Caso clinico n 2

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad Del Perú, Decana De América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍAHISTORIA CLÍNICA NO 2

EINA II

PACIENTE: SHIRLEY DANITZA WESTREICHER ARROYO

EDAD: 8 AÑOS 2 MESESOPERADORA: CASTRO OLIVARES FIDELCÓDIGO: 08050058TUTORA: Dra. Juana BustosTURNO: Lunes de 2- 6 p.m.

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FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

I.ANAMNESIS

A. Motivo de la consulta.

Quiero que le hagan un tratamiento integral a mi hija. Además le duele un diente

Relato del motivo de consulta por el operador.

Paciente niña de 8 años y 2 meses acude a consulta acompañado de su madre

por presentar dolor espontaneo y moderado con tumefacción en la zona inferior

derecha hace aproximadamente 3 meses. Tiene dolor la frio

B. Antecedentes

b.1Familiares

No ha tenido antecedentes familiares

b.2. Postnatal

Lactancia: diurna y nocturna

Tipo de lactancia:

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o Materna: desde los 00 meses hasta los 6 meses

o Artificial: desde los 06 meses hasta los 8 años.

¿Uso endulzante?: no

Alimentación mixta: la niña consume todo tipo de alimentos (sólidos,

blandos y líquidos)

Mastica bien: si

Necesita agua para pasar los alimentos: si

¿Tratamiento especializados? Psicológico

b.3 Tratamientos que recibió: No ha recibido tratamiento odontológico

anteriormente

b.4. Hábitos:

A. higiene oral

se cepilla los dientes: si no 3 veces al dia con pasta dental

supervisado al cepillarse: No usa enjuagatorios : No

B. nocivos

Rechina los dientes

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente niño de sexo femenino de 8 años 2 meses, acude a consulta

acompañada de su madre, por presentar dolor espontaneo y moderado en la zona

inferior derecha y tumefacción leve con secreción purulenta a nivel de la pieza 85,

No presenta antecedentes patológicos de riesgo. Nacida a termino, Lactancia de

tipo materna y artificial hasta la actualidad. Paciente colaborador cuyo papa la

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X

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. sobreprotege y su madre la amonesta. No ha recibido tratamiento odontológico

anteriormente y rechina los dientes

II. EXAMEN FÍSICO:

Exobucal

Cráneo: Mesocéfalo.

Cara: Mesofacial.

Perfil (A-P): Recto

Facies: simétrica.

Respiración: Nasal

ATM: Apertura normal.

Ganglios: Sin alteraciones aparentes

Endobucal

Labios: Ligeramente gruesos, humectados, comisura horizontal.

Carrillo: Presenta línea alba. Color rosado coral, carúnculas conservadas.

Frenillos: No tiene ninguna alteracion

Paladar duro: rugas palatinas normales, rafe medio poco pronunciado

Paladar blando: rosado amarillento con moderado numero de glándulas

sebáceas, depresible.

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Orofaringe: úvula central única y móvil.

Lengua: Color rosado, Bifida, No presenta saburra.

Piso de boca: Translucido, vascularizado, carúnculas conservadas,

adecuadamente irrigado e hidratado.Profundo

Gingiva: consistencia dura, puntilladas.

Encia libre: Color rosado, festoneada, de textura granular, depresible

Encia adherida: Color rosado, de consistencia dura y textura lisa

Saliva: Fluida y abundante.

Dientes

Examen diente por diente (signos y síntomas)

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ARCADA SUPERIOR

11: Forma cuadrilátera, 2/3 corona clínica visible. Giroversión

52: Forma trapezoidal, Lesión cariosa en la cara mesial de color marrón oscuro de

mediano tamaño que compromete a esmalte y dentina. Sin sintomatología

53: Forma romboidal, Lesión cariosa a nivel distal de color marrón oscuro de

mediano tamaño que compromete a esmalte, dentina y pulpa. Presenta dolor a la

percusión vertical

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. 54: forma cuadrilátera, Pieza libre de caries

55: forma cuadrilátera. Lesión cariosa a nivel de la cara oclusal de color negro de

pequeño tamaño que compromete a esmalte. Sin sintomatología

16: Forma cuadrilátera, Lesión cariosa a nivel de la cara oclusal de color negro de

pequeño tamaño que compromete a esmalte. Sin sintomatología

21: Forma cuadrilátera, mamelones en el borde incisal. Libre de caries

62: No está presente

63. forma romboidal. Lesión cariosa a nivel distal que compromete a esmalte,

dentina de color marrón oscuro. Sin sintomatología

64: forma trapezoidal, Lesión cariosa a nivel oclusal de color negro de mediano

tamaño que compromete a esmalte, dentina. No presenta sintomatología.

65: forma cuadrilátera, lesión cariosa de pequeño tamaño que compromete a

esmalte en la cara oclusal de color negro. No presenta sintomatología.

26: forma cuadrilátera, Libre de caries, presenta placa en la cara oclusal

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ARCADA INFERIOR

31: Forma triangular, Vestibuloversion. Pza libre de caries

32: Forma triangular, Giroversión. Pza libre de caries

73: Forma romboidal. Lesión cariosa a nivel distal de color negro de mediano

tamaño que compromete a esmalte, dentina. Sin sintomatología

74: Remanente radicular

75: Forma cuadrilátera, lesión cariosa amplia a nivel oclusal de color negro amplia

que compromete a esmalte, dentina y pulpa. Sin sintomatología

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. 36: Forma cuadrilátera, Lesión cariosa de color negro en la cara oclusal que

compromete a esmalte. No presenta sintomatología.

41: Forma triangular, Girovesión. Palatoversión

42: Forma triangular, giroversión.

43: Forma romboidal. Lesión cariosa nivel distal que compromete a esmalte. Sin

sintomatologia

84: Forma trapezoidal, Lesión cariosa a nivel oclusodistal amplia que compromete

a esmalte y a dentina y pulpa. Sin sintomatología

85: Forma cuadrilátera, Lesión cariosa de color negro amplia a nivel oclusal que

compromete a esmalte, dentina y pulpa .Sin sintomatología

46: Forma cuadrilátera, Lesión cariosa de color negro de pequeño tamaño a nivel

oclusal que compromete a esmalte. Sin sintomatología.

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III.EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Conclusiones del informe radiográfico(Bite Wing, Periapicales, Panorámica, y

otros)

Periapicales:

Pza.52

Imagen radiolúcida amplia a nivel distal que compromete esmalte y los

2/3externos de la dentina, compatible con lesión cariosa.

Reabsorción fisiológica radicular hasta los 2/3 y presencia de sucedáneo

correspondiente.

Pza.53

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Imagen radiolucida de moderado tamaño a nivel distal que compromete

esmalte,dentina y pulpa , compatible con lesión cariosa

Reabsorcion fisiológica radicular de 1/3 y presencia de sucedáneo

correspondiente.

Pza. 63

Imagen radiolúcida amplia a nivel distal con mediana profundidad que compromete

esmalte, dentina y pulpa , compatible con lesión cariosa.

Reabsorción fisiológica radicular de 1/3 y presencia de sucédáneo

correspondiente.

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Pza 73:

Imagen radiolucida en la cara distal que compromete a esmalte y el tercio medio

de la dentina compatible con lesión cariosa

Reabsorción fisiológica radicular de 1/3 y presencia de sucedáneo

correspondiente.

Pza 74:

Imagen mixta de forma de espicula de pequeño tamaño en mesial y distal

compatible con remanente radicular

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Pza 83:

Imagen radiolucida en la cara distal que compromete a esmalte y el tercio externo

de la dentina compatible con lesión cariosa.

Pza 84:

Imagen radiolucida a nivel distal que compromete a esmalte,dentina y pulpa

compatible con lesión cariosa.

Reabsorcion fisiológica radicular total y presencia de sucedáneo correspondiente.

Pza 85:

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Imagen radiolucida a nivel distal de gran tamaño que compromete a esmalte,

dentina y pulpa compatible con lesión cariosa

Reabsorcion fisiológica radicular y presencia de sucedáneo correpondiente.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

SUPERIOR INFERIOR TI TM Promedio

M I M M I M

16 11 26 36 31 46

2 2 3 2 1 2 3 9 2

o Malo (1,9 a 3,0): la paciente tiene 2

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ODONTOGRAMA DE ENTRADA

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Numero de lesiones cariosas: 13

Riesgo alto

FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día

Desayuno 7:00

am

1 vaso de

leche con

azúcar.

2 panes con

queso

1 pan con

huevo

1 vaso de

quinua con

azucar

1 pan con

mantequilla

1 vaso de

quinua con

azucar

1 pan con

mantequilla

1 vaso de

leche con

azucar

1 pan con

hot dog

Extras 10:30

am1 platano

1 galleta

1 caramelo

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Almuerzo 1:30

pm

Arroz con

pollo

1 vaso de

gaseosa

Arroza

chaufa

1 vaso de

jugo de fresa

con azúcar

Arroz con

locro

1 vaso de

limonada sin

azucar

Arroz con

pescado

1 vaso de

gaseosa

Extras 4:30

pm1 mandarina

1 galleta

Cena 8:00

pm

Tallarin con

pollo

1 taza de te

con azúcar

Arroz con

pollo

1 limonada

con azúcar

Sopa a la

minuta

1 mandarina

Tallarín con

pollo

1 jugo

surtido con

azúcar

Extras 9:00

pm

---

TOTAL FINAL 3 5 3 3

o Fecha de entrega: 14/07/11

o Fecha de devolución: 18/07/11

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ANALISIS DIETETICO

ALIMENTO (forma)

1er día 2do día 3er día 4to día Total diario

Sólidos

1 chocolate

1 galleta 1 caramelo

3

Líquidos

1 vaso de

leche con

azúcar.

1 vaso de

gaseosa

1 taza de

te con

azucar

1 vaso de

quinua con

azúcar

1 vaso de

jugo de

fresa con

azúcar

1 limonada

con azucar

1 vaso de

leche con

azucar

1 vaso de

leche con

azucar

1 vaso de

limonada

con azúcar

1 vaso de

gaseosa

1 vaso de

jugo

surtido con

azúcar

11

TOTAL

( S+L )

3 5 2 4 14

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. TOTAL FINAL= 14/4 = 3.5 (RIESGO MODERADO)

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FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA

CONSEJO DIETETICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Shirley Westreicher Arroyo de

8 años 2 meses de edad, se aconseja a los padres de la niña tener como máximo

3 exposiciones de azucares al día y estos solamente deben limitarse a las

comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de

alimentación como parte de la prevención de la caries dental y enfermedad

periodontal.

El niño consume ampliamente azucares extrínsecos o incorporados en las

bebidas, por ello se recomienda controlar la cantidad de azúcar en los

líquidos que consuma

Es recomendable mantener la ingesta de frutas e incrementar el consumo

de verduras frescas.

Es de mayor importancia aconsejar que después de cada comida el niño se

cepille los dientes.

V°B° Docente_________________ Firma del operador__________________

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DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES

o 13 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

o 2,0……………………………………ALTO

3er factor: ANALISIS DIETETICO

o 3.5 exposiciones diarias…………MODERADO

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

EINA II UNMSM 2011


ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones:____17-07-11__

Firma________________________

Fecha de revisión de informe:__________________________

Firma________________________

I.EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

EINA II UNMSM 2011

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. PLANO VERTICAL

Over bite derecho: 10%

PLANO SAGITAL

Over jet derecho 1mm

Relación molar (Angle) : clase I derecha e izquierda.

Relación Canina:

Derecha : clase 2 Izquierda : clase 3.

Plano de oclusión

Derecha Izquierda

( x ) Normal ( x ) Normal

( ) Irregular ( ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL

Línea media: ( ) Coincidente ( X ) desv. Der. 4mm

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. II. VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO

( X) ovoidea

( ) triangular

( ) cuadrática

FORMA DEL PALADAR

( X )profundo

( )mediano

( )plano

EINA II UNMSM 2011

FORMA DE ARCO

( ) ovoidea

( ) triangular

( x ) cuadrática

INSERCION DE FRENILLO

LINGUAL

( x ) Normal

( ) Corto

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. INSERCIÓN DE FRENILLOS

SUPERIOR INFERIOR

Labial ( )alto

( )medio

(X)bajo

Laterales ( )alto

( X)medio

( )bajo

FACETAS DE DESGASTE

Piezas: No presenta Piezas: No hay piezas

GIROVERSIONES

I.Distoversión. pza. 11 I.Distoversión. pza 32

II.Mesioversión No hay piezas II.Mesioversión No hay piezas

III.Palatoversión pza 41. III.Linguoversión pzas.32,41

EINA II UNMSM 2011

Labial ( )alto

( X )medio

( )bajo

Laterales ( )alto

( X)medio

( )bajo

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. IV. Vestibuloversión pzas11 IV. Vestibuloversión pzas.31, 42

V. Supraversión No hay pzas. V. Supraversión No haypzas.

VI.Infraversión No hay pzas. VI.Infraversión No hay pzas.

SUPERIOR

DIASTEMAS

SI( x ) NO( )

APIÑAMIENTO

SI( x ) NO( )

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente niña de 8 años 2 meses, presenta dentición mixta temprana.

o Overbite derecho: 10 %

o Overjet: 4 mm

o RMD: clase I

o RMI: clase I

o RCD: clase II

o RCI: clase III

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INFERIOR

DIASTEMAS

SI( ) NO( X )

APIÑAMIENTO

SI( X ) NO( )

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. FIRMA DEL DOCENTE: ______________ FECHA: __________________

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

-Facies simétrica

LADO DERECHO:21% LADO IZQUIERDO:21%

-Línea media: Desviada

-Tres tercios: simétricos

EINA II UNMSM 2011

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. TERCIO SUPERIOR: 20%

TERCIO MEDIO: 20%

TERCIO INFERIOR: 20%

ANALISIS DE PERFIL

TRES TERCIOS

o No son proporcionales

o TERCIO SUPERIOR

32%

o TERCIO MEDIO

27%

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o TERCIO INFERIOR

41%

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL EN OCLUSION

N HC:21023 Edad: 8 años 2 meses fecha: 14/07/11

Nombre del paciente: Shirley Westreicher Arroyo

Nombre del operador: Fidel Castro Olivares


Tejidos blandos inflamados

Encía libre: rosada clara y brillosa y ligeramente inflamada

Encía adherida: rosado coral con puntillado con manchas melanicas.

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SUPERIOR INFERIOR

Inserción del frenillo lingual: medio Inserción del frenillo lingual: de

inserción media

Inserción del frenillo labial: medio. Inserción del frenillo labial: medio

Inserción de frenillos laterales: medio Inserción de frenillos laterales: medio

Trastornos del desarrollo: no presentan Trastornos del desarrollo: no

presentan

Facetas de desgaste: No presenta. Facetas de desgaste: no presenta

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite derecho: 10%

PLANO SAGITAL

Over jet derecho: 1mm

PLANO TRANSVERSAL

Línea media:

Desviada 4 mm

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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

N°:21023 Edad: 8 años 7 meses fecha: 17/07/11




o Forma de arco: ovoidal.

o Tejidos blandos: color rosado coral con rugas palatina normales

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o Paladar duro profundo.

o Lesiones cavitadas: pzas 52,53,63

o Vestibuloversion:11

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

N°:21023 Edad: 8 años 2 meses fecha: 17/07/11




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o Forma de arco: cuadrilatero

o Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado

o Vestibuloversión :31,42

o Lingoversion:32,41

o Lesiones cavitadas con compromiso pulpar 73,83,75, 85

o Lesión cariosa pza 36,46

DIAGNÓSTICO

A. Del estado de salud general

Paciente masculino de 8 años y 2 meses con ABEG, ABEN, ABEN.

B. Consideraciones estomatológicas

1. Tejidos blandos:

Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.

2. Tejidos duros:

A. Lesiones cariosas:

Pza 16 : A nivel oclusal

Pza 36: A nivel oclusal

Pza 46: A nivel oclusal.

B. Fosas y fisuras profundas:

Pza .26

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C. Pulpitis

Pza 53: A nivel oclusodistal que compromete a esmalte, dentina (1/3

medio)

Pza 63: A nivel oclusodistal que compromete a esmalte, dentina (1/3

medio)

Pza 75: A nivel oclusodistal .que compromete esmalte,dentina y pulpa

Pza 73: A nivel ocusodistal que compromete esmalte,dentina(1/3 medio)

Pza 83: A nivel oclusodistal que compromete a esmalte,dentina (1/3

medio)

Pza 84: A nivel oclusodistal que compromete a esmalte dentinas y pulpa

Pza 85: A nivel oclusal que compromete esmalte,dentina y pulpa.

D.Remanente Radiculares

Pza 84

3. Oclusión:

No registrable

4. Conducta:

Paciente colaborador,extrovertido

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PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

FASE SISTÉMICA: No requiere.

FASE ESTOMATOLÓGICA:

1.-Fase Educativa:

Fisioterapia oral (Motivación, educación, profilaxis).

2.-Fase preventiva:

Fluorización: con flúor gel acidulado.

Sellante no invasivo pieza: 26

3.- Fase de tratamiento:

Restauración con resina en piezas: 16, 36, 46.

Pulpectomia: Pza 53,63, 73, 75, 83, 85.

Exodoncia Pza 52, 74, 84

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Controles cada 3 meses.

MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Shirley Westreicher Arroyo edad: 8 año(s) 2 mes(es)

Nombre del padre/madre/tutor: Ibeth Arroyo. Relación : Madre.

I. Información clínica:

Talla: 1.28m Peso:26.8kg

Presenta alguna enfermedad? SI( ) NO( x )

II. Informacion de la conducta del paciente:

Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica

odontológica:

Paciente colaborador, extrovertida

III. Clasificación de la conducta:

DEL NIÑO

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N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Especial Colaborador No colaborador

Introvertido extrovertido ansioso agresivo

DE LOS PADRES

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica:

1°cita: decir, mostrar, hacer, en presencia de la madre.

2°cita: atención sin atención de la madre

¿Se modificó positivamente la conducta del niño? SI(X) NO ( )

Requiere sedación consciente? SI ( ) NO(X)

PROGRAMACION DE CITAS

1 ra cita:

IHO,Eduacion y motivación, Fisioterapia

2 da cita

IHO, Profilaxis

3 ra cita

Sellante no invasivo ( Pza 26), Restauracion de piezas 16, 26

4 ta cita

Exodoncia de pieza 52

5 ta cita

EINA II UNMSM 2011

X

X

x x

N° HC: 19004 Nombre del paciente: Shirley Westreicher Edad: 8años 2meses Nombre del operador: Fidel Castro O. Exodoncia de pieza 74,84

6 ta cita

Pulpectomia de piezas 53,63

7 ma cita


8 va cita


9 na cita

Fluorización

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Documents

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