CASO CLINICO: VASCULITIS

Un paciente varón de 65 años es transferido desde el hospital de Ayacucho con el diagnóstico de Insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilación mecánica. En la ampliación de historia clínica en Lima, la familia refiere que el paciente presentaba un antecedente de sinusitis crónica y cursaba con tos desde hace 2 meses. La tos fue aumentando de exigencia, ésta se hizo productiva y una semana antes de ingreso fue con rasgos sanguinolentos. Asociado a la tos, el paciente presentó disnea y ortopnea, motivo por lo que acudió al hospital de Ayacucho desde donde es transferido.

En la evaluación física inicial, el paciente presentaba una PA de 165/90 mmhg, estaba conectado a un ventilador mecánico, se le encontró edemas (+) y lesiones purpúreas en miembros inferiores que no desaparecían a la presión.

Se le solicitó exámenes auxiliares que mostraban: Una hemoglobina de 6,5 mg/dl (tenía una hemoglobina de Ayacucho de 9 mg/dl), una Creatinina de 5 mg/dl (tenía una Creatinina de Ayacucho de 1,8 mg/dl), una exámen de orina que presentaba en el citoquímico con proteínas +++ y en el sedimento mostraba cilindros hialinos y eritrocitos 50 – 60 /campo. Una K de 7 meq/l, pH: 7,1 y un Bicarbonato de 9 meq/l. Se le solicitó una radiografía de tórax que refería imágenes alveolares en ambos campos pulmonares que al parecer habían empeorado desde su llegada a Lima. Así mismo tenía una ecografía renal que reportaba riñones y parénquima de tamaño normal.

Fue evaluado por el nefrólogo de guardia que solicita exámenes auxiliares para descartar una hemorragia alveolar por la disminución aguda de la hemoglobina y el aumento de compromiso alveolar en la radiografía de tórax. El exámen de macrófagos marcados con hemosiderina fue positivo. Dado el compromiso glomerular renal asociado a la hemorragia alveolar se planteó la posibilidad de un síndrome pulmón - riñón, aparentemente secundario a una vasculitis de pequeños vasos, específicamente a una Granulomatosis de Wegener (Actualmente llamada Granulomatosis con poliangeitis) ya que el resultado de ANCA PR3 fue positivo. Así mismo se planteó la posibilidad de una Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva pausi inmune por el rápido deterioro de la función renal y el compromiso glomerular.

Se determinó iniciar tratamiento inmunosupresor con metilprednisolona, Ciclofosfamida y ya que el paciente requirió diálisis, se asoció a plasmaféresis por la gravedad del cuadro.

La evaluación fue favorable y el paciente salió de ventilador mecánico al día 10 de la hospitalización y 5 días más tarde se procedió a la biopsia renal que concluyó que el paciente presentaba una Glomeruloesclerosis Necrótica Crescéntica pausiinmune.

6 meses después, los exámenes auxiliares reflejaban una remisión completa del cuadro renal con una creatinina de 1,1 mg/dl, un exámen de orina sin hematuria y una proteína de 24 horas de 200 mg/dl, motivo por lo que se cambió la Ciclofosfamida por Azatriopina asociado a Cotrimoxazol.

Se le explicó al paciente que debía continuar sus controles seriados por que existía un riesgo de recaídas.