CASO CLINICO SESION 29/6/15
CASO CLINICO SESION 29/6/15RIMI EDWIN MNDEZFemenino de 15 aos de
edad, Origiaria y residente de ORizaba casasda catolica conn
escolaridad de secundaria,APNPHabita en casa hecha de materiales de
construccin perdurablesCuenta con los servicios bsicos de agua luz
y drenajeBao diario con adecuados hbitos higinicosCambio de ropa
diarioCepillado de dientes 3-4 veces al dia
Pollo 5/7 carne 7/7, pescado 1/7, veduras 7/7, cereales 7/7,
frutas 7/7, Ingesta diaria de 2 litros de agua
AHFHERMANA CON DIAGNOSTICO DE LEUCEMIAAbuela paterna fallecida
por complicaciones de la DM 2Abuelo paterno fallecido por IAMAbuela
materna con atecednte diagnosticos de DM2 y fallecida por
complicaciones cronicasPadres aparentemente sanos
APPCuenta con el antecedente de alergia a la penicilina,
Quirrgico positivo por exceresis de quiste tirogloso
No refiere antecedentes cronicodegenerativos,
infectocontagiosos, transfusionales,toxicomanas,Hospitalizacion
previa el da 28 de mayo 2015 por presentar cuadro de derrame
pericrdico, derrame pleural derecho y neumona basal derecha SDRA,
el cual amerito tratamiento por parte del servicio de Terapia
Intensiva, se realiza pericardiocentesis obtenindose 500 ml de
liquido pericardico
Egresada el dia 09/06/15, y se inicia protocolo de estudio, de
manera ambulatoria, Padecimiento actualInicia su padecimiento 4
dias previos a su ingreso por cuadro caracterizado por disnea de
pequeos esfuerzos, accesos de tos, dolor torcico y dificultad para
dormir por disnea la cual le condiciona el uso de almohadas, El da
22/06/15 acude a consulta externa de cardiologa donde se realiza
estudio radiogrfico donde se reporta imagen de derrame pleural
derecho, de aproximadamente 60%, con ensanchamiento mediastinal,
por lo cual se decide envo a esta unidad para normar manejo.
A su ingreso en urgencias paciente a cual presenta los
siguientes signos vitales TA: 110/80, FC: 85 x min, FR: 18 x min
T:36.7Neurologicamente integra, a nivel respiratorio presenta
disminucin de murmullo vesicular a nivel infraescapular derecho,
con disminucin de las vibraciones vocales, integrndose sndrome de
derrame pleural, posteriormente se realiza toracocentesis, es
valorada por el servicio de UCI, quien manifiesta amerita manejo en
UCIlaboratorialesHb de 12.2 ndices eritrocitarios dentro de los
valores de referencia, trombocitos 241,000, leucos 10.8 103 VSG: 44
ml/hr tiempos de coagulacin sin alteracionesGlucosa de 129 mg/dl,
Urea de 15.0, Creatinina de 0.6,CK: 24 UI/L, CK/MB: 28
UI/Lbilirrubinas dentro de los valores de referencia, asi como
enzimas hepticasgasomtricamente con datos de alcalosis
respiratoriaK: 3.8 mmol/L, Na: 141 mmol/L
Citologico con reporte negativo a clulas de cncer, con presencia
de clulas inflamatorias de tipo linfocitos, polimorfonucleares y
macrfagos, tincin de PAAS y Zielh-Neelsen negativas(1er
internamiento)
PCR toxoplasma Rubleo HIV no reactivos, IgG para citomegalovirus
reactivo 991.0 (1er internamiento)gabineteSe realiza Rx de Trax
donde se evidencia imagen sugestiva de derrame pleural bilateral
con silueta cardiaca con datos de dilatacin bilateral de cavidades
adems de ensanchamiento mediastinal,
ECG nicamente se documenta voltaje disminuido en cara
inferioanterior, con ondas T aplanadas
Se realiza TAC donde se reporta derrame pericrdico y pleural
bilateral de predominio derecho.EFPaciente despierta, consciente
orientada en sus esferas neurolgicas, nomina emite y repite, sin
alteraciones de la memoria a corto y largo plazo, Glasgow no
traumtico de 15, pupilas normorreflecticas al estimulo luminoso,
isocoricas, pares craneales add integrum, fuerza muscular
conservada 5/5, global, respiratorio sin necesidad de apoyo
ventilatorio, con campos pulmonares hipoventilados, disminucin de
murmullo vesicular a nivel infraescapular derecho, asi como de
vibraciones locales,Ruidos cardiacos rtmicos de buen tono,
intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen plano blando
depresible, no doloroso a la palpacin con peristalsis presente no
se aprecian datos de alarma peritoneal, evacuaciones al corriente,
con presencia de Sonda de Foley con orina de caractersticas
macroscpicas normales, con uresis horaria de 2.25 ml, extremidades
con llenado capilar 1 seg, sin datos de edemaSe recaban
anticuerposAnticuerpos para proteinasa: NegativoAnticuerpos
mieloperoxidasa: NegativoAnticuerpos DNA: NegativosANA:
Positivo
El LES2es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, crnica y
multisistmica de causa desconocida, con manifestaciones clnicas muy
diversas. Otro rasgo caracterstico de esta enfermedad son las
alteraciones inmunolgicas, especialmente en la produccin de
anticuerpos antinucleares.Es ms frecuente en mujeres,
principalmente entre los 20 y 30 aos, y su curso clnico es
variable, pudiendo presentar periodos de remisiones y episodios de
recadas agudas o crnicas. La afectacin del pericardio es la
implicacin cardiaca ms frecuente, pudiendo observarse en ms de la
mitad de los pacientes.Hablamos de DP cuando existe una acumulacin
excesiva de lquido en el saco pericrdico, pudiendo contener en
condiciones normales hasta 50 ml de lquido seroso.
Aunque la sospecha diagnstica suele realizarse por el aumento
del ndice cardio-torcico en la radiografa de trax (como en este
caso) , es la ecocardiografa transtorcica la tcnica de eleccin para
el diagnstico definitivo y la cuantificacin del derrameEl signo
electrocardiogrfico ms frecuente en el DP son complejos QRS de bajo
voltaje. Se habla de voltajes bajos cuando la amplitud del QRS es
inferior a 5 mm en las derivaciones de los miembros, pudiendo
acompaarse o no de complejos menores de 10 mm en las
precordiales
