Caso+clín..Dr. Manterola

Nombre:Nombre: D.R.S (MUJER)D.R.S (MUJER)

Edad:Edad: 64 años64 años

Actividad:Actividad: ProfesoraProfesora

Diagnóstico:Diagnóstico: Cáncer de colon avanzadoCáncer de colon avanzado

Metástasis hepáticasMetástasis hepáticas

Metástasis pulmonaresMetástasis pulmonares

Caso clínicoCaso clínico

• 05-06-07: Cáncer de colon diagnosticado por colonoscopia (histopatología: Adenoca. tubular mod. diferenciado).

• 18-06-07: Derrame pleural y lesiones pulmonares (TAC).

• 18-06-07: Lesiones focales hepáticas múltiples (TAC).

• Noviembre 2008: Ingresa a EC con FOLFOX + Ac. Monoclonales (concluye con respuesta completa a nivel del 1° y 2° pulmonar; pero parcial a nivel hepático).

• Agosto 2009: Progresión de lesiones hepáticas.

• 07-01-10: Comité oncológico ICOS decide quimioterapia con Irinotecan + Avastin.

AntecedentesAntecedentes

• Octubre 2010: 9º ciclo de quimioterapia. Se verifica

reducción de 50%.

• Enero 2011: Completa tratamiento.

• Febrero 2011:

Colonoscopia: Normal.

RNM: Lesión lóbulo hepático derecho de 10x8 cm.

• Se envía desde ICOS a cirugía electiva para

tratamiento de metástasis hepática.


21/03/1121/03/11• Primera evaluación en centro médico HCUM.• Se solicitan pruebas diagnósticas peroperatorias.

25/04/1125/04/11• Estable. Sin variaciones.• CEA dentro de límites normales.• RNM (14/04/11):

Lesión metastásica de 8 x 9 cm., que se extiende hacia el domo hepático, donde mide 5,2 cm. VP y VSH permeables.

• Se planifica cirugía para el 02-05-2011.


FechaFecha: 02-05-11 Inicio:Inicio: 14:30 hrs. Término:Término: 18:30 hrs.

DiagnósticoDiagnóstico: Metástasis hepática por cáncer de colon

CirugíaCirugía: Lobectomía hepática derecha

HallazgosHallazgos: Hígado con múltiples cicatrices y nódulos de

regeneración, de aspecto cirrótico. Masa tumoral de 10 cm. de

diámetro que compromete segmentos VI y VII; y otra más

pequeña que afecta al segmento VIII. Vesícula litiásica y vía biliar

de aspecto normal. No se aprecian adenomegalias.

Descripción operatoriaDescripción operatoria

TécnicaTécnica:• LMSU con ampliación en J a derecha.• Movilización total del hígado. Sección de estructuras de sostén. • Ligadura de arteria hepática derecha con lino-000; del conducto

hepático con vycril-000 y de la VP derecha con prolene-0000.• Resección de segmentos IV, V, VI, VII y VIII. Transección del

parénquima con ligasure® y electrocoagulación. Ligadura de vasos y conductillos biliares con lino-000.

• Sección y ligadura de VSH derecha con prolene-000.• Diatermocagulacion y parche pediculado de epiplón mayor al

área cruenta que se fija con puntos sueltos de vycril-000.• Aseo. Hemostasia. Instalación de dren siliconado al Morrison. • CPPP (vycril-1 al peritoneo, PDS-1 a la aponeurosis y grapas a

la piel).

Descripción operatoriaDescripción operatoria

03/05/11 (09:30 hrs.)03/05/11 (09:30 hrs.)• 1º día post operatorio.• Ciclo estable con tendencia a la taquicardia. Diuresis bien,

pero con apoyo de furosemida. Abdomen BD, pero sensible.• Evoluciona con falla hepática, trastorno de coagulación y

dificultad respiratoria.Plan:Plan:• Apoyo de funciones • KNT• IC a Medicina Interna

03/05/11 (20: 30 hrs.)03/05/11 (20: 30 hrs.)• Se ve mejor. Persiste con tendencia a la hipotensión y oliguria• Herida bien. Abdomen BDI. Dren: líquido serohemático claro.Plan:Plan:• Se mantienen indicaciones. Se solicitan pruebas diagnósticas.

Evolución postoperatoriaEvolución postoperatoria

04/05/1104/05/11• 2º día post operatorio.• Con dolor en región operatoria y algo de nauseas. Tendencia a

hipotensión y oliguria, aún cuando se encuentra con balance +2000 cc. y sin taquicardia.

• Se pesquisa disminución del murmullo pulmonar en ambas bases.

• Herida operatoria limpia. Abdomen BD, algo sensible. Ruidos intestinales negativos.

Exámenes: Exámenes: • Creatinina: 1,5mg/dl BUN: 39,4mg/dl Hto: 36% Hb:10 mg/dl• PT persiste baja y transaminasas altas. Resto de los parámetros

normalizándose.Plan:Plan: • Aumento aporte diuréticos. Se mantiene vitamina K. Resto ídem


05/05/1105/05/11

• 3º día post operatorio.

• Evolución satisfactoria.

• Tránsito intestinal (+), ciclo estable, afebril. Balance +800cc.

• Herida limpia, Abdomen BDI.

• Dren: 500 cc. Serohemático.

Exámenes: Exámenes:

• Bb. total:1,8mg/dL ASAT:338 U/L PT:70%Creatinina:0,9mg/dl

Plan:Plan:

• Suspender fluidos parenterales. Retirar aporte de oxígeno, sonda Foley y traslado a sala.


06/05/1106/05/11• 4º día post operatorio.• Bien, sin problemas. Hemodinámicamente estable.

Diuresis 1400cc en 24 hrs.• Herida operatoria se encuentra bien.• Dren: 1000cc./ 24 horas. Se retira y sutura el orificio.• Abdomen BDI, sin evidencias de ascitis.• Alta hospitalaria.

09/05/1109/05/11• 7º día post operatorio.• Refiere dolor en región operatoria a pesar de Tramal.• Se drenó un seroma por herida quirúrgica.• El abdomen esta BD y algo sensible.


DESCRIPCION MACROSCÓPICA.DESCRIPCION MACROSCÓPICA.

• Dos Fragmentos de tejido hepático que pesan 814 gr. Con

fragmentos de 13 x 8 x 7,5 cm. y de 13,5 x 7 x 6,5 cm.

• Al corte, superficie hepática reemplazada en su mayor parte

por lesión nodular amarillenta de aspecto neoplásico de

consistencia blanda de 12 x 10,5 x 7 cm. con áreas de

aspecto necrótico, que aparentemente no compromete el

límite de sección quirúrgica.

• Cálculo impactado en el conducto cístico.

Informe de anatomía patológicaInforme de anatomía patológica

EXAMEN MICROSCÓPICO.EXAMEN MICROSCÓPICO.

• Extenso foco necrótico (más del 95%)

constituido predominantemente por tejido

tumoral.

• Tejido hepático vecino presenta leve a

moderada alteración arquitectural con focos de

colapso de trabéculas hepáticas, con formación

incipiente de tabiques incompletos, compatibles

de corresponder a necrosis en puente en

organización y espacios porta con edema e

infiltrado inflamatorio crónico linfohistiocitario.


DIAGNOSTICO MACROSCÓPICO.DIAGNOSTICO MACROSCÓPICO.

• Metástasis hepática de adenocarcinoma tubular moderadamente

diferenciado, extensamente necrótico (más del 95%). En partes

con organización fibrosa avanzada de tipo cicatricial.

• Tejido tumoral no alcanza márgenes de resección quirúrgica.

• Tejido hepático con fibrosis portal incompleta de tipo reparativo.

• Colecistitis crónica inespecífica.

• Litiasis de la vesícula biliar.


13/05/1113/05/11


• Sin molestias significativas.

• Herida operatoria con dehiscencia parcial en el ángulo supra umbilical. Se retira resto de grapas sin problemas.

• Abdomen BDI. Sin ascitis.

14/05/1114/05/11


• Curación en urgencias. Se aprecia herida limpia.

• Abdomen BDI. Sin evidencias de ascitis.


17/05/1117/05/11• 15º día post operatorio.• Sin estigmas de ascitis ni edema de extremidades inferiores.• Herida cicatrizada.Exámenes:Exámenes:• Transaminasas (53 U/L y 56 U/L).• Bb. total 1,6 mg/dl GGTP 301 U/L FA 769 U/L• Creatinina: 0,81 mg/dl PT 70%• Hto: 29,2% Hb: 8,9gr/dl Leucocitos: 6,3K/UlPlan:Plan: • Confer 1 tableta x día (VO)• Espironolactona 2 tabletas c/8 horas (VO)• Furosemida 1 tableta c/12 horas (VO)


31/05/1131/05/11• 1º mes post operatorio.• Sin molestias. Sin ascitis ni edema de extremidades.• Cicatriz operatoria bien. Abdomen BDI.• Laboratorio control: sin alteraciones significativas.Plan:Plan:• Pruebas diagnósticas de control.

10/06/1110/06/11Laboratorio de control:Laboratorio de control:• ASAT: 57 U/L ALAT: 53 U/L FA: 824 U/L GGT: 329 U/L• Hto: 32% Hb: 9,8gr/dl PT: 70% • ELP: dentro de límites normales.


20/07/1120/07/11

• 78º días postoperatorio.

• Sin molestias. Actualmente trabajando.

RNM (tomada el 9/07):RNM (tomada el 9/07):

• Colección perihepática de 12 x 6 x 4.

• Hígado remanente sin imágenes de sustitución.

• Múltiples nódulos pulmonares de entre 10 y 17 mm.

Plan: Plan:

• Quimioterapia post-operatoria.


Evolución de parámetros de laboratorioEvolución de parámetros de laboratorio

ASAT y ALAT



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