Enfermera Docente 2006; 85: 22-2622

Artculo

Especial

Introduccin

El tabaquismo constituye el principal problema

de salud en la comunidad andaluza, es responsable

de 10.000 muertes cada ao y se estima que, sin el

tabaco, la poblacin andaluza que fuma habitual-

mente aumentara su esperanza de vida en un

promedio de 15 aos. Pero el tabaco no slo afecta

a las personas fumadoras, el humo del tabaco se

asocia tambin a riesgos para la salud en

fumadores pasivos, muy especialmente durante la

infancia. Estos motivos han llevado al establec-

imiento en noviembre de 2005, del Plan Integral de

Tabaquismo de Andaluca 2005-2010(1) enmarcado

dentro del III Plan Andaluz de Salud.

Desde los profesionales de enfermera, tambin

es posible actuar en esta lnea de cuidados me-

diante intervenciones independientes o en colabo-

racin(2). El caso que describimos es el de un

paciente de 70 aos ingresado en una unidad de

hospitalizacin de Medicina Interna, fumador impor-

tante y con gran dependencia a la nicotina, al que se

le aplica con xito un plan de cuidados orientado al

abandono de su hbito.

Exposicin del caso y valoracin

A.G.B. es un paciente varn de 70 aos que

ingresa el da 3 de julio de 2005 en la Unidad de

Medicina Interna del Hospital de Riotinto. Es diag-

nosticado inicialmente de Angor Inestable; aunque

posteriormente se confirma a travs de las pruebas

diagnsticas realizadas, como Sndrome Coronario

Agudo sin elevacin del segmento ST.

El esquema seguido para la clasificacin de los

datos de la valoracin ha sido los Patrones

Funcionales de Salud de Marjory Gordon(3).

Necesidades Bsicas

Percepcin-control de la salud: Refiere un estadode salud previo al ingreso que l mismo define como

bueno. No tiene hasta su estancia actual otros ingre-

sos previos hospitalarios. Diagnosticado hace quince

aos de Hipertensin Arterial, viene realizando

tratamiento mdico antihipertensivo con Captopril,

que l mismo se encarga de administrarse; sigue

revisiones regulares en su centro de salud, donde

acude cada mes. No ha sido intervenido quirrgica-

mente. Niega padecer alergias a medicamentos o

alimentos. En cuestin de hbitos txicos nos

expresa su hbito tabquico importante; inici su

consumo a los 13 aos; desde esa edad y hasta

ahora, nos confirma textualmente que no ha pasa-do un da en el que no haya fumado al menos 1paquete de cigarrillos y al menos 1 puro habano.En los ltimos aos, cuantifica en 40-50 cigarrillos y

3 puros habanos al da su consumo habitual; en

cuestin de bebidas alcohlicas, suele ingerir 1

Experiencia Enfermera Hospitalariasobre Tabaquismo. Caso Clnico.

Fernando Jess Robledo Crdenas*

RESUMEN

El tabaquismo constituye el principal problema de saludprevenible en los pases desarrollados; siendo la medidams conveniente su deshabituacin. Desde la visin de loscuidados, es posible el establecimiento de intervencionescon el objetivo de ayudar a los pacientes a conseguir dejarde fumar. En este artculo se presenta el caso clnico de unpaciente varn de 70 aos; fumador y con alta dependen-cia a la nicotina. Se realiza una valoracin integral y focali-zada sobre su consumo txico, se determina unDiagnstico de Enfermera de Manejo Inefectivo del

Rgimen Teraputico. Dentro del plan asistencial se conju-gan intervenciones sobre el paciente y su cuidadora. Elseguimiento tras el alta continu mediante el uso telefnico.Ocho meses ms tarde, el paciente permanece sin fumar ysu satisfaccin por haber conseguido este resultado esmxima. Este caso viene a confirmar la influencia quedesde el personal de Enfermera se puede establecer en laprevencin de esta conducta.

PALABRAS CLAVE: Deshabituacin tabquica, caso clnico,continuidad de cuidados

*Enfermero Hospitalario de Enlace.Hospital de Riotinto. Huelva.

Enfermera Docente 2006; 85: 22-26 23

Artculo

Especial

copa de vino tinto al da junto con las comidas,

niega a su vez otras sustancias. Se realiza el test de

Fagerstrm(4), que refleja una dependencia nicotni-

ca elevada. Su opinin particular sobre su tabaquis-

mo es que no ser capaz de dejar de fumar, su ima-

gen mental ha sido siempre con un pitillo en la boca;

refiere conocer algunos de los efectos nocivos del

tabaco. Al preguntarle sobre su disponibilidad a

abandonar el consumo responde que estara dis-

puesto, pero no se encuentra capaz. Este ao ha

sido vacunado contra la gripe.

Nutricional-Metablico: Realiza tres comidasprincipales al da: desayuno, almuerzo y cena, no

suele merendar a diario, lo suele sustituir por un

caf siempre acompaado de su cigarrillo. Refiere

hacer una ingesta alimentaria no muy abundante; su

denticin tiene un tono amarillento, sin aspecto sp-

tico ni halitosis, posee la prctica totalidad de sus

piezas dentarias. En cuestin de lquidos, bebe prin-

cipalmente agua, la prefiere frente a zumos o leche.

Sin problemas de masticacin ni de deglucin. El

estado de piel y mucosas es bueno, presentando

coloracin amarillenta en los dedos ndice y medio

de su mano derecha; sin signos de deshidratacin.

Sin heridas y sin cambios de peso en los ltimos

meses; peso 68 kg.; estatura 1.70 m.

Eliminacin: El patrn de eliminacin intestinales de frecuencia diaria, con heces de aspecto, con-

sistencia y coloracin normales; no precisa uso de

laxantes, suele fumar mientras se encuentra en el

WC por las maanas. Eliminacin urinaria sin sig-

nos de alteracin.

Actividad-ejercicio: Hasta su ingreso ha man-tenido una actividad normal, durante las tardes ha

paseado tranquilamente. No precisa de ayuda

alguna para la deambulacin; es independiente, la

valoracin segn la escala de Barthel(4) es de 100.

No presenta signos de alteracin respiratoria y en el

momento de la valoracin inicial sus constantes son:

tensin arterial 130/75 mm/Hg, frecuencia cardiaca

58 latidos por minuto y temperatura de 36.8o C.

Sueo-descanso: En su domicilio refiere des-cansar bien, duerme aproximadamente unas 6-7

horas diarias de modo continuo, no hace uso la

siesta. Como hbito, suele fumar 1 puro antes de

irse a dormir; no precisando usar medicacin ni

otros remedios para la induccin al sueo.

Cognitivo-perceptivo: Consciente y bien orienta-do. Conoce el motivo de su ingreso y la informacin

de la que dispone en lneas generales es correcta.

En el momento de la valoracin no presenta dolor;

el dolor torcico por el que fue remitido al servicio

de Urgencias cedi a los 30 minutos de recibir el

tratamiento mdico prescrito. Sin deterioro cogniti-

vo, el resultado del test de Pfeiffer(4) es de cero;

habla de modo claro.

Autopercepcin-autoconcepto: No refiere cam-bios en su imagen personal. Sin manifestaciones

negativas sobre su auto concepto. Se muestra ms

interesado que preocupado por su problema de

salud, tiene una imagen mental propia de hombre

fumador.

Rol-relaciones: Vive con su esposa, dos aosmenor que l, ella no padece enfermedades crni-

cas, slo refiere dolores a nivel de rodillas, que

comenzaron hace unos 5-6 aos, por lo que

espordicamente hace uso de analgsicos. La

situacin laboral es la de jubilado del sector indus-

trial, rama administrativo. Nos dice que su primer

hobby es fumar, le gusta adems leer la prensa y or

la radio.

Fernando Jess Robledo Crdenas*

Enfermera Docente 2006; 85: 22-2624

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Sexualidad-reproduccin: No ha sido estudiadonunca por urologa para estudio preventivo prostti-

co por carecer de sntomas, nos refiere que acudir

cuando note alguno, mientras tanto prefiere no

acudir a ningn estudio preventivo.

Afrontamiento-tolerancia al estrs: No presentaninguna manifestacin de estrs o nerviosismo. La

actitud de su cuidadora es la de mximo inters y

apoyo. Ella se muestra muy interesada en que su

esposo deje de fumar.

Valores-creencias: No interfieren en el desarro-llo de su proceso de enfermedad.

El tratamiento mdico prescrito es el habitual en

pacientes con idntico diagnstico. Bsicamente se

trata de: Dieta blanda, reposo absoluto en cama con

restriccin de esfuerzos, perfusin endovenosa de

nitritos, antiagregantes plaquetarios, proteccin

gstrica y laxantes para disminuir el esfuerzo

durante la eliminacin de las heces.

Problemas de colaboracin1. Complicacin Potencial (CP): Riesgo de arrit-

mias y / o inefectividad de la bomba cardiacasecundario a sndrome coronario agudo.

2. CP: Riesgo de hipotensin secundario atratamiento mdico con nitritos endovenosos.

3. CP: Riesgo de flebitis, extravasacin,... secun-dario a venoclisis y terapia endovenosa.

4. CP: Estreimiento secundario a encame tera-putico y restriccin de esfuerzos.

Problemas de autonoma1. Suplencia parcial para la movilizacin (restric-

cin mdica de realizacin de esfuerzos).

2. Suplencia parcial para la higiene y vestido / aci-calamiento.

Diagnsticos enfermeros1. 00078 Manejo inefectivo del Rgimen

Teraputico(5) relacionado con (r/c) la percepcinde barreras y manifestado por (m/p) la verbali-zacin del deseo de manejar la situacin (aban-donar el hbito tabquico).

Intervenciones enfermeras

Las intervenciones que se llevan a cabo durante

la hospitalizacin son derivadas de la propia hospi-

talizacin. Este es el caso de los cuidados al ingre-

so y planificacin del alta hospitalaria. Se trata de

intervenciones NIC(6) generales, aplicables a todos

los pacientes por su internamiento en una institu-

cin hospitalaria. La planificacin del alta hospitala-

ria constituye adems una orientacin del cuidado

hospitalario en el mbito del Servicio Andaluz de

Salud.

Para la atencin a los problemas de colabo-

racin, se llevan a cabo los cuidados cardacos agu-

dos, que engloban a todo el grupo de actividades

que se realizan sobre este tipo de pacientes, y abar-

can desde el control de frmacos hasta la vigilancia

hemodinmica; de igual modo se realizan los

Cuidados del sitio de incisin para la prevencin de

complicaciones por el uso de medicacin intra-

venosa. Al final de la estancia no se produjeron las

complicaciones contempladas en los problemas de

colaboracin, slo hay que destacar un leve mareo

al levantarse por primera vez de la cama y cefaleas

por el uso de nitritos.

Los problemas de autonoma fueron atendidos a

travs de las intervenciones especficas de las

actividades de la vida diaria: Bao y Vestir.

Para el diagnstico enfermero enunciado: 00078

Fernando Jess Robledo Crdenas*

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Artculo

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Manejo inefectivo del Rgimen Teraputico r/c per-

cepcin de barreras y m/p verbalizacin del deseo

de manejar la situacin (abandonar el hbito

tabquico), se escogi un indicador de resultados de

la Clasificacin de Resultados Enfermeros(7) busca-

do a travs del esquema por dominios y niveles. El

objetivo seleccionado es el de Conducta de

cumplimiento; y dentro de l, el criterio 160103

Comunica seguir la pauta prescrita. La escala que

utiliza este objetivo es de tipo Likert de 5 puntos, en

la que se ordena por orden ascendente, siendo

mayor el valor cuanto ms positivo es el resultado,

las opciones oscilan entre Nunca manifestado con

un valor numrico de uno y Constantemente mani-

festado, con un valor de cinco. El valor actual, que

sirve como dato de partida es de uno, siendo el obje-

tivo previsto a alcanzar en dos das un valor de tres.

Las intervenciones NIC que se establecen para

alcanzar dicho objetivo son de dos tipos: Una

primera de tipo especfico: la Ayuda para dejar de

fumar y otras tres de tipo general: Acuerdo con el

Paciente, Seguimiento telefnico y Apoyo al

cuidador principal. La ayuda para dejar de fumar

contempla una gran cantidad de actividades, en

este caso: Ayudar en la identificacin de las limita-

ciones y remitirle al programa de ayuda establecido

en el Hospital. Se estableci acuerdo con el

paciente, propuesto por l mismo tras el segundo

da, consistente en que iba a abandonar el consumo

por s mismo, sin incluirse en el programa del

Hospital, pero en caso de encontrar limitaciones u

obstculos, ingresara en l. La utilizacin del

seguimiento telefnico sirvi para reforzar la con-

ducta iniciada por el paciente y adems, como ele-

mento de comunicacin con su cuidadora, muy

implicada en el plan de cuidados. Por ello, se

incluy el apoyo a la cuidadora como intervencin

con dos objetivos fundamentales: Apoyar a la

cuidadora en s y, utilizar ese refuerzo, de modo

indirecto, sobre el paciente. Pasados dos das, el

valor alcanzado en la escala del criterio de resulta-

dos, fue de cuatro. A la vista de los resultados se

considera superado el objetivo y resuelto el diag-

nstico. El paciente es dado de alta a los 5 das,

junto con el informe de continuidad de cuidados se

le entrega el telfono directo de contacto con el

Hospital para solicitar la ayuda necesaria.

Y dado de que se trata de una conducta fcil-

mente reproducible, se refuerza mediante

seguimiento telefnico al alta. Pasados 8 meses, el

paciente acude de nuevo al Hospital y nos confirma

que continua sin fumar, realizando la siguiente ano-

tacin: No he tirado el tabaco que tena en mi casa,en mi mesilla de noche hay tres paquetes enteros yvarios puros, tenindolos me siento ms seguro.

Discusin

El resultado ms relevante de este caso es el

xito en la consecucin de la modificacin de una

conducta como es el consumo tabquico. Sera con-

veniente considerar que, el xito en la resolucin del

caso fue debido al plan de cuidados que se estable-

ci, y a la disponibilidad mostrada por el paciente.

Hay que tener en cuenta que no fue necesario tra-

bajar la voluntad ya que por su parte era evidente y

manifiesta. Los conocimientos del paciente sobre el

problema tambin eran adecuados. Estos resulta-

dos sugieren que en el campo del tabaquismo es

posible actuar mediante intervenciones enfermeras

independientes o en colaboracin. Las aportaciones

Fernando Jess Robledo Crdenas*

Problemas NOC NIC

Relacionado con lahospitalizacin.

7310Cuidados al ingreso7370 Planificacin delalta

P. colaboracin:Riesgo de inefec-tividad de labomba cardiaca.Riesgo de hipoten-sin. Riesgo deflebitis.Riesgo deestreimiento.

4044Cuidados carda-cos agudos.3440Cuidados del sitiode incisin.

P. Autonoma:Bao-higiene.-Vestido-acicalamiento

1610 Bao.1630 Vestir.

P. Dependencia:DdE 00078 Manejo Inefectivodel RgimenTeraputico.

1601 Conducta decumplimiento.160103 Comunicaseguir la pautaprescritaInicio: 1. Final 4

4490 Ayuda paradejar de fumar.4420 Acuerdo conel paciente.8190 Seguimientotelefnico.7040 Apoyo alcuidador principal

Tabla 1.

Esquema resumen del plan de cuidados.

Enfermera Docente 2006; 85: 22-2626

Artculo

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realizadas en el IV Congreso Nacional de

Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo 2004(8)

vienen a confirmar que nos encontramos ante un

campo de trabajo inmenso en el que enfermera ha

de demostrar cuanto puede aportar.

Estas actuaciones pueden emprenderse en

cualquier nivel asistencial, aunque a veces su abor-

daje ha sido asociado con la atencin primaria(9);

experiencias en esta lnea vienen a confirmar que,

desde el medio hospitalario, tambin se pueden ini-

ciar intervenciones que a travs de las convenientes

medidas de continuidad de cuidados pueden pro-

rrogarse en el medio comunitario.

El medio hospitalario ofrece una serie de incon-

venientes para llevar a cabo determinadas activi-

dades sobre los pacientes, aunque no debemos

olvidar que tambin se dan una serie de condi-

ciones que pueden favorecer el xito de algunas

intervenciones. La accesibilidad al paciente, el con-

trol del ambiente y la motivacin que puede supo-

ner el hecho de experimentar en esos momentos la

relacin causa-efecto entre tabaquismo y el ingreso

o la enfermedad actual, pueden propiciar un entorno

positivo para iniciar el abandono de este hbito.

En orden metodolgico, se establecen interven-

ciones que engloban gran cantidad de aspectos: el

hecho de disponer de intervenciones muy comple-

tas y adaptables a este tipo de pacientes como son

la de Cuidados cardacos agudos o Ayuda para

dejar de fumar, Cuidados al ingreso, entre otras,

hace posible la reduccin de intervenciones suma-

torias. Se identifica como DdE el Manejo Inefectivo

del Rgimen Teraputico y no se hace inicialmente

el de Conocimientos Deficientes como metodolgi-

camente se recomienda en la secuencia diagnsti-

ca, ya que el paciente dispone de los conocimientos

suficientes sobre los efectos de tabaco. Se incluye

la intervencin Apoyo al Cuidador Principal, ya que

a travs de ella, nos permite actuar de modo indirec-

to sobre el paciente, a la vez que aumentamos las

posibilidades de xito y siempre bajo la certeza de

la disponibilidad y sensibilidad de su esposa hacia

el tema en cuestin. Tambin se podran haber

unido ambas suplencias ya que la imposibilidad de

movimiento es la que origina ambas, pero se ha

explicitado para mayor claridad.

Posiblemente, se podra calificar de escasa

ambicin a la hora de establecer el objetivo sobre el

diagnstico enfermero. Puede que parezca una

incongruencia el hecho de estructurar los datos

mediante los Patrones Funcionales de M. Gordon y

posteriormente realizar el juicio diagnstico segn

el modelo de enfermera de V. Henderson: sto

atiende a dos motivos: el primero es el hecho de

que la Comisin de Cuidados de rea ha conside-

rado realizar las valoraciones segn este esquema

de clasificacin de datos, motivo ya suficiente para

su utilizacin. Otro segundo motivo es el hecho de

que tratar un tema como el tabaquismo se adapta

mejor a este tipo de esquema, ya que se tienen en

cuenta tanto los datos objetivos como las opiniones

aportadas por el propio paciente.

Fernando Jess Robledo Crdenas*

Bibliografa

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8. IV Congreso Nacional de Prevenciny Tratamiento del Tabaquismo.Barcelona; Noviembre 2004. Oviedo.Federacin de asociaciones deenfermera comunitaria y de aten-cin primaria; 2005.

9. Martnez C El rol de la enfermera enla atencin al tabaquismo. Dispo-nible en http://www.atencionaltaba-quismo.com/atencintabaquismo/rev_prev_tab/pdf/vol5_num3/articulo_especial.pdf (Consultado el 21 demayo de 2006).