1. DATOS DE FILIACINPaciente de sexo femenino de 64 aos de edad, nacida en Cayambe (Cangagua) el 11 febrero de 1951, residente en Quito (sector de Toctiuco), instruccin secundaria completa, ocupacin ama de casa, estado civil divorciada, auto identificacin tnica: mestiza, religin catlica, lateralidad diestra, grupo sanguneo O Rh + (Fuente directa)

2. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALESPostnatales: Parto normal, sin complicaciones Infancia: No refiere Adolescencia: No refiere Edad Adulta: HTA: Diagnosticada hace 3 meses aproximadamente acude a control voluntario de signos vitales en centro de salud, en el que se encuentra presin arterial que paciente refieren le reportan como elevada (No refiere valor) por lo que se realizan varias tomas no consecutivas, aleatorizadas en centro de salud, llegando al diagnstico de Hipertensin Arterial esencial la cual es tratada con Losartn 50mg BID. Paciente no muestra adherencia al tratamiento.Hipotiroidismo: Diagnosticada hace 5 aos por adquisicin de seguro privado, acude a control con endocrinlogo, mismo que solicita exmenes de control, resultados que la paciente refiere se encuentran alterados, sin resultados que avalen esta presuncin. Se trata con 100 g de levotiroxina en las maanas 30 minutos antes del desayuno. Paciente no muestra aherencia al tratamiento.Cataratas: Hace 4 aos aproximadamente, paciente refiere visin borrosa por lo que acude a mdico oftalmlogo quien diagnostica cataratas en ambos ojos y programa ciruga.Alergias: No refiere Inmunizaciones: Infancia: esquema completo. Sin carn que corrobore. Edad adulta: contra la Influenza (Diciembre 2014-sin carn que corrobore)

3. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES Cncer Gstrico en padre y madre. Hipotiroidismo en hermana.

4. ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOSMenarquia: 14 aos G: 3 P: 3 C: 0 A: 0 Menopausia: no recuerda aproximadamente hace 15 aos.Libido: No Refiere.PAP TEST: Realizado hace 2 aos, reportado como normal. Autoevaluacin mamaria: Paciente refiere que se realiza 2 veces al mes sin hallazgos de alteraciones

5. ANTECEDENTES QUIRRGICOS Ciruga de catarata, hace 4 aos aproximadamente (septiembre 2011) en ojo izquierdo, la cual cursa con complicaciones que paciente no refiere, lo cual impide continuar la misma en ojo derecho. Paciente en espera de control de comorbilidades para aprobacin de ciruga de ojo derecho.

6. HBITOSAlimenticio: 3 veces al da, el cual consta de desayuno, almuerzo y merienda. Sin colaciones.Desayuno: Tasa de caf o leche (endulzados con Stevia) acompaado de pan.Almuerzo: Una porcin de sopa ms una porcin de arroz acompaado de una porcin de papas y una porcin de carne ms un vaso de jugo.Merienda: Lo mismo que el almuerzo. Consideraciones: Paciente refiere no ingerir bebidas azucaradas, ni azcar refinada dentro de su dieta.Lquidos: 2 litros al da aproximadamente Frutas y vegetales: Con poca frecuencia. Alcohol: Ocasionalmente (cuanto bebe) Tabaco: No refiere Drogas: No refiereHigiene dental: 3 veces al daEjercicio Fsico: No realiza Miccin: 7 veces al da Nicturia: 3 veces por noche Defecatorio: 1 vez cada 2 das aproximadamente. Sueo: 8 horas, reparador y de fcil conciliacin7. MEDICAMENTOS Losartn de 50mg BID Levotiroxina 100 ug 30 minutos antes del desayuno. Metformina + Glibenclamida 500mg/5mg antes del almuerzo Insulina NPH y regular (Novolin 70/30) 35 U en la maana y 20 U en la noche solo en el ombligo.

8. ASPECTO SOCIOECONMICOLa paciente reside en casa propia de cemento armado, 3 dormitorios, bao, sala, comedor, cocina, posee todos los servicios bsicos. Convive con 2 hijos con los cuales mantiene una buena relacin interfamiliar. Tiene 5 mascotas de las cuales 4 son extradomiciliarias y 1 intradomiciliaria. La paciente refiere que la condicin socioeconmica es buena.

9. MOTIVO DE CONSULTAPaciente acude a control de Diabetes Mellitus tipo 2.

10. ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que hace 10 aos present cuadro de poliuria, polidipsia y prdida de peso de aproximadamente 30lb, esta ltima atribuida al consumo de productos naturales (nuez de la India) por lo que acude a Centro de Salud en el cual facultativo solicita exmenes complementarios que indican segn la paciente un valor de Glucosa (tomada en ayunas y de sangre venosa) de 379mg/dL, a pesar de estos resultados no vuelve a control por descuido personal.Hace 5 aos aproximadamente luego de adquirir seguro privado acude a control por endocrinlogo quien solicita exmenes complementarios los cuales muestran valores altos de glucosa, segn se le manifiesta a la paciente, (no recuerda valores), por ello facultativo prescribe metformina y glibenclamida (no especifica dosis) mismas que son aumentadas progresivamente (no refiere intervalos ni aumento) pero debido a la mala adherencia de la paciente, en exmenes posteriores los niveles de glucosa se mantienen elevados por lo que mdico advierte de las posibles complicaciones, sin que esto mejore la adherencia.Hace 4 aos a partir de ciruga oftlmica acude ocasionalmente a controles con mdico endocrinlogo, pero las indicaciones dadas por el mismo no son acatadas por la paciente, por lo que hace 2 aos aproximadamente refiere ser cambiada de medicacin: de va oral a insulina (no refiere tipo de insulina ni dosis de inicio).En abril del 2015 presenta visin borrosa y disminucin progresiva del campo visual del ojo derecho por lo que acude a oftalmlogo quien al ver niveles elevados de glucosa (no refiere valores) decide hospitalizarla y donde se administran medicamentos por va IV (medicamento y dosis desconocida), tras varias horas es dada de alta.No refiere antecedentes de ECV, dolor ocular, disnea, palpitaciones, taquicardia en reposo, angor, plenitud precoz, orina espumosa, IVU a repeticin, dolor de pantorrillas durante la actividad fsica, dolor en reposo de miembros inferiores ni fracturas.Anamnesis de Pie: No refiere disminucin o incremento de la sensibilidad, calambres, dolor urente, lesiones o ulceraciones previas, edema, rubor, dolor o secrecin, pero si refiere parestesias ocasionales. Presenta antecedentes de uso de calzado inadecuado que produjo callosidades en sus dedos. Actualmente prefiere el uso de calzado cmodo.Actualmente paciente refiere administrarse insulina NPH y regular (Novolin 70/30) 35 U en la maana y 20 U en la noche alrededor del ombligo siguiendo las manecillas del reloj y no usar ningn otro sitio para la colocacin, sin embargo la poca adherencia al tratamiento continua y no refiere realizarse controles de glucemias capilares.

11. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMASSin ninguna patologa aparente.

12. EXAMEN FSICO SIGNOS VITALES: TA: 190/100Pulso: 70 ppm FC: 70 lpmFR: 16 rpmT: 36,8 (bucal) Peso: 77,2 Kg Talla:1,59 cm IMC: 30,5 (Obesidad clase 1)Cintura: 109 cm Cadera: 109 cm ICC: 1 (en riesgo) Distribucin de grasa corporal: Androide. GENERAL: Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona, afebril. Lenguaje fluido y coherente, edad aparente concuerda con edad cronolgica, colaboradora al momento de la entrevistaESPECFICO:PIEL Y FANERAS: A la inspeccin piel de tez triguea, sin cambios en la coloracin, hmeda, elstica, normo trmica y sensibilidad conservada.CABEZA: Normo ceflica, con implantacin y distribucin pilosa normal de acuerdo a edad y sexoRGANOS DE LOS SENTIDOS: Ojos: parpados y globos oculares mviles y de estructura conservada; escaleras blancas y hmedas, conjuntivas rosadas, pupila derecha isocrica normo reactiva a la luz y a la acomodacin. Pupila izquierda midritica no reactiva la luz. Nariz: fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales humadas, no presenta lesiones gingivales, lengua rosada, simtrica con movilidad conservada, ausencia de piezas dentales, utiliza placa dental superior e inferior. Odos: pabellones auriculares de estructura completa e implantacin normal.CUELLO:Inspeccin esttica: cuello corto, cilndrico, simtrico, mvil, sin cambios en la coloracin, no acantosis nigricans, no cicatrices, no ingurgitacin yugular a 45 grados. Tiroides visible a la inspeccin dinmica y esttica. Palpacin: Tiroides palpable con maniobra de Quervain, no adenopatas, ni soplos carotideos. TRAX: simtrico, expansibilidad conservada.GLNDULAS MAMARIAS: No se exploran.AXILAS: No se evidencian adenopatas ni a la inspeccin ni a la palpacinPULMONES: Auscultacin: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreaadidos. Palpacin: Frmito presente en ambos campos pulmonaresCORAZN: ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos (posible soplo en foco pulmonar)ABDOMEN: Inspeccin: Simtrico, no se evidencian masas.Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Palpacin: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni a la palpacin profunda, no visceromegalias. GNITO URINARIO: No se explora EXTREMIDADES SUPERIORES: Sin edema, no presenta atrofia. Pulso braquial y radial normal en cuanto a frecuencia, ritmo y amplitud en ambas extremidades. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Fuerza conservada (5/5). EXTREMIDADES INFERIORES: Sin edema. Pulsos distales presentes. Fuerza conservada (5/5). Sensibilidad profunda y superficial conservada. PIE: Al examinar el interior del calzado no se encuentra ningn objeto extrao, ni deformidadesInspeccin: Distribucin simtrica de vello en el dorso de los dedos del pie. No presenta telangiectasias ni varices reticulares en pies, sin presencia de ulceraciones, hematomas, hemorragia, o dermatitis. Tendencia a apoyo en el borde externo del pie. No hay prdida del arco plantar, no hay presencia de lesiones ni ulceraciones. El corte de las uas sigue la curvatura anterior de los dedos, no se puede valorar coloracin ungueal por presencia de esmalte cosmtico.Palpacin: Piel spera en toda la superficie plantar, normotrmica. Pulso pedio y tibial posterior normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades. Maniobras de diagnstico Sensibilidad superficial: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies. Sensibilidad Trmica: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies. Distingue fcilmente tanto el estmulo clido como el fro. Maniobra de monofilamento (10 gr): sensibilidad conservada en los 4 puntos evaluados (Cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano, taln) en pie izquierdo y derecho Sensibilidad vibratoria evaluada con Diapasn de 128Hz medido en eminencia sea del primer dedo y en el dorso del pie: Parestesia conservada en pies de ambos miembros. Respuesta osteotendinosa: Reflejo aquleo conservado.REFLEJOS: Normoreflexia (reflejos rotuliano y bicipital). EVALUACIN PSIQUIATRICA: Paciente anmicamente estable.

Lista de Problemas:Factores de riesgo Mala adherencia al tratamiento y medidas terapueticas Antecedentes de Ca. Gstrico familiar. Estilo de vida sedentario. Desconocimiento sobre su enfermedad. Gnero femenino ndice cintura-cadera ndice de masa corporal Hipertensin Arterial Sedentarismo

Problemas R/ASndrome endocrinolgicoSndrome metablicoSndrome cardiovascularSndrome oftalmolgicoSndrome dermatolgicoSndrome intestinal

Diabetes mellitus tipo 2AX

HTAAXX

Obesidad clase1AX

PoliuriaAX

Catarata en ojo derecho.AX

Estreimiento funcionalAX

PolidipsiaA

Hiperqueratosis ungueal en piesAXX

Hiperqueratosis plantarA

HipotiroidismoAX

Exmenes de laboratorio:EXAMEN

VALOR REFERENCIA FECHA

TSH5.05 uUI/ml0.27- 4.207-Agosto-2014

FT41.050 ng/dL0.800 1.90007-Agosto-2014

Cortisol AM38.25 ug/dL6.2 19.407-Agosto-2014

TSH12.400 uUI/ml0.27- 4.226-Noviembre-2014

EXAMEN

VALOR REFERENCIA FECHA

Glucosa en ayunas409 mg/dL75 - 11026-Noviembre-2014

Glucosa postprandial 2H629 mg/dL26-Noviembre-2014

Hemoglobina glucosilada A1c10.5 %4.30 6.2026-Noviembre-2014

EXAMEN

VALOR REFERENCIA FECHA

Colesterol total205 mg/dL0 - 20026-Noviembre-2014

Colesterol HDL62 mg/dL35 - 6026-Noviembre-2014

Colesterol LDL117 mg/dL0 - 15026-Noviembre-2014

Triglicridos131 mg/dL0 - 15026-Noviembre-2014

Microalbuminuria en orina ocasional Pendiente.

ELECTROCARDIOGRAMA Pendiente

EXAMEN OFTALMOLGICO : PENDIENTEI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PENDIENTESDiagnstico microbilogico para estudio de Onicomicosis, KOH II. DIAGNSTICO DEFINITIVO Obesidad Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensin arterial Sndrome metablico Hiperqueratosis plantar

III. TRATAMIENTO a. OBESIDAD: Cambios en el estilo de vida. Al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica moderada-intensa (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima). Disminucin de alimentos con alta densidad calrica, reduccin de 300 caloras en la ingesta o un menor consumo de grasas al da. Evaluacin y seguimiento por Nutricionistab. DIABETES TIPO 2: NO FARMACOLGICO: realizar actividad fsica al menos 150 minutos semanales de ejercicio aerbico, con una intensidad moderada (60-70% de FC mxima), en no menos de 3 sesiones y con un intervalo entre sesiones no inferiores a 4 horas. RECOMENDACIN A (GUIA ALAD 2013). Disminuir al menos el 7% del peso inicial. RECOMENDACIN B (GUIA ALAD 2013). Consumir 40-60% de carbohidratos, 30-45% grasas y 15-30% de protenas. RECOMENDACIN B (GUIA ALAD 2013). FARMACOLGICO: Continuar tratamiento insulnico.

HIPERTENSIN ARTERIAL: c. NO FARMACOLGICO: Se recomienda la restriccin de sal a 5-6 g por da. Se recomienda un mayor consumo de verduras, frutas y productos lcteos bajos en grasa. Se recomienda reducir el peso y el IMC de 25 kg / m2 y de circunferencia de la cintura a