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CASO CLÍNICO RADIOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICAPaciente de 62 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, que seis meses antes de su ingreso presenta paresia crural derecha de evo-lución progresiva. Fue estudiada descartándose patología lumbar y dor-sal de tipo degenerativo. En los últimos meses evolucionó a paraparesia que le impide la deambulación. Se realiza resonancia magnética que demuestra proceso expansivo intrarraquídeo dorsal a nivel D4-D5.Al ingreso el examen físico general se encuentra dentro de límites nor-males. Se plantea los diagnósticos de paraparesia espástica de predo-minio derecho y síndrome de Brown Sequard.

EXÁMENES RADIOLÓGICOSLa resonancia magnética preoperatoria demuestra una masa intra-rraquídea extradural a nivel de D4 y D5. Esta lesión presenta relati-vamente baja señal en T1 (Figura 1) y es de tenue mayor señal en T2 (Figura 2). Esta lesión se encuentra lateralizada a derecha donde ocupa prácticamente todo el canal raquídeo (Figura 3) y se extiende hasta la parte medial del foramen intervertebral y rodea la imagen del saco dural y de la médula en su parte posterior y en menor grado en su parte anterior. El saco dural y la médula espinal aparecen desplaza-das hacia la izquierda. En este nivel la imagen medular disminuye de diámetro y presenta señal alta T2 (Figura 4). La masa se refuerza en forma intensa después del uso de contraste (Figuras 5-7). El resto del examen demuestra espondilosis dorsal y pequeños hemangiomas de los cuerpos vertebrales D3 y D9. Se plantea la sospecha de un tumor secundario.

DR. CLAUDIO PARDO B.

DR. MARCELO GÁLVEZ M.Servicio de Radiología.Clínica Las Condes.

DR. SELIM CONCHA G.Servicio de Neurocirugía.Clínica Las Condes.

DRA MARÍA TERESA VIAL P.

DR. ALVARO IBARRA V.Servicio de Anatomía Patológica.Clínica Las Condes.

Figura 1: Imagen transversal T1WI Masa intrarraquídea extradural de discreta baja señal en T1WI, lateralizada a la derecha, que desplaza el saco dural y la médula espinal hacia la izquierda.

TRATAMIENTOFue intervenida quirúrgicamente donde se demostró un tumor epidural vascularizado de consistencia fi rme y color rojizo. Se efectuó resección radical de tumor de límites precisos que no comprometía la estructura vertebral.

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Figura 7: Imagen coronal T1WI post contraste (Gd)En el plano coronal se observa que tiene una base implantación en la pared lateral derecha del canal raquídeo y se insinúa en el foramen intervertebral derecho.

Figura 2: Imagen transversal T2WI Masa intrarraquídea extradural discretamente hiperintensa. Se visualiza muy bien la duramadre (anillo negro) y la médula en su espesor.

Figura 3: Imagen sagital T1WIMasa intrarraquídea que ocupa gran parte del canal raquídeo a nivel D4 y D5, y que desplaza el saco dural médula espinal y grasa epidural.

Figura 4: Imagen sagital T2WIImagen sagital paramediana izquierda, que demuestra adelgazamiento y aumento de la señal focal de la médula espinal sugerente de mielopatía compresiva.

Figura 5: Imagen transversal T1WI post contraste (Gd )Luego de la administración de contraste se observa una intensa impregnación homogénea.

Figura 6: Imagen sagital T1WI post contraste (Gd)La masa ocupa todo el ancho del canal raquídeo y se impregna intensamente.

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EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO

Figura 12: Ki 67El anticuerpomonoclonalKi-67 visualizanúcleos celularesen replicación.En este casoaproximadamenteentre un 10 aun 15% de lascélulas tumoralesse encuentra endivisión, lo que sepuede encontraren algunosmeningiomas.

Figura 8: HE 400x (hematoxilina-eosina)Aspecto característico de meningioma meningoendotelial. Tejido adiposo alre-dedor.

Figura 9: VIM (inmunohistoquímica para vimentina)Se visualiza filamentos intermedios en color marrón, que son característicos detejidos mesenquimáticos presentes en los meningiomas.

Figura 10: EMA (Antígeno de membrana epitelial).Inmunohistoquímica característica de meningiomas.

Figura 11: RP (Receptores de progesterona)Se observa en el 70-80% de los casos de meningiomas.

Con técnicas de hematoxilina - eosina, inmunohistoquímica y paraanticuerpo monoclonal KI67 se encontró que la lesión tiene caracterís-

ticas correspondientes a un meningionea meningoendotelial (Figuras8-12).

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DISCUSIÓNLos tumores espinales corresponden aproximadamente al 5% de los tumores del sistema nervioso central. Se clasifi can en tres grandes gru-pos, tumores intradurales intramedulares, intradurales extramedulares y extradurales. Su sintomatología frecuentemente es insidiosa y el diag-nóstico puede ser difícil. Los tumores intradurales intramedurales son poco frecuentes y general-mente corresponden a ependimomas o astrocitomas.

Las masas intradurales extramedulares más frecuentes corresponden a las meningiomas, schwannoma y metástasis leptomeníngeas.

Las masas del espacio extradural corresponden a extensión extraóseas de metástasis (1), infecciones y menos frecuentemente a linfomas (2). Los meningiomas representan entre el 15 y 45% de los tumores espi-nales. Son más frecuentes en las mujeres y tienen una baja tasa de re-currencia debido a su baja tendencia al recrecimiento y su prevalencia en pacientes mayores. La mayor prevalencia se da en mujeres entre los 50 a 70 años de edad (3). Los síntomas más comunes son la debilidad y dolor localizado. Se ubican más frecuentemente en la columna dorsal a nivel intradural extramedular.

Las lesiones exclusivamente extradurales son raras (3-5) y pueden ser fácilmente confundidos con neoplasias malignas (6-8) que son mucho más frecuentes en esta localización

No es tan infrecuente la presencia de meningiomas intradurales asocia-dos con meningiomas extradurales (9, 10).

Otra presentación de los meningiomas espinales es la de una placa dural calcifi cada, que produce compresión medular y mielopatía (11).

En general estos tumores requieren de tratamiento quirúrgico el cual se debe realizar tan pronto como aparezcan los síntomas neurológicos.

La resonancia magnética ha llegado a ser la técnica de elección en la evaluación de las lesiones de la columna y la médula espinal y es la modalidad de elección para la evaluación de las neoplasias espinales (12). Las imágenes son útiles para determinar el tamaño y proveen una adecuada localización de la lesiones en los espacios intramedu-lar, intradural extamedular y extradural. Sin embargo, la resonancia no siempre puede diferenciar entre tumores intra y extramedular.

Los meningiomas se caracterizan por presentar una intensa captación de contraste homogénea y de la duramadre adyacente.

CONCLUSIÓNLas masas intrarraquídeas extradurales son tumores raros que más frecuentemente corresponden a lesiones secundarias malignas, sin em-

bargo debemos considerar también la posibilidad de un meningioma a este nivel.

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9. Alorainy, I.A., Dural tail sign in spinal meningiomas. Eur J Radiol, 2006. 60(3): p. 387-91.

10. Weil, S.M., R.J. Gewirtz, and J.M. Tew, Jr., Concurrent intradural and extradural meningiomas of the cervical spine. Neurosurgery, 1990. 27(4): p. 629-31.

11. Gamache, F.W., Jr., et al., Unusual appearance of an en plaque meningioma of the cervical spinal canal. A case report and literature review. Spine, 2001. 26(5): p. E87-9.

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