CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Jimena AbilésGilda Buccianti

Hospital Costa del Sol Marbella

2010

Caso 1: Caso 1: CáncerCáncerVarón de 49 años de edad.

Antecedentes Personales: Cáncer de esófago con disfagia a sólidos lo que lo llevó a una pérdida de peso (11kg en 6 semanas). IMC 16,3kg/m2. La analítica muestra:Anemia (Hb 8,7 g/dl)Hipoalbuminemia (Albúmina sérica de 27 g/l)Hipopotasemia (2,2 mmol/l)

Se realiza gastrostomía endoscópica percutánea Se inicia nutrición enteral de 1000 kcal/díaAumentando 250 kcal/día hasta alcanzar 2000 kcal/día en 2 díasMicronutrientes: 100% de DRI.

Caso 1: Caso 1: CáncerCáncerSe inicia radioterapia y quimioterapia. Después de 4 días, el paciente refiere entumecimiento, parestesias en manos y pies y calambres abdominales.

Según determinaciones bioquímicas se objetiva:

Hipopotasemia (2.1 mmol/l)Hipofosfatemia (0,43 mmol/l)Hipomagnesemia (0,43 mmol/l)

Características clásicas del síndrome de síndrome de realimentaciónrealimentación

Caso 1: Caso 1: CáncerCáncer

En un estudio sobre pacientes desnutridos con cáncer que iniciaron soporte nutricional artificial, la incidencia del síndrome de realimentación (concentración de fosfato <0.41 mmol/l), fue del 24,5%, más frecuente con nutrición enteral (37,5%) que con Nutrición Parenteral (18,5%) (González Avila et al., 1996). En ese estudio, el 61,5% de los pacientes que desarrollaron el síndrome de realimentación lo hicieron dentro de las 72 h tras iniciar la alimentación.

Caso 2: Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad Diarrea crónica y la enfermedad celíaca celíaca Varón de 65 años de edad.

Antecedentes personales: Enfermedad celíaca diagnosticada hace 15 años, tratado con esteroides y una dieta libre de glutenPresenta fatiga y polidipsia el último mes. Diarrea acuosa (15-20 deposiciones al día) durante los 2 meses anteriores y pérdida de peso de 12 kg.

A su ingreso se encuentra deshidratado y desnutrido (IMC 17,5 kg/m2). En coprocultivo se encuentra Clostridium difficile. Los datos de laboratorio revelan:Anemia (Hb 9,1 g/dl) Hipoalbuminemia (Albúmina 26 g/l)Hipopotasemia (2,4 mmol/l)Magnesio y concentraciones de fosfato: Normales.

Caso 2: Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad Diarrea crónica y la enfermedad celíaca celíaca Después de la restauración hidrolectrolítica.

Se inició Nutrición Parenteral (2500 ml/día, 360 g de HC, 20 g de N).

La infección por Clostridium difficile fue tratada con metronidazol.

Después de 3 días, la diarrea ha mejorado y su peso se ha incrementado 4 kg reflejando retención hidrosalina, desarrollando edema periférico y derrame pleural. La bioquímica revela:

Hipofosfatemia Hipopotasemia severa. Magnesio sérico en el límite inferior de lo normal.

Caso 2: Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad Diarrea crónica y la enfermedad celíaca celíaca

Presenta:

Debilidad muscular generalizadaTrombocitopeniaHemorragia digestiva.Ácido fólico normal (16,1 nmol/l).

Después de una restricción de líquidos, la retirada temporal de la Nutrición Parenteral y administración de suplementos i.v. de fosfato (20 mmol/día durante 4 días)y transfusión de sangre, plaquetas y plasma fresco congelado, e recuperó completamente después de 2 semanas

Caso 2: Caso 2: Diarrea crónica y la enfermedad Diarrea crónica y la enfermedad celíaca celíaca La pérdida de agua y electrolitos por la diarrea agrava el riesgo de desarrollar síndrome de realimentación por la desnutrición que conlleva, especialmente cuando la nutrición parenteral se administra a dosis plenas de inmediato en lugar de ser infundida progresivamente. El tratamiento con esteroides también puede haber contribuido a balance negativo de nitrógeno y a la depleción de potasio. El desarrollo de debilidad muscular, descompensación cardíaca, trombocitopenia y hemorragia digestiva en este caso, todos podrían ser explicados por el agotamiento de fosfato, aunque el ácido fólico, selenio, magnesio y la deficiencia de tiamina se puede desarrollar en pacientes con enfermedad celíaca y diarrea. Estos deben ser monitorizados cuidadosamente ya que la hipofosfatemia puede desarrollarse rápidamente (dentro de 3-4 días) y debe ser prevenida mediante suplementos profilácticos.

Muchas Muchas GraciasGracias

Varón de 62 años de edad.

Antecedentes personales: Bebedor de 750 ml de vino al día durante los últimos 8 años. Con los primeros signos de demencia, desnutrición (IMC 17,9 kg/m2) y osteoporosis.

A su ingreso a la sala de ortopedia para la cirugía del fémur, se prescribe 1 comprimido multivitamínico (Supradyn: 100% de DRI)

Después de la operación, se le dio bebidas hipercalóricas: 2 bricks de 200 ml/día, 600 kcal/día.

Caso 3: Caso 3: Alcoholismo crónico Alcoholismo crónico

Caso 3: Caso 3: Alcoholismo crónico Alcoholismo crónico En el segundo postoperatorio (PO), desarrolló: oftalmoplejía, diplopía e hipotensión.

La analítica confirma la deficiencia de tiamina (concentración de eritrocitos pirofosfato de tiamina 19 nmol/l, rango normal: 66 - 200 nmol/l), así como hipomagnesemia (0,62 mmol/l).

Tiamina (200 mg/día durante 5 días)Magnesio (20 mmol/día durante 3 días) i.v.

La hipotensión se resuelve 3 horas después de la primera dosis, y después de 12h, hubo una mejoría en sus síntomas neurológicos, que se había resuelto por completo en el momento de su alta un mes más tarde.

Caso 3: Caso 3: Alcoholismo crónico Alcoholismo crónico

Este caso demuestra la importancia de dar i.v. tiamina forma profiláctica a todos los pacientes alcohólicos (200 mg i.v. el 1º día, luego 300 mg po por 5 días) en tratamiento hospitalario, especialmente cuando esta se acompaña de soporte nutricional. Los suplementos multivitamínicos orales no son suficientes para evitar caídas críticas en los niveles de tiamina con realimentación. K+, PO-2 y Mg2+ niveles también deben ser controlados y que será completada adecuadamente.

Caso 4: Caso 4: Desnutrición en un vegetariano Desnutrición en un vegetariano estrictoestricto

Varón de 52 años de edad.Varón de 52 años de edad.

Antecedentes personales: pancreatoduodenectomíaAntecedentes personales: pancreatoduodenectomía→ → carcinoma duodenal. carcinoma duodenal.

Después de la cirugía, se convirtió en vegetariano Después de la cirugía, se convirtió en vegetariano estricto, comiendo manzanas solamente. estricto, comiendo manzanas solamente. Durante los próximos 3 años, perdió la mitad de Durante los próximos 3 años, perdió la mitad de su peso corporal, llegando a un peso de sólo 30 kg su peso corporal, llegando a un peso de sólo 30 kg (IMC 13,8 kg/m(IMC 13,8 kg/m22).).

Caso 4: Caso 4: Desnutrición en un vegetariano Desnutrición en un vegetariano estrictoestrictoNiveles séricos al ingreso:Niveles séricos al ingreso:

K (3.3 mmol/l) Fe (3 mmol/l) Vit. B12 (96 pmol/l, rango normal: 150-670 pmol/l) Albúmina (23 g/l)Nutrición parenteral inicial de 1250 ml/día (180g de HC, 10g N, K+ 47mmol, 5.3mmol Mg2+ y PO2- 20 mmol) 250 ml/día de solución salina i.v. al 0,9% Vit.amina A oral (Supradyn dos comprimidos al día: 200% de DRI)Fe (200mg de Fe (II)/día).Vitaminas y elementos traza se administraron iv de acuerdo con sus valores nutrimentales de referencia (una ampolla cada uno de Soluvit, VITALIPID y Addamel)

Caso 4: Caso 4: Desnutrición en un vegetariano Desnutrición en un vegetariano estrictoestricto

Posteriormente trascendió que el paciente había ingerido:

4 litros de agua destilada 15 manzanas al día, que había entrado secretamente al hospital.

Esto puede haber contribuido con la gravedad de las alteraciones bioquímicas y clínicas.

Después de un período de psicoterapia intensa, se reanuda una dieta equilibrada y fue dado de alta después de 5 semanas, tras haber ganado 4,6 kg (IMC: 15.9 kg/m2).