNegativo

Sedimento

Eritrocitos14 por campo90% dismorficos

Leucocitos16 por campo

Clulas epitelialesPresentes

CristalesNinguno

CilindrosGranulosos

UROCULTIVONegativo

ULTRASONIDO RENALDescribir

SEROLOGIA

Antigeno sup Virus hepatitis BNo reactivo

Anticuerpo Virus hepatitis CNo reactivo

Anticuerpo Virus inmunodeficiencia humanaNo reactivo

COMPLEMENTO

C3167 mg/dL

C450 mg/dL

AANNegativo

Anticuerpos AntiDNA DCNegativo

BIOPSIA RENAL PERCUTANEADescribir

H y C Histologa y Citologa Exfoliativa Dra. Mara del Carmen vila CasadoPatologa - Nefropatologa E-171-13NOMBRE: ROMUALDA GUZMAN PARRASEXO: femeninoEDAD: 37 aos MEDICOS: DR. ALVAREZDIAGNSTICO: Sndrome nefrtico en estudio. FECHA: 13/09/2013

Descripcin microscpica: Los cortes corresponden a fragmentos pequeos de tejido renal (corteza) y contienen 5 glomrulos analizables por seccin en los cortes para microscopa de luz. Los glomrulos muestran aumento de tamao, las asas capilares estn discretamente plegadas y las membranas basales son finas delicadas. Hay mnima expansin mesangial. Hay acentuacin de la matriz en la zona parahiliar. No se observan espculas ni defectos de llenado subepiteliales. En el intersticio se observan focos de infiltrado inflamatorio linfocitario asociado a fibrosis y atrofia tubular. Se observa fibrosis intersticial y atrofia tubular que afectan de manera aproximada 25%% del tejido. Hay arteriolopata temprana. El estudio de IF directa es negativo para IgG, IgM, IgA, C1q, C3c, kappa y lambda.

Comentario:La biopsia muestra una enfermedad de clulas epiteliales viscerales con acentuacin de la matriz en la zona parahiliar. Hay solo 5 glomrulos en la muestra para microscopa de luz por lo que la posibilidad de lesiones esclerosantes segmentarias en otras localizaciones no puede ser descartada.

DIAGNOSTICO: BIOPSIA RENAL ENFERMEDAD DE CELULAS EPITELIALES VISCERALES DE TIPO ESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA VARIANTE PERIHILIAR. ARTERIOLOPATA HIALINA MODERADA FIBROSIS INTERSTICIAL GRADO I-II

A T E N T A M E N T E

Dra. Mara del Carmen vila Casado Tel 5606

DIAGNOSTICOS CLINICOS INICIALES:. Sindrome nefrotico en estudio Probablemente secundario a glomerulonefritis membranosa. Dislipidemia secundaria

DIAGNOSTICOS CLINICOS FINALES:. Postbiopsia renal percutnea no complicada. Sindrome nefrtico secundario a Glomeruloesclerosis focal y segmentaria tipo perihiliar. Dislipidemia secundaria

TRATAMIENTO ACTUAL:. Prednisona 75 mg/da. Atorvastatina 10 mg/da. Bumetanida 1 mg cada 24 horas. Hidroclorotiazida Tabs 50 mg, tomar media cada 24 horas. Omeprazol 20 mg/da. Valoracion nutricional:35 cals/kg/dia, protenas 90 gr/da (Requerimientos 1.2 gr/Kg/dia + perdidas por orina) , sodio 2 gr/da, potasio 2 gr/da, Liquidos 1500 ml/da

PREGUNTAS:1. Cual es el requerimiento energetico basal y el consumo real de la paciente?2. Que diagnostico sindromatico o signo gua tiene el paciente?3. Cual es la semiologa del edema y cuales son los diagnosticos diferenciales ante un edema generalizado?4. Que estudios solicitaras ante un edema de origen renal, de origen cardiaco o de origen heptico?5. Cual es el papel de un medico de primer contacto ante un paciente con edema generalizado?6. Como est constituida la barrera glomerular?7. Que es el diafragma de filtracin?8. Que es y cuales son los criterios diagnsticos de Sndrome nefrtico?9. Cuales son las causas primarias y secundarias de Sndrome nefrtico en adultos?10. Porque se produce el edema en Sindrome nefrtico?11. Porque se produce la dislipidemia en el Sndrome nefrtico?12. Porque el Sindrome nefrtico es un estado de hipercoagulabilidad?13. Que es la Glomeruloesclerosis focal y segmentaria y cuales son las causas?14. Cuales son las variedades de variedades de Glomeruloesclerosis focal y segmentaria de acuerdo a Clasificacin de DAgati?15. Cual es el manejo de la Glomeruloesclerosis focal y segmentaria de acuerdo a las GUIAS DE PRACTICAS CLINICAS PARA GLOMERULONEFRITIS DE LA KDIGO (2012)?16. Que efecto tiene la proteinuria sobre el dao renal?