CASO CLÍNICO TERAPEUTICO

INFORMACIÓN GENERAL

• NOMBRE: XXXXXXXX• SEXO : MASCULINO• EDAD: 77 AÑOS• PROCEDENTE: ZIPAQUIRA• ESTADO CIVIL: CASADO• OCUPACION CESANTE• FECHA INGRESO : 01/03/13

ENFERMEDAD ACTUALMC ”LESIONES EN LA PIEL Y SE DESMAYO”EA: PACIENTE DE 77 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, ASOCIADO REFIERE APARICION DE LESIONES EN PIEL TIPO PETEQUIAS QUE HAN APARECIDO DE MANERA DIFUSAFAMILIAR REFIERE PACIENTE PRESENTO UN EPISODIO SINCOPAL EL DIA DEL INGRESO, DE LAS MISMAS CARACTERISICAS QUE HABIA PRESENTADO HACE 15 DIAS Y POR EL CUAL SUFRIO TCE LEVE SIN HABER CONSULTADO EN ESE ENTONCES A UN SERVICIO DE SALUD

RXS:• PERDIDA DE PESO NO OBJETIVIZADA DESDE HACE DOS MESES• NO SINTOMAS CV, NO SINTOMAS RESPIRATORIOS

ANTECEDENTES

• PATOLOGICOS: TBC PULMONAR EN TTO 1RA FASE (HZRE 3 TAB Y MEDIA DESDE EL 18/01/13), ACV HACE 20 AÑOS, GASTRITIS, HIPERPLASIA PROSTATICA, NEUMONIA EN 2012

• FARMACOLOGICOS: HZRE , OMEPRAZOL 20 MG QD, TEOFILINA 125 MG QD, BECLOMETASONA 2 DISPAROS CADA 12 HORAS, SALBUTAMOL 2 DISPAROS CADA 6 HORAS, BROMURO IPRATROPIO 2 DISPAROS CADA 6 HORAS, TAMSULOSINA 0.4MG QD , ACIDO ASCORBICO

• ALERGICOS NIEGA• QUIRURGICOS: OSTEOSINTEISIS ANTEBRAZO DERECHO,

APENDICECTOMIA• FAMILIARES NIEGA

• EXAMEN FISICO INGRESO:• INGRESA EN SILLA DE RUEDAS, MALAS CONDICIONES GENERALES,

PALIDEZ MUCOCUTANEA,• SV: FC 94 TA 95/55 FR 24 SPO2 96% FIO2 0.28• CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, ESCLERAS LEVE TINTE ICTERICO,• RSCS TAQUICARDISO SIN SOPLOS• RSRS CONSERVADOS CON ESTERTORES BIBASALES• EXT PULSOS + SIN EDEMAS• NEUROLOGICO HEMIPARESIA IZQUIERDA• PIEL: MULTIPLES PETEQUIAS QUE COMPRIMETEN PIEL Y CAVIDAD

ORAL DE MANERA GENERALIZADA – EQUIMOSIS EN REGION SUPRACILIAR DERECHA

EXAMEN FÍSICO

01/03/13

EVOLUCIÓN

HB 7.5 HCTO 22.1 VCM 95%LEUCOS 6400 NEU 77% LINFOS 11% CAYADOS 1% PLAQ 10.000BILIRRUBINA TOTAL 1.04 DIRECTA 0.83 INDIRECTA 0.5 FA 61.9 TGO 21.1 TGP 6CREAT 1.07 CL 100.5GLUCOSA 179 BUN 26.6 K 3.56 NA 135.5UROANALISIS: CONTAMINADO- BACTERIAS ++ HEMATURIAGA: PH 7.43 PCO2 25.1 PO2 79.3 SPO2 96% BE -7 FIO2 0.28

El mayor es correspondiente a la zona occipital izquierda y correspondería a la arteria cerebral posterior de este lado.

También hay uno en área calcarina circunscrito de un vaso pequeño, el tercero se ubica en la zona posterior del territorio de la arteria cerebral media derecha en zona temporooccipital y existen otros circunscritos en zonas periféricas corticales de ambos hemisferios. A nivel cerebeloso podría existir otro en el hemisferio derecho zona posterior. El sistema ventricular es asimetría, es mayor la derecha y presenta dilatación compensatoria en el lóbulo temporal izquierdo.

PARACLINICOS EXTRAINSTITUCINALES

DICIMEBRE 29 /2012• COLORACIONES NEGATIVAS PARA BACILOS ACIDO

ALCOHOL RESISTENTES.• 12/01/2013: • MUESTRA DE ESPUTO ZN +++ MAS DE 10 BAAR EN 20

CMO,• MUESTRA LAVADO BRONQUIAL ZN: ++ 1 A 10 BAAR

EN 50 CMO• CEPILLADO BRONQUIAL +LBA: NEGATIVO LALIGNIDAD

EVOLUCION

2/03/13PACIENTE FEBRIL 16+40HB 7.1 HCTO 21.2 VOLUMENES NORMALESLEUCOS 3910 NEU 77% L 15% EOS 5% PLAQ 4200CREAT 0.88 BUN 24

2/03/13HB 6.9 HCTO 21.1 VOLUMENES NORMALESLEUCOS 4030 NEU 73% LINFOS 16% CAYADOS 1% BLASTOS 1% PLAQ 5000CL 103 CREAT O.84 BUN 18.5 K 3.8 NA 135.4SE ORDENA TRASFUSION DE 2UGRELABORATIO INFORMA DE 20 UNIDADES SOLO UNA ES COMPATIBLESE TRASFUNDE 1 UGRESE CONSIDERA INCIAR TRAMITES DE REMSION A CUARTO NIVEL -. HEMATOLOGIALEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA?

3/03/13PERSISTE FEBRILHEMOGRAMA POST TRASFUSION AMHB 8.6 HCTO 25.9 VOLUMENES NORMALESLEUCOS 4590 NEU 76% LINFOS 15%PLAQUETAS 5000 SE TRASFUNDEN 4 U PLAQUETASK 3.1 : INCIO REPOSICION ORAL

EVOLUCION

PARACLINICOS PMPT 14 INR 1.32 PTT 34/31HHB 7.9 HCTO 23.3% LEUCOS 6670 NEU 87% LINFOS 7%PLAQUETAS 4200

04/03/13FARMACOLOGIA CLINICACONSIDERAN SUSPENDER CEFEPIME E INICIO DE MANEJO CON PIPERACLINA/TAZOBACTAM + VANCOMICINACONTROL CON PARACLINICOS Y VALORACION POR NEUOMOLOGIANEUMOLOGIACONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO, SOLICTAR BK ESPUTO,SUSPENDIDO TTO ANTI TBC

EVOLUCION

PT: 17/ 14 INR 1.2 PTT 35/31EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA :Linea Eritroide: Anisocitosis Ligera: Microcitos:++. Hipocromía Ligera.Linea Leucocitaria: Sin alteraciones morfologicas evidentesEstimado manual: 6.200 x mm3Neutrofilos: 85% Linfocitos: 15%Linea Plaquetaria: Sin alteraciones morfologicas evidentes Estimado manual: 4.200 x mm3ACIDO URICO 4 ALBUMINA 2.4 CA 7.5 CL 100.4 CREAT 0.71 P 2.52 K 3.8 NA 131BLIRRUBINA TOTAL 1.27 DIRECTA INDIRECTA LDH 304 COOMBS DIRECTO +FA 61.9 TGP 8 TGO 26BUN 14 CREATVIH NO REACTIVO AGSHEPB NO REACTIVO

05/03/13HB 7.8 HCTO 23.7NEU 80 LINFOS 11%PLAQ 7100PCR 2005/03/13EOCARDIOGRAMA NORMAL DESCARTA VEGETACIONESACIDO LACTICO 3.4CURSA CON PROCESO HEMOLITCO SE DECIDE INCIAR MANEJO CO CORTICOIDE ENDOVENOSOREINCIO ANTI TBCTRASLADO A UCI

EVOLUCION

TRATAMIENTO

LEV SSNACETAMINOFEN 1 G VO CADA PICO FEBRILOMEPRAZOL 20 MG DIACEFEPIME 2 G IV CADA 8 HORAS (2/3/13 AL 3/3/13)DIPIRONA 1 G : 1 DOSIS EL 2/03/13PIPERACILINA TAZOBACTAM 3/3/13VANCOMINA 700 MG CADA 12 3/13