República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación.

San Francisco - Estado Zulia.

Materia: Internado Rotatorio.

Grupo # 7.

CASO CLÍNICO.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.

INTEGRANTES:

Anny Ortega. C. I N° 21.684.700

Luis Parra. C. I N° 13.879.231

Valeria Nuñez. C. I N° 21.358.089

Jean C. Montilla. C. I N° 16.150.373

Kristina Páz. C. I N° 22.480.124

Lizned Pacheco. C. I N° 21.230.964

San Francisco, 17 de Abril de 2013.

I.- Identificación del paciente:

Nombres y Apellidos: Páez López Omer Ángel.

Edad: 59 años.

Sexo: Masculino.

C. I N° 4.742.229.

Nacionalidad: Venezolana.

Estado civil: Casado.

Número de historia: 473263.

Grado de instrucción: 1er año de secundaria.

Ocupación: Mecánico.

Rol familiar: Padre.

Religión: Católico.

Dirección: Pomona, Callejón unión, Calle 103 # 103-41.

Datos socioeconómicos y psicológicos del paciente:

Paciente que refiere estas casado con un hijo varón de 26 años de

edad, estudiante. Esposa ama de casa, el señor trabaja de mecánico, no

colabora en cuanto a su ingreso mensual, vive en una casa de 9 cuartos,

elaborada de material, paredes de bloque, techo de zinc, sala y cocina grande,

casa donde viven 28 personas más familia del señor Omer tiene 4 años y

cuenta con todos los servicios.

II.- Información relacionada con el ingreso:

Fecha de ingreso: 28 de Marzo de 2013.

Motivo de admisión:

Fiebre.

Disnea.

Trastorno urinario.

Diagnóstico Inicial: Infección en vías urinarias.

Diagnóstico Definitivo:

Enfermedad renal crónica.

Hipercalcemia.

Acidosis metabólica.

Valoración Inicial:

Paciente conocido por el servicio de nefrología con antecedentes de HTA

desde hace 30 años, hipotiroidismo con tratamiento actual más enfermedad renal

crónica estadio V, quien refiere que desde el día de ayer presenta temperatura

corporal elevada, no cuantificada con episodios de escalofríos, disnea no relacionada

con esfuerzos y disminución del volumen urinario excretando 600cc en 24 horas de

color turbio, motivo por el cual es valorado por el médico de guardia quien decide su

ingreso.

III.- Antecedentes de salud:

Personales:

Eruptivas de la infancia:

Hipertensión desde hace 30 años.

Hipotiroidismo tratada actualmente.

Niega hábitos alcohólicos, tabaquismo.

Enfermedad renal crónica estadio V actual.

Artritis.

I/Q de tiroides.

Familiares:

Madre:

Hipotiroidismo.

Hipertensión arterial.

Diabetes mellitus tipo II.

Padre:

Hipertensión arterial.

Hijos:

Uno aparentemente sano.

IV.- Evolución clínica (Evolución de Enfermería):

Paciente masculino de 59 años de edad que es ingresado en la unidad de

nefrología por presentar Dx: Enfermedad Renal Crónica estadio V, Hipercalemia,

Acidosis metabólica, el cual se encuentra para el momento de valoración neurológico

consciente, orientado en sus 3 esferas, colaborador con el interrogatorio, moderada

palidez cutánea, cuello se observa T/Q hematoma en región subclavicular, no se

palpan adenopatías, tórax con FC: 80x’, normoexpansible a la auscultación murmullo

vesicular audible en ambos campos pulmonares con disnea acentuada, retracción

intercostal y dolor a la inspiración, abdomen blando no doloroso a la palpación con

ruidos hidroaéreos presentes, miembros superiores con vía periférica permeable en

cara posterior del brazo izquierdo con deformidad en ambos miembros debido a

patología de Artritis deformante, miembros inferiores sin movilidad, en genitales

masculinos se observa sonda vesical conectada a Citoflox, excretando diuresis de

600cc en 24 horas de color turbio, espalda con lesión en región lumbosacra

segregando secreción purulenta apósitos limpios. Se le cumple tratamiento médico

indicado. Control de ingesta y excreta más cuidados propios de enfermería.

Medidas Diagnósticas.

Exámenes de laboratorio:

Parámetro Resultado Rango Interpretación

Cuentas blancas 29.800 g/L 5000-10000 Leucocitosis

Hemoglobina 6.5 g/dL 12-16 Anemia moderada

Hematocrito 20% 42-52 Normal

Segmentados 91 45-65

Plaquetas 345 g/L 150-400 Normal

Glicemia 163 70-110 Hiperglicemia

Urea 317 10-50 Hiperurea

Creatinina 71 0.6-1.4

Fosforo 7 2.5-5.6

Potasio 4.1 3.5-5.5 Normal

Cloro 81.6 98-108 Normal

Triglicéridos 197 0.0-150

Ácido úrico 9.6 2.6-6.0

Colesterol 126 0.0-200 Normal

Exámenes especiales:

Hierro sérico 250 60-150

Hemocultivo

Urocultivo

Ecocardiograma

PH

Gases arteriales

Examen Físico.

Neurológico: paciente que al momento de la valoración se encuentra consciente,

desorientado en tiempo y espacio y persona, responde al interrogatorio con palabras

incoherentes.

Cabeza: normocefálica, buena implantación del cabello, canoso (poco), sin seborrea.

Cejas: pobladas y simétricas.

Ojos: simétricos, normoreactivos a la luz.

Nariz: simétrica, buena implantación del tabique nasal, orificios nasales permeables,

sin secreciones.

Boca: hidratada, con exodoncia parcial y caries en 2 molares.

Oídos: se observa buena implantación del pabellón auricular con poco cerumen.

Piel: con acentuada palidez cutánea y mucosas sin lesión, hidratado, febril con

temperatura de 39°C.

Cuello: móvil, sin adenopatía, se observa en hematoma en cuello que se extiende a

la región subclavicular, cicatriz producto de intervención quirúrgica de hipotiroidismo.

Corazón: ruidos cardíacos presentes 85x’ sin soplo. Tensión arterial 140/90 mmHg.

Tórax: simétrico, normoexpansible.

Pulmones: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregado.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, se palpa globo

vesical, con ruidos hidroaereos presentes.

Riñones: con alteración en la eliminación.

Genitales: se observa sonda vesical conectada a citoflox excretando diuresis de

600cc en 24 horas, de aspecto turbio y concentrado con sedimentación.

Recto: no explorado.

Espalda: se observa úlcera por decúbito en región lumbar, limpia con tejido de

granulación y apósitos con deraim.

Miembros superiores: ambos miembros con buena movilidad, se observa

deformidad en dedos de ambas manos producto de patología anterior (Artritis), sin

edema con vía periférica permeable en cara anterior del brazo izquierdo.

Miembros inferiores: sin edema, con pérdida total de la movilidad, con deformación

de ambos miembros.

V.- Fisiopatología de Enfermedad Renal Crónica:

Son dos órganos en forma de judías que se localizan en la parte dorsal del

abdomen, a ambos lados de la columna vertebral. En la mayoría de las personas el

riñón derecho es el más caudal que el izquierdo.

Su función es producir y eliminar orina por medio de una compleja red de

filtración y el sistema de reabsorción consta de más de dos millones de nefronas,

cada una de las cuales se componen de glomérulos y túbulos renales que filtran la

sangre bajo alta presión, extrayendo del plasma la urea, sales y otros materiales de

desechos solubles y devolviendo a la sangre el filtrado purificado. Más de 1200 litros

de sangre pasan a través de los riñones cada día, entrando y saliendo por las

arterias y venas renales, respectivamente.

Extraen de la sangre el agua que forma la orina y devuelven el agua filtrada al

plasma ayudando de este modo a mantener el equilibrio hídrico del organismo.

Si la función del riñón es alterada por cualquier traumatismo o patología, se

encontraría en la incapacidad para excretar los productos de desechos del

organismo, concentrar la orina y conservar los electrolitos, logrando así producir un

aumento de la creatinina y la urea, llevando al paciente a presentar una insuficiencia

renal aguda o crónica que se caracteriza por la disminución del contenido urinario y

la rápida acumulación de nitrógeno en el organismo. La insuficiencia renal crónica es

la consecuencia de un gran número de enfermedades, llevando al paciente a

someterse a tratamiento como la hemodiálisis.

Causas:

Traumatismo.

Diabetes mellitus.

Hipertensión arterial.

Lesiones tóxicas renales.

Glomerulonefritis.

Signos y síntomas:

Anuria.

Astenia.

Fatiga.

Confusión mental.

Aumento de la creatinina y urea.

Complicaciones:

Convulsiones.

Hemorragias gastrointestinales.

Desnutrición.

Acidosis metabólica.

Diversas neuropatías.

Prevención:

Visitas periódicas al médico.

Estar atento a cualquier signo y síntoma que se presente en las vías

urinarias.

Realizar periódicamente exámenes de laboratorio.

Cumplir tratamiento indicado por el médico para las infecciones

urinarias.

Mantener ingesta de líquidos orales (agua y jugos).

Mantener una buena higiene personal y en el hogar.

No detener las urgencias urinarias.

Mantener una alimentación balanceada.