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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAM MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA
ENFERMERIA INTENSIVISTA
CURSO:
PRACTICA ESPECIALIZADA II
TEMA:
CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
SEDE DE PRCTICA:
SERVICIO DE UCI - HNDAC
PERTENECE:
LIC. MARCOS H. CALCINA CACERES
PROFESOR COORDINADOR DEL CURSO:
LIC. ESP. YONNY SOBENES ANTUCAR
LIMA - 2012
CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012
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CASO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL PACIENTE: K.J.R.R.
EDAD : 25 aos.
SERVICIO : UCI HNDAC
FECHA DE INGRESO A LA UCI: 22/02/2012
DIAS DE PERMANENCIA: 3 das.
PROCEDENCIA : Emergencia
GRUPO SANGUINEO : O +
ANTECEDENTES:
Accidente de trnsito
Patolgicos: DM ( - ) HTA ( - )
Alergias: ninguna
DIAGNOSTICO MEDICO: Coma ECG 7 + Anisocoria: Injuria Cerebral Traumtica
Hematoma craneal en regin temporal derecha: Edema cerebral severo
IRA tipo II en Ventilacin Mecnica
Politraumatizada: TEC severo, Trauma craneal
TAB Acidosis metablica + Alcalosis respiratoria
THE Hipernatremia, Hipokalemia
2. VALORACIN POR DOMINIOS
a. Dominio 2: Nutricin (digestin metabolismo hidratacin)
El paciente se encuentra en NET por sonda oro gstrica, residuo gstrico biliosos en +/- 10 cc, bilioso, se aprecia disminucin de peso en relacin al aporte calrico y proteico, piel seca, mucosas orales hmedas, est recibiendo Nutricin Enteral a 25 cc/hr por SOG, volumen total 500 cc en 20
CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012
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horas, con infusin de solucin de base de NaCl 9 %0 + electrolitos a 150 cc/hr y con infusin de solucin hipertnica de NaCl 7.5 % a 120 cc/hr..
b. Dominio 3: Intercambio/Eliminacin (gastrointestinal-tegumentaria-respiratoria-renal)
Al examen fsico presenta MV disminuidos en bases de ambos campos pulmonares, presencia de secreciones bronquiales fluidas seromucolentas de escasa cantidad, presencia de abundante sialorrea, se encuentra con TET N 8.5, con una comisura de 22,conectado a ventilador mecnico en modo Volumen A/C, volumen tidal programado 400, con volumen minuto de 4.8, con un FiO2 40%, FR de 15 y un PEEP de 5, al examen del sistema gastrointestinal, abdomen blando, depresible, con disminucin de ruidos hidro areos, presencia de SOG para NET, con piel seca y deshidratada, con catter venoso central en subclavia supraclavicular de lado derecho, catter de oximetra venosa en vena bulbo yugular derecho, fijado a 15 cm., y lnea arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de ulceras de presin, con presencia de lesiones de venopuncin. Al examen renal, flujo urinario 3.5 cc/hr/kg, urea y creatinina no alterados, orina clara, con sonda vesical para monitoreo de diuresis horaria.
c. Dominio 4: Actividad/Reposo (equilib de energa-respt cardiovasculares/pulmonares/cerebral)
Al examen cardiovascular, sonidos normofoneticos cardiacos, no soplos, no ingurgitacin yugular, pulsos perifricos conservados, llenado capilar > 2, segn electrocardiografa, ritmo sinusal, eje elctrico normal, con infusin de noradrenalina. Con monitoreo mediante monitor Vigileo; GC: 4.1, IC: 2,7, VS: 69, RVS: 1952, se difiere un patrn hemodinmico: hipovolmico cardiogenico.
Al examen neurolgico, se aprecia traumatismo cerebral en regin temporal derecha, segn TAC, edema cerebral, hundimiento regin frente-temporal derecho, inflamacin de globo ocular derecho, pupilas anisocoricas (3/2), no foto reactivas, no reflejo corneal, hematoma de parpado derecho, no otorragia. Con GlasGow de 7 ptos. (AO 2, RV 1, RM 4), en estado soporosa.
d. Dominio 5: Percepcin/Cognicin (percepcin/sensacin-comunicacin)
Presenta disminucin de la autoimagen personal, por efecto a la enfermedad, depende totalmente de la atencin del personal de salud para la satisfaccin de todas sus necesidades, no es posible la comunicacin verbal ni no verbal debido a dao neurolgico y presencia de TET.
e. dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrs (respuesta de afrontamiento)
El afrontamiento por parte de familia es ineficaz debido al poco conocimiento sobre el proceso patolgico y expectativas negativas.
f. Dominio 11: Seguridad/Proteccin (infeccin-termorregulacin)
El paciente presenta catter venoso central, catter de oximetra venosa, lnea arterial, sonda foley y sonda oro gstricas, ventilando por TET conectando a ventilador mecnico en modo volumen A/C. no regula eficazmente temperatura corporal por dao cerebral.
g. Dominio 12: Confort (confort fsico)
CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012
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Paciente presenta alteracin de la movilidad fsica debido a proceso patolgico, dependiendo totalmente en la satisfaccin de bsicas y esenciales del personal asistencial.
3. MONITOREO DEL PACIENTE CRTICO
a. Monitoreo Constantes Vitales
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
PAS 110 110 110 115 98 105
PAD 60 72 70 68 58 64
PAM 68 mmHg 132 mmHg 130 mmHg 129 mmHg 110 mmHg 120 mmHg
PVC 2 ml H2O 2 ml H2O 3 ml H2O
FC 94 bpm 95 bpm 96 bpm 94 bpm 95 bpm 94 bpm
EKG R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal R. Sinusal
T 36.2 C 36.3 C 36.4 C 36.2 C 36.7 C 36.5 C
HGT 116
b. Monitoreo Hemodinmico Monitor Vigileo
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
GC 4.1 4.2 4.8
IC 2.7 2.4 2.8
VS 69 72 76
IVS 41 44 49
VVS 6 8 9
RVS 1645 1736 1952
IRVS 2891 2945 2967
DO2 415 420 429
SyO2 76 78 79
CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012
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b. Monitoreo Ventilatorio
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
Modelo AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA AVEA
MODO V A/C V A/C V A/C V A/C V A/C V A/C
FIO2 40 % 40 % 40 % 40 % 40 % 40 %
VTP/VTE 400/390 400/410 400/420 400/405 400/395 400/410
FRP/FRE 17 18 19 20 19 18
P. PICO 19 23 23 23 23 23
Pausa Insp 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
SENSIBIL 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5
SAT O2% 99 % 98 % 96 % 94 % 94 % 94 %
ET CO2 22 23 22 21 23 24
c. Monitoreo Neurolgico
Hora 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30
GLASGOW 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET 7 + TET
RAMSAY SD SD SD SD SD SD
V.PUPILAR 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2 3/2
Fx MOTOR 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10 2/10
d. Monitoreo Clnico - Procedimientos - Accesos Invasivos
Procedimiento Realizacin Nro. De das
Sonda naso gstrica 23/02/2012 1
Sonda vesical 22/02/2012 2
Catter venoso central 22/02/2012 2
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Lnea Arterial 23/02/2012 1
Tubo Endotraqueal 22/02/2012 2
Catter de Oximetra Venosa 24/02/2012 0
Valoracin s/escala de Norton Riesgo Alto DIARIO
e. Monitoreo Laboratorial y Radiolgico
Examen Resultado Examen Resultado
Ph 7.26 Glucosa 141 mg/dl
Pa O2 45 Urea 22
Pa CO2 32.5 Creatinina 0.62
Sat O2 98.7 TPT 17.5
HCO3 15.8 Hb 10.6
Lactato 4.4 Hto 29.0
Na 159 TGO
K 3.8 Albumina 2.8
Mg Leucocitos 10,940
Cl 128 Plaquetas 184.00
P 3.67
f. Anlisis Gasomtrico
Variable Valor Medido Valor Normal
FiO2 40% 21%
Sat arterial O2 98.7% 93 98 %
Pa O2 45 mmHg 70 100 mmHg
PaO2/FiO2 112.5 > 400
G(A-a)O2 201.2 mmHg 5 15 mmHg
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Tasa PaO2/PA02 0.18 => 0.8
Magnitud Shunt 10.77 % =< 5%
CaO2 14.01 ml O2/dl 16 26 ml O2/dl
g. Balance Hdrico
INGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL
NET 25 25 25 25 25 25 150
Fentanilo 25 25 25 25 25 25 150
Midazolan 20 20 20 20 20 20 120
NaCl 9 %0 + e- 150 150 150 150 150 150 900
NaCl 7.5 % 120 120 120 120 120 120 720
Noradrenalina 3 3 3 3 3 3 18
Medicam EV 100 100 200
Retos 100 200 300
H2O Oxidac 110
TOTAL INGRESOS 2668
EGRESOS 07:30 08:30 09:30 10:30 12:30 13:30 TOTAL
Diuresis 210 180 250 230 260 310 1144
Deposiciones 0
Drenajes 0
Resid Gastrico 15
Secrec boca 100
Secrec bronqu 30
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Perd. Insensib 280
TOTAL EGRESOS 1865
BALANCE HIDRICO TOTAL (6 horas) ( + ) 803
4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamento Va Frecuencia mcg/kg/min
Noradrenalina 8mg/100 SS EV Infusin
Midazolam 50 mg/ 100 SS. EV Infusin
Fentanilo 0.5 g/100 SS. EV Infusin
NaCl 9 %0 1000cc + KCl (1) + SO4Mg (1) + GluCa(1)
EV Infusin 150 cc/hrs
NaCl 7.5 % EV Infusin 120 cc/hrs
Fosfokalium 20 meq (1)
+ 100 SS. EV Stat 100 cc/4 hrs.
KCl 20% (1) + 100 SS EV I II Stat 100 cc/2 hrs
Ceftriaxona 2 gr EV C / 8 hrs.
Vancomicina 500 mg EV C / 6 hrs.
Omeprazol 40 g EV C / 24 hrs. ---
Fenitoina 100 mg EV C / 8 hrs. ---
Diazepan 10 mg EV PRN ---
Metamizol 1 gr EV PRN
Haemacel 3.5% 200 cc (bolos) EV PRN PAM 100 - 110
6. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NOC NIC COMPLICACIONES
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA
CARDIOVASCULAR/ PULMONAR/CEREBRAL
Perfusin Tisular cerebral ineficaz r/c alteracin del flujo sanguneo cerebral
e/p edema cerebral secundario a trauma cerebral precedente.
Perfusin Tisular Cerebral
(0406) 040617 PAM 040616 fiebre 040618 deterioro cognitivo 040620 reflej neurolg alterados
Estado Neurolgico
(0909) 090901 conciencia 090903 funcin sensitiva 090908 tamao pupilar 090909 reactividad pupilar
Manejo de Edema cerebral Valorar estado neurolgico Monitorear PVC, PAM y Sat Bulbo yugular O2 Mantener PAM 100 - 110 Disminuir estmulos ambientales Cabecera 30 Valorar y mantener niveles de electrolitos (Natremia
en 145 155 meq/l, Potasio 4 meq/l) Mantener nivel de sedacin (RASS -5) Mantener T corporal 37 Administrar diurticos osmticos y/o soluciones
hipertnicas Monitoreo neurolgico
Valorar reactividad y tamao pupilar Valorar nivel de conciencia Comprobar presencia de reflejos tusgeno y
nauseoso Comprobar respuesta a estmulo verbal, tctil y
doloroso. Valorar presencia signos menngeos Medidas de neuroproteccion.
Dao neurolgico irreversible.
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DOMINIO 3: Eliminacin e Intercambio
CLASE 4:
FUNCION RESPIRATORIA
Deterioro del Intercambio Gaseoso r/c alteracin en la ventilacin/ perfusin, cambios en la membrana
alveolo capilar evidenciado por gasometra, shunt, Pafi
alterados, secundario a dao neurolgico.
Estado Respiratorio: intercambio de gases (0402)
041101 frecuencia respiratoria 041103 ritmo respiratorio 040208 PaO2 040209 PaCO2 041112 Sat O2 041124 Dificut p respirar con VM 041133 secreciones respiratorias 040214 equilibrio V/Q
Ayuda a la ventilacin y/o oxigenacion (3390)
Monitorizacin respiratoria Vigilancia de parmetros ventilatorios de VM Valorar gasometra y realizar modificacin segn
valores Fisioterapia respiratoria Auscultar sonidos respiratorios Administracin de nebulizaciones y inhaladores
segn prescripcin Realizar seguimiento de informes radiolgicos Aspirar secreciones bronquiales y bucales, si procede Observar signos de insuficiencia respiratoria Cuidados de TET y ventilacin mecnica
Atelectasias
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: RESPUESTA
CARDIOVASCULAR / PULMONAR
Disminucin del gasto
cardiaco r/c alteracin de la contractibilidad cardiaca
y pre- postcarga e/p GC disminuido, RVS
aumentado, signos de
Efectividad de bomba cardiaca (0400)
040001 PAS 040019 PAD 040617 PAM 040002 Frecuencia cardiaca 040006 pulsos perifricos 040025 PVC 040020 gasto urinario
Cuidados cardiacos Agudos (4044)
Monitorizacin de signos vitales Monitorizacin cardiaca y Hemodinamica Obtener EKG de doce derivaciones Vigilar funcin renal (C-U-flujo urinario) Controlar electrolitos que afectan riesgo de arritmias
(K, Mg, Ca) Vigilar tendencia de parmetros hemodinmicos Monitorizar factores de aporte de oxigeno (PaO2,
Hb, gasto cardiaco) Administracin de analgsicos Valorar sistemas de perfusin coronaria inadecuada
(cambios ST en EKG, enzimas cardiacos elevadas, ngor)
Shoch cardigenico Arritmias
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hipoperfusion tisular perifrica.
Observar estudios de coagulacin (TPT, TP, plaquetas)
Infusin lquidos IV o diurticos para mantener precarga optima, si procede
Administrar vasopresores (noradrenalina) segn a titulacin
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 5:
HIDRATACION
Desequilibrio electroltico r/c deterioro de
mecanismos reguladores e/p niveles alterados de
electrolitos sricos (Na, k, P) secundario a dao
neurolgico
Equilibrio electroltico (00195)
060005 Na srico 060006 K srico 060007 Cl srico 060008 P srico
Manejo de electrolitos (2000)
Vigilar niveles de electrolitos sricos Realizar BHE valorar niveles de AGA administracin de cristaloides isotnicos ms
electrolitos, si procede. administracin de soluciones hipertnicas administrar diurticos osmticos, de asa o
ahorradores de K, si procede. Administrar retos de electrolitos segn resultados de
laboratorio Valorar funcin renal
Desequilibrio electroltico severo que afecte funcin
neurolgica
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1:
INGESTION
Desequilibrio nutricional por defecto r/c
incapacidad para absorber, ingerir y digerir e/p
Estado nutricional
(1004) 100401 ingestion de nutrientes 100402 ingestion alimentaria 100408 ingestion de liquidos 100410 tono muscular 100411 hidratacion
Terapia nutricional (1120)
Valoracin nutricional Controlar ingesta y calcular calorimetra Cuidados de nutricin enteral Valorar protenas sricas Controlar valores de laboratorio Fomentar un entorno agradable Control de lquidos que ingresan y egresan Valorar residuo gstrico
Desnutricin calrico proteica
CASO CLINICO HNDAC ENFERMERIA INTENSIVISTA UNMSM - 2012
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prdida de peso con un aporte nutricin adecuado.
Valorar motilidad intestinal RHA
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 1: INFECCION
Alto riesgo de infeccin r/c
defensas primarias y secundarias inadecuadas
e/p procedimientos invasivos y leucograma
alterado
Conocimiento Control de la infeccin
(1902) 184203 practicas que reducen la transmisin 180706 procedimientos de control de la infeccin 184209 tratamiento de la infeccin diagnosticada
Control de infeccin (6540)
Medidas de bioseguridad y tcnicas de asepsia Administracin de antibiticos Cuidados de heridas abdominales Ingestin adecuada Control de temperatura Valorar hemograma Cultivo de secreciones y cultivos de catteres y
drenajes Realizacin de procedimientos bajo tcnica asptica Cuidados de medios invasivos y cambio segn norma Fomentar el reposo
Proceso infeccioso generalizado
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 2: LESION FISICA
Riesgo de deteriodo de la
integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica y postracin prolongada
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
(1101) 110102 sensibilidad drmica 110104 hidratacion drmica 110111 perfusion tisular 110113 integridad de la piel 110115 lesiones cutneas
Cuidados del paciente encamado (0740)
Valoracin fsica de piel y membranas Bao y lubricacin de piel Cambios de posicin horaria Cuidados de zonas de presin Considerar uso de colchn neumtico Realizar ejercicios isomtricos Aplicar medidas anti embolicas Alineacin corporal adecuada Masajes y fricciones de piel Aplicar dispositivos de seguridad en pacientes
encamados.
Ulceras por presin Prevenir
deformaciones de articulacin y
msculos.