CASOS CLÍNICOS Dra. Faride Navari R4GO Julio 2009

CASOS CLÍNICOS

Dra. Faride Navari R4GO

Julio 2009.

Caso Clínico

1

2 de Abril 2009M.C.M.L.Edad: 33Estado civil:

SolteraReligión: CatólicaOcupación: HogarEscolaridad:

Secundaria

Gpo y Rh: O +

AntecedentesAHF

Hermano DM2APP

Qx: LUI hace 15 días (Aborto incompleto).

AGO M13 R 28x3 IVSA 22 PS 3 DOC (-) MPF (-) FUM 28.01.09

9 SDG x FUM

G I A I

Padecimiento Actual

Sangrado transvaginal moderado de 24h de evolución, no fétido.

Dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio.

Exploración física

Consciente, regularmente hidratada, palidez + de tegumentos.

Cardiopulmonar sin compromiso.Abdomen, blando, depresible,

normoperistalsis, sin datos IP.TV: Cervix dehiscente, aumento de

diámetro. Utero AVF 8x6x4. STV escaso, no fétido.

TA 90/60 FC 72x‘ FR 21x‘ T 36.2 ºC

1.55 m 67 kg

LaboratoriosTP 12.3 97%TPT 24.5 seg

Hb 11.2 g/dL

Hto 32.5 %

Leu 10.7 103/uL

Plaq 485 103/uL

Neu 73.7 %

Linf 17.9 %

hCG 120 mUI/mL(13-180: 3 sem)

¿¿

DIAGNÓSTICO

??

USG Transvaginal

Diagnóstico

EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL

Tratamiento

HTA

Patología:Útero con restos de decidua

y tejido corioplacentariohialinizado dentro delcanal endocervical.

Cervicitis crónica quística.

Pieza Qx

Caso Clínico

2

20 de Abril 2009C.P.A.Edad: 32Estado civil:

Casada Religión: CatólicaOcupación: HogarEscolaridad:

Primaria

Gpo y Rh: O +

AntecedentesAHF

NegadosAPP

Negados

AGO M14 R 28x8 IVSA 15 PS 2 DOC (-) FUM 27.11.08 FPP 04.08.09

20.5 SDG x FUM

G IV P III

Padecimiento Actual

Sangrado transvaginal moderado de 24h de evolución.

Dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio.

USG: Aborto diferido de 15.6 SDG.

INDUCCIÓN TdA: Misoprostol y oxitocina 24 mU/min.

Exploración física

Consciente, bien hidratada, palidez + de tegumentos.

Cardiopulmonar sin compromiso.Abdomen, blando, depresible,

normoperistalsis, sin datos IP, útero grávido FU 19cm.

TV: Cervix dehiscente, STV escaso, no fétido.

TA 100/70 FC 76x‘ FR 20x‘ T 36.2 ºC

1.49 m 52 kg

Laboratorios

TP 11.9 100%TPT 25.6 seg

Hb 11.5 g/dL

Hto 33.2 %

Leu 6.9 103/uL

Plaq 255 103/uL

Neu 54.7 %

Linf 34.3 %

21 de Abril 200914:00 Expulsión del producto.LUI: Abundantes restos ovulo-

placentarios.Histerometría: 11cmSospecha de perforación:

AHNO Sol. oxitocina Ergonovina IM Ampicilina IV / Amikacina IV

Evolución (22.04.09)No tolera VO.Distensión abdominal.Uresis espontánea.Sin STV.

4 hrs: Dolor abdominal.

Sin mejoría. Cefalea intensa.

TA 80/50 FC 70x‘ FR 22x‘ T 36 ºC

Laboratorios

TP 11.9 100%TPT 25.6 seg

USG: Líquido libre 3cc. Ecos mixtos.

Hb 8.1 g/dL

Hto 23.3 %

Leu 12 103/uL

Plaq 233 103/uL

Neu 80 %

Linf 11 %

EvoluciónTransfusión 1 PGLAPE:

Hemoperitoneo 200cc.Aumento de volumen de cuerno izq.Hipervascularizada, friable y con

tejido placentario en su interior.HTA

¿¿

DIAGNÓSTICO

??

PatologíaÚtero 11 x 8 x 6 cm.Útero con reacción decidual difusa del

endometrio.Emergencia de salpinge izquierda,

solución de continuidad irregular cubierta por tejido membrano-hemorrágico.

Saco embrionario de 2.5 cm.

Diagnóstico

EMBARAZO HETEROTÓPICO ??

ECTÓPICO INTERSTICIAL

Implantación del

blastocisto fuera de la

cavidad endometria

l.

•Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

Tasa es variable según la población estudiada 1:61 a

1:241 embarazos.

Siendo mas frecuentes en la población negra e hispana.

•Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic •Endocrinology and Infertility. 1999. 1149-1167.

Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia, el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a:

Mortalidad : 3.8 / 10,000 Casos.

•Pisarka M, Carson S. Incidence and risk for ectopic pregnancy.• Clin Obstet Gynecol 1999;42:2-8.

0.5-3%

< 0.5%

1-2%

80%

5%

13%

2%

Tubario 95-98%

Embarazo Heterotópico

DEFINICIÓNExistencia simultanea de dos o más

sitios de implantación embrionaria.Embarazo ectópico e intrauterino

concomintante.

Incidencia:1: 2600-7000 en población general.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %

Embarazo Ectopico previo 8.3Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6Uso de DIU 4.2-4.5Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1

RIESGO MODERADO:Infección genital previa 2.5-3.7Infertilidad 2.1-2.5

BAJO RIESGO:Cirugía abdominal previa 0.9-3.8Tabaquismo 2.2-2.5

•Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

Atraso mestrual: 70 - 85%

Dolor Pélvico: Unilateral, 85%-100% de las pacientes.

Sangrado Vaginal anormal: Sintoma más común: 80% de las pacientes. La degeneración y descamación de la decidua

endometrial debido a la caída brusca de los niveles de estrógeno y progesterona por disrupción del embarazo.


Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%).

Dolor abdomino pélvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70%. Hipotensión, Taquicardia, Choque.


Signos de irritación peritoneal (Rebote).* Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización

(85%).* Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado

(sangre intraperitoneal).


Dismenorrea. SUD. Amenaza de aborto. EPI. Apendicitis aguda. OTROS:

Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.


BH, EGO hCG USG Pélvico o

transvaginal. Culdocentesis.

•Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL Hemorragia uterina después de un periodo de

amenorrea.

Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena).

Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix.

* Orificio cervical interno cerrado.

* Orificio cervical externo parcialmente abierto.


DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)

• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.

• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.

• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.


TRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico


MÉDICOMETROTEXATE* Embarazo ectópico no complicado:

Saco Gestacional < de 3.5 cm (< 6 SDG).

hCG <de 10,000 MU/mL.Actividad cardiaca fetal ausente.Liquido libre en cavidad escaso.Paciente hemodinámicamente estable.


LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA

Salpingostomía Salpingectomía.

Ooforectomía.

HTA.

•Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. •Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

GRACIAS !!!

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