CASO CLÍNICO PEDIATRÍA - Unicauca

CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA

CASO CLÍNICO PEDIATRÍA


Caso ClínicoMedicina Interna

Presentado por:

José Luis Bravo B.

Luis Miguel Coral Cándelo

Daniel Felipe Gonzales M

Claudia Milena Orozco Ch

Mónica Daniela Zúñiga Q

Asesorado por:

Dra. Lorena Benavides

Dr. Mario Delgado


Contenido

1. Presentación de la Historia Clínica

2. Revisión de la literatura


Historia clínica


Datos personales

• Nombre: IKVA

• Genero: Femenino

• Fecha de nacimiento: 11/enero/2003

• Edad actual: 14 años

• Origen: Timbiqui

• Procedencia: Popayán

• EPS: Asmet Salud

• Fecha de Ingreso: 05/02/2017

• Fuente de información: Hermana


Motivo de consulta

• “Fiebre”

Enfermedad actual

• Cuadro clínico de 3 días de fiebre no cuantificada, asociada aosteomialigias generalizadas, cefalea holocraneana, mareo, hiporexia, ydesde ayer deposiciones diarreicas liquidas sin moco ni sangre en 3ocasiones y hoy en 3 ocasiones que se autolimitan

• En casa le administran acetaminofen 500mg.


Antecedentes

Perinatales

• Madre de 26 años al momento del embarazo

• G6 P6 C0 A0 V6.

• Sin controles prenatales.

Natales

• Parto domiciliario, no hay datos. Al parecer no requirió de reanimación

• No refiere talla ni peso al nacimiento, no refiere complicaciónes

• LM hasta los 6 meses, alimentación complementaria desde los 6 meses.

Vacunas

• Completas no traecarné


Antecedentes

Desarrollo psicomotor

• Escolaridad 7° grado.

• Aparentemente buen rendimiento.

Socioeconómico

• Vivienda rural. Convive con padres y 5 hermanos.

• Niega uso de toldillo y repelente

Médicos

• Chikungunya hace 1 año

• Infección de tejidos blandos hace 3 años


Antecedentes

Quirúrgicos, Familiares, Alérgicos

• Niega

Ginecoobstetricos

• Menarca a los 12 años.

• FUM 02/02/2017.

• Niega planificación familiar.

• Niega inicio de vida sexual


Examen físico de ingreso

T.A: 105/70mmHg

Pulso: 150 lpm

F.R: 24 rpm

T°: 40°C

Peso: 41 Kg

Talla: 155 cm

• Paciente decaida, regulares condiciones generales

Aspecto general

• Normocefala. Cuello móvil sin adenopatías

Cabeza y cuello

• Mucosas secas sin lesiones Orofaringe

• Sin dificultad respiratoria

• Murmullo vesicular conservado.Tórax y

pulmones

• Rítmico sin soplos

• TaquicardicoCorazón

• Bando depresible, no doloroso a la palpación

• Peristaltismo aumentadoAbdomen

• Somnolienta, no focalizada

• Sin compromiso de pares craneanos

• Afecto plano

SNC


Análisis y plan

Por su estado clínico y signos de deshidratación se decide trasladar a emergencia para monitorización y manejo.

Se inicia hidratación con suero oral y endovenosa con Lactato de Ringerbolo de 800cc, control de temperatura y solicitud de paraclínicos

REPORTE DE PARACLINICOS

Leu: 5500; Neu: 65%; Lin: 20%; Mon: 13%;

Hg: 12; Hto: 34%; Plq: 43125; PCR: 69

Se comenta con pediatra de turno quien indica:

Monitorización en emergencia

Lactato de ringer bolo de 500cc iv ahora

SSN 500cc + 5cc de Katrol a 108cc/H (2000)

Acetaminofen 500mg VO c/6 h si fiebre

Omeprazol 40mg IV c/ 12 horas

Se solicitan nuevos paraclínicos


Evolución

Regulares condiciones generalesAfebril, hidratada, diuresis conservada, tolera el suero oral

pero permanece con signos de deshidratación. Hemodinamicamente: taquicardica, sin signos de bajo

gasto, no existe compromiso respiratorio. A nivel neurológico se observa decaída con poca respuesta al interrogatorio sin signos de focalización pero conectada

con el medio. Se decide por hallazgos de laboratorio y su compromiso

sistémico trasladar a UCIP.

REPORTE DE PARACLINICOS:

Leu 4040; Neu: 65%; Lif: 225; Mon 9,4%; Hb: 13,1; Plaq: 43,000; recuento manual: 75,000.

BBD: 2,8;ELEVADA PTT: 26,1/26; PT: 11,1/12,5; AST: 262 ELEVADA; ALT: 95 ELEVADA. PCR: 76 ELEVADA; Na:131

HIPONATREMIA; K: 3,36 HIPOKALEMIA; Cl: 98; Mg: 2,2; Ca: 8,1; P: 2,2; Creat: 0,7; BUN:12. Se solicitaron otros paraclínicos

más específicos.


Sospecha diagnostica?

Ayudas diagnosticas?

Manejo?


Diagnósticos

- Síndrome febril a estudio

- Sospecha de infección por vectores

- Colestasis secundaria

- Trombocitopenia secundaria


Evolución: UCIP – 06/Feb/17

• Se sospecha enfermedad tropical

• Alteración de enzimas hepáticas, con presencia de colestasisintrahepatica, al parecer congestión hepática

• Plan: Continuar hidratación, pendiente reporte de IgM para dengue, leptospira y gota gruesa, se solicita Rayos X de tórax

12:22 am

• Gota gruesa: Plasmodium falciparum 1560 parásitos UL

• Dada la presencia de signos (taquipnea, disfunción hepática, aumento de bilirrubinas y elevación de función renal), se decide considerar Malaria Complicada.

• Se revisa guía del Ministerio de Protección Social.

• Iniciar Artesunato IV 2.4 mg/Kg dosis 0, 12 y 24 horas. Y luego c/24h EV hasta completar 7 días

• Luego Coartem 4 Tabletas c/12 horas por 3 días

12:43 pm



• Diclofenaco 41 mg EV lento c/ 8 horas

• Se solicita ecografía abdominal total (por dolor abdominal persistente en la noche previa) ahora

• Calcio 1 gramo endovenoso lento cada 8 horas

• SS/ CH, PCR, AST, ALT, FA, LDH, Bilirrubinas, Albumina, tiempos de coagulación, glicemia central

05:39 am

• Hemocultivos del 07/02/2017: negativos a las 24 horas

• Renal: Diuresis 1.4 cc/Kg/h en 24 horas, balance +1110, sin edemas

• Metabólico: hipofosfatemia

• Reporte IgM para dengue y leptospira negativa

01:47 pm



• Toma de gota gruesa c/8 h: seguimiento de parasitemia

• Ecocardiograma: derrame pericárdico pequeño (4,5 ml sin signos de taponamiento) sin alteración de la función miocárdica

• Mejoría de la leucopenia y trombocitopenia

Función hepática patológica en incremento comparada

con días previos

• Hígado palpable, dolor a la palpación de mesogastrio,

sin signos de irritación peritoneal

• Tolera vía oral

01:12 am



• Evolución más estable. Menos decaida, muy hiporexica, mejoría del las osteomialgias y dolor abdominal. Afebril

• Enzimas hepáticas en aumento. Plaquetas 98.750 en ascenso, trombocitopenia moderada.

• Hipocalcemia e hipocalcemia leve. Reposición de calcio y albumina (10 gr EV c/8)

• Valoración por psicología por cuadro depresivo.

04:06 am



• Sin focalización, con alteraciones del comportamiento

• Gastrointestinal: sin dolor ni signos de irritación peritoneal con tolerancia de vía oral pero con marcada inapetencia

• Sin picos febriles, con disminución de hemoparasitos(reporte de gota gruesa negativo )

• Hematológico sin sangrado con trombocitopenia en mejoría (112.000 plaquetas)

01:25 am



• Continua manejo de malaria complicada hasta completar 7 días EV

• Se suspende líquidos EV

• Buena tolerancia oral

• Mejoría de las pruebas de función hepática y renal

02:55 pm

CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA

Signos vitales

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Ingreso 05-feb 06-feb 07-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb 12-feb

FC

FR

Saturación

CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNACASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNA34

35

36

37

38

39

40

41

Ingreso 05-feb 06-feb 07-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb 12-feb

Temperatura

Temperatura

Signos vitales


Signos vitales

0

20

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100

120

140

160

ingreso 05-feb 06-feb 07-feb 08-feb 09-feb 10-feb 11-feb 12-feb

PAS

PAD




Laboratorios

Fecha 05/02/17 05/02/17 06/02/17 07/02/17 07/02/17

Hora 15:34 20:31 8:35 13:00 20:00

Leucocitos 5500 4040 3880 2500 2410

Neutrófilos 65% 65% 41% 58% 58%

Linfocitos 20% 22.5% 38% 28% 28%

Cayados 13% 9% 13%

Hb/Hto 12/34 13/37 11.2/32 11.2/32 11.7/33

Plaquetas 43.125 75.000 55.000 40.000 18.000

PCR 69.3 76.2 68 46 55


Laboratorios

Fecha 08/02/17 08/02/17 10/02/17 12/02/17

Hora 2:00 22:00 12:00 12:00

Leucocitos 3630 3350 4930 7380

Neutrófilos 27% 22% 31.3% 53%

Linfocitos 53% 60% 50% 32%

Cayados 19% 19% 19.7%

Hb/Hto 11.2/32.6 10.2/29 9.8/28 9.2/27.7

Plaquetas 42.000 98.750 112.000 540.000

PCR 23.7 10.7 3.2


Laboratorios

Fecha 05/02/17 06/02/17 07/02/17 08/02/17 10/02/17 12/02/17

Creatinina 0,76 0,5 0,49 0,51 0,54 0,51

BUN 12,6 11,9 8,1 8,4 5,8 7,3

Sodio 131 135 135 135 138 135

Potasio 3,36 3,31 3,83 3,3 3,5 4,4

Cloro 98 106 106 106 107 103

Calcio 8,1 7,8 8,1 8,1 9,3

Magnesio 2,27 2,29 1,91 1,84 1,93 2,24

Fosforo 2,2 1,7 2,2 3,2 4,6


Laboratorios

Fecha 05/02/17 06/02/17 07/02/17 08/02/17 10/02/17 12/02/17

AST 262 291 451 316 298 148

ALT 95 95 162 196 197,7 149

Fosfatasa 106 116 135 118 97

LDH 476 674 576 533

Bil. Total 2,84 0,48

Bil. Indirecta 0,66 0.07

TP 11/12,5 10,2/10,8 10,7/12,1 11,6/12,2

TPT 26/26 22,7/26,7 23,8/31 26/27,1

Albumina 2,79 2,49 3,22


Malaria

CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNAMinisterio de la Protección Social

Instituto Nacional de Salud

Organización Panamericana de la Salud OPS/ OMS

Bogotá, 2010

Ministerio de Salud y Proteccion Social

Federación Medica Colombiana

2012 - 2013


Epidemiologia

OMS_Malaria_a_nivel_mundial_progreso_y_problemas_en_el_2016(bajaryoutube.com).mp4


Colombia

• Enfermedad endémica en gran parte del territorio nacional (-1500 msnm)

• 12 millones de personas en zonas de riesgo

• Mayor riesgo: la costa pacífica, valles del río Cauca (bajo) y Sinú (alto), Amazonía y Orinoquia.

• Predominio de malaria por P. falciparum

• Diagnostico - Tratamiento altamente eficaz con el inicio oportuno: POS

• Enfermedad infecciosa importante en Colombia vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública


Epidemiologia

Sivigila (2016): 83.356 casos 57% P. falciparum, 39,7% P. vivax

94% Choco, Nariño, Antioquia, Buenaventura, Cauca (3%)

Sivigila (2017): 3 895 casos de malaria, 3 806 casos de malaria no complicada y 89 casos de malaria complicada


89 casos

51,1%



Definición

• Causada por protozoarios del genero Plasmodium.

• Las especies de Plasmodium clásicamente reconocidas como causantes de malaria humana P. falciparum

P. vivax

P. malariae

P. ovale

P. Knowlesi (últimos años en Asia)


Configuración de caso

• Episodio febril (>37.5° C) actual o reciente (2 sem)

• Procedente de área endémica de malaria en los últimos 15 días

• Confirmada por la identificación del agente por examen parasitológico

Caso confirmado por laboratorio

• Episodio febril actual o reciente con una o más de las siguientes complicaciones:

• Malaria cerebral, complicación renal, complicación hepática, complicación pulmonar, choque, hipoglicemia, anemia grave

Caso probable de malaria complicada

• Caso probable de malaria complicada + formas asexuadas (trofozoitos o esquizontes) + descartado otra causa etiológica.

• Caso confirmado de malaria + recuento >50.000 formas asexuadas em la gota gruesa (hiperparasitemia).

Caso confirmado de malaria complicada

• Diagnóstico confirmado de malaria + tratamiento Regrese con síntomas y presencia de formas asexuadas en gota gruesa en los 30 días siguientes Caso recrudescente

• Paciente muerto con signos y síntomas de malaria complicada, con confirmación diagnóstica de P. falciparum o infección asociada

Caso de muerte por malaria

• Todo paciente que fallece con diagnóstico clínico de malaria sin que se haya confirmado por medio de un examen parasitológico y que puede tener nexo epidemiológico con 1 caso confirmado de Malaria

Caso compatible de muerte por malaria


Transmision

Mosquitos hembras del

género Anopheles

infectados

Inoculan esporozoitos

(forma infectante)

Ocasionalmente por inoculación directa

de glóbulos rojos infectados:

- Vía transfusional

- Transmisión vertical

- Pinchazos con jeringas contaminadas

P. falciparum

P. vivax (70%)

P. ovale Periodo de incubación

(10-14 días)

Ciclo

preeritrocitico

Síntomas generales

(cefalea, mialgias,

anorexia y vomito)

Características clínicas según:

♦ La especie de Plasmodium

♦ Número de parásitos

♦ Estado inmunitario del hospedero

Ataque agudo: accesos

febriles previo escalofrío,

seguidos de intensa

sudoración (c/24, 48 ó 72

h, según Plasmodium)

Sin daño orgánico

Letalidad baja con tto

Sin tto Carga de

parásitos aumenta

Malaria complicada

CASO CLÍNICO- PEDIATRIA: MEDICINA INTERNAPlasmodium

life cycle

15 -123 Esporozoitos, mayoría en dermis VS

Sinusoides hepáticos migran invaden hepatocito

Esporozoito Trofozoito (1 sem) Esquizogonia

Muchos núcleos hijos Esquizonte hepático

Citocinesis Merozoitos

Invaden hematíes (sinusoides) Circulación

Merozoito Trofozoito se

divide Esquizonte (madura)

Rompe GR

Merozoitos Infecta otros GR

Merozoitos (-1%)

Macrogametocitos y

MicrogametocitosMosquito susceptible:

Gametocitos Gametos

Macrogametocito Macrogameto (F)

Microgameto + Macrogameto: penetra

y fertiliza = Cigoto Ooquineto

ooquiste (divide) Esporozoitos


Síntomas de Malaria no complicada

Malaria sintomática sin signos de severidad o evidencia de

disfunción de un órgano vital.


Diagnostico

Criterios clínicos

• Historia de episodio maláricoen el último mes.

• Fiebre actual (-1sem)

• Escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.

• Cefalea, síntomas TGI, mialgias, artralgias, náuseas, vómito.

• Anemia.

• Esplenomegalia.

• Manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum

Criterios epidemiológicos

• Exposición, en los últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad

• Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria.

• Hospitalización y transfusión sanguínea.

• Medicación antimalárica en las últimas cuatro semanas.

Diagnostico microscópico

• Gota gruesa

• Extendido de sangre periférica

• Técnicas inmunocromatográficas


Diagnostico diferencial

Hepatitis ViralesLeptospirosis (Síndrome de Weil)

Fiebre amarilla (Fase de Intoxicación)

Dengue hemorrágico

Hantavirosis con Síndrome Renal Septicemia

• Leishmaniasis visceral

• Toxoplasmosis aguda

• Fiebre tifoidea

• Endocarditis infecciosa

• Enfermedad de Chagas

• Brucelosis


Tratamiento de primera línea para malaria no complicada por P.falciparum

La dosis corresponde a:

1.7 mg/kg de artemeter

12 mg/kg de lumefantrine por dosis

(con un rango de 1.4 – 4 mg/kg de arremeter y

10 -16 mg/kg de lumefantrine)


Malaria con signos de peligro

TIPO DE ALTERACIÓN SIGNOS CLÍNICOS

Neurológico Alteración de la consciencia y psicosis

Pulmonar Signos de dificultad respiratoria, taquipnea

Térmicas Hiperpirexia (T axilar >= 39.5) Hipotermia (T axilar <= 35.5)

TGI Vómito a repetición( 5 o mas episodios en 24 h)

Diarrea a repetición ( 5 o mas episodios en 24 h)

Deshidratación grave Signo pliegue abdominal + (>2seg), oliguria o anuria, llenado capilar > 3

Piel y mucosas. Sangrado espontáneo, palidez severa.

Signos hepáticos y renales Hematuria, hemoglobinuria, ictericia

Parasitológico Hiperparasitemia: >50.000 formas asexuales

Esquizontemia: 1 o más en la gota gruesa


Malaria complicada

Uno o más en pacientes con formas asexuadas de

Plasmodium clasifica como MALARIA COMPLICADA.

CLINICAS

• Alteración de conciencia, coma que no se resuelve o convulsiones múltiples.

• Incapacidad motora y/o funcional.

• Dificultad respiratoria

• Shock

• Edema pulmonar

• Ictericia + compromiso de otro órgano vital.

LABORATORIO

Hiperparasitemia > 2%/100.000HemoglobinuriaAnemia Grave (HB<7 g/dL)Hipoglicemia (<60 mg/dL)Acidosis metabolica (HCO3 <15 mmol/L)Creatinina >1.5mg/dLLactato >5mmol/dL


Tratamiento de la malaria complicada primera línea


Efectos adversos comunes de los antimalaricos




Principios generales

Tres preguntas:

1. ¿Infección causada por Plasmodium falciparum?

• El tratamiento varia según la especie del parásito P. falciparumpuede causar enfermedad que pone en riesgo la vida y es una emergencia medica.

2. Es malaria complicada?

3. Donde se adquirió la infección?


Malaria complicada

• Postración, alteración de la conciencia

• Distress Respiratorio

• Multiples Convulsiones

• Colapso circulatorio

• Edema Pulmonar

• Sangrado anormal

• Ictericia

• Hemoglobinuria

Manifestaciones Clínicas

• Anemia Severa: HB< Hcto< 15%

• Hipoglicemia: glucosa<

• Acidosis: pH< 7.2 o HCO3<

• Falla Renal

• Hiperlactatemia

• Hiperparasitemia

Laboratorio






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