Caso Clínico N°1. Anatomía Humana I

5/8/2018 Caso Clínico N°1. Anatomía Humana I - slidepdf.com

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Universidad Evangélica de El Salvador Facultad de MedicinaDoctorado en MedicinaDepartamento de Ciencias MorfológicasAnatomía Humana

Anatomía aplicada a la clínica de la región

Toraco-lumbar y de la espalda (dorso).

Discusión de caso clínico N°1.Tarea.Elaborado por Dr. Juan Ramón Alvarenga Andino.

Introducción.

Considerando la organización estructural de la espalda adaptada a sus principalesfunciones: estática y movimiento corporal, soporte, transmisión del peso corporal yprotección de la médula espinal, es conveniente integrar los conocimientosanatómicos del sistema del sistema músculo esquelético, incluyendo suinervación; así como la médula espinal y meninges, contenidas que resultan por traumatismos y/o enfermedades que afectan la columna vertebral toraco-lumbar.

Objetivo general.

Esta actividad pretende capacitar al estudiante para:Aplicar los conocimientos anatómicos para corregir las alteraciones estructurales yfuncionales que se producen por lesiones toraco-lumbares del dorso.

Objetivos específicos.

- Enumerar los planos faciales y musculares de las regiones del dorsotorácica – lumbar.

-Mencionar el origen, la inserción y la inervación del músculo latísimo deldorso y sus acciones en la articulación del esqueleto apendicular.

- Resumir la disposición origen, inserción e inervación de los trescomponentes del músculo erector de la espina.

- Resumir la disposición, origen e inserción de los músculos semi-espinal,mutífidos y rotadores.

- Indicar la conformación de la fascia toraco-lumbar y los músculos queenvuelve.



- Diferenciar las vértebras torácicas y lumbares en base a sus característicasestructurales, curvaturas de la columna y movimientos en que participan.

- Mencionar las estructuras que conforman los forámenes Intervertebrales,así como las que emergen del canal vertebral o ingresas al canal vertebralpor dichos forámenes.

-

Describir la organización estructural del disco intervertebral.- Determinar que tipo de articulaciones conforman los discos intervertebrales

y sus principales funciones.- Señalar las características de los ligamentos que contribuyen a la unión de

los cuerpos vertebrales y al reforzamiento de las regiones anteriores yposteriores en la columna articulada.

- Determinar la conformación del canal vertebral y todo su contenido desdeC1 a L1-L2 y desde L3 a S2.

- Interpretar los daños estructurales de los discos intervertebrales y susconsecuencias fisiopatológicas en casos de traumatismos.

- Describir la técnica que se utiliza en la punción lumbar para acceder al

espacio sub-aracnoideo.

Metodología.

Por medio de la discusión de un caso clínico el estudiante aplicará susconocimientos anatómicos, para explicar los síntomas y/o las alteracionesfuncionales detectadas por exploración clínica, que se presentan en el paciente.Así como los hallazgos obtenidos por técnicas de imagen.

Caso clínico y cuestionario para discusión.

Hombre de 46 años flexionó el tronco para levantar del suelo una caja pesada delibros, al incorporarse y extender el tronco para sostener la carga, sintió un dolor intenso en la parte inferior de la espalda. A continuación el dolor se extendió(refirió) a la superficie postero-lateral del muslo, pierna y pie.El paciente fue llevado a consulta médica hospitalaria donde en base a la historiaclínica y exploración física, se comprobó que el dolor de espalda se debíaprincipalmente a un espasmo (contractura) muscular. Detectándose a demás unainclinación lateral de la curvatura lumbar de la columna vertebral. Por lo que sehizo un diagnóstico provisional de Hernia de disco intervertebral, posiblemente deL4-L5 o L5-S1.

Conteste.

- ¿Por qué la región lumbar inferior es el sitio más frecuente de herniación dedisco intervertebral, considerando la transmisión del peso corporal?.



- ¿Qué características propias tienen los cuerpos vertebrales, forámenesintervertebrales, conducto vertebral, y discos intervertebrales de lasvértebras lumbares?.

- ¿Qué orientación presenta en posición anatómica normal la curvatura

lumbar, ¿ésta es primaria o secundaria?,y ¿A qué edad se forma?.

- ¿Qué movimientos se efectúan en la región lumbar?, ¿Cuál es laarticulación más importante para dicho movimiento?, y ¿en qué formaparticipa el núcleo pulposo?.

- Cómo se llama la ligera curvatura anormal que se produce por la inclinaciónlateral de la columna vertebral provocada en este caso por espasmomuscular refleja dolorosa?.

- Mencione los principales músculos intrínsecos de la espalda que presentan

contracción para producir la inclinación lateral de la columna?.

- ¿Qué estructura del disco intervertebral se rompe?, y ¿Qué estructura delmismo disco se hernia o protruye?.

- Por lo que usted conoce de la conformación y resistencia de las estructurasdel disco y de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, ¿En cuáldirección con mayor frecuencia se produce la protrución?.

- ¿Cómo se llama la estructura del canal vertebral constituida por las raícesde los nervios que emergen por los forámenes intervertebrales lumbares y

agujeros sacros?.

- Por su posición ¿cómo se llaman las ramas de los nervios espinales queconstituyen los orígenes del plexo lumbar y sacro?.

- ¿A qué nervio del plexo sacro pertenecen las raíces comprimidas por lahernia discal, para explicar los trastornos dolorosos del paciente?.

- Por su posición ¿Cómo se llaman las ramas de los nervios espinales queinervan los músculos intrínsecos del dorso y explica el espasmo dolorosomuscular que en este caso presenta el paciente?, ¿Por qué el latísimo del

dorso no presenta espasmo?.

Continuación del caso clínico.

El médico del servicio de emergencias del Hospital, remitió al paciente para suingreso al servicio de Neurocirugía con el Diagnóstico provisional de Hernia dedisco intervertebral posiblemente entre L5 y S1. el neurocirujano después de



examinar al paciente, indicó una imagen de Resonancia Magnética (I.R.M.), y unamielografía; ambas técnicasd e imagen confirmaron el Diagnóstico de Herniadiscal L5-S1.

Para efectuar la mielografía es neesario hacer una punción lumbar e inyectar un

medio de contraste (líquido) en el espacio sub-aracnoideo lumbar (cisternalumbar).

Conteste.

- ¿Entre que vértebras está comprendido el espacio subaracnoideo queconstituye la cisterna lumbar?.

- ¿Entre que meninges está comprendido el espacio sub-aracnoideo?,¿Cómo se llama el líquido que contiene?, y ¿qué estructuras nerviosas selocalizan en dicho espacio?.

- Argumente el sitio vertebral usualmente escogido para introducir la aguja depunción lumbar?.

- ¿Cuáles de las estructuras de las vértebras son visibles y palpables quesirven de reparo para la introducción de la aguja de punción?.

- Entre que estructuras del hueso coxal (pélvico), se traza la línea imaginariaque sirve de guía para localizar la vértebra L4.

- Enumere en su orden los planos fascailes y musculares que la aguja de

punción atraviesa para alcanzar el canal vertebral.

- Mencione en su orden las meninges y espacios meníngeos que la agujaatraviesa para acceder al espacio sub-aracnoideo.



Comentario y resolución del cuestionario del caso clínico n°1.

La región lumbar inferior es el sitio de mayor frecuencia para la herniación deldisco intervertebral, si se toma en cuenta que esta región soporta el peso de laparte superior del cuerpo: cabeza, cuello, y tronco.

La transmisión de la línea de gravedad del peso corporal recibido por la quintavértebra lumbar, se trasmite a la articulación sacro-ilíaca y de ésta últimaarticulación se transmite al acetábulo y cabeza femoral de la articulación coxo-femoral.

Los cuerpos vertebrales lumbares son robustos, los más grandes de la columnavertebral para formar un pilar óseo resistente. Los discos intervertebrales songrandes, sirven de amortiguadores y facilitan los movimientos. Los forámenesintervertebrales son amplios y permitan el paso de las raíces nerviosas que formanel nervio espinal, que emerge ´por la parte inferior del pedículo de la vértebracorrespondiente, pero superior con respecto al disco intervertebral. El canal

vertebral es de forma más o menos triangular, más amplio que el de la regióntorácica, pero menos amplio que el de la región cervical.

En posición anatómica la curvatura lumbar es convexa en sentido anterior, essecundaria y se forma después del nacimiento entre 1 a 2 años (9 meses)) cuandoel niño se pone de pie, alcanza su desarrollo completo en la pubertad.

La región lumbar permite los movimientos de flexión y extensión e inclinaciónlateral, incluso se modifica la curvatura durante los movimientos, los cuales tienenmayor grado de amplitud a nivel de L5 – S1.

Las sínfisis entre los cuerpos vertebrales son las más importantes para elmovimiento, debido al grosor del disco intervertebral, su elasticidad y sucomprensibilidad sobre todo el núcleo pulposo.

Las articulaciones interapofisaria no restringen los movimientos de flexión,extensión e inclinación, pero si el de rotación, que se vuelve limitado en la regiónlumbar. Los ligamentos que unen los cuerpos vertebrales y los arcos vertebralesdan mayor estabilidad a la columna y en cierto grado impiden el movimientoexcesivo.

El dolor se presenta en la parte baja del dorso acompañado de espasmo muscular

que se conoce como “lumbago”.El espasmo se presenta en los músculos intrínsecos de la espalda, como unreflejo protector con el propósito de estabilizar la columna afectada por laherniación del disco intervertebral.La contracción tónica muscular unilateral sobre todo del erector de la espina ymultífidos produce inclinación lateral (escoliosis temporal).



En este caso la carga y el esfuerzo, excedió la resistencia tensil de las estructurasde la columna vertebral, provocando de esta manera la ruptura del anillofibrocartilaginoso del disco intervertebral y la protrución del núcleo pulposo.

Normalmente el anillo del disco esta formado por capas concéntricas de fibro-

cartílago, con haces de tejido conectivo que se entrecruzan, teniendo mayor resistencia en la parte anterior que en las postero laterales. El ligamento vertebrallongitudinal anterior es más resistente que el ligamento longitudinal posterior, por lo que la ruptura del anillo fibroso y la protrución del núcleo pulposofrecuentemente se hace en sentido postero lateral hacia el canal vertebral y elforamen intervertebral.

La estructura nerviosa situada en el canal vertebral, formada por las raícesnerviosas lumbo-sacras se llaman: cauda equina; cada nervio lumbar y sacroemerge por los agujeros intervertebrales y sacros, y sus raíces pueden afectarsepor la hernia del disco intervertebral.

Las ramas en que se divide un nervio espinal después de emerger por el agujerointervertebral son la ventral y la dorsal primaria.El plexo lumbar está formado por ramas primarias ventrales L1 – L4 y el plexosacro L4 – S3 (N. Ciático). En este caso la raíz o raíces nerviosas comprimidaspertenecen al nervio ciático, lo que explica los trastornos dolorosos del miembroinferior.

Las rama primarias dorsales de los nervios espinales, inervan la piel y musculosintrínsecos de la espalda, lo que explica el espasmo doloroso de dichos músculos.El latisimo del dorso no presenta espasmo por que está inervado por el plexo

braquial (dorsal ancho C5-C6-C7-C8),lo mismo sucede con los músculos oblicuosdel abdomen, los cuales están inervados por ramas ventrales de nervios toracoabdominales (intercostales).

La cisterna lumbar del espacio sub-aracnoideo se extiende de L1 o L2 hasta S2.

El espacio sub-aracnoideo esta comprendido entre la aracnoides y piamadre,contiene Líquido céfalo-raquídeo, cauda equina y el filum terminale.

Se escoge L3-L4 más seguro L4-L5 para punción lumbar, por que es el sitio dondeel espacio sub-aracnoideo es más amplio y ya no existe médula espinal.

Las apófisis espinosas de las vértebras son visibles y palpables, pueden ubicarselas apófisis de L3 – L4, contando a partir de la 7ª cervical, pero es másrecomendable trazar una línea horizontal por las crestas ilíacas del hueso coxalpara localizar la L4.La posición recomendable para la posición lumbar es con el paciente en decúbitolateral, con el tronco, cuello y miembros flexionados.

La aguja de punción lumbar se introduce en el espacio interespinoso e interlaminar



vertebral para alcanzar el canal vertebral; atravesando piel, fascia superficial, fasciay aponeurosis del latísimo, hojas de fascia toraco-lumbar, planos de músculosintrínsecos, ligamento amarillo.

Para acceder al espacio sub-aracnoideo la aguja atraviesa, el espacio epidural,

duramadre, espacio virtual sub-dural y aracnoides.

Recursos.

1. Audio visuales.- Acetatos con fotografías digitalizadas.

- Columna vertebral fig. 4-1 K.L. Moore, 4ª ed.- Curvaturas normales y anormales de la columna vertebral-

fig. 4-3 (pag.444) K.L. Moore, 4ª edición.

− Disco intervertebral fig. 4-13 (A,B,C) K.L. Moore, 4ª edición.− Ligamentos longitudinales anterior y posterior, fig. 4-15 y 4-26b

K.L. Moore, 4ª edición.− Músculos de la espalda fig. 4-23, 4-24, K.L. Moore 4ª edición.− Músculos multífidos. Fig. 4-26. K.L. Moore 4ª edición.− Fascia toraco – lumbar fig. 2-102, K.L. Moore, 3ª edición.− Técnicas de punción lumbar. Fig. 4-30, pag. 492. K.L. Moore 4ª

edición.− Imagen radiográfica. R.M. Fig.4-29, K.L. Moore 3ª edición.

Fig. B y C pag. 406, K.L. Moore 4ª edición.− Mielografía. Fig. VII-14. Anso Mc Vay 5ª edición.

2. Salones con capacidad de 30 alumnos, distribuidos en grupos, una hora por la mañana y otra por la tarde.

3. Retroproyectores.

Bibliografía.

− K.L. Moore & A. E. Dalley.Anatomía con Orientación clínica 4ª edición, Editorial Panamericana.

− R. O' Rahilly.Anatomía de Gardner Gray, 5ª edición, Editorial Interamericana.



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