CASOS  CLÍNICOS  NEURORRADIOLOGIA    

TAC: TAC  1:  Lesión  de  <1,5  cm.  en  el  lóbulo  frontal  del  hemisferio  izquierdo.  Presenta  ALTO  v  de  a.  (más  claro  que  el  tej.  N,  de  aprox.  +80,  por  tanto  sangre),  y  está  rodeado  de  un  halo  de  BAJO  v  de  a.  Dx:  Contusión  hemorrágica  con  edema  alrededor.

TAC  2:  Lesión  de  ALTO  v  de  a.  (lo  medimos  y  da  +100,  es  sangre)  rodeado  de  halo  de  BAJO  v  de  a.  similar  a  líquido  (es  edema  perilesional).  Dx:  Hematoma  parenquimatoso.

TAC  3:  Lesiones  extracerebrales.  Lesión  en  el  hemisferio  izdo  de  ALTO  v  de  a.  con  forma  de  semiluna  que  provoca  efecto  masa.  Dx:  Hematoma  subdural.

TAC  4:  Lesiones  extracerebrales.  Línea  media  desplazada  hacia  la  derecha  (algo  empuja  desde  el  lado  izquierdo),  por  tanto  existe  efecto  masa.  Lesión  de  densidad  similar  al  tejido  cerebral,  aunque  con  mayor  v  de  a.  Es  un  pequeño  hematoma  subdural,  pero  que  a  lo  largo  de  los  días  vemos  como  va  evolucionando  en  sucesivos  Tac,  aumentando  de  tamaño  hasta  provocar  una  herniación  cerebral.

TAC  5:  Lesiones  extracerebrales.  Imagen  de  lente  biconvexa  de  ALTO  v  de  a.  Dx:  Hematoma  epidural.  El  H.  epidural  se  suele  limitar  a  los  lóbulos.

TAC  6:  Imagen  patológica  en  la  totalidad  del  hemisferio  izquierdo  de  BAJO  v  de  a.  (aprox  15  que  se  corresponde  con  líquido).  Se  trata  de  un  gran  edema  que  desplaza  la  línea  media  y  comprime  el  ventrículo.  Dx:  Edema  citotóxico  en  respuesta  a  un  infarto  cerebral,  probablemente  el  infarto  sea  en  la  carótida  interna,  pues  están  afectados  todos  los  territorios  vasculares  de  las  cerebrales  ant,  media  y  post.

TAC  7:  Lesión  en  el  hemisferio  derecho  de  ALTO  v  de  a.  rodeada  por  un  halo  de  bajo  v  de  a.  (edema).

A  continuación  aplicamos  contraste,  y  capta.  Orienta  a  malignidad.

RM

RM  1:  Vemos  ambas  secuencias,  un  T1  y  un  T2.  Lesión  localizada  en  los  pedúnculos  cerebrales.  Brilla  en  ambas  secuencias,  aunque  más  en  T1.  Sabiendo  que  en  T1  brillan  tres  cosas,  pero  descartamos  la  melanina,  pueden  ser  por  tanto:  o  sangre  o  grasa.

Ante  la  localización  de  la  lesión,  decimos  que  se  trata  de  sangre.  No  encontramos  grasa  en  esa  localización.

DATO:  Si  nos  fijamos  en  la  cisura  de  Silvio,  en  ambas  secuencias,  vemos  negro,  porque  por  ahí  pasa  la  arteria  cerebral  media,  esto  es  porque  la  sangre  circulante  se  ve  como  un  vacío  de  señal  tanto  en  T1  como  T2.

RM  2:  Secuencia  T1.  Vemos  una  masa  brillante  en  el  agujero  occipital  que  comprime  y  desplaza  la  médula.  Si  viésemos  la  secuencia  T2  veríamos  que  también  brilla  pero  menos.  Dx:  Es  GRASA,  se  trata  de  un  lipoma,  porque  si  fuese  sangre  no  lo  veríamos  así  delimitado,  sino  que  se  mezclaría  con  el  LCR.

RM  3:  Primero  tenemos  dos  secuencias,  T1  y  otra  T2,  SIN  contraste.  En  T1  vemos  una  HIPOSEÑAL  de  una  gran  masa  en  el  hemisferio  drecho  que  ocasiona  importante  efecto  masa.  En  T2  por  el  contrario,  la  masa  se  comporta  como  HIPERSEÑAL.  Además  de  halo  en  ambas  de  hipo  en  T1  e  hiper  en  T2  que  se  trata  de  edema.

Ahora  añadimos  contraste  y  vemos  que  sí  que  capta,  de  forma  más  o  menos  homogénea.  Dx:  Se  trata  de  un  tumor.  Nos  tenemos  que  fijar  en  un  detalle  importante:  se  implanta  en  dos  

puntos  en  las  meninges,  por  ello  decimos  que  es  un  meningioma.

Es  un  tumor  benigno,  aunque  si  está  en  un  lugar  inaccesible  se  comportaría  como  maligno.

RM  4:  Secuencia  T1  en  plano  coronal.  Zona  de  HIPOseñal  localizada  hacia  la  derecha  de  la  línea  media,  con  efecto  masa  que  comprime  y  desplaza  el  3er  ventrículo.

En  T2  vemos  que  brilla.

Ahora  añadimos  contraste,  y  capta  de  forma  homogénea.  Vemos  que  tiene  su  origen  en  la  silla  turca,  y  que  ha  continuado  creciendo  hacia  fuera.

¿Qué  tumores  crecen  en  la  silla  turca?  Dos,  el  adenoma  hipofisario  y  el  craneofaringioma.  En  este  caso  se  trata  de  un  adenoma  hipofisario,  que  además  es  el  más  frecuente.  Los  adenomas  tardan  en  diagnosticarse  hasta  que  dan  clínica,  y  su  tratamiento  es  médico  de  inicio.  Pero  si  no  se  reduce  recurrimos  a  la  cirugía.

5  PACIENTES  CON  DEFICIT  NEUROLÓGICO  FOCAL  Y  CAMBIO  BRUSCO  DE  SU  ESTADO  MENTAL,  SIN  TRAUMATISMO  PREVIO: CASO  1:  Hay  que  añadir  que  este  paciente  tiene  un  melanoma  en  el  labio.

Ambos  TACs  sin  contraste.

Lesión  de  ALTO  v  de  a.  localizada  en  el  lóbulo  temporal  del  hemisferio  derecho,  rodeado  de  un  halo  de  BAJO  v.de  a.  Medimos:  66,8  HU  por  tanto  compatible  con  sangre.  Por  tanto  se  trata  de  un  hematoma  con  edema  alrededor.

Entonces,  ¿qué  es?  Vemos  posibles  causas:

    -­‐    Traumatismo  (descartada  en  el  enunciado,  aunque  es  la  

causa  más  frec)  

    -­‐    Infarto  cerebrovascular  (segunda  más  frec)  

    -­‐    Malformación  arteriovenosa:  Podría  ser,  y  que  la  hemorragia  estuviese  tapando  el  nido  de  la  MAV.  

    -­‐    Rotura  de  una  arteria  por  HTA:  Las  arterias  más  frágiles  son  las  arterias  perforantes  que  irrigan  los  g.  de  la  base.  Por  la  localización  de  la  hemorragia  por  tanto  no  coincide.  

    -­‐    Aneurisma:  No,  porque  tendría  que  haber  HSA,  pues  están  en  los  surcos,  y  no  se  ve.  

    -­‐    DCO  definitivo:  Se  trata  de  un  TUMOR  que  sangra,  es  una  metástasis  de  melanoma.  Son  características  especiales  de  las  metástasis  de  melanoma:   ���§ Tumor  metastatizante  que  con  más  frecuencia  sangra.  ���§ Brilla  en  la  RM  T1  por  estar  compuesto  por  melanina.  ���(Asique  en  este  caso,  el  Dco  ha  sido  el  que  se  da  con  menos  frecuencia  de  las  posibles  causas  de  hematoma  intraparenquima).  

CASO  2:  TAC  de  una  mujer,  ambos  sin  contraste.

Lesión  de  ALTO  v  de  a.  en  el  hemisferio  cerebral  derecho,  en  los  lóbulos  temporo-­‐parieto-­‐occipital,  compatible  con  sangre  (72,9  HU),  que  se  mete  por  la  cisura  interhemisférica.  Efecto  masa,  que  desplaza  la  línea  media,  comprime  y  oblitera  el  asta  posterior  del  ventrículo  lateral  derecho.

(Los  puntitos  blancos  que  vemos  son  calcificaciones  de  los  plexos  coroideos).  DCO:  Hematoma  subdural  agudo  derecho.

Los  vasos  que  más  sangran  en  caso  de  H.  Subdural  son  las  venas.  Si  se  tratase  de  un  H.  Epidural,  los  vasos  que  más  sangran  son  las  arterias.

Pero,  no  ha  tenido  trauma  previo,  entonces  ¿Qué  sangró?  Causas  posibles  de  sangrado:  1-­‐  Hemorragia  por  aumento  de  la  presión  venosa  causada  por  una  trombosis  de  un  seno

venoso.    El    embarazo,    los    anticonceptivos,    etc...incrementan    el    riesgo    de    trombosis.

. 2-­‐    Cirróticos  y  alcohólicos  por  alteraciones  de  la  vitamina  K.  

. 3-­‐    Sintróm  (anticoagulantes).  

El  diagnóstico  en  este  caso  es:  una  trombosis  del  seno,  que  ha  producido  un  hematoma  subdural.  Aunque  por  lo  general  la  trombosis  del  seno  suele  producir  hemorragia  intraparenquimatosa,  tb  puede  producir  como  en  este  caso  H.  subdural.

Decimos  que  es  trombosis  del  seno  por  que  en  el  TAC  vemos  el  SIGNO  DEL  DELTA  en  cisura  interhemisférica  posterior.

CASO  3:  Tenemos  3  TACs:

02/09/2003  21/09/2003

-­‐  El  primer  día  (02/09/2003)  se  observa  una  lesión  en  el  hemisferio  izquierdo  de  BAJO  v  de  a.  bastante  heterogénea  con  forma  de  semiluna.  Efecto  masa,  está  borrado  el  ventrículo  del  hemisferio  izdo  

y  desplaza  la  línea  media.  Mucho  edema.

Pero  si  nos  fijamos,  además  en  el  lado  derecho  vemos  otra  lesión  mucho  más  pequeña,  pero  tb  con  bajo  v  de  a.

Podría  ser  un  hematoma  subdural  fronto-­‐parietal  izdo,  con  una  tonalidad  peculiar  porque  podría  ser  de  hace  tiempo  y  la  trombina  ya  estaría  degradada.

Dato:  Hay  tres  tipos  de  H.subdural:  § Agudo:  7  días

§ Subagudo:  7-­‐21  días

§ Crónico:  >21  días  -­‐  El  21/09/2003:  Vemos  que  la  lesión  izquierda  ya  está  resuelta,  pero  ha  aumentado  la  lesión  del

lado  derecho  con  similares  características  que  tenía  la  lesión  del  primer  día  en  el  lado  contrario.

En  la  segunda  imagen  de  éste  día,  vemos  un  edema  de  partes  blandas,  la  razón  es  porque  en  el  pasado  se  ha  hecho  un  trépano  en  el  lado  izdo  para  tratar  el  hematoma  que  tuvo.  Ahora  al  drenarlo,  el  cerebro  se  ha  ido  reexpandiendo  hacia  el  lado  izdo,  pero  ha  perjudicado  al  lado  derecho  y  éste  ha  aumentado.  Entoncs  podríamos  decir  que  el  Dx  es  un  hematoma  subdural  bilateral  que  evoluciona  así  porque  se  resuelve  uno  y  desplaza  al  otro.

Pero,  ¿Es  agudo  o  crónico?  Es  agudo,  porque  tiene  efecto  masa  (el  crónico  no  tiene  e.m  porque  se  va  compensando)

Pero,  ¿Porqué  es  de  Bajo  v  de  a.  si  la  sangre  produce  alto  v  de  a?  Porque  su  sangre  no  es  normal,  tiene  una  patología  en  su  sangre.  Las  posibles  causas  que  producen  esta  patología  sistémica  son:  Hemofilia,    linfoma,    leucemia...    Las    más    frecuentes    son    los    tumores    de    la    sangre:    la    leucemia  y  el  linfoma.

En  este  caso,  el  diagnóstico  fue  un  LINFOMA.

CASO  4:  Vemos  3  TACs  hechos  a  distinto  nivel.

-­‐  Si  nos  fijamos  en  la  primera  imagen  vemos  que  la  línea  1⁄2  está  centrada,  hay  simetría  entre  ambos  hemisferios.  Parece  que  la  patología  está  situada  en  el  hemisferio  derecho,  porque  tiene  ALTO  v  de  a.  en  los  surcos,  que  aprox  es  de  90  HU  compatible  con  sangre.

El  Dx  en  la  1a  y  2a  imagen  es  Hemorragia  subaraccnoidea.

-­‐  Pero  en  la  3a  imagen  encontramos  otro  tipo  de  hemorragia.  Vemos  alto  v  de  a.  en  la  línea  media,  pero,  ¿Dónde  está  la  hoz  cerebral,  hay  espacio  subaracnoideo?  NO.  Entonces  ¿Subdural  o  epidural?  Vemos  que  es  una  lesión  biconvexa  de  alto  v  de  a.,  PERO  a  pesar  de  ser  biconvexa  es  un  hematoma  subdural,  es  el  único  lugar  donde  el  subdural  es  biconvexo  porque  ahí  no  hay  hueso,  por  tanto  epidural  no  puede  ser.

Asique  este  paciente  presenta  dos  tipos  de  hemorragia  a  la  vez.

           

CASO 5:

Vemos 3 lesiones:

1. Una masa de un valor de atenuación similar al resto del parénquima, que obstruye el ventrículo lateral izquierdo. Es un tumor.

2. Podría ser una válvula de drenaje de derivación ventrículo-peritoneal de alto valor de atenuación, que se introdujese para drenar el ventrículo colapsado por la masa. Aunque al parecer en este caso se trata de una sonda de biopsia por ser completamente radioopaca (el drenaje solo es radioopaco en la punta).

3. Iatrogénicamente, al introducir la sonda han provocado una hemorragia intraventricular que vemos con alto v de a.