Caso práctico 2: Recién nacido sanoMadre adolescente de 18 años. Recién nacido de unos tres días de vida, con un peso de 3.200 g, edad gestacional de 38 semanas y una talla de 55 cm. En el momento del nacimiento presenta buen estado general y buen color. Es un niño sano. En el paritorio, la madre refiere que desea darle el pecho. Tiene apoyo familiar. Ella tiene pocos conocimientos y se le informa sobre los cuidados del bebé, nutrición infantil y temas relacionados con el crecimiento y desarrollo, las horas que el bebé debe dormir, las características del sueño. También se la ha asesorado sobre las características y las ventajas de la lactancia materna.

Caso práctico 3: Recién nacido sano con lactancia maternaMadre adolescente. Recién nacido de un día de vida, con un peso de 2.800 g, edad gestacional de 38 semanas de gestación y una talla de 50 cm. En el momento del nacimiento presenta buen estado general y buen color. Es un niño sano y su madre ha querido un parto humanizado, pero no ha sido posible por una hemorragia materna. Se le aspiran secreciones, no hace contacto piel con piel, y no se le coloca el bebé al pecho. El bebé es trasladado al nido para observarle la glucemia. La madre tiene miedo porque a su primer hijo no pudo darle el pecho porque nació con problemas. La madre quiere darle el pecho al bebé y se encuentra motivada para ello. El asesoramiento a la madre tendrá que ser mayor.

Caso práctico 4: Recién nacido sano con lactancia artificialMadre adolescente. Recién nacido de un día de vida, con un peso de 3.100 g, edad gestacional de 39 semanas y una talla de 51 cm. En el momento del nacimiento presenta buen estado general y buen color. Es un niño sano; en el propio paritorio la madre refiere que no quiere darle el pecho. Esa negativa radical llama la atención y se pregunta si es posible que comente las causas. La madre refiere que ha tenido mala experiencia. Después de una entrevista podemos comprobar que la madre tiene implantes de mama desde hace un año. Se respeta su decisión y se le informa que, si al próximo hijo le quiere dar el pecho, el implante no supone ningún impedimento. Es un bebé planificado.

Caso práctico 5: El niño hospitalizadoMenor de 6 años, que en el momento del nacimiento tuvo un peso de 3.500 g y una edad gestacional de 38 semanas. Fue ingresado en la unidad neonatal por presentar anomalías congénitas genitourinarias. Los padres están sanos y él es el segundo de tres hermanos. En la valoración presenta dolor abdominal, vómitos, hipertensión, cansancio, anorexia, palidez y pérdida de peso. Se le detecta una masa abdominal firme y dura situada al lado izquierdo del abdomen. El diagnóstico médico es un tumor de Wilms. Los padres presentan un gran impacto emocional y psicológico por la enfermedad de su hijo.

Caso práctico 6: Recién nacido prematuroRecién nacido de tres días de vida, con un peso de 1.900 g, edad gestacional de 35 semanas y una talla de 47 cm. En el momento del ingreso hospitalario en la unidad neonatal su aspecto es mediano y el parto ha sido vaginal. Las constantes vitales están alteradas, presenta hipoglucemia. Se ha colocado en contacto piel con piel y la succión se ha iniciado en el propio paritorio, aunque es débil y succiona durante periodos breves. A las pocas horas del nacimiento inicia con alteraciones respiratorias, hipoglucemia, hipotermia y cianosis. Se recomienda el ingreso hospitalario en la unidad neonatal. Se realizará un plan de cuidados estandarizados para la atención integral al recién nacido prematuro.

Caso práctico 7: Recién nacido prematuro: enterocolitis y retinopatía Recién nacido prematuro de 21 días de vida, con 32 semanas de gestación, que fue intervenido de una resección intestinal a los pocos días de su nacimiento, por enterocolitis necrotizante. Ha estado sometido a nutrición parenteral completa durante los 17 días que dura la dieta absoluta. Se inicia tolerancia a la leche materna el día 17 tras la operación.Durante su estancia precisó de soporte respiratorio con ventilación mecánica durante 3 días y posteriormente CPAP, actualmente está con oxigenoterapia a bajo flujo. Ha recibido antibioterapia de carácter preventivo, y las constantes están estables, aunque persiste la dificultad para alimentarse por vía oral, y los parámetros antropométricos están por debajo de lo normal.

Caso práctico 8 : Cuidados centrados en el desarrollo del neonato y su familia Familia nuclear, compuesta por Alicia de 40 años, Yoan de 42 y un bebé prematuro de 26 SG y 3 días de vida con un peso de 750 g. El bebé se llama Adrián. Presenta dificultad respiratoria debido a su prematuridad, lleva soporte respiratorio mediante CPAP, presenta una enfermedad coronaria (ductus arterioso persistente), lleva un catéter central de inserción periférica por el que se le administra la medicación, una sonda nasogástrica por la que se le administra la alimentación, los electrodos de monitorización cardíaca y el sensor de saturación de O2. En estos tres días de vida se ha mostrado poco reactivo, presenta ausencia de tono muscular, dificultad para flexionarse y juntar sus manos por sí solo. Durante estos tres días no ha salido de la incubadora debido a que llevaba un catéter umbilical, ha estado posicionado en decúbito supino, lateral derecho e izquierdo. Dentro de la incubadora hay un arrullo que trajo la abuela de Adrián con el que se ha mantenido envuelto, y unas toallas enrolladas formando un nido que le facilitan una postura en flexión y línea media. Adrián y sus padres comparten una sala de la unidad de cuidados intensivos neonatal con tres familias más. A la madre le han dado hoy de alta de la unidad de puerperio. Los padres viven próximos al hospital y ambos son funcionarios. Tienen el soporte de los abuelos paternos. A continuación se presenta un plan de cuidados estandarizado aplicable a un neonato prematuro y su familia, éste nos puede servir de guía para establecer nuestra atención a esta familia pero siempre deberemos elaborar un plan de cuidados individualizado, organizándolo en función del neonato, su familia y su entorno.

Caso práctico 9: Recién nacido con asfixia neonatal moderadaRecién nacido de 1 h de vida, con un peso de 3.600 g y talla de 52 cm. Edad gestacional de 39 semanas, bolsa rota 36 horas, y líquido amniótico con meconio espeso. Nacido por cesárea, por pérdida del bienestar fetal. Ha necesitado maniobras de reanimación avanzadas... Apgar 2/3/3. En el momento del ingreso hospitalario en la UCI neonatal su aspecto es de gravedad moderada, necesitando respiración asistida (SatO2>95%) y vías umbilicales canalizadas. Está monitorizado (FC, FR, SatO2>TA, y temperatura). Presenta distrés moderado (Test de Silverman: 6), hipoglucemia, ligera hipotonía y acidosis metabólica. Se le coloca en el protocolo de hipotermia para su neuroprotección.

Caso práctico 10: Síndrome de distrés respiratorio (SDR). Anoxia del neonatoRecién nacido a término con un peso de 2.700 g y una talla de 50 cm. La madre tiene 27 años, está sana y ha tenido un parto complicado. El bebé ha tenido varias crisis de bradicardia y ha expulsado meconio dentro de su madre, por lo que, en el momento de nacer, no lo ponen al pecho ni tiene contacto piel con piel. La lactancia materna es más prolongada si el bebé inicia su succión en los primeros minutos posparto. Al recién nacido se le realiza una reanimación tipo III y es ingresado en la unidad neonatal. Retraso de la lactogénesis. Estrés de separación del bebé con su madre. Hospitalización del neonato.

Caso práctico 11: Hijo de madre diabética. Hipoglucemia neonatalRecién nacido hijo de madre diabética, con un peso de 3.800 g una edad gestacional de 36 semanas y una talla de 47 cm. La madre es diabética insulinodependiente, está controlada metabólicamente y ha tenido un parto normal. Tiene 38 años, es su primer hijo. Después del parto tiene contacto piel con piel con el bebé y se lo coloca al pecho. El alta hospitalaria es tardía, ya que se debe controlar a la madre y al bebé. En las primeras horas de vida, el bebé es trasladado a la unidad neonatal por glucemia inferior a 45 ml/dl (diagnóstico de enfermería, glucemia inestable). La madre refiere posteriormente que la subida de la leche (lactogenésis) se está produciendo lentamente. Durante la valoración, se comprobó una inhibición de inyección, debido al estrés por separación.

Caso práctico 12: Parálisis braquial (ErbDuchenne)Neonato de tres horas de vida, con un peso de 4.150 g, edad gestacional de 37 semanas y una talla de 55 cm. Nacido por vía vaginal mediante parto instrumentalizado con fórceps y analgesiado con bloqueo epidural. Ingresa en la unidad de neonatología por presentar baja tonicidad del brazo derecho y llanto agudo a la movilización. Su aspecto general y constantes vitales están dentro de la normalidad, excepto una ligera hipotermia e hipoglucemia. En el paritorio se ha colocado en contacto piel con piel con la madre y se ha iniciado la succión. En la exploración de los reflejos neurológicos del recién nacido se observa la imposibilidad de participación del brazo derecho en el reflejo de Moro, permaneciendo inmovilizado e hipotónico. Se realizará un plan de cuidados estandarizados para la atención integral al recién nacido con posible parálisis braquial (ErbDuchenne).

Caso práctico 13: Recién nacidos con hiperbilirrubinemia Recién nacido hembra nacido a término 39 semanas y sano, excepto una ictericia inicial. Su peso al nacimiento fue de 2,4 kg, probablemente porque su madre sufrió una preeclampsia durante la gestación. No tiene otros antecedentes familiares, embarazo controlado, test de Coombs negativo. Hubo contacto piel con piel en el paritorio y la lactancia materna fue precoz, la madre quiere lactarlo al pecho al menos 6 meses. La bilirrubina le ha aumentado por encima de los límites fisiológicos y debe ingresar en la unidad de neonatología. Ictericia fisiológica. Monosintomática, coloración poco intensa, buen estado general, la orina normal, los reflejos normales y los niveles de bilirrubina inferior a 12,9 ml por ciento en los primeros días. Ictericia patológica. Aumento de la bilirrubina de 1,5 ml por día. Coloración rubínica, rechazo del alimento y cifra de bilirrubina superior a 16 ml por decilitro. Se administra fototerapia. En caso de isoinmunización, puede ser necesaria la exanguinotransfusión y profilaxis con gammaglobulina anti-Rh a la madre. Uno de los diagnósticos de enfermería es: ictericia neonatal (00194)

Caso práctico 14: Recién nacido con alto riesgo infeccioso (ARI)Bebé pretérmino con un peso de 1.800 gramos y 32 semanas de gestación. La madre tiene 36 años, es su primer hijo y vive en pareja. Antes del parto la madre manifiesta que quiere tener contacto piel con piel y colocarse a su hijo al pecho lo antes posible, sobre todo si el bebé está bien y no necesita soporte ventilatorio. En el momento de nacer el bebé presenta un test de Apgar de 7, 8 y 9, se lo coloca al pecho, aunque su succión es débil. Al poco de nacer es separado de su madre y hospitalizado en la unidad neonatal por alto riesgo infeccioso. Su madre ha tenido fiebre intraparto y bolsa rota 18 horas. La madre refiere que tiene dolor en los pezones y está preocupada por la separación de su hijo. Posible abandono de la lactancia materna.

Caso práctico 15: Cuidados del ombligoAdolescente de 17 años, acude a la consulta de Enfermería con su bebé de 16 días. Asiste sola, la razón de esta visita es por la alteración del muñón umbilical que le supura líquido sanguinolento, algo maloliente. Refiere fiebre (no medida), el aspecto del bebé es bueno, mantiene los percentiles de peso y talla respecto al día del nacimiento, el pañal está colocado por encima del ombligo, presionando un algodón que protege el muñón y con olor a orina. La adolescente viene por 1.ª vez, vive con sus padres y una hermana mayor que le ha comentado que ella cree que es normal. La madre tiene pocos conocimientos y está preocupada. Se le realiza una cura umbilical en profundidad con alcohol de 70°, se solicita analítica y se deja en observación.

Caso práctico 16: Crecimiento y desarrollo del lactante sanoLactante de 5 meses. Ha estado con lactancia materna hasta los 2 meses y medio, según la madre tenía hipogalactia. Los primeros dos meses, el niño ha presentado un crecimiento adaptado a los gráficos de percentiles de lactancia materna, y es a partir de los tres meses que se le introduce lactancia artificial y también alimentación complementaria. El bebé comienza con un crecimiento por encima de la media. La talla ha aumentado menos en proporción. La madre acude al centro de salud a control de niño sano, donde se le manifiesta que la alimentación complementaria ha sido muy precoz. El bebé está con un peso incrementado para su edad. Duerme poco. La madre refiere que tiene que ponerle papillas para que se quede satisfecho. La madre es adolescente y es el primer hijo.

Caso práctico 17: VacunasTeresa, adolescente, acude con su hijo a la consulta de enfermería para realizar la revisión de los 4 meses y administrarle las vacunas que le corresponden. Le cuenta a la enfermera que aunque ella quiere darle el pecho, desde que empezó a trabajar el niño no mama en dos tomas y le ha tenido que dar el biberón. Pregunta a la enfermera qué alimentación tiene que introducir hasta el año, pues va a ir fuera a trabajar unos meses. Nos dice también que su hijo de dos años, tuvo una convulsión febril después de la vacuna y solo le dio el pecho un mes. Está muy preocupada porque la primera dosis de vacuna al bebé le aumentó la temperatura y tuvo el brazo con dolor durante varios días.

Caso práctico 18: Crecimiento y desarrollo del niño preescolar sanoPreescolar de 5 años, de padres separados e hijo único. A los pocos días de la ausencia del padre, el niño comienza con enuresis nocturna, trastorno del sueño, falta de participación en el juego con los amigos, comportamiento impetuoso e inapetencia, ira y culpabilidad. La madre refiere que el niño se encuentra ansioso, que pregunta continuamente por su padre y tiene sentimiento de abandono hacia el mismo. Se realiza una valoración en la consulta de control de niño sano. Se le recomienda la permanencia máxima posible con su padre y acercamiento entre los mismos, y que el niño observe una buena relación entre ambos. Las llamadas telefónicas no son eficaces.

Caso práctico 19: Niño en edad escolar. Fracaso escolarUn niño de 10 años, que nació prematuro, es el segundo de tres hermanos. En la actualidad presenta fracaso escolar. Éste se considera como una incapacidad del menor para alcanzar los objetivos educativos que se esperan de él. Su madre trabaja, y manifiesta autoritarismo y ambivalencia en el hogar. El niño tiene horarios inadecuados, desorden familiar y falta de responsabilidad materna, así como tensiones familiares. En el colegio presenta déficit de atención y desadaptación al medio, somatiza todos los problemas sobre todo lo relacionado con el peso que es elevado para su estatura y edad. Con frecuencia asiste con sueño al colegio y refiere que se acuesta muy tarde. Su aspecto personal es descuidado.

Caso práctico 20: Valoración del adolescente sanoAdolescente de 14 años de edad, en el momento de nacer pesó 4.200 g y se ingresó en la unidad neonatal por una hipoglucemia. Se realiza un examen físico donde se evalúa el crecimiento y el estado nutricional, para lo cual se mide el peso y la talla de acuerdo con las técnicas establecidas. Se valora la existencia de una obesidad y si la distribución de la masa corporal es de tipo androide, en la que predomina la grasa en el tronco, o de tipo ginoide, con mayor acumulación de grasa en las extremidades. También se evalúa la piel y se observa un acné papular Grado II. En el examen de la columna se detecta una escoliosis, frecuente en esta edad. Ambos padres tienen sobrepeso y la madre es diabética tipo 1. No realiza actividad física alguna.

Caso práctico 21: Ansiedad y depresión Menor de 14 años de edad, es el segundo de dos hermanos, tuvo problemas en el nacimiento por asfixia perinatal. Sus padres están separados. En el colegio fue bien hasta hace dos años que comenzó con fracaso escolar. En la actualidad tiene sentimiento de culpa, baja autoestima, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueño, alteraciones psicosomáticas que se manifiestan con cefaleas y náuseas. Es fumador y toma alcohol con los amigos los fines de semana. El padre manifiesta que lo que le pasa al niño es debido a la mala educación que le da la madre.

Caso práctico 22: Recién nacido dudoso en las pruebas de cribado neonatalRecién nacido varón de siete días de vida, que es llevado por sus padres al centro de salud con una petición del centro de cribado neonatal de repetición de muestra, en la que se informa que en el cribado de hipotiroidismo ha salido la prueba dudosa, con valores ligeramente aumentados de TSH. El niño presenta antecedentes familiares, ha nacido mediante parto normal y a término, y durante la semana de vida ha tenido un desarrollo normal. En la valoración presenta posible hipotiroidismo congénito. Los padres están preocupados por la incertidumbre de la prueba dudosa. Hay antecedentes de hipotiroidismo familiar.

Caso práctico 23: Diabetes mellitus insulinodependiente tipo 1Niña de seis años, que ingresa en la unidad de escolares por una hiperglucemia de 300 mg/dl. Su madre refiere que hace un mes se le diagnosticó la diabetes y estuvo ingresada en la unidad de cuidados intensivos pediátricos con una cetoacidocis diabética. Al ingreso presenta mal aspecto general, la niña está triste, inquieta y se queja de dolor de cabeza. Los padres están preocupados y nerviosos. Se realiza una valoración inicial de enfermería y se registra una alteración del sueño. Padres fumadores con exposición al humo del tabaco en su domicilio. La madre dice que maneja bien la dosis de insulina de su niña, cuando la realidad es otra y se vuelve reticente a saber más sobre la misma.

Caso práctico 24: Hipocrecimiento Niño de 11 años, nació con un peso de 3.000 g y una edad gestacional de 38 semanas. El crecimiento ha sido bajo a partir de los 6 meses, de modo que a los tres años, la talla ha sido por debajo del percentil 3. El dato que mejor evidencia el déficit de GH es que la velocidad del crecimiento es inferior a 4 cm/año. El aspecto general del niño es bastante característico: se trata de una baja talla armónica, con proporciones corporales normales. El estado nutricional es bueno y con un poco de obesidad. El nivel intelectual es normal, la maduración ósea se ve retrasada para la edad cronológica. La madre refiere que le han diagnosticado un hipotiroidismo. También presenta hipoglucemia debido al déficit de GH y el cortisol. El niño orina mucho, siendo compatible con una diabetes insípida. Los padres están muy ansiosos. 

Caso práctico 25: Niño oncológicoNiño de 7 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales, es el mayor de dos hermanos e hijo de padres sanos. Ha padecido un proceso infeccioso de vías altas. En la valoración del centro

de salud, la madre refiere que el niño en las últimas semanas ha perdido peso, está inapetente, tiene cambio de carácter e irritabilidad. Se queja de dolor articular y tiene pequeñas hemorragias conjuntivales. Después de realizarle las analíticas correspondientes, es citado por el servicio de

oncología pediátrica con diagnóstico médico de leucemia linfoblástica aguda. Inician tratamiento de una forma precoz. Los padres presentan un alto grado de ansiedad y estrés

Caso práctico 26: Procesos alérgicos alimentariosNiño de 8 meses que ha estado con lactancia materna. Ingresa en la urgencia de pediatría por presentar vómitos, diarrea, dolor abdominal, edema, sequedad de boca, dificultad en la deglución y alteraciones respiratorias. La madre lo relaciona con la ingesta de leche de vaca. La alergia alimentaria afecta al 15% de la población y en la infancia es donde radican los mayores índices de esta afectación. Todos estos síntomas pueden confundirse con un reflujo gastroesofágico. No existen fármacos eficaces ni terapias para desensibilizar los procesos alérgicos alimentarios. Por ello es fundamental eliminar de la dieta el alimento que se presenta como causante 

Caso práctico 27: Obesidad en el niño y el dolescenteMenor de 12 años, ambos padres con sobrepeso. El niño, a los diez años, tras unas vacaciones

comienza a presentar una avidez especial por la alimentación, sobre todo por productos industriales. Inicia el curso académico con sobrepeso en relación con su talla y su edad. Se incluye en el estudio de sobrepeso y obesidad que se está realizando como proyecto de la universidad de Granada. Se adapta a los criterios de inclusión del estudio y sus padres manifiestan tener interés

por el mismo, firmando el consentimiento informado. En el siguiente curso académico se selecciona un grupo de menores incluyéndolo a él, para realizarle una intervención educativa en

relación con la obesidad. En la misma, se le imparten seminarios, talleres con los padres, intervenciones con los padres, recomendaciones sobre alimentación, ejercicio físico, motivación.

También se le realizaron analíticas para verificar los perfiles lipídicos y análisis de su metabolismo.

Caso práctico 28: Paciente quirúrgicoNiño de 4 años, que ingresa en el hospital de día para intervenirse de adenoidectomía (adenoide). Viene acompañado por su abuela. Padres separados. Al ingreso presenta buen estado general, está apirético, buen color. Durante la entrevista se observa que están un poco nerviosos él y su abuela. Ellos no conocen exactamente cómo le harán el procedimiento. Se le explica que el alta será ese mismo día, si todo va bien, y que deberá observarlo las primeras horas, según un protocolo que le entregaremos. Se le canaliza una vía y se le toman constantes vitales. Tras 4 horas en reanimación, orina y tolera alimento. Se le realiza el test de Aldrete y pasa a la sala.

Caso práctico 29: Niño con gastroenteritisNiño de un año que acude a la urgencia de pediatría por vómitos, diarreas y fiebre de 38,5 °C. El estado general del bebé es de agitación y estrés. La madre refiere que lleva seis horas sin comer ni beber nada. Se realiza una valoración inicial y el diagnóstico clínico es gastroenteritis aguda. Se le canaliza una vía, se administra suero glucosalino más electrolitos para evitar la deshidratación. Se encama en la observación de urgencia para comprobar tolerancia y ver la evolución. La madre carece de conocimientos básicos.

Caso práctico 30: DeshidrataciónMarta tiene 6 meses, nació con un peso de 3.500 g, y una edad gestacional de 38 semanas. Sus padres están sanos, son inmigrantes y viven en un piso con hacinamiento. Al ingreso en la unidad de observación de urgencia de pediatría, presenta las siguientes características: vómitos, diarrea, sed intensa, mucosas secas, orina concentrada, taquicardia leve e inquietud. La madre refiere que toda la alimentación que ingiere la vomita. Su alimentación es artificial. Los padres no tienen conocimiento de por qué la niña se ha enfermado. Están preocupados, pero no pueden permanecer junto al bebé durante la hospitalización. El diagnóstico médico es una deshidratación isotónica. 

Caso práctico 31: Administración de fármacosRecién nacido con 6 días de vida, con un peso de 2.100 gramos, edad gestacional de 38 semanas y una talla de 50 cm. Ingresa en la unidad de cuidados intermedios neonatales tras una estancia de cinco días en la UCI neonatal por depresión respiratoria severa. Actualmente presenta irritabilidad, llanto continuo y rechazo a las tomas. La madre está en tratamiento actualmente con antidepresivos pero de acuerdo con su psiquiatra van a disminuir la dosis para que pueda dar lactancia materna, pues es el deseo de la madre. El padre del bebé abandonó a su mujer en el primer trimestre del embarazo. El neonato tiene prescrito antibióticos por vía parenteral. Se le ha retirado la sonda nasogástrica, está tolerando el alimento y evoluciona favorablemente.

Caso práctico 32: Otitis media Carlos, de 4 años de edad, fue prematuro, tiene antecedentes familiares de otitis media y comenzó en la guardería a los 4 meses. Sus padres están sanos y ambos son fumadores. En la última semana ha padecido una infección de las vías aéreas superiores, y en la valoración se observa irritabilidad, llanto agudo, fiebre, vómito y rechazo de la alimentación que es más acusado en la deglución. La otalgia se pone de manifiesto con el signo del “trago”. Permanece en urgencias durante varias horas. Se canaliza una vía, se le administra antibiótico, se alivia el dolor con analgésico, se reduce la fiebre y se facilita información a la familia.

Caso práctico 33: Niño asmáticoA Ana, niña de 6 años, le ha sido detectado un proceso alérgico. Responde con tos y dificultad respiratoria ante cualquier estímulo (catarro, resfriado, ácaros del polvo) de forma exagerada. Ha ingresado en la urgencia de pediatría con tos, dificultad para respirar y sibilancias. En la actualidad no existe tratamiento curativo pero sí preventivo para aliviar los síntomas en la crisis aguda. A la llegada al hospital, se le administra broncodilatadores con oxígeno y corticoides por vía intravenosa. También se le canaliza una vía para administrar electrólitos. Una vez que se decide dar el alta, se orienta a la familia sobre el tratamiento preventivo. Se le explica la técnica para la administración de los fármacos, sobre las crisis y sobre los factores desencadenantes. También debemos informar a los padres sobre la intensidad de los síntomas y los cuidados que requiere cada situación. El diagnóstico clínico es de crisis asmática.

Caso práctico 34: Hernia inguinalPreescolar de 4 años de edad, ingresado desde hace 24 horas en la unidad de cirugía pediátrica por haber sido intervenido de una hernia inguinal. Permanece en la unidad acompañado de su madre. La madre está preocupada por la evolución del postoperatorio del niño. Ella refiere que hace un año lo intervinieron de apendicitis y la herida se le infectó. En el momento de realizarle la valoración, el niño presenta fiebre de 38 °C axilar, dolor en la herida, llanto y no puede dormir. Tiene colocada una vía intravenosa para líquidos y electrolitos.

Caso práctico 35: Cardiopatía congénitaLactante de 5 meses de edad y 5 kg de peso, diagnosticado intraútero de una cardiopatía congénita: canal aurículo-ventricular completo A-V, y que ingresa en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) tras haberse sometido a una cirugía cardíaca que ha requerido circulación extracorpórea durante la misma. Llaman de quirófano para comunicarnos que el paciente viene con ventilación mecánica, sondaje vesical; vía central y arteria, un drenaje torácico; durante la intervención ha necesitado drogas vasoactivas y óxido nítrico (parece que está desarrollando hipertensión pulmonar). Se realizará un plan de cuidados estandarizados para su atención integral.

Caso práctico 36: Infección del tracto urinario (ITU) en el lactanteLactante varón de 11 meses que es trasladado al Servicio de Urgencias con un cuadro de fiebre, irritabilidad, vómitos y diarrea en las últimas doce horas. La madre comenta que desde hace unas ocho horas rechaza las tomas. El aspecto general del niño es de enfermedad, con mucosas secas, fiebre de 38,6 °C y llanto irritable. Tras la recogida de una muestra de orina, el resultado es positivo y es diagnosticado de infección urinaria. Hace dos meses presentó otro episodio de ITU. Debido a su estado general y antecedentes, se pautan sueroterapia y antibioterapia intravenosa, y se decide su ingreso en la planta de lactantes. Se desarrolla un plan de cuidados estandarizados para llevar a cabo en la unidad de hospitalización.

Caso práctico 37: Niño con insuficiencia renal aguda secundaria a síndrome hemolítico urémicoNiño de 3 años con aparición de hematomas espontáneos sin traumatismo previo. Los resultados de las pruebas solicitadas son: Hb 7,8 g/dl, Hcto 27,6%, VCM 78, leucocitos 15.070/mm3, plaquetas 12.000/mm3, urea 80 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, Na 130 mEq/l, K 5 mEq/l, Ca 7,8 mEq/l, bilirrubina total 2,2 mg/dl, LDH 790 U/l. Refiere como antecedente hace 5 días un cuadro de vómitos, dolor abdominal tipo cólico y deposiciones líquidas sanguinolentas, haciendo sospechar anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Se ingresa en la UCIP para monitorización y tratamiento. En las horas siguientes se detecta una oligoanuria con sobrecarga volumétrica y tendencia a cifras altas de TA. Se realiza expansión volumétrica con suero salino fisiológico sin conseguir diuresis. Ante la sospecha de IRA renal con probable síndrome hemolítico urémico, se decide la canalización de la vena femoral D, colocación de un introductor y conexión a un hemofiltro para realización de una hemodiálisis continua.

Caso práctico 38: Meningitis bacterianaBebé que nace con un peso de 2.100 g, y una edad gestacional de 36 semanas. En el momento de nacer, la madre es positiva al estreptococo del grupo B. Es primípara, ha tenido fiebre intraparto y bolsa rota más de 24 horas. El bebé es ingresado en la unidad neonatal a las 3 horas de vida por presentar rechazo del alimento, vómitos, mioclonías, mal estado general, mala coloración, inestabilidad térmica y distrés respiratorio que necesita oxígeno en cámara de Hood. Al ingreso se le canaliza una vía, se le coloca en una incubadora y se administra terapia antibiótica. Atención a la familia para minimizar el estrés, ya que ésta retrasa la lactogénesis.

Caso práctico 39: Espina bífida con mielomeningoceleMarcos es un recién nacido con un peso de 3.000 g, y una edad gestacional de 38 semanas. Antes de nacer se le detectó una espina bífida con mielomeningocele. Esta afectación grave se desencadena por un fallo de fusión de los arcos vertebrales posteriores, con protrusión quística de la médula y de sus cubiertas. Es ingresado en la unidad neonatal presentando vómito, falta de succión y rechazo del alimento, y sequedad de piel y mucosas. Cuando se encuentre estabilizado hemodinámicamente será intervenido quirúrgicamente. Se trata de una intervención muy prolongada y necesitará de un equipo multidisciplinar. La atención a la familia es fundamental para minimizar el estrés y la ansiedad.

Caso práctico 40: Traumatismo craneoencefálicoNiño de 4 años que sufre caída del columpio golpeándose la cabeza y perdiendo el conocimiento durante 3 minutos. En el momento del ingreso hospitalario en la unidad de cuidados intensivos pediátricos presenta una herida inciso-contusa en la región frontal que no permite suturado por el fuerte edema local; no presenta hemorragia y el nivel de conciencia es bueno, aunque está muy nervioso e irritable y presenta cefalea. Las constantes vitales son normales. Al cabo de una hora, la cefalea va en aumento y comienza con vómitos de repetición. Tiene tendencia al sueño y pide continuamente que le dejen dormir. Se pauta analgesia intravenosa y vigilancia del nivel de conciencia. A la hora inicia insuficiencia respiratoria, abundantes secreciones, disminución de la tensión arterial y convulsiones. El diagnóstico médico es de hemorragia intracraneal.

Caso práctico 41: Adolescente con adiccionesGermán tiene 15 años. Sus padres se separaron cuando él tenía 10. Vive con la madre y un hermano de 12 años, la madre trabaja. Desde que Germán tiene 12 años, permanece muchas horas solo. A los 14 años, inicia el consumo de tabaco y los fines de semana consume alcohol. En la actualidad sigue con el consumo de alcohol de una forma habitual; es fumador, ha repetido curso, se ha vuelto muy agresivo y asiste a terapia junto con la madre. La madre refiere que ha notado un consumo esporádico de marihuana. Según la madre, el menor está sin apetito, con trastornos del sueño y ansiedad. En los últimos tiempos ha cambiado de amigo y suele llegar tarde a casa. 

Caso práctico 42: Malos tratos. Acogimiento familiarMaría Alma nace con 2.800 g y una edad gestacional de 37 semanas; ambos padres son adictos, y su madre incluso durante el embarazo. El parto fue por cesárea y se le realizó una reanimación tipo-III. Se recupera, aunque tiene que ser ingresada en la unidad neonatal por presentar síndrome de abstinencia neonatal, manifestado por irritabilidad, convulsiones, aumento del tono muscular, vómitos, falta de succión, diarrea y sudoración. A los tres días se le detecta un problema cardíaco y taquicardia. La madre permanece con la bebé durante las primeras horas de la hospitalización, pero manifiesta su decisión de abandonar la lactancia materna. Al tercer día, es abandonada por los padres, no por el resto de familiares. A los 30 días se procede al alta y es dada en acogimiento familiar permanente a la familia materna.

Caso práctico 43: Prevención de muerte súbitaBebé prematuro, peso de 1.500 g, y una edad gestacional de 28 semanas. La evolución es muy buena, al ingreso se le colocó en una incubadora con oxígeno y pronto comenzó tolerancia. Se le canalizó una vía y las glucemias fueron normales. En la valoración inicial se detectan padres fumadores, madre que no quiere dar el pecho. Su madre, de 20 años, está muy preocupada porque hace dos años dio a luz un bebé pretérmino y a la semana de haberle dado el alta hospitalaria tuvo un conato de muerte súbita. Ahora esta bien, aunque presenta un retraso en el crecimiento y en el desarrollo.

Caso práctico 44: VIH+, SIDAMujer de 20 años, da a luz un bebé de 2.700 g y una talla de 49 cm. La edad gestacional es de 38 semanas de gestación. A las pocas horas de vida, a la bebé se le detecta rechazo del alimento, mala coloración, inestabilidad térmica, alteraciones del movimiento y alteraciones bioquímicas. Se le realiza prueba de anticuerpos y se confirma VIH+. Es ingresado en la unidad de encamación neonatal. La madre desconoce su alteración, es inmigrante y no se ha controlado el embarazo. 

Caso práctico 46: Adolescente conflictivoCarla, peluquera, separada y con un hijo de 13 años que se llama Javier. Ella espera la visita de unas amigas en la casa. Antes de que llegue la visita, ayuda a vestir a Javier “porque tiene que estar presentable”, que se encuentra holgazaneando en su habitación. Cuando llega la amiga, Carla llama a Javier para que salude a su amiga y éste responde: “iré cuando termine lo que estoy haciendo”. Cuando Javier llega al salón no saluda y se sienta a jugar en el ordenador, lo cual está prohibido cuando hay visitas. Carla le llama la atención, y provoca en Javier palabras altisonantes, la madre, en tono condescendiente le dice: “esas cosas no se dicen”, respondiéndole su hijo: “a mí no me importa”. Finalmente las amigas terminan en la cocina hablando porque, dice Carla, “con este niño no se puede”. En la entrevista, la madre refiere que Javier está presentando dificultades en el colegio y que en ocasiones no quiere asistir a clases.