caso clinico neonatología

8/19/2019 caso clinico neonatología

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1. Presentar al paciente, leer caso en taller no aplica

2. Diagnóstico médico:

3. Ingreso de enfermería:

-

Revisar y preparar a unidad con lo necesario para su atención en el caso de ser un ingreso, en este caso es

un paciente de maternidad en su primer de hospitalización.

-

Lavado de manos con agua y jabón o higienización con alcohol gel

-

Entrar a la habitación y acercarse a la madre

-

Saludar, me presento y le informo a la madre el objetivo de mi visita “buenos días señora Diana, mi

nombre es Karina Aluanlli y seré su enfermera y la de su hijo en día de hoy, ella es Francisca y será su técnico

de enfermería. Su hijo se encuentra muy bien de salud, tiene algunos procedimientos pendientes que se

realizarán el día de hoy. En primer lugar, se realizará examen para determinar su grupo sanguíneo y RH, en

segundo lugar, se administrará la vacuna que todos los recién nacidos deben recibir que se llama BCG la cual

lo protegerá contra la tuberculosis, y en tercer lugar se le realizará a su hijo un examen de emisiones

otacústicas con el objetivo de detectar problemas de audición en los recién nacidos. Cualquier cosa que

necesite, consulta, comentario, si necesita algo no dude en presionar el timbre que se encuentra acá

(muestra lugar) y yo o Francisca acudiremos inmediatamente”

- Verificar brazalete de madre con doble verificador y brazalete del recién nacido apellido del padre, de la

madre, nombre de la madre y rut de la madre. Educar respecto la importancia del uso de brazalete dentro

de las dependencias de CAS.- Identificar posibles limitaciones de la madre en caso que ella no las mencione (factores físicos, factores

psicológicos, factores intelectuales, factores sociológicos). Cabe destacar que la madre y el menor han

tenido visitas constantemente y el RN es despertado cada vez que llega una visita nueva a la habitación.

- Siempre preservar la intimidad del paciente

-

Evaluar habitación: luz, temperatura, ruidos.

-

ANTECEDENTES: en este caso de la madre ya que mi paciente es recién nacido.

Antecedentes familiares

Antecedentes personales

Creencias, costumbres y aspectos culturales.

-

VALORACIÓN: AL RECIÉN NACIDO

CSVPA: 68/42

T°: 37 °C

FC: 150

FR: 35

SAT: 96%

EVA: escala PIPP sin dolor.

EXAMEN FÍSICO

Postura y actividad: paciente dormido, tranquilo, extremidades flectadas y algo hipertónicas, manos empuñadas.

Piel: color rosado y suave, sin ictericia, sin descamación. Presencia de lanugo sobre hombros y dorso, manchamongólica en glúteo derecho.

Cabeza: circunferencia craneal de 33 cm, forma simétrica. Fontanela bregma 2x2, blanda, pulsatil, levemente

depresible; Lambda


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Ombligo y cordón umbilical: cordón con 3 vasos, sin presencia de hernia.

Ano y recto: correcta ubicación y permeabilidad.

Genitales: masculinos, escroto pendular, testículos descendidos, prepucio adherido al glande.

Caderas: abducción simétrica, ortolani- barlow (-).

Extremidades: brazos simétricos, piernas simétricas, no se palpan fracturas.

Examen neurológico: RN durmiendo, tranquilo, simetría de movimientos, tono muscular adecuado levementehipertónico. Reflejos arcaicos (+) a excepción del reflejo de succión que se encuentra alterado por lo que la alimentación

del RN no se realiza correctamente.

-

Aplicar protocolos: caídas, upp.

-

Detección de necesidades alteradas: alimentación y nutrición, descanso y actividad, termorregulación (t° al

límite, debido a que es un recién nacido es muy importante mantener un acucioso control).

-

Registro del ingreso y realización de plan de atención según las necesidades detectadas en FCE.

4.

Entrega de turno:

-

Se inicia la entrega de turno fuera de la habitación del paciente.

Abrir pantalla principal en FCE csv, indicaciones médicas, programación de enfermería.

Identificación del paciente: Facundo Sanchez Bolocco, recién nacido 1 día de vida. Destacar lo relevante: problemas para alimentarse debido a succión poco vigorosa, temperatura 37°C,

alteración en su ciclo de descanso debido a continuas visitas que lo despiertan.

Indicaciones médicas y cuidados de enfermería pendientes: No hay indicaciones nuevas. Grupo y RH,

vacuna BGC, emisiones otacústicas se realizaron en el turno anterior.

Coordinación con otros integrantes del equipo de salud: nutricionista para evaluar posibilidades de

alimentación del niño.

-

Dentro de la habitación


Entrar a la habitación y acercarse a la madre

Saludar, me presento con nombre y cargo y presento a mi compañera, le informo a la madre el objetivode mi visita.

Entregó información sobre los cambios clínicos en el período que tuve a cargo.

Enfermera entrante a turno debe evaluar al paciente, constatar lo informado y aplicar protocolos: caída,

upp.

Se le responde a la madre cualquier consulta que tenga.

Se deja constancia de la entrega de turno en nussplus y FCE.

-

Posteriormente se acude a la puesta en común y se comparte el estado del paciente y de la unidad.

5.

Visita de enfermería:

-

Junto con técnico de enfermería.

-


- Entrar a la habitación y acercarse a la madre

- Saludar, me presento y le informo a la madre el objetivo de mi visita.

- Crear ambiente terapéutico: bajos ruidos ambientales, iluminación, atención en exceso de visitas, aseo y

orden de la habitación, correcto funcionamiento de los elementos de la habitación.

- Aplicar protocolos: upp, caídas.

- Evaluar cómo ha evolucionado el paciente.

- Valoración del paciente: evaluar la atención que ha recibido el paciente, realizar examen físico y csv:

-

VALORACIÓN: AL RECIÉN NACIDO


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CSV

PA: 70/42

T°: 37 °C

FC: 152

FR: 36

SAT: 96%

EVA: escala PIPP sin dolor.

EXAMEN FÍSICO se destaca que reflejo de succión continua débil, paciente continuamente es despertado por

las visitas, paciente sobreabrigado.

-

Detección de necesidades alteradas: alimentación y nutrición, descanso y actividad, termorregulación (t° al

límite, debido a que es un recién nacido es muy importante mantener un acucioso control).

-

Satisfacción de necesidades:

AI: actividad independiente

AD: actividad dependiente

AID: actividad interdependiente.

1) Se realiza interconsulta con nutricionista quien evalúa la indicación médica de lactancia materna

exclusiva libre demanda debido a débil succión del RN (aid: solicitar al médico interconsulta con nutri). Se evalúa la ingesta (ai)

Se evalúa abdomen en búsqueda de abdominal. (ai)

Se evalúa boca en búsqueda de lesión de la mucosa. (ai)

2)

Se educa a la madre sobre la importancia del descanso en el recién nacido y se recomienda limitar las

visitas y no despertar al niño a menos que sea por una causa médica. (ai)

3)

Valoración de los sistemas de control de temperatura y mecanismos físicos de regulación.

Observar presencia de convulsiones. Recordar que en los RN “crisis de ausencia”. (ai)

Observar apneas. (ai)

Aplicar medidas físicas de control de temperatura: destapar al niño, dejarlo solo con primera capa de

ropa, compresas tibias. (ai)

Avisar a médico si temperatura no disminuye con estas medidas para toma de exámenes (aid, toma de

exámenes es AD).

-

Programar los cuidados de enfermería.

-

En próxima visita chequear el cumplimiento del plan de atención programado y registrar E, P, R.

-

Planificar las indicaciones médicas.

- Registrar todo lo realizado, se registra visita como “nota de enfermería”:

Estado general y estado de conciencia del paciente

Observaciones: ejemplo “temperatura continua en 37°C”

Hallazgos relevantes del examen físico.

Necesidades alteradas. Valoración del dolor.

Planificación.

6.

Visita de enfermería al alta.

-

Verificar alta médica en FCE

- Revisar gaveta del paciente para devolver medicamentos e insumos.

- Recolectar exámenes de laboratorio, imágenes, otros e ingresar al sistema computacional.

- Reunir otros documentos como recetas médicas.

- Lavado de manos con agua y jabón o higienización con alcohol gel


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- Entrar a la habitación y acercarse a la madre

- Saludar, me presento y le informo a la madre el objetivo de mi visita.

- Educar al paciente sobre la última visita, detectar necesidades alteradas en caso de haberlas, identificar las

condiciones en las que el paciente se retira.

-

Realizar último examen físico y csv.

-

Revisar indicaciones médicas y educar a la madre y su familia al respecto.

-

Asegurarse que madre reciba indicaciones de nutricionista sobre alimentación de su hijo.

-

Informar sobre próximo control médico.

-

Reforzar cuidados específicos que se deben tener con el rn.

-

Estimular a la madre y familia a responder encuesta de satisfacción usuaria enviada a su mail.

-

Preguntar a la madre y familia como se sintieron atendidos en CAS y si tienen alguna sugerencia,

comentario.

-

Ayudar a la madre a vestirse si lo requiere y a preparar al hijo.

-

Informar a la madre lo estipulado en la autorización de salida, obtener firma y entregar hoja original.

-

Entregar medicamentos (si aplica) y exámenes. Gestionar medio de transporte en caso de ser necesario.

- Verificar retiro de objetos personales.

- Informar a secretaria sobre condiciones de alta y requerimientos.

- Despedida amable a la madre y su familia.

Cabe destacar que además de alta de enfermería, hay dos altas más:

a.

Alta médica: médico firma alta, completa recetas, completa programa, licencias, etc.

b.

Alta administrativa: secretaria junta toda la documentación necesaria, imprime los documentos necesario,

solicita estafeta, etc.

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