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Casos de Pie Diabético
Bresta Miranda, MDProfesor Asistente de Medicina Clínica
Universidad de Miami, Escuela Miller de Medicina
Caso 1
• Hombre de 64 años
• HxM: DM2 (A1c 9.6%), Neuropatía con deformidad en el pie, HTA, CAD, HLD,
• SHx: no
• H Familiar: DM2
• H Social: ex fumador, no abuso de alcohol
• Meds: ASA, Atorvastatin, VitB12, Glipizide, Lantus, Lisinopril, Metformin, Toprol XL, Zolpidem
• Allergies: no
Caso 1
• Paciente desarrollo una vejiga al salir de un jacuzzi en superficie de concreto
• No ha visitado al Podiatra en mas de dos años• Examen Físico
– Vascular : pulsos pedal palpables x4, retorno capilar inmediato– Neuro: Sensación protectora ausente evaluada por
Monofilamento, sensación vibratoria ausente bilateral– Orto: Pie izquierdo normal. Pie derecho- Deformidad en
mecedora – Piel:
• Ulceración sub-plantar central en pie derecho medio, 2 cm diámetro x 0.2 cm profundidad
• Base granular, periferia híper-queratotica. No eritema o edema, no drenaje de la herida, no mal olor.
Neuro-osteoartropatiaCharcot
• El objetivo debe ser el diagnostico temprano para implementar intervenciones que promuevan el mantenimiento del pie plantígrado, estable que pueda acomodarse en un zapato para prevenir ulceración
Neuro-osteoartropatiaCharcot
• Complicación devastadora en pacientes con diabetes• Típica presentación
– Pie rojo, caliente, inflamado ocasionalmente doloroso– Temperatura es el mejor método diagnóstico- 2 grados centígrados de
diferencia– Buena circulación– Es importante diferenciar de infección– CRP, ESR
• Radiografías pueden ser normales inicialmente• Progresión a fragmentación ósea y destrucción de las articulaciones
que sostienen peso• MRI si la sospecha clínica es importante• Eventualmente producen deformidad
Neuro-osteoartropatiaCharcot
• Neuropatía sensorial y motora– Permite trauma repetitivo con inflamación
subsecuente
– Aumento de flujo sanguíneo
– Aumento de resorción ósea,
– Liberación de citoquinas (activación de RANKL)
• Eventos traumáticos pueden ser gatillos– Cirugía de pie o tobillo
– Infecciones de tejido blando
Neuro-osteoartropatiaCharcot
• Diagnostico diferencial
– Celulitis
– Gota
– Artritis
– Osteomielitis
• Fragmentación ósea, subluxación, destrucción articular, y edema de la medula
Neuro-osteoartropatiaCharcot
Estadio 0
Pródromo
Estadio 1
Agudo
Estadio 2
Subagudo/fusión
Estadio 3
Crónico/ reconstructivo
Pie caliente, rojo, hinchadoRadiografía Normal– MRI
Resolución de la inflamaciónRemodelación óseaReintroducir calzado protector con ortesis individualizadas
Fracturas, subluxaciones, deformidadNO-soportar peso
Disminución de temperaturaAnormalidades radiográficas evidentesNO-soportar peso
Caso 1
• Manejo de la ulcera
– Desbridamientos seriados
– Vendaje de Fibracol
– Descarga
• Rechazo TCC
• Rechazo bota andador, andador de rodilla
• Opto por zapato moldeado
Junio 2016
Noviembre 2016
Caso 1• Cirugía
• Exostectomía plantar derecha
Día Post –op 26
Neuro-osteoartropatiaCharcot
• Tratamiento– Descarga de presión
• TCC
• Usualmente 4-6 meses
– Alta tasa de recurrencia o aparición en el pie contralateral
– Cirugía• Resección de hueso infectado (osteomielitis)
• Remover prominencias óseas o corregir deformidades que no se acomodan al zapato terapéutico
Cuatro estudios no controlados encontraron un porcentaje mayor de cicatrización en pacientes con deformidades rígidas prominentes debido a Charcot luego de Exostectomía
Diab Metab Res Rev 2016,32 (Supp 1): 99-118
Caso 2
• Mujer de 64 años
• PMHx: DM2 (A1c 6.2%), Neuropatía, GERD, RA
• PSHx: no significativa
• Hx Familiar: diabetes (madre, hermana)
• Social Hx: no fumadora, no uso de alcohol
• Meds: Infliximab, Invokana, Lyrica, Metformin, Methotrexate, Omeprazole
• Alergias: Tocilizumab, PCN, Codeine, Morphine, Sulfa, Pentazocine lactate
Caso 2
• Ulceración en el 2nd dedo izquierdo• 7/11/16 la paciente se auto-trato un callo en la
punta del dedo • Fue evaluada por Reumatología suspendió
medicamentos para AR • ID po Zyvox and Clindamicina
– WBC 11.1– ESR 22 (inicial) – CRP <0.2
• 8/11/16 Consulta a Pediatría
Caso 2Examen físico 8/11/16
VASCULAR: pulsos pedios palpables x 4. Llenado capilar inmediato. Vello en los dígitos. No edema.
NEURO LE: Sensación protectora ausente (monofilamento), sensación vibratoria disminuida
ORTHO LE: Dorsi- flexión, flexión plantar, inversión, eversión normales. No hay limitaciones al rango de movimiento, no hay crepito o dolor.
Hay contractura flexible de los segundos dígitos bilateralmente
DERM LE: Ulceración en el aspecto distal del segundo dedo izquierdo, mide 0.3 x 0.3 x0.2 cm No hay drenaje activo. Edema leve y descoloración purpura en la bases del dedo
Caso 28/11/16
8/2/16 Radiografía SimpleNo evidencia de osteomielitis
8/7/16 MRINo evidencia de osteomielitis o artritis séptica
Caso 2Tratamiento inicial 8/11/16
8/11/16• Cuidado local de la úlcera• Descarga : zapato • Infección: continua con abx orales
8/25/16• La úlcera aumenta de tamaño 0.5cm x 0.7cm x
0.1cm• La paciente no esta usando el zapato de descarga• No hay signos de infección
Manejo de Úlcera
• Manejo local
– Limpieza
– Desbridamiento activo (con bisturí)
– Remover callos en cada visita
– Redistribución de presiones plantares
Manejo de Úlcera
•Ulceras con alto exudado
•Espumas
•Alginados de calcio
•Hidrofibras
•Ulceras secas (vendajes que donan o preservan agua)
•Hidrogeles
•Acrilicos
•Hidrocoloides
•Membranas
Vendajes
•Povidona
•Clorhexidina
•Acido acético
•Compuestos de plata
•Miel
•Hipoclorito de sodio
•Peróxido de hidrogeno
Antimicrobiales/antibacteriales tópicos
•Sustitutos de piel
•Epidermal-(Epicel)
•Dermal –celular y acelular- (Dermagraf, Alloderm)
•Factores de Crecimiento –Regranex
•Terapia de presion negativa
•Terapia hiperbarica
Terapias Avanzadas
J Am Acad Dermatol January 2014
En ulceras de pie diabético, el tipo de vendaje es menos importante que la descarga de presión optima
Las mejores opciones para limpiar las heridas son la solución salina normal y agua
Terapias avanzadas deben ser consideradas con retraso en la cicatrización a pesar de cuidado optimo
• Excepto por el uso de presión negativa en heridas post- quirúrgicas, hay muy poca evidencia que justifique el uso de nuevas terapias and el manejo de la ulcera de pie diabético
Diabetes Metab Res Rev 2016;32 (Suppl 1):154
Manejo de la ÚlceraDescarga
Dispositivo de descarga Ventajas Desventajas Costo
Yeso de Contacto total Estándar de oroReduce presiones 84-92%
Requiere personal entrenado Puede causar ulceración NO: infección, isquemia, talon
$$$$
Bota removible Puede usarse en heridas infectadasPuede hacerseirremovible, re-utilizable
RemovibleNO: talón, pobre balance
$$
Medio Zapato Transfiere presiones hacia el pie medio-posterior
InestableRiesgo de caídas
$
Espuma de fieltro Barato Limitada capacidad de descarga $
Ortesis a la medida Redistribución de presiones
Requiere personal entrenado $$$
Aparatos ortopédicos Inmoviliza pie y tobillo Inhibe la movilidad del pie y tobillo
$$$$$
J Am Acad Dermatol January 2014
Manejo de la ÚlceraDescarga
Week of therapy
121086420
Cu
mula
tive
Surv
iva
l
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Device
TCC
Half Shoe
Aircast
Armstrong, et al, Diabetes Care, 2001
Manejo de la ÚlceraDescarga
Tasa de cicatrización
(Cox-Mantel p = 0.7086)
Katz, I . Diabetes Care 2005
Dispositivos de Descarga:Revisión Sistemática
• Estudios entre 1966-2012
• Dispositivos no removibles son superiores a los removibles para cicatrización de ulceras p=0.001
• I-TCC es similar al TCC
Morona JA et al, Diabetes Metab Res Rev 2013;29:183.
.
Manejo de la ÚlceraDescarga
• En ciertos pacientes cirugía para la restauración de la movilidad articular limitada (ie-alargamiento del tendón de Aquiles) o corrección de deformidades (exostosectomia, osteotomía) puede ser mas efectiva que los dispositivos ortopédicos para proveer descarga
J AM Acad Dermatol, 2014 Vol 70, (1)
Caso 2 Seguimiento
• 9/8/16
– Todavía no usa el zapato de descarga
– Úlcera mide 0.9cm x 1.1 cm x 0.1cm
– Contractura del segundo dedo izquierdo
– No hay signos de infección
• 9/22/16- Comienza a usar zapato- Cambia los vendajes dos
veces al día- 0.8cm x 0.9cm, superficial - Contractura flexible del
segundo dedo izquierdo- Se discute tenotomía del
flexor (descarga interna)
Caso 2Procedimiento 10/12/16
• 2nd dedo con contractura flexible PIPJ– Ulceración 0.8cm x 0.8cm con base granular, no signos de infección
– Rx Ciprofloxacin po x 5 días
Caso 2Día Post-op 70
Caso 3 • Hombre de 39 años, sin historia previa de
diabetes• Dic 2010 – se lesiono el pie izquierdo
cuando piso un vidrio. Se trato con antiséptico local
• 14/01/11: infección en pie izquierdo• Glucosa al azar- 324 mg/dL.• 21/01/11: clínica del pie diabético:• Pulsos normales, NDS 7: VPT 32/20• Ulcera infectada en 1st MTP/dedo, dedo con
apariencia de salchicha
• Cual es el tratamiento ideal de la osteomielitis en este paciente?
Tratamiento No Quirúrgico de OM
• Tradicionalmente el estándar de atención es la resección del hueso infectado
• Si todo el hueso infectado es removido, antibióticos deben ser administrados por una semana
• Si el hueso infectado no es removido- antibiótico terapia prolongada es recomendado
• Pacientes con infección limitada al ante-pie, un dedo, sin evidencia de isquemia o necrosis pueden ser tratados conservadoramente
Tratamiento No Quirúrgico de OM
• Estudio retrospectivo de 147 casos en centro especializado• 18% hospitalizados, 23% requirieron cirugía• Osteomielitis sola puede resolver con antibióticos si esta
localizada (un digito)• Se observa mejoría radiológica con antibióticos a largo
plazo
Game and Jeffcoate Diabetologia 2008;51:962Boulton et al 2012
Tratamiento No Quirúrgico de OM :RCT.
• 37 pacientes en un centro español
• 90 días en antibióticos vs cirugía
• Tiempo mediano a curación fue similar (7 y 6 semanas)
• No diferencia en el numero de pacientes que requirió amputación menor.
• Se puede usar antibióticos solos en OM del ante-pie sin enfermedad vascular periférica o necrosis
Lazaro-Martinez et al, Diabetes Care 2014;37:789
Caso 3
• El Paciente tuvo amputación del primer dedo
• La Diabetes es controlada con dieta y metformina
• 16/03/2011: granulación de la herida quirúrgica
• Niveles de glucosa: 90-144 mg/dL
Infecciones en el Pie DiabéticoGuías de IDSA 2012
• Todas las úlceras de pie diabético están colonizadas
• Clasificar la infección en leve, moderada y severa
• Patógeno mas común: Staph
• Se recomienda el uso de antibiótico de amplio espectro hasta recibir los resultados de los cultivos de tejido profundo
Lipsky et al, Clin Infect Dis 2012;54:e132