Insuficiencia de convergenciaCASO CLNICOHISTORIASe trata de una paciente de 10 aos remitida por el psiclogo por presentar problemas de atencin y de aprendizaje. Se le realiza un cuestionario muy extenso sobre su historia mdica, ocular y de los sntomas, ya que muchas veces los sntomas indican la causa del problema (3). Los sntomas ms destacados que refiere son que le escuecen los ojos al leer, que se los frota con mucha frecuencia, a veces presenta dolor de cabeza despus de actividades en cerca, en ocasiones visin borrosa en cerca, otras veces le lagrimean los ojos y, por ltimo, dice que se distrae mucho al realizar cualquier actividad y con ms frecuencia en actividades escolares. Presenta problemas de aprendizaje, ya que en el colegio no alcanza el nivel acadmico exigido para su edad.EXAMEN OPTOMTRICOSe realiza un estudio optomtrico completo obteniendo los valores expuestos en la Tabla 1.En esta tabla se presentan los valores iniciales del examen optomtrico y los valores norma para cada parmetro estudiado.Tabla1. Valores de los test realizados antes de empezar la terapia y valores norma.DIAGNSTICO Y TRATAMIENTOAnlisis del caso:Lo primero que nos hace sospechar un problema de insuficiencia de convergencia es el hecho de presentar dficit de atencin, ya que, como hemos dicho, existe un tanto por ciento muy elevado de nios con dficit de atencin que presentan insuficiencia de convergencia.El examen optomtrico revela una agudeza visual estable de 1.2 de lejos sin correccin. El subjetivo revela hipermetropa y astigmatismo bajos.El punto prximo de convergencia es mayor que el valor norma. Adems, va aumentando conforme se repite el test. En cuanto a las foria presenta una exoforia en cerca mayor que en lejos. La vergencia fusional positiva en cerca presenta un valor menor a la norma, lo que nos indica que tienen dificultad en la convergencia.Presenta unas amplitudes de acomodacin monoculares desiguales con una diferencia de 3dp., lo que indica que el esfuerzo acomodativo no es el mismo en ambos ojos. La acomodacin relativa negativa es menor que la norma y menor que la acomodacin relativa positiva. El hecho de ver doble con los flipper positivos binocularmente nos indica un problema de convergencia.En cuanto a los movimientos oculares, los seguimientos no son suaves ni precisos y los sacdicos son muy deficientes, presentando tambin gran dificultad en los sacdicos dinmicos, lo que nos indica la existencia de una gran dificultad en la atencin y en el sistema central-perifrico. Presenta tambin una distancia de trabajo muy pequea.Todo esto nos lleva a diagnosticarla como una insuficiencia de convergencia en un primer estadio, ya que arrastra la acomodacin. Todava no ha aparecido un exceso de acomodacin para intentar compensar el dficit de convergencia.Tambin se realiz una serie de test para evaluar el procesamiento de la informacin visual, ya que tena problemas acadmicos. Estos test revelaron la existencia de problemas de atencin, discriminacin y control motor del cuerpo, lo que nos indica que existe muchadificultad a nivel de aprendizaje.DIAGNSTICO1. Error refractivo: hipermetropia y astigmatismo.2. Visin binocular: insuficiencia de convergencia junto con problema de aprendizaje.3. Salud ocular dentro de los lmites normales.TRATAMIENTOEl tratamiento ms efectivo en estos casos es la realizacin de ejercicios visuales para conseguir desarrollar una convergencia voluntaria, normalizar las amplitudes de vergencia fusional positiva, la acomodacin y la habilidad de estimularla y relajarla, junto con ejercicios del procesamiento de la informacin visual para superar el problema de aprendizaje.Se disea y pone en marcha un programa de terapia visual para este caso. En este programa se realizaron ejercicios oculomotores, acomodativos tanto en monocular como en binocular, ejercicios vergenciales y ejercicios que mejoran el procesamiento de la informacin visual. La realizacin de estos ejercicios haciendo hincapi en la visin centralperifrica, en la consciencia y en la capacidad de planear o pensar las actividades motoras hace que se reduzca el dficit de atencin.Algunos de los ejercicios oculomotores realizados fueron seguimientos de pelota con postimagen, sacdicos con carta de Hart en cerca y lejos, y sacdicos en puerta. Algunos ejercicios acomodativos fueron el de las lentes sueltas y efecto SILO, el del ojo de toro, el negativo mental y flippers. A nivel vergencial se trabaj la convergencia y divergencia con vectogramas y regla de apertura, haciendo mucho hincapi en los ejercicios de estimulacin de la convergencia.Todos estos ejercicios se fueron realizaron a diferentes niveles de dificultad hasta conseguir la integracin y la automaticidad, siempre teniendo en cuenta un enfoque comportamental y trabajando mucho el sistema centralperifrico.Tambin se realizaron ejercicios que mejoran el procesamiento de la informacin visual, tanto a nivel motor como de lateralidad y direccionalidad, y perceptuales. Se consigui controlar la impulsividad motora de esta nia mejorando el planeamiento de sus actividades motoras, aumentando su consciencia en cuanto a sus errores, la atencin, la discriminacin visual y la capacidad de distinguir figura fondo.EXAMEN OPTOMTRICO DESPUS DE REALIZAR LA TERAPIAEn la Tabla 2 se presenta la evolucin y mejora del caso en la siguiente revisin optomtrica. En la primera columna de la Tabla 2 se presentan los valores del examen optomtrico efectuado a los 6 meses de realizar terapia visual. En la segunda columna observamos los valores norma segn la edad de la nia para los diferentes test realizados.Tabla 2. Valores de los test realizados al acabar la terapia y valores norma.A nivel visual, despus de realizar terapia visual durante 6 meses, como podemos observar en la Tabla 2, se ha conseguido estabilizar todas las habilidades visuales.El punto prximo de convergencia se ha normalizado y estabilizado. Se ha conseguido mejorar la vergencia fusional positiva en cerca.La amplitud de acomodacin, la flexibilidad acomodativa y las acomodaciones relativas han alcanzado valores de normalidad.En cuanto a los movimientos oculares, tanto los seguimientos como los sacdicos se realizan de forma suave precisa. El sistema central-perifrico ha mejorado notablemente, ya que realiza los sacdicos dinmicos con toda normalidad.Se le vuelve a realizar un cuestionario amplio de sntomas y manifiesta que ya no le escuecen los ojos al leer, no se los frota y se concentra mucho al realizar actividades escolares y cualquier otra actividad. Ha mejorado los resultados acadmicos en el colegio.CONCLUSIONESEstamos ante un caso muy claro de dficit de atencin unido a una insuficiencia de convergencia. Con la terapia visual hemos conseguido eliminar los sntomas y la anomala binocular. Tambin se redujo el dficit de atencin e incluso la medicacin necesaria para tratarlo. Esta terapia, junto con los ejercicios realizados en el rea del procesamiento de la informacin visual, le ha llevado a mejorar en los estudios, ya que le cuesta menos esfuerzo concentrarse. Tambin se ha reflejado esto en la mejora de los resultados acadmicos.El caso clnico expuesto pone de manifiesto la importancia de realizar exmenes optomtricos a todos los nios diagnosticados con desrdenes de atencin. De esta forma podemos diagnosticar la posible insuficiencia de convergencia y, al tratarla con terapia visual, influir en la mejora del desorden de atencin.En consecuencia, todo ptico-optometrista que se encuentre pacientes con dficit de atencin deber realizarles exmenes optomtricos completos para descartar la existencia de insuficiencia de convergencia. De esta forma, podr tratar adecuadamente a estos pacientes e incluso reducir o eliminar su medicacin.El hecho de reducir o eliminar la medicacin de nios con dficit de atencin es de gran importancia. Existen estudios que revelan una gran relacin entre la medicacin que reciben estos nios y la aparicin de glaucoma y cataratas en edades tempranas (12).En otro artculo expondremos la relacin que existe entre el dficit de atencin y los reflejos primarios (13). La mayora de nios con este sndrome no para de moverse y esto es producido por el reflejo espinal galan. Este reflejo es el que les impide estar sentados sin moverse. La inhibicin de estos reflejos puede ser tratada con una serie de ejercicios sin necesidad de medicacin. Esto es un gran avance, al igual que la terapia visual en el tratamiento del dficit de atencin y de la hiperactividad.Exceso de convergencia: Signos Razn AC/A elevada. Mayor endoforia de cerca que de lejos. La desviacin en visin prxima puede ser un estrabismo constante o intermitente. Desviacin comitante. Vergencia fusional negativa en visin proxima reducida. Retraso acomodativo alto. Fallo en flexibilidad acomodativa binocular con lentes negativas. Suele estar asociado ahipermetropa. ARP bajo.Hay que tener especial cuidado de diferenciar el exceso de convergencia con otras anomalas que presenten endoforia para diagnosticarlo correctamente, como pueden ser laendoforia bsicaen la que el AC/A es normal o la insufiencia de divergencia en la que el AC/A es bajo.Tambin a veces el problema es una disfuncin acomodativa y la endoforia es secundaria. Y por ltimo, cuando la endoforia es secundaria a un problema patolgico.El tratamiento que se recomienda es una adicin positiva para cerca para disminuir la endoforia. Si est asociado a hipermetropa lo primero ser corregirla.La terapia slo se recomienda cuando la vergencia fusional negativa es muy reducida, la endo es demasiado alta en relacin con el AC/A o si la adicin no surge efecto.Exceso de convergencia: Caso- Anamnesis:Paciente de 34 aos que viene a la consulta porque se queja de mala visin en lejos, borrosidad ocasional en cerca y dolor de cabeza en la parte frontal y por encima de los ojos. Se lo empez a notar cuando comenz este ao estudios universitarios.Casi siempre ve borroso al mirar de lejos despus de un trabajo en cerca, ocasionalmente ve las letras dobles en cerca y se le cansan los ojos y pierde la concentracin muy amenudo.Observamos que para fijar la vista tanto en lejos como en cerca gira la cabeza hacia la derecha. Nunca ha llevado correccin.- Pruebas preliminares: Error refractivo (lejos): OD -2,00 esf AV 0,8 OI -0,50 esf AV 1,0 Adicin prsbita: +0,75 AV lejos sin correccin: OD 0,4 OI 0,8 PIO: OD 15 OI 13 Test de Worth: normal Cover test: normal tanto en lejos como en cerca. PPC: Rotura: 3,5 cm Recobro: 9 cm- Visin binocular: Foria en lejos: 4 ENDO Foria en cerca: suprime a partir de 9 ENDO Foria vertical lejos y cerca: cero Disparidad de fijacinhorizontal en cerca: 0,07 ENDO Disparidad de fijacin vertical en cerca: cero- Vergencias horizontales: VFP lejos 18/34/14 VFP cerca 24/44/- VFN lejos -/10/-1 VFN cerca -/10/-2 VFP en cerca es muy alta y no llega a ver doble.- Acomodacin: Amplitud deacomodacin(mtodo de acercamiento) OD: 8 cm / 12,5 dioptras OI: 8 cm / 12,5 dioptras ARN: +2,75 ARP: -0,75 Flexibilidad acomodativa binocular: falla en negativos. Respuesta acomodativa: MEM +1,00 (retraso acomodativo)*Supresin central en visin prxima: con OD no desaparecen las vea borrosas a 23 minutos de arco.*Porcentaje deaniseiconiaen visin prxima: 1% en OD*Integridad neuronal: normalDiagnstico y tratamiento:Fuerte endoforia en VL y sobre todo en VP que llega hasta la supresin. Falla en negativos en binocular, ARP muy baja en binocular, le cuesta diverger.El problema en visin prxima esEXCESO DE CONVERGENCIA.El tratamiento llevado a cabo ser la correccin tanto en lejos como en cerca yterapia visualpara entrenar la divergencia.Tanto regla de apertura,cuerda de Brock, carta de Hart y Flippers de +/- 1,50 dioptras.INSUFICIENCIA DE LA DIVERGENCIAFue descrita inicialmente por Duane en 1886 (2, 3) con eltrmino de insuficiencia de la divergencia. Se caracteriza porpresentar endotropia comitante al fijar el paciente de lejos,con diplopia horizontal homnima (no cruzada) de lejos, conortoposicin de cerca sin diplopia o una endoforia, en ausencia de otros sntomas o signos neurolgicos (1-3).Las ducciones y versiones son normales y los movimientos sacdicos tambin, pero las amplitudes de divergenciafusional pueden estar reducidas 2 DP (normal 4 a 6 DP),aunque este hallazgo es controversial (4, 5).En la mayora de los casos el establecimiento de los sntomas es agudo y generalmente sucede en adultos sanos. Laedad vara de acuerdo con cada estudio; para Jacobson lamedia es de 74 aos (6) y para Bothun, de 60 (7).Casi 50% de los pacientes se recuperan en un promediode 5 meses (la recuperacin vari entre una semana y 26meses, con una media de 5 meses), de acuerdo con el estudio realizado por Jacobson en 20 pacientes (6), en dondeafirma que la insuficiencia de la divergencia generalmentees una condicin benigna, pues ninguno de los pacientesdesarroll signos o sntomas de enfermedad neurolgicasubyacente. l denomina a la insuficiencia de la divergencia sin sntomas neurolgicos como insuficiencia de la divergencia primaria.Thomas describe que los pacientes con insuficiencia dela divergencia reportan que la diplopia aparece gradualmente y en episodios, al leer el pizarrn o manejar, y que poco apoco se vuelve ms frecuente en semanas o meses, a diferencia de la parlisis de la divergencia en que la aparicinde la diplopia es sbita, y establece que es claro que la par-lisis y la insuficiencia son dos entidades diferentes (5).El origen de esta entidad no es claro, pero se cree puedeser debida a una ruptura en la fusin, posterior a una agresin leve (por ejemplo, oclusin de un ojo por una desepitelizacin corneal) en un paciente con endoforia previa o alperderse la acomodacin durante la presbicia en pacientescon hipermetropa (8). De cualquier modo, se considera unaEl tratamiento es, bsicamente, mediante el uso de prismas base afuera para la visin lejana y rara vez se requiereciruga de msculos extraoculares (1, 2). El cuadro clnicopuede remitir espontneamente despus de un tiempo, porlo que para algunos autores no debe intentarse ciruga deprimera intencin (6).Para quienes recomiendan el tratamiento quirrgico, seha propuesto el reforzamiento de los rectos externos o laretroinsercin bilateral de los rectos internos (5, 7), sobretodo si la diplopia es muy molesta para el paciente y notolera los prismas. Thomas opta por debilitar los rectos internos, pues piensa que existe pobre fusin de lejos conuna posicin anormal de reposo y que la solucin lgica escambiar la posicin de reposo al retroinsertar uno o ambosrectos internos. Refiere que en una serie de 7 casos susresultados fueron satisfactorios con esta tcnica, y sugiereque una vez que la posicin de reposo cambia, la fusin delpaciente es adecuada para mantener la binocularidad en todas las distancias (5). Bothun habla de prdida de la elasticidad en los rectos mediales como factor etiolgico, y poreso prefiere debilitarlos (7).Hasta el momento, se sabe con certeza que la convergencia es un fenmeno activo, y aunque existen dudas, se considera en general que la divergencia es un fenmeno pasivoque sucede cuando se relaja la convergencia. Este es el argumento en que Thomas basa su planteamiento quirrgico,en el que propone debilitar los msculos rectos internoscon la finalidad de disminuir la convergencia (mecanismoactivo), lo que llevara a una mejor divergencia. Nosotrospensamos que si entendemos a esta entidad como una divergencia insuficiente, debemos recurrir a una tcnica quela incremente, como es el reforzamiento de ambos rectosexternos. Por otro lado, creemos que si se debilitan los rectos internos en un paciente que tiene endotropia de lejos yortotropia de cerca, se corre el riesgo de producir una exotropia de cerca, que provoque datos de astenopia y dificultad para la lectura.Exceso de divergencia:Mayor XF en lejos que en cerca, desviacin intermitente que se puede controlar, no existe ambliopa ni reduccin de la estereopsis en cerca. Afecta al 24% de la poblacin con XT inetermitente Sntomas: Normalmente el paciente tiene una queja esttica, porque a veces desva No suele haber diplopia porque suele desviar desde pequeo y suprime el ojo que desva.8.2.2 Exceso de divergencia: Signos: Exoforia mayor en lejos que en cerca. Desviacin comitante. Puede haber una dif. de 10-15 d.p. entre las dos distancias. Puede ser que la diferencia est en la frecuencia con que desva de forma manifiesta en lejos y cerca El 50% de los ED estn asociados a una desviacin vertical Aunque aparentemente el cociente ACA debera estar alto, lo est siempre cuando se mide por mtodo calculado, pero muchas veces no lo est si se hace por el mtodo del gradiente. Esto puede ser porque no estemos ante un ED verdadero (ocluir 30 min), pero no siempre. 8.2.2 Exceso de divergencia: Signos: Generalmente, las VFP y la flexibilidad de RFP son normales, a pesar de la alta XF en lejos. Esto demuestra que esta disfuncin puede tener una etiologa diferente Mayor prevalencia de la miopa y anisometropa que en la poblacin normal Al existir estrabismo desde etapas tempranas = mecanismos de readaptacin sensorial: supresin y CSA. Por ello, los TTOS. del ED suelen ser ms complejos. Es fcil saber si existe CSA, utilizando post-imgenes de Hering-Bielschowsky8.2.2 Exceso de divergencia: Diagnstico diferencial: Distinguir de la IC y de la XF bsica (por el cociente ACA y el ngulo de desviacin en cerca y lejos Distinguir del falso ED: aquel en el que la diferencia entre la XF en lejos y cerca disminuye si ocluimos uno de los ojos durante 30 min y volvemos a realizar el CT. De todas formas, el TTO. no quirrgico no es tan diferente, sobre todo teniendo en cuenta que hay ED verdaderos que no presentan cociente ACA alto. Sin embargo, la ciruga s es diferente en ambas condiciones8.2.2 Exceso de divergencia: Tratamiento: Corregir cualquier pequeo defecto refractivo del paciente, aunque en este caso es complicado si existe hipermetropa y el ACA es alto. A veces los pacientes desarrollan pequeas miopas para compensar la XF Se emplea, la prescripcin de negativos para corregir la desviacin en nios pequeos = problema en la acomodacin, hay que tratarlo con cuidado. Tambin se emplean adiciones negativas para VL en terapia visual. Se pone la mnima cantidad que permite fusionar. A medida que progresa el ento., se va reduciendo la cuanta.8.2.2 Exceso de divergencia: Tratamiento: Se debe corregir cualquier pequea desviacin vertical que se mantenga cuando el paciente fusiona. Los prismas horizontales no se usan porque no dan buenos resultados y porque la TV es muy efectiva La terapia visual es distinta segn que el paciente tenga readaptaciones sensoriales o no. As, para que la TV sea exitosa hay que evitar la CSA y la supresin foveal, utilizndose oclusiones y diplopia fisiolgica.