ActuAlidAd en FArmAcologíA y terApéuticA - 245 - diciembre 2012 | volumen 10 nº4 |

CASOS FARMACOTERÁPICOS

Respuesta incrementada al efecto del medicamento

CASO ClínICO

Esther Martín Aurioles1, José Julio Reyes de la Vega2, José Pedro de la Cruz Cortés2, José Antonio González Correa2. 1UGC “Rosaleda-La Roca”. 2Grupo LIAIT, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina. Universidad de Málaga

Esther Martín Aurioles1, José Julio Reyes de la Vega2, José Pedro de la Cruz Cortés2, José Antonio González Correa2.

MOTIVO DE CONSULTA

Odontalgia

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hipertensión craneal a los 18 años tras tra-tamiento con ácido retinoico (indicada para el tratamiento del acné). No refiere ningún otro dato de interés, salvo consumo de anti-conceptivos orales

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Sin interés.

La paciente, de 35 años de edad, consulta por odontalgia de varios días de evolución que no mejora con el consumo de AINE (ibu-profeno 600 mg/8 h automedicado).

Acude a consulta a demanda de su Centro de Salud, dónde se le prescribe espiramicina y metronidazol 4 cp/24 h (especialidad far-macéutica combinada a dosis fijas, 750.000 U espiramicina y 125 mg de metronidazol por comprimido. La dosis habitual entre 4 a 6 cp/24 h) y metamizol magnésico. Y se le re-comienda revisión por su odontólogo.

A los 3 días acude nuevamente al centro de salud preocupada por presentar cefalea,

visión borrosa y diplopia. Además, informa que aun no ha acudido al odontólogo, pero que tiene cita para dentro de 4 días, al día si-guiente. También refiere sabor metálico que describe con enorme desagrado. Se le indica que son efectos adversos del medicamento que desaparecerán y se mantiene el trata-miento hasta la revisión odontológica.

Revisión odontológica: molar con endo-doncia, absceso crónico y fístula. Se realiza extracción del molar afecto, se sustituye el antibiótico por amoxicilina más ácido clavu-lánico (875 mg/125 mg) y se le cita en el pla-zo de un mes para revisión de la fístula.

Acude de nuevo al centro de salud, 3 días después de la consulta odontológica, refiere dolor y sensación de “hinchazón” en la boca, así como diarrea y molestias en hipocon-drio derecho que se irradia hacia la espalda. Se instaura tratamiento con prednisona 30 mg/24 h, y se mantiene el antibiótico prescri-to por el odontólogo. Nos comenta que ya no presenta visión borrosa, cefalea ni diplopia.

Al cabo de 5 días desde su última visita, acude al Centro de Salud y relata que padece insomnio (y que se encuentra “muy nervio-sa” en términos generales). La diarrea y el dolor en hipocondrio han cedido levemente. Se decide mantener tratamiento antibiótico

En ocasiones, nos vemos sorprendidos con los efectos indeseables que se producen en al-gunos pacientes, principalmente por la frecuencia de aparición. Parece que la simple lectura del prospecto sea suficiente para que el paciente reproduzca algunos de los efectos adversos más frecuentemente asociados al uso del medicamento en cuestión. El caso que presentamos no guarda relación con la sugestión, sino con una respuesta incrementada al efecto del medica-mento.

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casos farmacoterápicos

hasta completar 10 días, se retira el corticoi-de y se instaura tratamiento con ibuprofeno 600 mg/8 h (la paciente nos comenta que ha continuado tomando ibuprofeno en función del dolor, como automedicación).

Cuatro días más tarde regresa a consulta de atención primaria refiriendo fuerte dolor en epigástrico. La diarrea y el dolor abdomi-nal han desaparecido, así como el insomnio. Aunque sigue intranquila porque piensa que puede tener “algo malo” en el estómago. Se retira el tratamiento con AINE, ya que la pa-ciente en los últimos días no presenta dolor alguno.

Transcurrida una semana, acude porque ha observado un pequeño sangrado vaginal que no se corresponde con la finalización del tratamiento con anticonceptivos. Se solicita test de embarazo que resulta ser positivo.

DISCUSIÓN

Resulta evidente que la paciente muestra una respuesta aumentada a los efectos de los medicamentos.

En primer lugar, llama la atención el an-tecedente de hipertensión endocraneal por el consumo de ácido retinoico. Si bien es una reacción adversa conocida, las dosis que la paciente manifiesta que consumió no fueron altas.

En relación con el episodio actual obser-vamos un cúmulo de efectos indeseables re-lacionados con cada uno de los medicamen-tos que le han sido prescritos o ha consumido como automedicación.

En relación con la cefalea, la visión borro-sa y la diplopia, como sabemos, son efectos adversos atribuibles a metronidazol. Y aun-que las dosis no fueron máximas y los efectos sobre la visión no son frecuentes, nuestra pa-ciente los sufrió. Por supuesto, también pre-sentó alteración en el gusto, reacción mucho más frecuente.

Como posible mecanismo de producción

de la alteración visual se evidencia en estu-dios con ultrasonografia ocular una reduc-ción de la profundidad de la cámara anterior combinado con engrosamiento de la lente, el posible mecanismo es una reacción alérgica al fármaco. Este efecto no está relacionado ni con la dosis ni la duración del tratamiento, siendo reversible tras retirar el medicamento. Sería conveniente que los facultativos advir-tieran a los pacientes de los posibles efectos neurológicos del metronidazol, ya que pue-den generar alarma.

El cambio a amoxicilina+clavulánico, mo-tivado por el efecto indeseable anteriormente descrito, dio lugar a otros efectos indeseables descritos, principalmente, en relación con el ácido clavulánico: diarrea y colestasis. Si bien la diarrea es más frecuente y aparece a cualquier edad, la colestasis aparece princi-palmente en pacientes de edad avanzada.

Resulta muy significativo que la paciente presentara insomnio con dosis bajas de pred-nisona, aunque también figure como un efec-to relacionado con el uso de corticoides. Aun-que en la ficha técnica se hace referencia a la distribución de la dosis total en 3-4 tomas, en la medida de lo posible la administración de forma matutina puede disminuir la reacción adversa observada en la paciente.

Un aspecto importante a destacar es la sintomatología gástrica descrita por la pa-ciente. Si bien no estaba indicado el uso de gastroprotección, debemos valorar en el pre-sente caso el uso concomitante de corticoi-des y AINE, estos últimos no prescritos sino consumidos bajo automedicación (algo sobre lo que hay que preguntar siempre, principal-mente cuando valoramos situaciones que el paciente acostumbra a resolver bajo el auto-cuidado, en este caso el dolor).

Sobre la interacción entre anticonceptivos y antibióticos no vamos a profundizar, ya que ha sido objeto de uno de los casos clíni-cos que hemos aportado en esta sección de la revista AFT. Sin embargo, es útil poner de manifiesto que es importante advertir a las pacientes que utilicen un segundo método anticonceptivo en estas situaciones.

• KuriyamaA,JacksonJL,DoiA,KamiyaT.Metronidazole-inducedcentralnervoussystemtoxicity:asystematicreview.ClinNeuro-pharmacol.2011;34(6):241-7.

• McGrathNM,Kent-SmithB,SharpDM.Reversibleopticneu-ropathyduetometronidazole.ClinExperimentOphthalmol.2007;35(6):585-6.

BIBLIOgRAFíA