CASOS CLINICOS

Dr. José A. Huitrón Ramírez.

CURSO DE ACTUALIZACION MEDICA 2015

1. Masculino 40 años, antecedentes de serología positiva para VIH desde hace 2 meses, sin tratamiento antirretroviral, acude refiriendo disnea, tos y fiebre de 8 días de evolución. EF: campos pulmonares estertores inspiratorios de tipo alveolar en forma bilateral. Rx: infiltrado intersticial difuso bilateral. ¿Cuál podría ser el agente causal del problema pulmonar?

a) Staphylococcus aureus

b) Toxoplasma gondii c) Pneumocystis jirovecii d) Cryptosporidium parvum

• Los infiltrados pulmonares difusos bilaterales asociados a VIH mas sintomatología respiratoria hace pensar en Pneumocystis jirovecii como una causa muy probable existiendo otras posibilidades muy sugestivas como micosis profundas, infección pulmonar por Citomegalovirus y sarcoma de Kaposi.

2. Paciente de 6 años, el cual es llevado por presentar dificultad respiratoria y edema de extremidades inferiores de tres días de evolución.

A la EF área cardiaca, ritmo de galope, hepatomegalia 2cm debajo de reborde costal derecho antecedentes: tres semanas previas presentó cuadro infeccioso de vías respiratorias altas. La impresión diagnostica es insuficiencia cardiaca secundaria a miocarditis de origen viral. ¿Cuáles son los virus implicados en este tipo de problema?

a) Virus sincitial respiratoriob) Virus ECHOc) Virus de la hepatitis Bd) Virus de la influenza humana

¿Cuál es el pronóstico que presentan habitualmente este tipo de pacientes?

• La respuesta correcta es Virus ECHO.

• El Px es bueno por lo regular se autolimita en lapso de 1 a 2 semanas después de Tx dirigido para insuficiencia cardiaca reposo, dieta hiposódica, si es necesario IECA o BRAII y en caso de edema, diurético.

3. Mujer de 27 años que acude por disnea, palpitaciones, edema de extremidades inferiores, con historia de temblor fino e intolerancia al calor. A la EF, es una persona adelgazada, con ligero exoftalmos bilateral y crecimiento de la glándula tiroides. A la exploración cardiológica: taquicardia con ritmo de galope. ¿Cuál sería la razón por la que ésta paciente se encuentra con miocardio hiperdinámico?

a) Neurosis de angustiab) Estruma ováricoc) Enfermedad de Gravesd) Anorexia Nerviosa

• La respuesta correcta es enfermedad de Graves porque la paciente presenta exoftalmos y bocio, aunque la triada sea descrita como mixedema, exoftalmos y bocio; sin embargo, el hecho que el mixedema no esté presente, no descarta la posibilidad de la enfermedad. La disnea, la taquicardia y el edema de extremidades nos habla que la paciente está cursando con cierto grado de insuficiencia cardiaca de gasto alto.

4. Mujer de 46 años acude por disnea de medianos y pequeños esfuerzos, palpitaciones. A la EF, es una paciente en buenas condiciones generales, aunque llama la atención cierta palidez de piel y tegumentos, con una FC de 120x´ en reposo, RsCs rítmicos, no presenta soplos, no hepatomegalia, presenta cierto edema de extremidades inferiores. Antecedentes: Ella refiere haber padecido enfermedades exantemáticas durante la infancia e irregularidad en sus ciclos menstruales; en los últimos 3 años ha presentado menorragias en forma importante. Lab.: Hb: 5.4, Leucos: 6.5, Plaq: 250mil, Glu: 110mgdl, Creat: 0.5, Urea: 20, ES: normales, así como las PFH. Si la paciente presenta insuficiencia cardiaca, ¿a qué tipo de IC correspondería?

a) Derechab) Biventricularc) Gasto bajod) Gasto alto

• La IC es un síndrome que se puede clasificar en diferentes formas de acuerdo al evento fisiopatológico que presente, en este caso la paciente presenta una Hb baja y es muy probable que esta anemia sea por pérdidas debido a las menorragias que presenta. Este caso se considera una IC de gasto alto por la anemia.

• Tx.: es RESTITUIR VOLUMEN SANGUÍNEO Y NO UTILIZAR MEDICAMENTOS QUE SE UTILIZAN CONVENCIONALMENTE en IC como vasodilatadores, diurético y la digital.

• Requiere IC Gineco-obstetricia.

5. Paciente de 35años, sufre contusión profunda de tórax. Atendido en el servicio de urgencias por disnea súbita y marcada. A la EF el paciente presenta IY III a 45°, los RsCs apagados con una FC de 110x´, el ápex no es visible no presenta hepatomegalia ni edema de extremidades inferiores, en el EKG se observa bajo voltaje. PVC: 18mmH2O.

De acuerdo al antecedente de este paciente ¿cuál sería el origen de esta enfermedad?

a) Taponamiento cardiaco por una pericarditis constrictivab) Hemopericardioc) Derrame pleural transudativod) Derrame pleural por mixedema

¿Qué maniobra o procedimiento sería el adecuado para este paciente?

• Hemopericardio debido al antecedente de trauma torácico.

• En este caso la maniobra adecuada sería la pericardiocentesis.

• 6. Masculino de 42 años de edad, atendido por síncope, refiriendo los familiares haberlo presentado anteriormente en dos ocasiones. A la EF: paciente obnubilado con palidez de piel y tegumentos, IY a 45°, RsCs normales.

• En el Ecocardiograma se observa crecimiento concéntrico del septum ventricular que pudiera hablar de una cardiomiopatía hipertrófica.

• ¿Qué trastorno hemodinámico, habitualmente, presentan estos pacientes?

• a) IC de gasto alto• b) IC con disfunción sistólica• c) IC con disfunción diastólica• d) IC derecha

• La respuesta correcta es IC con disfunción diastólica, ya que los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica disminuyen importantemente el llenado de los ventrículos, la hipertrofia del septum invade la luz de los mismos.

7. Masculino de 72 años refiere que 6hrs previas, estando en una fiesta, presentó dolor precordial intenso, opresivo, irradiado al cuello; recibiendo atención médica, tomando EKG reportado como normal; refiriéndolo a centro de atención especializada. Se toma Troponina de 2.7 (valor normal de referencia de 0.4). ¿Cuál sería su impresión dx ante este caso?a.Costocondritisb.IAM transmuralc.IAM sin supradesnivel STd.Ángor inestable

La respuesta correcta es IAM sin elevación del ST. Los criterios para hacer dx de IAM incluyen: el trazo EKG con elevación ST y/o la liberación de enzimas, en este caso es un infarto sin elevación ST. En el manejo, se recomienda no trombolizar al paciente y ofrecerle la posibilidad de cateterismo si no presenta alguna contraindicación.

8. Femenino de 48 años, con dolor precordial intenso, opresivo, que se presenta en el reposo con duración de 2-3hrs, se ha colocado píldoras SL recetadas por un cardiólogo. Anteriormente, presentaba mejoría, pero ha notado que en la actualidad el dolor no ha cedido; por el contrario se ha incrementado. El trazo EKG muestra infradesnivel ST en V1-V4, las enzimas cardiacas normales. Estamos hablando de un caso típico de ángor inestable. ¿Cuál sería la evolución de esta paciente en caso de no ser hospitalizada y atendida en UCI?

a.Pudiera presentar una trombosis intra-arterial coronaria y presentar un IAM en cualquier momentob.Es muy probable que el dolor vaya cediendo hasta desaparecerc.La nitroglicerina no es el mejor medicamento y tiene que usar analgésicosd.El uso de ASA controla los síntomas, según los reportes basados en evidencia

Caso típico de ángor inestable, siendo las características principales que el dolor se incremente progresivamente hasta no mejorar aun con el uso de vasodilatadores coronarios. Así mismo, el caso hace alusión a que el dolor se presenta en reposo y la duración es mayor a 30min., características que pudieran hacer pensar en IAM. Sin embargo, el no encontrar cambios electrocardiográficos de lesión subepicárdica, es decir, supradesnivel ST, ni elevación enzimática, confirman la sospecha de ángor inestable. Estos pacientes en cualquier momento pueden realizar TROMBOSIS ARTERIAL CORONARIA por lo que requieren UCI, además de recibir Tx anti-trombótico con heparinización total.

• 9. Paciente masculino de 32 años ingresa al servicio de Urgencias por dolor precordial. Realizando EKG, se encuentra supradesnivel ST en cara anterior y elevación de enzimas cardiacas. Se realiza Dx de un IAM. ¿El consumo de cuál de las siguientes sustancias pudiera explicar este caso?

a) Anfetaminasb) Benzodiacepinasc) Cocaínad) Marihuana

• La respuesta correcta es cocaína. Se ha observado que las personas que tienen adicción a esta droga, cuando tienen deprivación de la misma, presentan descargas adrenérgicas importantes que pueden llevar a complicaciones siendo entre ellas hipertensión arterial o IAM entre otras.

10. Paciente atendido en Urgencias por IAM con supradesnivel ST en DII DIII y aVF.

Este tipo de infarto, ¿a qué localización pertenece y cuáles son los vasos sanguíneos que se encuentran implicados?

a) Anteriorb) Antero septalc) Antero lateral d) Inferiore) Lateral

• La respuesta correcta es un IAM en cara inferior y los vasos sanguíneos son: la coronaria derecha y la circunflejo.

11. Paciente que ingresa a la sala de urgencias por presentar un IAM de 2hrs de evolución, se planea dar tratamiento a base de trombolisis. ¿Cuál de las siguientes condiciones pudieran representar una contraindicación absoluta para iniciar Tx?

a) Retinopatía diabéticab) HTDAc) HAS + 190/110mmHgd) Hemorragia genito-urinaria

La respuesta correcta es hipertensión arterial severa.Se ha observado que los pacientes cuando presentan una emergencia hipertensiva pueden desarrollar sangrados en diversos sitios, incluyendo SNC, por lo tanto se considera, al igual que el embarazo, EVC y sospecha tumores del SNC: contraindicaciones absolutas.

• 12. Masculino de 55 años de edad que en forma casual le determinan la T/A: 125/88mmHg por lo que le sugirieron volverla a tomar nuevamente… reportada en 125/86mmHg. Este paciente pertenece a la categoría de pre-hipertenso sin co-indicador, es decir, no es diabético, no es hipertenso ni padece otra enfermedad crónico degenerativa.

• ¿Cuál sería el Tx que Ud. le indicaría al paciente?• a) IECA• b) Diuréticos tiazídicos• c) Modificar el estilo de vida• d) Beta bloqueadores

La respuesta correcta es modificar el estilo de vida cuando no existen co-indicadores asociados.

Esta clasificación es importante ya que por mucho tiempo no se tenía interés o importancia a estas cifras de TA y generalmente no se prescribía ninguna indicación a seguir para estos pacientes.

13. Paciente que se ha catalogado como hipertenso en etapa II, teniendo co-indicadores, ser diabético y enfermedad renal crónica, además de sugerirle medicamentos para el control de TA. Debe de tomarse en cuenta las cifras que este paciente y manejar para considerarse en buen control las siguientes:

a) 140/90mmHgb) 130/80mmHgc) <130/85mmHgd) 150/120mmHg

• La respuesta correcta es <130/85mmHg, se ha observado que de esta manera el deterioro progresivo que presentan habitualmente los pacientes de la función renal se controla al menos durante un tiempo razonable

• 14. Acude, un paciente 25 años de edad, porque en varias ocasiones se ha determinado cifras de T/A elevadas. Se somete a estudios y se encuentran niveles de K disminuidos, el Na+ ligeramente elevado, y en la gasometría: alcalosis metabólica. Diga a qué anormalidad pudiera corresponder esta información clínica:

a) Sx. Cushingb) Feocromocitomac) Hiperaldosteronismo primariod) Coartación Aorta

• La respuesta correcta es Hiperaldosteronismo primario. Los niveles excesivos de aldosterona traen en consecuencia una reabsorción ávida de Na+, lo que explicaría la hipernatremia del paciente y una excreción de K+, lo que explica la hipopotasemia. Con frecuencia, al reabsorberse el Na+ se retiene una fracción de agua, se expande el volumen intravascular, aumenta la resistencia vascular periférica y, por ende, la TA.

El Tx. para este caso es la extirpación quirúrgica de la glándula supra-renal afectada.

15. A un paciente se le ha dx Sx Cushing, presenta hipertensión, hiperglucemia e hirsutismo. Diga ud. cuál sería el mejor estudio para confirmar que efectivamente existe una hiperfunción de la glándula suprarrenal:

a.Determinación de Ac. vanilmandélico en orinab.Na+, K+ y gases arterialesc.Determinación de cortisol plasmático y en orina de 24hrs, niveles de aldosterona en sangre y andrógenosd.Determinación metanefrinas séricas

La respuesta correcta es la determinación de cortisol, aldosterona y andrógenos, ya que el Sx. de Cushing es una hiperplasia de las glándulas suprarrenales que va a producir aumento de estas hormonas específicamente.

16. Masculino de 27 años de edad que se le ha dx hipertensión arterial sistémica. A la EF presenta pulsos saltones en extremidades superiores y pulsos débiles en extremidades inferiores, en la Rx se observan muescas por debajo de arcos costales haciendo dx de coartación de la aorta, el paciente fue sometido a una revascularización del sitio de la estenosis aórtica.

Diga Ud. cual es el Px para este paciente?

a. Es un Px grave, sombrío a tiempo prolongadob. Es un mal Px a tiempo cortoc. Generalmente, si se resuelve el problema de la

hipertensión, el Px es adecuadod. Ninguna de las anteriores

• El pronóstico es generalmente bueno si se resuelve el problema de la hipertensión.

• La mortalidad temprana en pacientes postoperados es usualmente menos del 1% para la intervención primaria, del 1 a 3% en la re- intervención y hasta de un 5 a 10% si hay comorbilidades significativas o disfunción significativa del ventrículo izquierdo.1

1. Guías de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la coartación de la Aorta IMSS-524-11

17. Masculino de 27 años de edad, usuario de drogas IV que es atendido por presentar fiebre de 2 semanas de evolución. A la EF.: presenta un soplo cardiaco en mesocardio de intensidad 3/6 y a nivel de uñas de las manos presenta hemorragias en astilla. Es factible que se trate de una endocarditis infecciosa. ¿Cuál sería el mejor estudio de gabinete para hacer el dx?

a) Rx. de tóraxb) Resonancia miocárdicac) TAC miocárdicad) Ecocardiograma

La respuesta correcta es ecocardiograma que tiene una sensibilidad y especificidad adecuada en estos casos e inclusive se considera un criterio de Dukes, junto a los hemocultivos es un criterio mayor.

• 18. Se presenta un paciente solicitando información en relación a cuál sería el medicamento más adecuado, ya que va a ser sometido a una extracción dental, teniendo como antecedente haber presentado fiebre reumática en su adolescencia. Actualmente el paciente es portador de un soplo cardiaco.

a) Metronidazolb) Cefotaximac) Amoxicilinad) Aztreonam

• La respuesta correcta es Amoxicilina. La dosis usual es 2gr una hora antes del procedimiento. Si fuese alérgico a la penicilina, el Tx. de elección es Azitromicina.

19. Paciente masculino de 45 años de edad, fumador crónico y diabético el motivo de consulta es disnea, se le toma EKG y se observa un PR que se prolonga en forma progresiva hasta no conducir un complejo QRS. Diga Ud. ¿a qué nivel, desde el punto de vista electrofisiológico, se encuentra este trastorno?

a) A nivel del nodo seno-auricularb) A nivel del nodo AVc) A nivel de la rama derecha del haz de Hisd) A nivel de la rama izquierda del haz de His

• La respuesta correcta es a nivel de la unión del nodo AV, nos estamos refiriendo a un bloqueo aurículo-ventricular de II grado Mobitz I con fenómeno de Wenckebach, el hecho que el PR se vaya prolongando en forma progresiva hasta no conducir refleja cierta fatiga en la conducción del impulso a nivel del nodo aurículo-ventricular.

• 20. Paciente de 55 años de edad que acude por presentar palpitaciones y disnea, además, presenta trastornos en el edo. de conciencia caracterizado por sopor. Ud. le toma un EKG y encuentra una taquicardia ventricular polimórfica, con una FC de 300x’, una TA indetectable. ¿Cuál sería el procedimiento más adecuado en este caso?

a) Administración de Amiodaronab) Cardioversiónc) Desfibrilard) Administración de lidocaína

• La respuesta correcta es desfibrilar. En este caso, el hecho que el paciente presente taquicardia ventricular y no tenga pulso, el manejo es como si fuese un paro por FV y es desfibrilar; si el desfibrilador es bifásico: 200 Joule y monofásico: 360 Joule.

21. Ud. atiende a un paciente en la sala de urgencias adultos por presentar síncope y crisis convulsivas; seguido al síncope, le toma un EKG y se observa un bloqueo AV completo. Aparte de administrar 02 y aportar medidas generales, ¿cuál sería el procedimiento en este momento?

a) Un marcapaso percutáneo urgenteb) Estimular con Orciprenalinac) Administrar Amiodarona IVd) Epinefrina dosis respuesta

• El Tx. del paciente con bloqueo AV completo es colocar un marcapaso percutáneo y específicamente el trastorno que presentó el paciente fue una crisis de Stock Adams. La pérdida de conocimiento se explica al igual que las crisis convulsivas a un bajo gasto cerebral.

22. Paciente de 75 años de edad que es valorado por presentar un déficit neurológico focal de hemicuerpo derecho, a la auscultación, el área cardiaca presenta una arritmia arrítmica con 1er ruido cambiante de intensidad, en el trazo EKG no existe onda P, y la distancia entre R´R es variable, existe una pequeñas imágenes que pudieran corresponder a ondas f. Diga ud. a qué arritmia correspondería este trazo EKG.

a) Flutter auricularb) Fibrilación auricularc) CVPd) Torsades de pointes

• La respuesta correcta es fibrilación auricular, una de las arritmias supraventriculares más frecuentes.

• El manejo, en paciente hemodinámicamente inestable, es cardioversión. Y en el paciente estable con sintomatología (ICCV, Ángor): Beta bloqueadores; Digoxina pudiera ser de utilidad sobre todo para mejorar los síntomas a corto plazo.

23. Paciente masculino de 46 años de edad, de ocupación ordeñador, que sufre una enfermedad febril. En el hemocultivo, se aisló Brucella melitensis. Diga cuál fue el origen de su enfermedad:

a) Ingesta de leche de vacab) Ingesta de leche de cabrac) Haber convivido por mucho tiempo con perros

en su hogard) Ingesta de carne de cerdo mal cocida

• La respuesta correcta es ingesta de leche de cabra generalmente sin hervir.

24. Paciente de 32 años que presenta fiebre de 2 semanas de evolución y sudoración profusa. A la EF.: presenta adenopatía cervical y leve esplenomegalia. Cuenta con un mielocultivo y hemocultivo positivo para una bacteria del género Brucella. ¿Cuál de los siguientes antecedentes pudieran ser de importancia para el caso?

a) El paciente es cuidador de ovejasb) Ingesta hígado de res mal cocidoc) Ingesta agua de pozod) Ingesta de mariscos

La brucelosis es transmitida por la ingestión de alimentos contaminados o por contacto directo con un animal infectado. Por tanto, la brucelosis se puede adquirir como resultado de exposición ocupacional como:

•Población dedicada a la crianza de ganado bovino, ovino y caprino•Población dedicada a la producción de leche, productos y derivados•Población dedicada al procesado y comercialización de la carne•Laboratoristas que estén en contacto con la bacteria•La población que consume leche, productos y derivados sin pasteurizar.1

1. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-022-SSA2-2012, Para la prevención y control de la Brucelosis en el ser humano

25. Paciente de 25 años de edad que presenta Neumonía aguda adquirida en la comunidad. A la EF, llama la atención que presenta miringitis bullosa, fenómeno de Raynaud y eritema multiforme. De los siguientes microorganismos, ¿cuál podría explicar el cuadro clínico de éste paciente?

a.Staphylococcus aureusb.Mycoplasma pneumoniaec.Haemophilus influenzaed.Legionella pneumophila

La respuesta correcta es Mycoplasma pneumoniae que es un microorganismo que produce neumonía atípica caracterizada por manifestaciones clínicas particulares que incluyen hemólisis, fenómeno de Raynaud, eritema multiforme y miringitis bullosa, el Tx es a base de nuevos macrólidos.

• 26. Paciente de 37 años de edad cuyo único antecedente importante es que se dedica a trabajar en aires acondicionados y se presenta por disnea y fiebre. Los exámenes de Lab. no son relevantes y la imagen radiológica muestra un infiltrado neumónico en la base del pulmón izquierdo. ¿Cuál de los siguientes microorganismos pudiera estar implicado en la fisiopatología de esta enfermedad?

a) Histoplasma capsulatum b) Chlamydia pneumoniaec) Legionella pneumophilad) Haemophilus influenza

• La Legionella pneumophila es un cocobacilo Gram (-) y tiene como hábitat los aires acondicionados, las torres de enfriamiento, así como los nebulizadores y se ha relacionado estrechamente con enfermedades respiratorias.

27. Paciente masculino de 17 años de edad con manifestaciones de desorientación, hipotensión arterial y deshidratación intensa de 6hrs de evolución con los siguientes exámenes de Lab:

BH: Hb:12 Leucos:12mil plaq:250mil QS: Glu:420mgdl Creat:1.5 Urea:50 PFH: normales ES: K+3,

Gasometría: pH:7.2 HCO3:10 pCO2:16 EGO: cuerpos cetónicos-trazas. Con esta información Ud. pensaría que la paciente se encuentra en cetoacidosis diabética.

A continuación mencione la triada característica de la cetoacidosis diabética:

a) Poliuria, polidipsia y HCO3 bajob) HCO3 bajo, pH bajo, pCO2 normalc) Hiperglucemia, Acidosis metabólica y cetonemia o

cetonuriad) Hiperglucemia, Cetonemia y transtornos en el edo. de

conciencia

• La respuesta correcta es C, la triada clásica de la cetoacidosis diabética es hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia o cetonuria.

• Ud. maneja al paciente con Insulina de acción rápida y soluciones salinas; ¿en qué momento egresaría al paciente?

a) Cuando el paciente este metabólicamente compensado

b) Cuando el paciente tenga normoglucemiac) Cuando el paciente tenga un anión gap de 10 y

ausencia de cetonuria y clínicamente este en buenas condiciones.

d) Cuando el paciente tenga normoglucemia y el pH se haya restablecido.

• La contestación correcta es C, la decisión más objetiva para egresar a un paciente es cuando el anión gap se haya corregido, ausencia de cuerpos cetónicos en orina y sobre todo el edo. hídrico del paciente se haya corregido.

• El anión gap es un parámetro que nos sirve para medir el exceso de hidrogeniones o la falta de bases en un transtorno de equilibrio ácido-base, el anión gap normal es de 12+ 2 y la fórmula para calcularlo es Na+ – (Cl + HC03)

• La cetoacidosis diabética es una causa de anión gap elevado es decir es una causa de exceso de hidrogeniones.

• Adendum: El paciente tiene un pH bajo por lo tanto presenta acidosis, un HCO3 bajo (normal 24), por lo tanto se trata de acidemia metabólica y tiene una pCO2 baja (normal 40), el paciente lo elimina a través de una respiración Kussmaul, es decir el paciente presenta acidosis metabólica descompensada.

• 28. Paciente femenino de 63 años de edad con trastornos en el edo. de la conciencia, presentando, en días previos, poliuria y polidipsia, reportando una glucosa sérica de 1,200 mg/dl. La paciente presenta un edo. hiperosmolar no cetósico.

¿Cuál sería el tipo de solución que se administraría de inmediato?

a) Sol. Glucosada 5%b) Sol. Salina 0.9%c) Sol. Dextrosa 50%d) Sol. Ringer lactato

• La solución que se debe de administrar de primera intención a los pacientes en edo. hiperosmolar es la SOLUCIÓN DE CLORURO DE SODIO 0.9%, el déficit de líquidos que presentan estos pacientes es de 9-10litros en las primeras 24 - 48hrs. Los requerimientos de insulina son mínimos en un promedio de 5-10 UI en bolo y posteriormente de 3-5 UAR / hr. La morbi- mortalidad en estos pacientes es elevada.

29. Paciente femenino de 42 años de edad que acude por presentar bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al frío, transtornos menstruales caracterizados por menorragia, su evolución es de 3 meses y de forma progresiva, se le realizan exámenes de Lab confirmando hipotiroidismo primario o tiroprivo.

¿Cómo esperaría Ud. encontrar las hormonas tiroideas en esta paciente?

a) T3,T4 baja con TSH bajab) T3,T4 baja con TSH altac) T3,T4 alta con TSH altad) T3 alta con TSH normal

• La contestación correcta es B, si el hipotiroidismo es de origen tiroprivo es normal encontrar las hormonas tiroideas bajas (T3,T4,T4 libre) y por tratarse de un eje de retroalimentación negativa la TSH se encuentra elevada.

• ¿Cuál sería el Tx más adecuado para esta paciente?

a) Ablación Qx de la glándula tiroidesb) Yodo radiactivoc) Levotiroxina orald) Corticoesteroidese) Propiltiouracilo

• La contestación correcta es Levotiroxina, el Tx es sustitutivo y específicamente se le administra Levotiroxina que es el equivalente sintético análogo a la T4, tomando en consideración que este medicamento en sangre se desyoda, es una forma práctica de ofrecer al paciente T3 a la vez.

• 30. Femenino de 45 años de edad, que trabaja en una empresa textil, le realizan exámenes de Lab.: reportando un Ca++: 11.5 (alto), fosfato: 2.2 (bajo). En caso que se tratara de hiperparatiroidismo, ¿cuál sería la causa más frecuente?

a) Adenoma solitario de paratiroidesb) Hiperplasia de paratiroidesc) Cáncer de paratiroidesd) Falla renal crónica que está ocasionando

hiperparatiroidismo secundario

• La respuesta es adenoma solitario de paratiroides en el 80%-85% de los casos.

31. Paciente femenino de 32 años de edad, la cual acude por presentar contracturas musculares intensas en extremidades inferiores y brazo, a la EF: presenta una cicatriz en cara anterior de cuello y al momento de tomar la TA la paciente presenta una contractura muscular en el antebrazo, por esta razón el clínico realiza digito percusión sobre el ángulo de la mandíbula observándose una respuesta de gesticulación.

¿Cuál es su impresión Dx en relación a este caso?

• Se trata de un caso clínico clásico de Hipoparatiroidismo.

- ¿Cuál sería la causa más probable de este paciente?

- ¿Qué nombre recibe el signo físico que presenta el paciente durante la toma de la TA presentando una contractura muscular del antebrazo?

- ¿Que nombre recibe la manifestación clínica de las gesticulaciones faciales?

- ¿Cuál es el Tx específico para este paciente?

- ¿Cuál sería el EKG esperado en este paciente?

• Sería una intervención Qx de la glándula tiroides, donde también se extirparon las paratiroides

• Signo de Trousseau

• Signo de Chvostek

• El Tx es sustitutivo, a base de calcio V.O , y en los casos severos con repercusión electrocardiográfica; se realiza infusión de gluconato de calcio IV

• Un QT prolongado > 0.42seg.

32. Femenino de 44 años de edad, a quien le ha dx Sx Cushing por haber encontrado algunas características a la EF como facies de luna llena, giba dorsal, estrías purpúricas, hirsutismo e hipertensión; los estudios que se le han practicado, es determinación de cortisol sérico reportándose elevado.

Si Ud. en un momento dado quisiera contar con una prueba más sensible y específica, y le practicara la prueba de supresión con dexametasona, explique ¿cuál sería el resultado que Ud. esperaría encontrar?

a) Al administrar la dexametasona presenta una supresión normalmente esperada en la producción de ACTH y por lo tanto de cortisol

b) Al administrar la dexametasona no existe la respuesta de supresión esperada de ACTH y cortisol

c) Al administrar la dexametasona se va a producir mayor cantidad de cortisol

d) Al administrar la dexametasona se disminuye importantemente los niveles de ACTH

• La contestación correcta es B, al administrar la dexametasona no existe la supresión esperada en la producción de ACTH y por lo tanto en los niveles de cortisol.

En caso que se tratase de un adenoma hipofisiario ¿cuál sería el mejor Tx obteniendo un mejor resultado?

a) Ketoconazolb) Metiraponac) Qx transesfenoidald) Bromocriptina

• La respuesta es C, la Qx transesfenoidal es el Tx que ha ofrecido mejores resultados.

33. Paciente masculino de 28 años de edad, que se presenta por debilidad progresiva, y extrema, además el paciente ha notado hiperpigmentación de los pliegues de flexión en manos y codos por lo cual le realizaron un examen para determinar su cortisol sérico y urinario reportándose bajo; de acuerdo a esta información ¿Cual podría ser la posibilidad diagnóstica más certera?

a) Enfermedad de Addisonb) Hipotiroidismoc) Hemocromatosisd) Acantosis Nigricans

• La contestación correcta es A, las características clínicas de la enfermedad de Addison consisten en hiperpigmentación de piel y mucosas, laboratorialmente el cortisol sérico y urinario se encuentra disminuido.

Si este paciente tuviera el problema específicamente en las suprarrenales y Ud. le administra cosintropina, Como esperaría encontrar los niveles de cortisol?

a) Los niveles de cortisol continúan bajosb) Los niveles de cortisol se elevan

ligeramentec) Los niveles de cortisol se elevan

importantemente

• La contestación es A, en este caso los niveles de cortisol continúan bajos. Debido al daño primario de la suprarrenal

34. Paciente femenino de 32 años de edad la cual acude a consulta por presentar astenia, adinamia, dentro de sus antecedentes refiere FUM: 7 años y en su último parto (hace 7 años) presentó un sangrado transvaginal excesivo con necesidad de ser transfundida, refiriendo no haber lactado a su producto, a la EF es una paciente adelgazada que presenta ausencia de vello axilar y genital, al tacto vaginal hipotrofia uterina y además presenta facies con anemia e intolerancia al frío.

¿Cuál es su impresión dx?

a) Sx Smithb) Sx Kallmanc) Sx Sheehan

¿Cuál es el Tx específico para estos pacientes?

• La respuesta es Sx Sheehan, las características fundamentales en este tipo de pacientes es el antecedente de haber presentado una hemorragia severa con repercusión hemodinámica importante, y la base fisiopatológica es una necrosis adenohipofisiaria producida por hipovolemia.

• Generalmente se recomienda hacer una cuantificación de hormona de crecimiento, TSH, T3, T4, T4 libre, cortisol sérico, gonadotrofinas, detectándose cuál es el problema específico de la paciente y el Tx es sustitutivo.

35. Femenino 46 años , que se presenta a consulta por sed intensa y polidipsia importante, sus exámenes de Lab: Glu: 90mgdl, osmolaridad sérica: 320 y osmolaridad urinaria:235, en caso que la paciente presentará diabetes insípida de origen nefrogénico, diga Ud. como esperaría encontrar los niveles de la hormona arginina - vasopresina o antidiurética?

• En este caso esperaría encontrar los niveles de antidiurética normales o incluso elevados, ya que el defecto es a nivel de túbulo colector y en este caso no existe respuesta, no hay permeabilidad al agua, por lo tanto se considera diabetes insípida de origen nefrogénico.

• 36. Paciente masculino de 32 años que sufre TCE con pérdida del conocimiento permanece 24 hrs en observación y posteriormente es egresado, regresa 2 semanas después por presentar transtornos en el edo. de la conciencia reportándose un Na+ sérico < 115meq/L lo cual pudiera explicar el problema del paciente pero aunado a este estudio de laboratorio se encuentra la osmolaridad sérica de 240 y urinaria 320.

• Con esta información cual sería su impresión dx?a) El paciente presenta diabetes insípidab) El paciente presenta secreción excesiva de HAD post TCEc) Es probable que el paciente se encuentra tomando un medicamento que

le este ocasionando hiponatremia.d) Es probable que le hayan administrado sol. Intravenosas y presente un

problema de tipo dilucional.e) Es probable que el paciente tenga enfermedad de Addison.

• Si el paciente presentará hiponatremia severa y se corrigen rápidamente lo niveles de Na+ que complicación pudiera presentar?

a) Esclerosis múltipleb) Mielinólisis pónticac) Edema cerebral vasogénicod) Crisis convulsivae) Intoxicación por cloruro de Na+

• 1. La respuesta es B, es característico que los pacientes con Sx secreción excesiva de hormona anti-diurética presenten Na+ bajo, osmolaridad sérica baja, osmolaridad urinaria elevada, para este caso el Tx es:

• Restringir líquidos• Restituir niveles de Na+ en inicio a un valor no

mayor de ( < 0.5 mEq/L por hora) 125 mEq/L y posteriormente hasta 140 mEq/L.

• 2. La contestación correcta es B, a los pacientes a quien se les corrige rápidamente el Na+, pueden desarrollar una enfermedad desmielinizante irreversible, conocida con el como de mielinólisis pontina.

37. Masculino de 47 años de edad que presenta cefalea intensa progresiva y disminución de agudeza visual, refiere en su historia clínica que ha notado un crecimiento progresivo de su mandíbula, cierto prognatismo, intolerancia al calor, un incremento ponderal importante, así como un incremento en el grosor de sus dedos, en la TAC de cráneo se observa la presencia de un macroadenoma.

①Diga Ud. ¿Cual es su impresión dx?

a)Enfermedad de Gravesb)Enfermedad de Addisonc)Acromegaliad)Gigantismoe)Paquidermoperiostosis

②Diga Ud. de que manera pudiera hacer dx desde el punto de vista laboratorial?a)Con la prueba de hipoglucemiab)Con la prueba de hiperglucemiac)Con la prueba de hiperglucemia y determinación del factor de crecimiento insulínico tipo Id)Con la prueba de metirapona

③Cuál sería el procedimiento terapéutico definitivo en este paciente?a) Bromocriptinab) Cabergolinac) Qx transesfenoidald) Ketoconazol

① La contestación correcta es acromegalia, es una enfermedad insidiosa que afecta la hipófisis generalmente a través de un adenoma y la liberación de hiperproductos de hormona de crecimiento.

① La contestación es con la prueba de hiperglucemia y el factor de crecimiento insulínico tipo I, el cual va a encontrarse elevado.

La prueba de la glucosa de 75 gr en un individuo normal suprime ligeramente la producción de hormona de crecimiento, y en los pacientes que tienen un adenoma habitualmente es hiperproductor o hiperfuncionante no va a responder a este estimulo, de tal forma que los niveles de hormona de crecimiento continuarían elevados.

③ La contestación correcta es C, es decir la Qx transesfenoidal es la más adecuada siempre y cuando las condiciones del paciente, el tamaño del tumor y la evolución del paciente lo permitan. Bromocriptina, Cabergolina y Ocreotide son algunos fármacos que pueden controlar el problema, pero no son el Tx definitivo.

38. Paciente femenino de 33 años de edad que presenta palpitaciones, intolerancia al calor, temblor fino de manos, a la EF: ligero exoftalmos bilateral, una tumoración en cara anterior de cuello que sigue los movimientos de la deglución y a nivel de extremidad inferiores un edema duro, leñoso, si su impresión dx fuera Enfermedad de Graves diga Ud.

¿Cual sería la base fisiopatológica de esta enfermedad?•Ac anti-tiroglobulinas presentes•Ac anti-peroxidasas circulando en sangre•Ac anti-mitocondriales dirigidos contra el receptor TSH•Un estimulador anómalo de acción prolongada generalmente una inmunoglobulina de tipo G

En este caso cual sería el Tx farmacológico más adecuado para la paciente?•Cabergolina•Bromocriptina•Metimazol•Levotiroxina

1. La contestación correcta es D, la enfermedad de Graves tiene como base fisiopatológica la presencia de un Ac tipo G que estimula el receptor TSH para favorecer la entrada del Yodo y su biotransformación así como su acoplamiento a la tirosina y además favorece su liberación, de tal manera que eso explicaría el edo. de hiperfunción tiroidea.

2. La contestación correcta es Metimazol o Propiltiouracilo, que son medicamentos anti-tiroideos que van a tratar de suprimir la biotransformación del yodo ingerido en la dieta y por lo tanto una disminución en la biosíntesis de hormonas tiroideas.

• 39. Femenino de 42 años que acude para un chequeo general. Ud. encuentra solamente niveles de calcio fuera del rango normal de 11.5 y niveles de fosforo 3.5 (bajos). Establece el Dx. de hiperparatiroidismo primario, por lo que solicita una determinación de PTH.

Diga cuál es la causa más frecuente de hiperparatiroidismo primario:

a) Ca de las paratiroidesb) IRCc) Hiperplasia paratiroidesd) Adenoma solitario de paratiroidese) Producción ectópica de PTH

1. La contestación es un adenoma solitario de paratiroides que está presente hasta en un 80-85% de los casos.

40. Paciente de 48 años a quien se le diagnosticó gastritis crónica activa por H. pylori, se le prescribió Tx. triple (Lansoprazol, amoxicilina, claritromicina) y fue citado en un mes.¿Qué prueba sería de mayor utilidad para comprobar erradicación?a.Ac por Elisa en sangre IgAb.Ureasa en el alientoc.Coprocultivod.Ninguna de las anteriores

1. La contestación correcta es B, los anticuerpos pueden declinar muy lentamente y estar presentes aun en enfermedad resuelta por lo que se prefiere realizar prueba de ureasa en aliento al mes, el coprocultivo no es considerado una prueba de rutina para el dx de H. pylori

• 41. Mujer de 68 años que acude por hematemesis y melenas. Al saludar a la paciente, Ud. se percató que presenta deformidad en cuello de cisne.

¿Qué factor podría estar asociado al motivo de consulta?

a)H. pylorib)Ingesta de etanolc)La edad de la paciented)Ingesta de AINES

1. La contestación es Ingesta de AINES. La palabra clave sería la deformidad en cuello de cisne que se presenta en artritis reumatoide, siendo muy común que estos pacientes tomen AINES.

42. Mujer de 78 años que presenta hematemesis y melenas, se le práctica endoscopia alta encontrando una lesión que según el reporte histopatológico es maligna.

•Cuál sería la estirpe histológica más común?a)Linfomab)Adenocarcinomac)Sarcomad)Carcinoide

•En el sonograma abdominal la misma paciente presenta una tumoración en ovario derecho, de corresponder a una diseminación metastásica que nombre recibiría esta tumoración?a)Tumor de Klatskinb)Tumor de Wilmsc)Tumor de Edwingd)Tumor de Krukenberg

•Es intervenida quirúrgicamente encontrando que el tumor penetra a la serosa, dos ganglios linfáticos afectados y la metástasis a ovario ya consignada. ¿De acuerdo a la clasificación TNM a que correspondería?a)T3, N1, M1b)T3, N0, M0c)T1, N1, M0d)Tis, N1,M1

1. La contestación correcta es B.La frecuencia de las estirpes histológicas en el cáncer gástrico son: 90% adenocarcinoma, 4% linfoma gástrico, 3% tumor carcinoide y 3% otros que incluyen carcinoma de células escamosas, carcinoma de células pequeñas y leiomiosarcoma.1

2. La contestación correcta es D. El tumor de Krukenberg originado por metástasis de primaria de estomago constituye del 66 - 76 % de los cánceres metastásicos al ovario.2

3. La contestación correcta es A, se recomienda leer perfectamente clasificación TNM Ca gástrico.

1.American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta, GA: American Cancer Society; 2015.2.Jeung YJ, et al. Krukenberg tumors of gastric origin versus colorectal origin. Obstet Gynecol Sci. 2015 January; 58(1): 32–39.

43. Hombre de 44 años de edad que al ingresar a un club deportivo le solicitan exámenes de rutina, encontrando transaminasas elevadas, por lo que un facultativo le realiza serología para hepatitis B y C, con el siguiente resultado:

HBsAg PositivoHBeAg PositivoAnti HBeAg NegativoAnti core IgM PositivoAnti core IgG NegativoAnti VHB NegativoAnti HVC Negativo

•¿Que le comentaría Ud.?a)Hepatitis B aguda contagiosab)Hepatitis B crónica no contagiosac)Hepatitis B post vacunald)Tiene hepatitis C•¿Podría ingresar al club deportivo?a)Síb)Noc)Dentro de 6mesesd)Solamente si recibe vacuna•¿La transmisión sexual está bien documentada, que sugerencia en relación a su esposa en caso de no estar infectada?a)Prescribir interferónb)Prescribir Ribavirinac)Aplicar gammaglobulina anti-Bd)Aplicar vacuna anti hepatitis B

1. La presencia de los ambos HBsAg, HBeAg Positivo con respuesta temprana Anti-core IgM Positivo, indica Hepatitis B aguda que hace la respuesta correcta A.1

2. La contestación correcta es A, la hepatitis B solo se transmite por transfusión, por contacto sexual, probablemente por saliva y vertical (madre-hijo). No existen otras rutas plenamente demostradas.

3. La contestación correcta es vacuna anti hepatitis B que es la opción D.2

1. Lok A, Diagnosis of hepatitis B virus infection. UpToDate May 2015. 2. Weber D, et al. Prevention of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection

among healthcare providers. UpToDate May 2015.

44. Hombre de 64 años de edad el cual es llevado a urgencias por hematemesis y melenas, a la EF: incoherente, desorientado en las tres esferas, asterixis, rueda dentada, electroencefalograma anormal, ascitis a tensión con red venosa colateral, tacto rectal hemorroides de 2do grado, edema escrotal y de extremidades inferiores.

•En relación a lo anterior, cual podría ser la causa más probable de la hemorragia digestiva:a)Ulcera gástricab)Varices esofágicasc)Ulcera duodenald)Gastritis

•Qué grado de encefalopatía hepática presenta este paciente:a)Grado Ib)Grado IIc)Grado IIId)Grado IV

•De acuerdo a la evidencia, que ofrece mejores resultados para tratar las varices sangrantes?a)Endoscopia alta y Vasopresinab)Ocreotide IVc)Endoscopia alta con ligadurad)Terlipresina sc

1. La contestación correcta es varices esofágicas es la opción B.

• Nótense la importancia de los datos clínicos de hipertensión portal

2. La contestación correcta es Encefalopatía de II Grado es la opción B.

3. La opción correcta es Endoscopia alta con ligadura es C.

45. Paciente de 27 años de raza judía que acude por diarrea crónica (6 meses evolución), ha presentado fístulas en región peri-rectal, la colonoscopia reporta imagen de empedrado. Cuál es su impresión dx?

a)Enfermedad de Crohnb)CUCIc)Amibiasis intestinald)Adenocarcinoma de colon

•Ha demostrado utilidad sobre todo cuando existen fístulas entero-cutáneasa)Mesalaminab)Metronidazolc)Sulfazalacinad)Infliximab

1. La contestación correcta es Enfermedad de Crohn que es la opción A

2. La contestación correcta es Infliximab que es la opción D.

46. Un hombre de 34 años acude por dolor epigástrico intenso de 6hrs de evolución, refiriendo ingesta de etanol previa de manera excesiva, en el EKG: supradesnivel ST en forma difusa, Rx de tórax derrame pleural izquierdo, Troponina 0.1mgr/dl (Normal < 0.4)

•Su impresión Dx es:a)Infarto agudo al miocardiob)Ángor inestablec)Pancreatitis agudad)Esofagitis

• La pancreatitis aguda puede estar asociada algunos cambios electrocardiográficos que sugieren infarto. Sin embargo, el antecedente de etilismo intenso previo resulta importante para el Dx., además la Troponina negativa descarta IAM.

47. Mujer de 48 años de edad atendida por dolor abdominal intenso y vómito fecaloide de 1 día de evolución, RsPs de lucha, 48hrs sin evacuar, en caso que se tratase de obstrucción intestinal por Ca de colon, Cual podría ser el factor de riesgo de mayor importancia:

a)Dieta baja en fibrab)Dieta rica en grasac)Constipación crónicad)Presencia de poliposis familiar múltiple•Sitio más frecuente de metástasis?a)Estomagob)Hígadoc)Páncreasd)Pulmón

1. La respuesta correcta es Poliposis familiar múltiple que es la opción D.

2. La contestación correcta es Hígado que es la opción B.

48. Mujer de 27 años de edad que acude por disnea de 2 días de evolución, se le practica ecocardiograma y se encuentra derrame pericárdico, con antecedentes de dolor articular en rodillas y muñecas, a la EF: presenta ulceras orales, Lab: BH: Hb:13, plaq:70,000, leucos:2,500

• Tres datos pivotes:• - Derrame pericárdico (serositis)• - Trombocitopenia/ leucopenia• - Dolores articulares/ ulceras orales• Impresión Dx:• -Lupus Eritematoso Sistémico

De acuerdo a la clasificación de Gell y Coombs a que tipo de respuesta de hipersensibilidad corresponde:•Tipo 3Con cuantos criterios se hace el Dx de Lupus•4 de 11Cuál es el pronóstico: es incierto, mucho depende si existe afección renal y el grado de daño a nivel glomerular

49. Mujer de 32 años atendida por disfagia de 3 meses de evolución a la EF: presenta zonas de la piel hiperpigmentadas y anestésicas, ulceras en la parte distal de los pulpejos con zonas de necrosis, Lab: ANA positivos•Tres datos pivote para el caso:•-Sexo femenino•-ANA positivos•-Disfagia, ulceras en pulpejos

• Impresión Dx: Escleroderma sistémicaComentario: Los ANA suelen estar

presentes en varias enfermedades, no son exclusivos de lupus. Se descarta LES por no existir otros 3 criterios o más.

50. Le solicita su opinión una mujer de 48años de edad que cuenta con la siguiente información:•Rx de manos: osteopenia yuxta-articular•Rigidez matutina•Artralgias en ambas muñecas•Dolor crónico en articulación de ambas rodillas•Cual es su impresión Dx: Artritis reumatoide

Menciones los 7 criterios de Dx propuestos por la ARA:

1) Rigidez matutina2) Artritis o artralgias de la muñeca3) Artritis o artralgias de ambas muñecas4) Factor AR positivo5) Rx manos6) Artritis y/o7) Artralgias de rodillas.

51. Hombre de 27 años acude por presentar dolor lumbar crónico menciona disminución de la flexibilidad en tronco e incapacidad para flexionar anterior o posteriormente la cabeza, presenta sindesmofitos en una TAC de columna lumbar.

• Tres datos pivote:

• Sindesmofitos• -Sexo• -Disminución de la

flexibilidad

• Impresión Dx

• Espondilitis anquilosante• HLA B-27 esta relacionado con esta

patología hasta en un 90% de los casos

52. Hombre de 69 años atendido por dolor intenso en ambas rodillas, a la EF: presenta nódulos en falanges proximales y distales. Rx: Osteofitos en cuerpos vertebrales, efectivamente se trata de osteoartrosis.

• Diga que nombre reciben los nódulos en las falanges.

• Bouchard (proximales)• Heberden (distales)

Cuál es el factor relacionado más frecuente con este padecimiento:

• La edad

Tratamiento habitual:

• Analgésicos / anti-inflamatorios

• NOTA: La osteoartrosis se considera la causa más frecuente de discapacidad por enfermedad a nivel mundial.

53. Masculino de 8 años atendido por lesiones purpúricas en ambas extremidades inferiores, artralgias y dolor abdominal. Antecedentes: Cuadro de vías respiratorias superiores 2 semanas previas. Lab: Hb 11.5, plaquetas 250,000, leucocitos 7,500, EGO: Hematuria. Urea 17, creatinina 0.3.

Impresión diagnóstica:a) Púrpura trombocitopénica inmune.b) L.L.A.c) Púrpura de Henoch-Schönlein.d) Hemofilia A

•La respuesta correcta es C.

• Base fisiopatológica:a) Autoinmunidad plaquetaria.b) Proliferación sin control de blastos.c) Depósitos de complejos inmunes a nivel

vascular.d) Deficiencia de factor VIII.

• La respuesta correcta es C.

54. Hombre de 27 años atendido por hemoptisis severa de 3 días de evolución. A la EF: TA 100/70mmHg, FC 110 x min, FR 32 x min, T: 37°CEstertores en ambos campos pulmonares. Rx de tórax: Infiltrado alveolar bilateral. Lab: Hb 7, leucocitos 18,500, plaquetas 170,000, urea 97, creatinina 5.7.Biopsia renal: Ac. Anti-membrana basal glomerular.

• Impresión diagnóstica:a) Dengue hemorrágico.b) Hemosiderosis pulmonar idiopática.c) Sx. Good- Pasture.d) Granulomatosis de Wegenner.

• La respuesta correcta es C.

• Tratamiento:a) Corticoides inmunosupresores,

plasmaféresis.b) Paracetamol, soluciones IV.c) Unicamente sintomático.d) Prednisona

• La respuesta correcta es A.