CASO CLÍNICO 2feb - mileon.files.wordpress.com · CASO CLÍNICO 2 de febrero de 2011 Cristina Ruiz Bayón R1 Medicina Interna ... Colangitis Servicio Medicina Interna CAULE. Exploración

CASO CLÍNICO2 de febrero de 2011

Cristina Ruiz BayónR1 Medicina Interna

Complejo Asistencial de León

Servicio Medicina Interna

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Caso clínico

MOTIVO DE INGRESO: Varón de 22 a22 aññosos que ingresa por fiebre.ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Estudiante de VeterinariaVeterinaria. Resto sin interés.ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 6 d6 dííasas de evolución consistente en fiebre altafiebre alta (hasta 40ºC) junto con diarreadiarrea sin productos patológicos autolimitada de 48 horas (4 deposiciones líquidas/día), persistiendo posteriormente la fiebre sin otra clínica asociada. Anamnesis por aparatos: sin datos de interés a destacar.


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EXPLORACIÓN FÍSICA:TA.: 100/60. T.: 38.8ºC. Consciente y orientado. Buen estado general. Eupneico. No rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos. No IY. AdenopatAdenopatíías as laterocervicaleslaterocervicales de 1,5 cmde 1,5 cm de diámetro, rodaderas e indolorasrodaderas e indoloras. Faringe Faringe hiperhiperéémicamica sin placas. AC.: rítmica a 80 lpm. AP.: ruidos respiratorios normales. Abdomen.: blando y depresible, no doloroso; se se palpa reborde inferior de bazopalpa reborde inferior de bazo de contorno liso; peristaltismo conservado. MM.II.: no edemas ni signos flebíticos. Resto de la exploración, incluyendo la neurológica sin alteraciones.


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Hemograma: Hb: 16 gr/dl; 7.800 leucocitos (FN). 274.000 plaquetas. VSG: 12.Coagulación: INR 1.37; Ratio TTP 1.51; Fibrinógeno 490.Bioquímica: GOT 494; GPT 635; LDH 2227GOT 494; GPT 635; LDH 2227; Resto normal. Proteinograma: normal.Microbiología: VHB, VHC, VEB, CMV, y VIH negativosVHB, VHC, VEB, CMV, y VIH negativos. E.C.G.: Ritmo sinusal a 75 por minuto. Eje 0º. RX tórax: Sin alteraciones. Ecografía abdominal: Bazo Bazo globuloso, de ecogenicidadhomogénea, de unos 12 cm12 cm de diámetro máximo. Páncreas no visualizado por interposición de gas.


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Caso clínico

Durante las primeras 72 horas persiste el proceso febril con picos de hasta 39ºC, sin repercusión sobre el estado general, confirmándose las alteraciones descritas en las analíticas que permanecen sin cambios. Dada la negatividad del resto de pruebas iniciales (Ecografía y serologías) se solicitaron nuevos estudios diagnósticos.


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AnamnesisAntecedentes personales:

TransfusionesDrogas iv, consumo de alcohol, exposición a tóxicosViajes a áreas endémicasContacto con animalesContacto con animalesContacto con hepatitisManipulaciones dentalesPrácticas sexuales de riesgoObesidad, hiperlipidemia, diabetesInsuficiencia cardiaca congestivaNeoplasiasSíndrome mieoloproliferativo

Antecedentes familiares de hepatopatía crónica: Enfermedad de Wilson


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Anamnesis

Enfermedad actual:Síntomas y signos:

FiebreAnorexiaPérdida de pesoSudoración nocturnaDolor en hipocondrio derechoPrurito


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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas:

Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas:Hepatitis víricas:

Hepatitis A, B, C, D y EVirus de Ebstein-BarrCitomegalovirusHerpes tipo I y II (inmunodeprimidos)varicela-zoster, sarampión y rubéola (exantemáticas)coxsackie B, adenovirus


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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II

Enfermedades bacterianas y sistémicas:Bacterianas:

• Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas• Bacteriemia• Salmonelosis• Tuberculosis• Legionelosis• Brucelosis• Listeriosis

Espiroquetas:• Leptospirosis• Sífilis• Enfermedad de Lyme

Ricketsias:• Fiebre Q


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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III

Hepatitis tóxicas:• Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas...• Otros tóxicos.

Hepatitis alcohólicaEnfermedades neoplásicas:

Enfermedad de HodgkinLinfomas no-hodgkinianos

Colecistitis aguda. Colangitis


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Exploración física-EtiologíaHepatomegalia: hepatitis alcohólica, hepatitis aguda vírica, CMV, VEB, Sd. Budd.Chiari, infiltración neoplásicaDolor en HCD: hepatitis alcohólica, colangitis aguda, obstrucción biliar, sd. Budd-ChiariAscitis: hepatitis alcohólica, sd. Budd-Chiari, insuficiencia hepática aguda graveAdenopatAdenopatíías:as: CMV, VEB, hepatitis por fármacosEstado séptico: hepatitis bacteriana, colangitis aguda, hepatitis alcohólicaAsterixis: hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda graveEsplenomegalia:Esplenomegalia: CMV, VEBContractura de Dupuytren: hepatitis alcohólicaHipertrofia parotidea: hepatitis alcohólicaVitiligo: hepatitis autoinmuneEstrías abdominales: hepatitis autoinmuneSignos de venopunción: hepatitis víricaAnillo de Kayser-Fielscher: Enfermedad de WilsonXantomas: Cirrosis biliar primaria


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Nivel de transaminasasLa elevación plasmática de las transaminasas es un indicador sensible de daño hepatocelular, aunque no específico. Prácticamente cualquier enfermedad hepática que comporte un daño necroinflamatorio puede ser la causa. El aumento de transaminasas en sangre aparece cuando existe daño de la membrana celular y no siempre requiere la necrosis de los hepatocitos.No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática

500-10000Lesión tóxica o isquémica

300-3000Hepatitis vírica aguda

100-500Hepatitis alcohólica

50-200Hepatitis crónica

30-100Cirrosis

15-40Normal

Rango valores GPT (U/l)

Situación

Algunos rangos de valores nos puedeorientar a su etiología:


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Hepatitis vHepatitis vííricas agudasricas agudasVirus hepatitis AVirus hepatitis AVirus hepatitis BVirus hepatitis BVirus hepatitis CVirus hepatitis CVirus hepatitis DVirus hepatitis DVirus hepatitis EVirus hepatitis EManifestaciones clínicas:

Período prodrómico: anorexia, naúseas, pérdida de olfato, astenia, fiebrePeriodo sintomático o de estado: ictericia, acolia, hepatomegaliahepatomegaliadolorosadolorosa, del 10 al 20% esplenomegalia y adenopatías cervicales. Son más frecuentes las formas anictéricas.Periodo de recuperación

Laboratorio: aumento GPT y GOT en 10-100 veces de su valor normal. Puede neutropenia-linfopenia transitoria, linfocitosis con linfocitos atípicos. Tiempo de protrombina alargado (mal pronóstico)Diagnóstico: serologserologííaa (sensibilidad anti-HVC 95%)


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Hepatitis víricas:Virus de Virus de EbsteinEbstein--BarrBarr: Mononucleosis : Mononucleosis infecciosainfecciosa

Síntomas: dolor faríngeo (75%), malestar general(47%), cefalalgia (38%), dolor abdominal, naúsea o vómitos (17%), escalofríos (10%)Signos: linfadenopatía (95%), fiebre (93%), faringitis o amigdalitis (82%), esplenomegalia (51%), hepatomegalia(11%), exantema (10%), edema periorbitario (13%), enantema en paladar (7%), ictericia (5%)Laboratorio: 10000-20000 leucocitos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. 90% función hepática alterada. Trombopeniay neutropenias moderadas.Diagnóstico:

Prueba de anticuérpos heterófilos (1ª semana positivos el 40%, 80-90% 3ª semana)Serología: Ac IgM e IgG anti VCA positivos en el 90 % pacientes al inicio. Seroconversión a la positividad anti-EBNA a las 3-6 semanas de comenzar los síntomas.


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Hepatitis víricas:CitomegalovirusCitomegalovirus: Mononucleosis : Mononucleosis infecciosa con anticuerpos infecciosa con anticuerpos heterheteróófilosfilosnegativosnegativos

Menor frecuencia de faringitis, esplenomegalia y linfadenopatía que en la MI por VEBSíntomas: fatiga intensa, malestar general, cefalea, mialgias, escalofríosSignos: fiebre, esplenomegaliaLaboratorio: leucocitos bajos, normales o altos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. Elevación moderadaaminotransferasas y fosfatasa alcalina. Diagnóstico:

Prueba de anticuérpos heterófilos negativaSerología: la elevación de los títulos de anticuerpos puede no detectarse hasta pasadas 4 semanas de la infección primaria.CultivoPCR


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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianasSalmonelosisSalmonelosis

Manifestaciones clínicas: Fiebre entérica (=fiebre tifoidea): fiebre alta prolongadafiebre alta prolongada, dolor abdominal (30-40%), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia (3-6%), epixtasis, bradicardia relativa, roseóla (30%). Viaje a paViaje a paíís en vs en víías de desarrollo. as de desarrollo.

Diagnóstico: Hemocultivo positivo en el 90% en 1ª semana. CultivoSalmonelosis no tifoidea: gastroenteritis aguda (no sanguinolientas, volumen moderado, pero también acuosas, hemorrágicas, disentería)(se resuelve de 3 a 7 días), dolor abdominal crónico, fiebre alta (se resuelve en 72 horas).


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Enfermedades bacterianasEnfermedades bacterianas

TuberculosisTuberculosisManifestaciones clínicas:

Tuberculosis pulmonar (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia, malestar general, tos, esputo hemoptoico)Tuberculosis extrapulmonar: ganglionar, pleural, genitourinaria,osteoarticular, meningitis, pericarditis

Tuberculosis miliar: fiebre, neumonía con infiltrado micronodular, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía, tubérculos coroideos

Diagnóstico: examen microscópico, cultivo


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LegionellaLegionellaManifestaciones clínicas:

NeumonNeumoníía a (enfermedad de los Legionarios). Tos leve poco productiva, diarrea, alteraciones neurológicas, fiebre alta.Fiebre de Pontiac: malestar, fatiga, mialgias, fiebre, cefalea, artralgias.Legionelosis extrapulmonar: corazón (miocarditis, pericarditis, endocarditis)

Laboratorio: hiponatremia, pruebas de función hepáticas altas, hematuria.Diagnóstico:

Detección antígeno en orina serotipo 1Cultivo en medio BCYE


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Brucelosis:Brucelosis:ZoonosisZoonosisManifestaciones clínicas: fiebrefiebre con sudación profusa, apatía, fatiga, anorexia, pérdida de peso, mialgias, cefaleas, escalofríos. tos seca, 25 % hepatoesplenomegalia, 10 % linfadenopatlinfadenopatííaa. Osteomielitis, artritis séptica. Orquiepidimitisaguda (10%). Letargia, depresión.Laboratorio: aumento niveles enzimas hepaumento niveles enzimas hepááticasticas y bilirrubina. Leucocitos normales o bajos, con lincitosisrelativaDiagnóstico:

Screening con test de Rosa BengalaConfirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR


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ListeriaListeria monocytogenesmonocytogenes::Manifestaciones clínicas:

Gastroenteritis: fiebre, diarrea, síntomas generales, cefalea.Bacteriemia: fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, síntomas meníngeos, datos de focalidad neurológica, cambios estado mental.Meningitis

Inmunodeprimidos y edades extremas de la vida


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Espiroquetas

LeptospirosisLeptospirosisZoonosisZoonosisManifestaciones clínicas:

Anictérica (+90%): asintomática, fiebrefiebre, escalofríos, cefalalgia intensa, naúseas, vómitos, mialgias. Conjuntivitis, linfadenopatlinfadenopatííasas, hiperemia far, hiperemia farííngeangea, erupción cutánea, hepatomegalia, esplenomegalia. Hasta 15 % meningitis.Severa (Sd. Weil): ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica.

Laboratorio: afectación renal (desde alteraciones sedimento urinario y proteinuria leve hasta insuficiencia renal y azoemia). Leucocitos normales o elevados. Trombocitopenia leve (50%). Aumento leve transaminasas(<200 U/L), bilirrubina y FA.Diagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica


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Espiroquetas

SSíífilisfilisManifestaciones clínicas:

Sífilis primaria: chancro duro, linfadenopatía regionalSífilis secundaria: erupción cutánea maculopapilarpalmoplantar, síntomas constitucionales, afectación ocular, hepatitis sifilítica (aumento fosfatasa alcalina), afectación renal.

Diagnóstico: serología


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Espiroquetas

Enfermedad de Enfermedad de LymeLyme ((BorreliaBorreliaburgdorferiburgdorferi))

GarrapatasManifestaciones clínicas:

Estadío 1 (infección localizada): eritema migratorio (no en un 20%)Estadio 2 (infección diseminada): lesiones cutáneas anulares secundarias, cefalalgia intensa, rigidez leve de cuello, fiebre, escalofríos, artromialgias migratorias, fatiga, linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca,, meningitis, parálisis facial, dolor radicularEstadio 3 (infección persistente): artritis, encefalopatía, acrodermatitis crónica atrófica.

Diagnóstico: serología (puede ser negativa en las primeras semanas de infección)


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RicketsiasRicketsias

Fiebre Q (Fiebre Q (CoxiellaCoxiella burnettiburnetti))ZoonosisZoonosisManifestaciones clínicas: fiebrefiebre, fatiga, cefalea muy intensa, escalofríos, sudor, naúseas, vómitos, diarrea, tos. Erupción inespecífica (4-18%). 40 % hepatitishepatitis, 17% neumonía, 20% neumonía +hepatitis, 14 % fiebre sola, 1% endocarditis.Laboratorio: leucocitos normales, 25 % trombopenia.Diagnóstico: serológico (inmunofluorescenciaindirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente)


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Enfermedades neoplEnfermedades neopláásicassicasLinfoma de Linfoma de HodgkinHodgkin

Predomina en varones, pico en adultos jóvenes (20-30años)y a los 60a.Manifestaciones clínicas:

asintomático (60-70%)síntomas B (pérdida inexplicable de peso >10% en los últimos 6 meses, fiebre tumoral, sudoración nocturna)adenopatías indoloras y elásticasprurito

Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con eosinofilia, VSG aumentadaDiagnóstico: TAC, gammagrafía, PET, biopsia de adenopatía, biopsia de médula ósea

Linfomas no Linfomas no HodgkinHodgkinClínica: adenopatías, esplenomegalia, afectación de médula ósea, tracto digestivo,Diagnóstico: biopsia de un ganglio linfático


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Enfermedades de la vesEnfermedades de la vesíícula biliarcula biliar

Colecistitis agudaColecistitis agudaManifestaciones clínicas:

Dolor en HCD irradiado a hombro, anorexia, naúseas, fiebre, signo de Murphy, vesícula palpable, ictericia rara.

Laboratorio: leucocitosis, pueden estar elevadas las enzimas hepáticas, GGT, FA, aumento moderado bilirrubinaDiagnóstico: ecografecografííaa (95%litiasis, paredes de la vesícula engrosadas, signo del doble carril, Murphy ecográfico positivo)

ColangitisColangitisClínica: Triada de Charcot (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho)Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, aumento bilirrubina, aumento transaminasasDiagnóstico: ecografecografííaa, CPRE


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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas:

Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas:Víricas:

• Hepatitis A, B, C, D y E• Virus de Ebstein-Barr• Citomegalovirus• Herpes tipo I y II, coxsackie B, varicela-zoster, adenovirus, sarampión y rubéola


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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II


• Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas• Bacteriemia• Salmonelosis• Tuberculosis• Legionelosis• Brucelosis• Listeriosis

Espiroquetas:• Leptospirosis• Sífilis• Enfermedad de Lyme

Ricketsias:• Fiebre Q


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Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III

Hepatitis tóxicas:• Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas...• Otros tóxicos.

Hepatitis alcohólicaEnfermedades neoplásicas:


Colecistitis aguda. Colangitis


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Posibilidades diagnósticas

Enfermedades infecciosas:Enfermedades infecciosas:Hepatitis víricas:

Hepatitis AVirus de Ebstein-BarrCitomegalovirus


• BrucelosisBrucelosisEspiroquetas:

• LeptospirosisRicketsias:

• Fiebre QFiebre QEnfermedades neoplásicas:



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Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas

Hemocultivos

Ecografía abdominal

Hemocultivos

positivos

Colecistitis

aguda

Dilatación

vía biliarEcografía

abdominal normal

Tratamiento específico

Tratamiento específico

TAC abdominalCPREColangioRM

Marcadores virushepatotroposSerología a otrasinfecciones


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Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas

Marcadores virushepatotroposSerología a otrasinfecciones

No Diagnóstico Diagnóstico

Biopsiahepática

Tratamiento

No diagnóstico

Diagnóstico

Reevaluar Tratamientoespecífico


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Pruebas complementariasSerología hepatitis ARepetir serología VEB y CMVBrucelosis

Screening con test de Rosa BengalaConfirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR

LeptospirosisDiagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica

Fiebre Q (Coxiella Burnetti)Diagnóstico: serológico (inmunofluorescencia indirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente)

Si serologías normales:Biopsia ganglionarBiopsia hepática


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Bibliografía

Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición. Capítulos: 141, 146, 150, 158, 162, 164, 166, 167, 172, 174, 296, 298, 299.

J.L Moya Andía. FIEBRE Y ELEVACION AGUDA DE TRANSAMINASAS. Servicio de Medicina Interna del hospital de Navarra. Pamplona.

Mª José Romero Frais. Elevación de transaminasas. Guías clínicas 2001. www.fisterra.com


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