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CASO CLÍNICO F42.0
MARCOS ALBERTO AÑASCO ARELA
MÉDICO PSIQUIATRA NEURÓLOGO
PSIQUIATRA JURIDICO DEL PODER JUDICIAL DE AREQUIPA MAGISTER EN SALUD OCUPACIONAL
NOVIEMBRE DEL 2017
ANAMNESIS FILIACIÓN
Nombre : G.H.D.J.
Sexo : Masculino.
Edad : 25 Años.
Raza : Mestiza.
Estado Civil : Soltero.
Religión : Católica.
G. de Instrucción : Superior. (administración)
Ocupación : Desempleado.
Ocupación anterior : Ayudante en negocio.
L. de nacimiento : Puno.
L. de procedencia : Puno.
Informante : Paciente y familiar (tío).
F. de ingreso : 06/09/17.
ANAMNESIS
Tiempo de Enfermedad: 02 años.
Forma de Inicio: insidioso.
Curso de la Enfermedad: progresivo.
Síntomas Principales: delusiones de referencia y daño, obsesiones y compulsiones.
RELATO DE ANAMNESIS
Paciente que dos años PAE presenta ideas de daño y de referencia, decía: “mis compañeros de la universidad me quieren hacer daño”, “me quieren dar una sustancia toxica que me haría daño”, por lo que evita coger dinero (billetes y monedas).
Hace 15 meses se cambia de polo en varias oportunidades (3 a 4 veces por día) refiriendo que estarían contaminados, se baña hasta 4 veces al día. Hace 12 meses evita usar y tener celular, refiriendo que estos podrían estar contaminados.
Refiere que pensamientos invasivos de contaminación los rechaza por considerarlos absurdos, lo cual le genera mucha ansiedad y tristeza al no poder dejar de pensar constantemente en ideas de contaminación. Dificultad para poder dormir, se le observa poco comunicativo.
Hace 6 meses se le observa dedica mucho tiempo en orden y limpieza, con lavado de manos constantes, cambios de ropa varias veces al día, verifica el cerrado de puertas de su casa, por lo que acude a consultorio de psiquiatría.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
FUNCIONES BIOLOGICAS
DEPOSICIONES: CONSERVADAS
APETITO: DISMINUIDO
ORINAS : CONSERVADAS
SUEÑO: DISMINUIDO
SED: DISMINUIDA
ANTECEDENTES
PERSONALES: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.
FAMILIARES: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.
SOCIOECONÒMICOS: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.
PATOLÒGICOS: NO REFIERE DE IMPORTANCIA.
EXAMEN FISICO
TORAX: S/P
ABDOMEN: S/P
LINFATICO: S/P
CABEZA Y CUELLO: S/P
REG, REN, REH.
PIEL Y FANERAS: S/P.
NEUROLÓGICO: S/P
CARDIOVASCULAR: S/P
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
SINDROME ANSIOSO DEPRESIVO
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO CON SINTOMAS PSICOTICOS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ELECTROENCEFALOGRAMA.
TEM CEREBRAL
SPECT CEREBRAL
RADIOFÁRMACO: ECD-TC99M
RADIOFÁRMACO: ECD-TC
99M
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
GRACIAS