CASO CLÍNICO: Meningitis CASO CLÍNICO: Meningitis Criptocócica en GestaciónCriptocócica en Gestación

Dr. Raúl Gutiérrez RodríguezDr. Raúl Gutiérrez RodríguezInstituto de Medicina Tropical “AvH”Instituto de Medicina Tropical “AvH”

Universidad Peruana Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

ANAMNESIS:ANAMNESIS:Paciente mujer de 31 años de edad, gestante, Paciente mujer de 31 años de edad, gestante, natural de Chiclayo y procedente de Lima (Distrito natural de Chiclayo y procedente de Lima (Distrito San Martin de Porres), viuda, grado de instrucción: San Martin de Porres), viuda, grado de instrucción: 5to Sec, ocupación: comerciante, admitida el 5to Sec, ocupación: comerciante, admitida el 02/11/03 con un TE: 15 días FI: Insidioso; 02/11/03 con un TE: 15 días FI: Insidioso; Curso:Agudo; SP: Cefalea, náuseas, vómitos, tos Curso:Agudo; SP: Cefalea, náuseas, vómitos, tos con expectoración purulenta, deposiciones líquidas con expectoración purulenta, deposiciones líquidas (s/s, s/m, por 3 días)(s/s, s/m, por 3 días)

FUNCIONES BIOLOGICAS:FUNCIONES BIOLOGICAS: Hiporexia, sueño Hiporexia, sueño interrumpido por cefalea. Pérdida de peso. interrumpido por cefalea. Pérdida de peso. Deposiciones: ninguna en las últimas 48 hrs Deposiciones: ninguna en las últimas 48 hrs

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES:ANTECEDENTES:

G6P3112. FUR: 25/08/03G6P3112. FUR: 25/08/03G1 (1990): fallecido por “infección” a los 29 díasG1 (1990): fallecido por “infección” a los 29 díasG2 (1991): natimuerto a las 32 sem.G2 (1991): natimuerto a las 32 sem.G3 (1994) vivoG3 (1994) vivoG4 (1996) vivoG4 (1996) vivoG5 (1998) aborto espontáneoG5 (1998) aborto espontáneoG6: actual EG: 11 sem 5d por EcografíaG6: actual EG: 11 sem 5d por EcografíaPareja sexual (esposo) fallecido (1999) por VIH+TBPareja sexual (esposo) fallecido (1999) por VIH+TBNúm. parejas sexuales post diagnóstico de VIH: 02Núm. parejas sexuales post diagnóstico de VIH: 02

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICAEXAMEN CLINICO:EXAMEN CLINICO:

FV: PA: 100/70 FC: 64x’ FR: 22x’ T: 36.8ºC; FV: PA: 100/70 FC: 64x’ FR: 22x’ T: 36.8ºC; REH, REN, bradipsíquica, poco colaboradora.REH, REN, bradipsíquica, poco colaboradora.

Onicomicosis en uñas de pies. No lesiones cutáneas.Onicomicosis en uñas de pies. No lesiones cutáneas.AR: DLN. CV: DLN. Abdomen: DLN. GU: No lesiones AR: DLN. CV: DLN. Abdomen: DLN. GU: No lesiones en GE: Especuloscopía: escasa ginecorragiaen GE: Especuloscopía: escasa ginecorragiaNEUROL: Glasgow (AO:3 RV:5 RM:6)=14. LOTEP, No NEUROL: Glasgow (AO:3 RV:5 RM:6)=14. LOTEP, No déficit motor ni sensitivo. Kernig (+), Rigidez de déficit motor ni sensitivo. Kernig (+), Rigidez de nuca (+) FO: Latido venoso ausente, no exudados nuca (+) FO: Latido venoso ausente, no exudados hemorrágicos ni inflamatorios, papilas de hemorrágicos ni inflamatorios, papilas de características normales. Resto de Examen no características normales. Resto de Examen no remarcable.remarcable.

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARESHematologíaHematología

FechaFecha 02/1102/11Hcto %Hcto % 3636LeucocitosLeucocitos 6,9006,900BastonadosBastonados 11SegmentadSegmentad 8080EosinófilosEosinófilos 11BasofilosBasofilos 00MonocitosMonocitos 11LinfocitosLinfocitos 1717Plaquetas x10Plaquetas x1033 258258

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARESBioquímicaBioquímica

FechaFecha 02/11 02/11 03/0303/03

GlucosaGlucosa 57 57CreatininaCreatinina 0.51 0.51UreaUrea 15 15NaNa 136 136 134134KK 3.31 3.31 3.563.56ClCl 103 103 108108

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARESEstudio de LCREstudio de LCR

02/11/03:02/11/03:

Presión de apertura: 54 cm HPresión de apertura: 54 cm H22OO

““Hemático ligero”, ligeramente turbio.Hemático ligero”, ligeramente turbio.

L:6 (PMN 50%; LMN 50%) GR:6,800. No gérmenes. L:6 (PMN 50%; LMN 50%) GR:6,800. No gérmenes. Gluc: 30 mg/dL; Prot: 5 mg/dL.Gluc: 30 mg/dL; Prot: 5 mg/dL.

03/11/03:03/11/03:

Presión de apertura: 32 cm HPresión de apertura: 32 cm H22OO

““Cristal de Roca”. L:0. GR:06. Gluc: 41 mg/dL; Cristal de Roca”. L:0. GR:06. Gluc: 41 mg/dL;

Prot: 43 mg/dL. Tinta China: positivo. Látex para Prot: 43 mg/dL. Tinta China: positivo. Látex para Cryptococcus neof.Cryptococcus neof. (+) 1/1512. (+) 1/1512.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICADiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Infección por VIH / SIDA (Estadío IV-C)Infección por VIH / SIDA (Estadío IV-C)Síndrome de Hipertensión EndocraneanaSíndrome de Hipertensión EndocraneanaMeningoencefalitis por:Meningoencefalitis por:

Criptococosis SNCCriptococosis SNCTBC Multisistémica?TBC Multisistémica?Viral / Bacteriana?Viral / Bacteriana?

Neurosífilis asociada a VIH?Neurosífilis asociada a VIH?Multigesta 11 SemMultigesta 11 Sem

d/c amenaza de abortod/c amenaza de aborto

ProblemasProblemas

Infección por VIH/SIDAInfección por VIH/SIDANo TARGANo TARGANo controles periódicosNo controles periódicosGestanteGestante

Hipertensión EndocraneanaHipertensión EndocraneanaMEC x Criptococosis SNC?MEC x Criptococosis SNC?MEC x TB?MEC x TB?

Problema respiratorioProblema respiratorioTB vs Criptococosis diseminada en pacte VIHTB vs Criptococosis diseminada en pacte VIH

Síndromes Cerebrales en VIHSíndromes Cerebrales en VIH

Enfermedad globalEnfermedad global o difusa o difusa Alteración del sensorio, convulsiones Alteración del sensorio, convulsiones

generalizadasgeneralizadas Causadas por MeningoencefalitisCausadas por Meningoencefalitis,, por hongos, por hongos,

virus o mvirus o miicobacteriacobacteriaEnfermedad FocalEnfermedad Focal

Hemiparesia o pHemiparesia o péérdida hemisensorial, drdida hemisensorial, dééficits ficits de campos visuales, trastornos del lenguajede campos visuales, trastornos del lenguaje

Causada por toxoplasmosis, linfoma y Causada por toxoplasmosis, linfoma y leucoencefalopatía leucoencefalopatía multifocal multifocal progresivaprogresiva

Síntomas Neurológicos por VIH: CefaleaSíntomas Neurológicos por VIH: Cefalea

Síntoma común:Síntoma común: Meningitis,Meningitis, encefalitis, vasculitis, lesiones de masa encefalitis, vasculitis, lesiones de masa

Toda cefalea nueva o con cambio en el patrón debe ser Toda cefalea nueva o con cambio en el patrón debe ser evaluadaevaluada TAC o RMN, seguida de PL (si no hay TAC o RMN, seguida de PL (si no hay

contraindicación)contraindicación) En ocasionesEn ocasiones la PL no debe esperar (si no hay la PL no debe esperar (si no hay

contraindicación)contraindicación) CD4 < 200 obliga a descartar organicidad CD4 < 200 obliga a descartar organicidad

En el LCR medir siempreEn el LCR medir siempre Presión de apertura y estudios para criptococo, Presión de apertura y estudios para criptococo,

BK, VDRL y debe congelarse muestra para PCR si BK, VDRL y debe congelarse muestra para PCR si fuese necesariofuese necesario

Estudios Diagnósticos en Compromiso Estudios Diagnósticos en Compromiso Neurológico por VIH: TAC y RMNNeurológico por VIH: TAC y RMN

RMN más sensible que la TACRMN más sensible que la TAC No existe imagen No existe imagen característicacaracterística

Patrones más comunesPatrones más comunes Alteración de sustancia blanca sin acentuación Alteración de sustancia blanca sin acentuación

con contraste o con contraste o eefecto de masa: PML o encefalitis fecto de masa: PML o encefalitis por VIH (más difusa)por VIH (más difusa)

Acentuación periventricular del contrasteAcentuación periventricular del contraste:: se se observa observa een CMV o ventriculitis por Zn CMV o ventriculitis por Zóósterster

Lesiones focales con edema y efecto de masa: Lesiones focales con edema y efecto de masa: toxoplasma o linfoma toxoplasma o linfoma ((causas más comunescausas más comunes))

Hidrocefalia puede verse como secuela de Hidrocefalia puede verse como secuela de meningitis meningitis por criptococo o tuberculosispor criptococo o tuberculosis

Estudios Diagnósticos en Compromiso Estudios Diagnósticos en Compromiso Neurológico por VIH: LCRNeurológico por VIH: LCR

LCR anormal es común en VIHLCR anormal es común en VIH Todos los estadTodos los estadííosos

Algunos estudios señalan que Algunos estudios señalan que 45% de pacientes con 45% de pacientes con cefalea, alteración del sensorio y fiebre cefalea, alteración del sensorio y fiebre pueden pueden tenertener LCR anormal LCR anormal ( (llegllegándose aándose a diagnóstico en diagnóstico en sólo sólo 8%8%))

OOtrotross estudio estudioss en pacientes con déficit neurológico en pacientes con déficit neurológico (neuropatía de pares craneales) (neuropatía de pares craneales) refieren llegarrefieren llegar a all diagnóstico en el 40%diagnóstico en el 40%

EsencialEsencial para la detección de criptococosis para la detección de criptococosis meníngea, y meningitis tuberculosa o neurosmeníngea, y meningitis tuberculosa o neurosíífilisfilis

Complicaciones del SNC en SIDAComplicaciones del SNC en SIDA

No focalesNo focales Meningitis AsépticaMeningitis Aséptica DemenciaDemencia Meningitis por Meningitis por

CriptococoCriptococo Meningitis Meningitis

TuberculosaTuberculosa NeurosífilisNeurosífilis Encefalitis por CMVEncefalitis por CMV

Focales (Cerebrales)Focales (Cerebrales) ToxoplasmosisToxoplasmosis LinfomaLinfoma PMLPML TuberculomaTuberculoma CriptococomaCriptococoma ChagomaChagoma

SIDA y Compromiso SNC SIDA y Compromiso SNC Hospital Nacional Cayetano HerediaHospital Nacional Cayetano Heredia

Estudio Retrospectivo (1985 – 1992)Estudio Retrospectivo (1985 – 1992)

343 pacientes VIH positivos343 pacientes VIH positivos 230 (67%) en estadío SIDA230 (67%) en estadío SIDA

50 (21.7%) tuvieron compromiso neurológico50 (21.7%) tuvieron compromiso neurológico Subdiagnóstico por falta de confirmación Subdiagnóstico por falta de confirmación

anatomo-patológicaanatomo-patológica En 7 fue el marcador de estadío SIDAEn 7 fue el marcador de estadío SIDA

Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993

SIDA y Compromiso SNC - HNCHSIDA y Compromiso SNC - HNCH

Manifestaciones más comunesManifestaciones más comunes Meningitis por CriptococoMeningitis por Criptococo 25.5% (13)25.5% (13) ToxoplasmosisToxoplasmosis 17.7% (9)17.7% (9) Tuberculosis meningeaTuberculosis meningea 13.7% (7)13.7% (7) Neuropatía periféricaNeuropatía periférica 13.7% (7)13.7% (7) Demencia por VIHDemencia por VIH 9.8% (5) 9.8% (5) No diagnóstico definitivoNo diagnóstico definitivo 19.6% (10)19.6% (10)

CD4 promedio: 164.5 (rango: 5 a 600)CD4 promedio: 164.5 (rango: 5 a 600) Rango menor en Meningitis por Rango menor en Meningitis por CriptococoCriptococo y y

ToxoplasmosisToxoplasmosis

Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993

Meningoencefalitis CriptococócicaMeningoencefalitis Criptococócicaen Pacientes con Infección VIHen Pacientes con Infección VIH

2-10% de las infecciones oportunistas2-10% de las infecciones oportunistas

Usualmente se presenta como meningitis subagudaUsualmente se presenta como meningitis subaguda

CD4 <100. Evolución <2 semsCD4 <100. Evolución <2 sems

Manifestaciones clínicas vagasManifestaciones clínicas vagas

Se requiere alto índice de sospechaSe requiere alto índice de sospecha

MG, náuseas, cefalea, fiebreMG, náuseas, cefalea, fiebre

Signos meníngeos usualmente ausentes (hasta 70%)Signos meníngeos usualmente ausentes (hasta 70%)

Déficits pares craneales, convulsiones (10%)Déficits pares craneales, convulsiones (10%)

Puede dar lesión focal: CriptococomaPuede dar lesión focal: Criptococoma

Afección de ganglios basales: no se ve refuerzo con Afección de ganglios basales: no se ve refuerzo con

el contraste en la TACel contraste en la TAC

Cuadro Clínico en Pacientes con MEC Cuadro Clínico en Pacientes con MEC Critpcocócica y SIDACritpcocócica y SIDA

Manifestaciones neurológicasManifestaciones neurológicas MeningoencefalitisMeningoencefalitis

Fiebre y cefalea Fiebre y cefalea 80%80%Síntomas generales Síntomas generales 50%50%Meningismo Meningismo 30%30%Alteraciones de conductaAlteraciones de conducta 20%20%Fotofobia Fotofobia 28%28%Convulsiones Convulsiones 10%10%

CriptococomaCriptococoma AsintomáticosAsintomáticos

Manifestaciones sistémicasManifestaciones sistémicas Piel, genito-urinario, Piel, genito-urinario, pulmonarpulmonar, sangre y MO, sangre y MO

MEC Criptococócica en VIHMEC Criptococócica en VIH Métodos de Diagnósticos Métodos de Diagnósticos

Estudio del LCREstudio del LCR (normal hasta en 20%) (normal hasta en 20%) Celularidad <5cells/mmCelularidad <5cells/mm : 30-60%: 30-60%

(0-100 LMN)(0-100 LMN) Glucosa >40mg/dL (50-70): 30-60%Glucosa >40mg/dL (50-70): 30-60% Proteínas <45mg/dL (30-150): 30%Proteínas <45mg/dL (30-150): 30% Cultivo positivoCultivo positivo : 95-100%: 95-100% Tinta chinaTinta china : 60-80%: 60-80% Látex para Ag (0 - 1/8)Látex para Ag (0 - 1/8) : 90-100%: 90-100%

Serología: 95% sensibilidad y especificidadSerología: 95% sensibilidad y especificidad

TAC-cerebral / RMNTAC-cerebral / RMN

MEC Criptococócica en VIHMEC Criptococócica en VIHScan TC y RMNScan TC y RMN

Usualmente normal o puede mostrar signos Usualmente normal o puede mostrar signos de elevación de la presión intracranealde elevación de la presión intracraneal

Rara vez se evidencia aumento de Rara vez se evidencia aumento de densidad/intensidad con uso de contraste densidad/intensidad con uso de contraste (en ocasiones meníngeo)(en ocasiones meníngeo)

Edema y efecto de masa, cuando existe Edema y efecto de masa, cuando existe hidrocefalia obstructivahidrocefalia obstructiva

MEC Criptococócica en el Paciente MEC Criptococócica en el Paciente con SIDAcon SIDA : Criterios de Severidad : Criterios de Severidad

Examen tinta china positiva al inicioExamen tinta china positiva al inicio

Alta presión de apertura LCRAlta presión de apertura LCR

Glucosa baja LCRGlucosa baja LCR

Pocos leucocitos en LCR (<20 leu/Pocos leucocitos en LCR (<20 leu/L)L)

Criptococo aislado en un lugar extraneural Criptococo aislado en un lugar extraneural (urocultivo, cultivo LCR + para criptococo)(urocultivo, cultivo LCR + para criptococo)

Títulos de antígenos inicial >1/32Títulos de antígenos inicial >1/32

Terapia corticoideTerapia corticoide

MEC Criptococócica en SIDA - HNCHMEC Criptococócica en SIDA - HNCH

Valores CD4 * NºNº Frecuencia Frecuencia

< 50< 50 4141 53.9% 53.9%

51 - 10051 - 100 1818 23.7% 23.7%

101 - 200101 - 200 9 9 11.8% 11.8%

201 - 400 201 - 400 8 8 10.5% 10.5%

> 400> 400 0 0 0 0

* total 76 pacientes

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

MEC Criptococósica en SIDAMEC Criptococósica en SIDAHallazgos Clínicos (n=76)Hallazgos Clínicos (n=76)

Síntomas referidos al ingreso:Síntomas referidos al ingreso:

CefaleaCefalea 7373 96.10%96.10%

SATSAT 5353 69.70%69.70%

VómitosVómitos 4545 59.20%59.20%

FotofobiaFotofobia 1313 17.10%17.10%

Alteraciones visualesAlteraciones visuales 1313 17.10%17.10%

Alteración de agudeza auditivaAlteración de agudeza auditiva 1818 23.60%23.60%

ConvulsionesConvulsiones 0808 10.50%10.50%

Dolor ocularDolor ocular 1919 25.00%25.00%

Signos encontrados al ingreso:Signos encontrados al ingreso:

Parálisis de pares cranealesParálisis de pares craneales 1414 18.40%18.40%

Alteración del sensorioAlteración del sensorio 1919 25.00%25.00%

NistagmusNistagmus 0707 9.20% 9.20%

Alteraciones del disco ópticoAlteraciones del disco óptico 2424 31.50%31.50%

Presencia de reflejos patológicosPresencia de reflejos patológicos 0909 11.80%11.80%

FiebreFiebre 3030 39.50%39.50%

Signos meníngeosSignos meníngeos 4444 57.80%57.80%

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

MEC Criptococósica en SIDA MEC Criptococósica en SIDA

Características de LCRCaracterísticas de LCRCelularidad Celularidad <<10 cels/campo10 cels/campo 17/2417/24 70.8%70.8%

Glucosa < 50 mg/dLGlucosa < 50 mg/dL 71/7671/76 93.4%93.4%

Proteínas Proteínas >> 45 mg/mL 45 mg/mL 56/7656/76 72.3%72.3%

Títulos de Ag Títulos de Ag C.neoformansC.neoformans 67/7667/76 88.2%88.2%

Carga ViralCarga Viral< 111,205 copias/mL< 111,205 copias/mL 07/7607/76 18.4%18.4%

111,205 - 327,573111,205 - 327,573 13/7613/76 34.2%34.2%

327,573 - 634,558327,573 - 634,558 07/7607/76 18.4%18.4%

>> 634,558 634,558 11/7611/76 28.9%28.9%

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

Criptococosis Criptococosis Prueba de Aglutinación en LátexPrueba de Aglutinación en Látex

Prueba de falsos positivos en Prueba de falsos positivos en suero con:suero con: Presencia de factor Presencia de factor

reumatoideoreumatoideo Aspergilosis Aspergilosis

broncopulmonar broncopulmonar alérgicaalérgica

Enfermedad hepática Enfermedad hepática crónica causada por crónica causada por drogasdrogas

Cáncer de pulmónCáncer de pulmón CraneofaringiomaCraneofaringioma CoroiditisCoroiditis

Síndrome de colon Síndrome de colon irritableirritable

Sarcomatosis Sarcomatosis generalizadageneralizada

Tuberculosis activaTuberculosis activa

Asma bronquialAsma bronquial

HipernefromaHipernefroma

MEC CriptococócicaMEC CriptococócicaTratamientoTratamiento

Terapia de InducciónTerapia de Inducción

Terapia recomendadada:Terapia recomendadada:Anfotericina + Flucitosina (5FC)* (14 dias)Anfotericina + Flucitosina (5FC)* (14 dias)

AF-B:0.7 mg/kg/d EV + 5FC: 100 mg/kg/d VO AF-B:0.7 mg/kg/d EV + 5FC: 100 mg/kg/d VO x14dx14d

Monitorizar niveles de 5FC (70-80: toxicidad Monitorizar niveles de 5FC (70-80: toxicidad MO)MO)

* No disponible en el Perú* No disponible en el Perú

MEC CriptococócicaMEC CriptococócicaTratamientoTratamiento

Terapia de Consolidación:Terapia de Consolidación:

Fluconazol : 8 semanas (o hasta LCR estéril)Fluconazol : 8 semanas (o hasta LCR estéril)

Dosis : 400 mg/día VODosis : 400 mg/día VO

Terapia de Supresión:Terapia de Supresión:

Fluconazol VOFluconazol VO

Dosis: 200 mg/día de por vida o, hasta lograr Dosis: 200 mg/día de por vida o, hasta lograr aumento de CD4 >200 cels/mL, luego de TARGA aumento de CD4 >200 cels/mL, luego de TARGA efectivaefectiva

MEC CriptococócicaMEC CriptococócicaTratamiento AlternativoTratamiento Alternativo

Anfotericina B (más usada) AF-B:0.7-1 mg/kg/d EV Anfotericina B (más usada) AF-B:0.7-1 mg/kg/d EV x2 sems; luego Fluconazol 400 mg/d x2 sems; luego Fluconazol 400 mg/d x8-10 semx8-10 sem

Fluconazol 400-800 mg/d VO + 5FC* 100 mg/kg/d Fluconazol 400-800 mg/d VO + 5FC* 100 mg/kg/d VOVOx6-10 semx6-10 sem

AmBisome* 4 mg/Kg/d EV x14d, luego Fluconazol AmBisome* 4 mg/Kg/d EV x14d, luego Fluconazol 400 mg/d x8-10 sem400 mg/d x8-10 sem

*5FC y AmBisome: no disponibles en el Perú*5FC y AmBisome: no disponibles en el Perú

MEC CriptococócicaMEC CriptococócicaTratamiento de MantenimientoTratamiento de Mantenimiento

Fluconazol: 200 mg/d VOFluconazol: 200 mg/d VOAlternativos:Alternativos:AF-B: 1.0 mg/kg/sem o bisemanalAF-B: 1.0 mg/kg/sem o bisemanalFluconazol: 400 mg/d VOFluconazol: 400 mg/d VOItraconazol: 200 mg bid VOItraconazol: 200 mg bid VOConsideraciones:Consideraciones:Tto mantenimiento con Fluconazol es superior a AF-B Tto mantenimiento con Fluconazol es superior a AF-B

e Itraconazole ItraconazolReconstitución Inmunológica: descontinuar tto si Reconstitución Inmunológica: descontinuar tto si

CD4>100-200 cels/mmCD4>100-200 cels/mm33 por >6 meses post tto por >6 meses post tto inicial y cuadro clínico asintomáticoinicial y cuadro clínico asintomático

Profilaxis primaria no recomendadaProfilaxis primaria no recomendada

Consideraciones ImportantesConsideraciones Importantes

Elevada Presión Intracraneal (manejo crítico):Elevada Presión Intracraneal (manejo crítico):La pscia. de signos focales o compromiso de sensorio La pscia. de signos focales o compromiso de sensorio

sugieren estudio de imágenes SNC antes de PLsugieren estudio de imágenes SNC antes de PL

Si presión de apertura <250 mmHSi presión de apertura <250 mmH22O: manejo médicoO: manejo médicoSi >250: drenaje de LCR hasta pr.ap <200 ó 50% del Si >250: drenaje de LCR hasta pr.ap <200 ó 50% del

basal. Repetir diario si es necesariobasal. Repetir diario si es necesarioSi persiste pr. ap alta considerar colocación de drenaje Si persiste pr. ap alta considerar colocación de drenaje

ventrículo-peritoneal (VP)ventrículo-peritoneal (VP)Si síntomas persisten: PL a las 2 semsSi síntomas persisten: PL a las 2 semsEn casos refractarios: considerar AF-B intratecalEn casos refractarios: considerar AF-B intratecalAF-B + 5FC es superior a AF-B sola para prevenir AF-B + 5FC es superior a AF-B sola para prevenir

recaídas pero no mejora el resultado inmediatorecaídas pero no mejora el resultado inmediatoPodría no utilizarse 5FC en pactes con rpta previa a Podría no utilizarse 5FC en pactes con rpta previa a

TARGATARGA

Consideraciones ImportantesConsideraciones Importantes

Fluconazol + 5FC, efectivo pero tóxico (dosis altas 5FC)Fluconazol + 5FC, efectivo pero tóxico (dosis altas 5FC)

AF Liposomal: Datos limitados excepto para AmBisomeAF Liposomal: Datos limitados excepto para AmBisome

AF-B + 5FC esterilizará LCR a las 2 sem en 60%-90%AF-B + 5FC esterilizará LCR a las 2 sem en 60%-90%

Resistencia:Resistencia:

AF-B: rara o difícil de demostrar. Se desarrolla rápido AF-B: rara o difícil de demostrar. Se desarrolla rápido en casos de tto previo con monoterapia con 5FCen casos de tto previo con monoterapia con 5FC

Resistencia rara a FluconazolResistencia rara a Fluconazol

Respuesta:Respuesta:

Los cultivos de LCR son negativos a la 2da semanaLos cultivos de LCR son negativos a la 2da semana

Los títulos de Ag sérico no son útiles en el seguimientoLos títulos de Ag sérico no son útiles en el seguimiento

Recaída inusual si se logra reconstitución inmunológicaRecaída inusual si se logra reconstitución inmunológica

Consideraciones para Manejo en Consideraciones para Manejo en Emergencia en nuestro pacienteEmergencia en nuestro paciente

Manejo de HTE (muy importante)Manejo de HTE (muy importante)Consideración de tto antimicrobiano post PLConsideración de tto antimicrobiano post PLRecomendable:Recomendable:CD4, carga viral, inicio o switch TARGACD4, carga viral, inicio o switch TARGALCR: Tinta China, estudio citológico, bioquímica LCR: Tinta China, estudio citológico, bioquímica

(glucosa, proteínas, ADA), Gram, VDRL, BK (glucosa, proteínas, ADA), Gram, VDRL, BK directo, Látex directo, Látex Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans

Cultivo de LCR (Cultivo de LCR (Mycobacterium tb; CriptococoMycobacterium tb; Criptococo))Estudio serológico para Ag Estudio serológico para Ag C.neoformansC.neoformansVDRL; HBsAgVDRL; HBsAgConsiderar Criptococosis diseminadaConsiderar Criptococosis diseminadaDefinición de amenaza de abortoDefinición de amenaza de aborto

AgradecimientosAgradecimientos

El presente trabajo tuvo colaboración invalorable El presente trabajo tuvo colaboración invalorable bibliográfica y revisión por parte de los doctores:bibliográfica y revisión por parte de los doctores:

Luis M. ValdezLuis M. ValdezMédico Infectólogo. Clínica Anglo AmericanaMédico Infectólogo. Clínica Anglo Americana

Profesor de Medicina. UPCHProfesor de Medicina. UPCH Ciro MaguiñaCiro Maguiña

Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH”.Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH”.

Profesor Principal de Medicina. UPCHProfesor Principal de Medicina. UPCH