CASOS NUEVOS DE CÁNCER EN EL INSTITUTO … · gráficas, clínicas e histológicas de los casos incidentes ... (neoplasias) de la CIE-10 y per-mite, adicionalmente, codificar el

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ARTÍCULOS ORIGINALES

RESUMEN

Objetivo: Describir las características sociodemo-gráficas, clínicas e histológicas de los casos incidentesde cáncer del Instituto Nacional de Cancerología (INC)de Colombia.

Materiales y métodos: Estudio transversal descrip-tivo. Se incluyeron todos los casos nuevos reportadospor el registro institucional en el 2002. Se realizóanálisis univariado y bivariado por variables sociode-mográficas, aseguramiento, características del tumor,estado clínico y tratamiento. Se compararon propor-ciones con ji al cuadrado (χ2) y se utilizó nivel designificancia 0,05.

Resultados: Hubo 4.990 casos nuevos de cáncer,13% más que el año anterior. De ellos, 3.071 (61,5%)fueron mujeres y 359 (7,2%) menores de 17 años. El97% tenía verificación histológica. Los tipos de cáncermás frecuentes fueron cuello uterino (14,4%), piel(13,3%), mama (12,2%), estómago (6,5%) y sistemahematopoyético (5,5%). El cáncer de pulmón tuvo unabaja participación (2,2%). El 79,8% de los casos pro-viene de Bogotá y los departamentos vecinos. La pro-porción de pacientes tratados antes de ingresar al INCfue mayor que en los dos años anteriores (28%, 31% y34,8%, respectivamente, p < 0,001).

Conclusiones: Los datos del registro institucionalde cáncer, tanto en sus indicadores positivos como enlos que revelan dificultades en el proceso de atención,

deben usarse adecuadamente como una base confiablede información para la programación de acciones conbase en los perfiles de los usuarios y para la búsquedade recursos que permitan el sostenimiento de los servi-cios hospitalarios.

Palabras clave: Incidencia, neoplasmas, registros,registros hospitalarios, instituciones oncológicas,Colombia.

NEW CANCER CASES AT THE INSTITUTO

NACIONAL DE CANCEROLOGÍA, COLOM-BIA, 2002.

ABSTRACT

Objective: To describe demographic, clinical, andhistological features of incident cases of cancer at theInstituto Nacional de Cancerología (INC) of Colom-bia.

Materials and methods: Descriptive study. All newcases reported by the hospital registry during the year2002 were included. Univariate and bivariate analysiswas carried out on socio-demographic variables,insurance condition, characteristics of the tumor,clinical status, and treatment. Chi2 was used forproportion matching. The level of significance was 0.05.

Results: 4.990 cases were recorded. They represent13% more than in the year 2001. 3,071 (61.5%) were

* Grupo Área de Epidemiología y Registro, Instituto Nacional de Cancerología.

Correspondencia: Constanza Pardo. Grupo Área de Epidemiología y Registro, Subdirección de Investigaciones,Instituto Nacional de Cancerología, Calle 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia.Correo electrónico: [email protected]ón disponible en la página web: www.incancerologia.gov.co

CASOS NUEVOS DE CÁNCER EN EL INSTITUTONACIONAL DE CANCEROLOGÍA, COLOMBIA, 2002

Constanza Pardo, Raúl Murillo, Marion Piñeros, Miguel Ángel Castro.1

REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2003;7(3): 4-19

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women and 359 (7.2%) were aged 17years. 97% hadhistology based diagnosis. The main types of cancerwere cervix uteri (14.4%), skin (13.3%), breast (12.2%),stomach (6.5%), and neoplasms of the hematopoieticsystem (5.5%). Lung cancer represented only 2.2%.79.8% were from Bogotá (40.6%) and its neighboringdepartments (39.2%). The proportion of patients alreadytreated before being taken care of at the NCI was greaterthan those corresponding the two previous years (28%,31%, and 34.8%, respectively, p < 0,001).

Conclusions: The information from hospital-basedcancer registries, including positive and negativeoutcomes, should be suitably used as one of the maininformation sources for planning and funding activitiesbased on the patients attended, and aimed at improvingand sustain hospital services.

Key Words: Incidence, neoplasms, registries, hos-pital records, cancer care facilities.

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un problema relevante en el perfilepidemiológico de Colombia. El país no tiene aún co-nocimiento certero acerca del comportamiento de laenfermedad en nuestro medio. Datos generales mues-tran que, después de las enfermedades cardiovascularesy las muertes violentas, las neoplasias malignas son latercera causa de mortalidad en Colombia (Dane), y laincidencia estimada para el 2000 fue de 60.883 casos,con 33.178 muertes.(1,2)

La mejor información sobre la incidencia de tumo-res malignos es la que se basa en los registros de basepoblacional. En Colombia, la ausencia y la falta de con-solidación de este tipo de registros (con excepción delregistro poblacional de cáncer de Cali) no permiten valo-rar la magnitud ni conocer la distribución de la morbili-dad en forma adecuada para las diferentes zonas del país.Por ello, los registros hospitalarios de cáncer se convier-ten en una herramienta fundamental que proporcionainformación directa sobre casos nuevos de cáncer, limi-tada a los pacientes que ingresan a una institución dada,pero que, sumada a la de otros registros, permitirá am-pliar el conocimiento de la enfermedad en el país.

Un hecho favorable al establecimiento de registrosinstitucionales de cáncer es la definición de los centroshospitalarios como la principal fuente de informaciónen el sistema de salud colombiano. Con el propósito de

recolectar datos a través de los prestadores de servi-cios, el Ministerio de Salud implementó el registro in-dividual de prestaciones de salud (Rips) y adoptó, me-diante la resolución 1895 de 2001, la décima revisiónde la Clasificación estadística internacional de enfer-medades y problemas relacionados con la salud (CIE-10) para la codificación de morbilidad. A su vez, laClasificación internacional de enfermedades para on-cología (CIE-O), segunda edición, representa una am-pliación del capítulo II (neoplasias) de la CIE-10 y per-mite, adicionalmente, codificar el tipo morfológico ohistológico del tumor, según el diagnóstico anatomo-patológico.

Es de resaltar que los registros de cáncer sólo sonjustificables si los datos que obtienen se utilizan apro-piadamente. En consecuencia, el registro hospitalario(institucional) de cáncer debe ser parte integral de losprogramas de atención institucionales, y la informa-ción reunida en él debe mostrar un panorama generalde la entidad y permitir atender las necesidades admi-nistrativas, facilitar la planificación asistencial, contri-buir al desarrollo de la investigación epidemiológica yclínica y contribuir también de manera indirecta al bien-estar y al cuidado del paciente oncológico.(3)

El objetivo de este estudio fue describir las caracte-rísticas sociodemográficas, clínicas e histológicas delos casos incidentes de cáncer que ingresaron al Insti-tuto Nacional de Cancerología (INC) en Bogotá, Co-lombia, en el 2002 y en forma detallada las primerascinco localizaciones.

MATERIALES Y MÉTODOS

Los datos se obtuvieron del registro institucionalde cáncer del INC, 2002. Las variables registradas in-cluyen la identificación, las características demográfi-cas, la localización topográfica, el diagnósticohistológico, el tratamiento y alguna información delseguimiento del paciente con diagnóstico de cáncer.

La metodología de trabajo del registro institucionalde cáncer se basó en las recomendaciones contenidasen la publicación Registros de cáncer: principios ymétodos y en el Manual metodológico de normas yprocedimientos para la implementación de registrosinstitucionales de cáncer.(3,4)

Se revisaron todas las historias clínicas nuevas del2002 (n = 5.547) y, además, se revisó la base de datos

Pardo C, Murillo R, Piñeros M, Castro M.


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del servicio de patología para la identificación deneoplasias múltiples(3) (segundos primarios), la identi-ficación de casos nuevos de cáncer en pacientes queingresaron con patología benigna o lesiones pre-malignas y la actualización de los registros existentes.

Para la inclusión de un caso nuevo se tuvo en cuentael diagnóstico de cáncer invasivo o in situ sin registroprevio, con o sin verificación histológica, sin referen-cia a la institución en donde se realizó el diagnóstico.Se registraron casos, y no pacientes, teniendo en cuen-ta que un mismo individuo puede presentar dos o mástumores primarios.

El lugar de nacimiento y de residencia habitual secodificaron con base en la División político-administra-tiva de Colombia;(5) las instituciones de salud, según laClasificación de instituciones de salud;(6) el estadio clí-nico, según la Clasificación de tumores malignos(TNM);(7) la localización primaria, el tipo histológico deltumor y la base del diagnóstico, según la Clasificacióninternacional de enfermedades para oncología (CIE-O-II),(8) y la Clasificación estadística internacional de en-fermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10) para la conversión de CIE-O a CIE–10.(9)

La captura de datos se realizó con la aplicación de-sarrollada (Reginst ®) en Visual Fox Pro 6.0 SP3. Esteprograma maneja controles para la validación de los da-tos, lo cual minimiza la probabilidad de error en ladigitación. Otros elementos del control de calidad y lavalidación de la información fueron la revisión de losformatos diligenciados, la revisión con el servicio depatología de los casos dudosos en cuanto a localizacióntopográfica o el diagnóstico y el chequeo de informa-ción (cruces de variables y construcción de índices devalidez) según los parámetros de la Agencia Internacio-nal de Investigación sobre el Cáncer (IARC) y la Asocia-ción Internacional de Registros de Cáncer (IACR).(4, 10,11)

En el análisis de datos se utilizaron los programasestadísticos SPSS 9.0 y STATA 7.0. Se determinaronmedias para las variables continuas y proporciones paralas variables discretas. Para la comparación de propor-ciones se utilizó la prueba ji al cuadrado (x2) y se defi-nió como nivel de significación un valor de p menor de0,05. En el análisis de la información correspondientea los niños se tomó como grupo de edad el de 0 a 17años y se conformaron 12 grupos diagnósticos segúnla Clasificación internacional para cáncer en niños(ICCC), y un grupo adicional con la histiocitosis decélulas de Langerhans.(12) Con respecto al análisis de

tratamiento, la categoría de cuidados paliativos no in-cluye la radioterapia y la quimioterapia que se admi-nistran de forma paliativa; éstas se sumaron a los trata-mientos con intención curativa.

RESULTADOS

Aspectos generales

Hubo 4990 casos nuevos de cáncer en el INC, conun incremento de 576 (13%) casos en relación con elaño anterior. El 61,8% de los casos recibió la totalidado parte del primer curso de tratamiento en el Instituto.Los casos en hombres fueron 1919 (38,5%), con unarelación hombre/mujer de 1:1,6, y el 7,2% (359 casos)correspondió a menores de 17 años.

El 33,7% pertenecía al régimen subsidiado; éste,junto con el vinculado, suma 3239 (65%) casos. Hubo1.456 (29,2%) del contributivo, 212 (4,2%) particula-res y 81 (1,6%) de regímenes especiales. Hubo unincremento de pacientes del régimen contributivo(p < 0,001) y una disminución de los vinculados(p < 0,001) en relación con el 2001.

Los casos tratados fuera y luego referidos al Insti-tuto por recurrencias o tratamientos complementariosrepresentaron el 34,8%. El 3,4% fue diagnosticado ytratado en el Instituto, y, de éstos, 63,3% correspondie-ron a segundos primarios.

El 41% de los casos que recibieron tratamiento antesde ingresar a la institución pertenecía al régimen contri-butivo, el 33,2% al régimen subsidiado, el 19,9% al vin-culado; el 4% fue de particulares, y el 1,8% pertenecía aregímenes especiales. Hubo un incremento significativoen la proporción de estos casos, la cual pasó de 28% en2000 a 31% en 2001 y 34,8% en 2002 (p < 0,001).

El 96,9% de los casos se diagnosticó porhistopatología. Los cinco principales tipos de cáncerno variaron en relación con el año anterior: cuello ute-rino, piel, mama, estómago y sistema hematopoyético.Éstos constituyen el 51,9% de los casos, y los diez pri-meros, el 69,8% (Gráfica 1).

El cáncer de cuello uterino fue el más común en lasmujeres (23,4%), seguido por el de mama (19,7%) y elde piel (11,8%). En hombres, excluyendo piel, el cán-cer de próstata tuvo el mayor número de casos (13,5%),seguido por el de estómago (10,7%).

Casos nuevos de cáncer en el I.N.C., Colombia, 2002


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En la agrupación por sistemas, las neoplasias delaparato genital femenino tuvieron el mayor porcentaje(19,6%), seguidas por las del sistema digestivo (15,4%)y las de piel (13,3%), y por el cáncer de mama (12,2%)(Cuadro 1).

Ingresaron 175 (3,5%) casos por un segundo tumorprimario, 24 (0,5%) por un tercero y 7 (0,1%) con másde tres primarios. De los segundos y terceros prima-rios, el 54,3% corresponde a cánceres de piel.

Cuadro 1. Distribución de casos de cáncer por localización topográfica, sexo y clasificaciónde caso. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2002



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Gráfica 1. Diez primeras localizaciones primarias de casos de cáncer.Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2002



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El 25,2% de los casos presentó algún tipo de me-tástasis: 910 tuvieron una sola metástasis, 308 tuvie-ron más de un sitio de metástasis, y 37 casos presenta-ban diseminación tumoral multisistémica.

Las localizaciones primarias que con mayor fre-cuencia presentaron metástasis fueron pulmón (49,1%),colon (42%), estómago (41,6%), mama (39,8%) ytiroides (39,6%). Los órganos comprometidos con ma-yor frecuencia por metástasis fueron los ganglioslinfáticos (614 casos), el sistema óseo (235 casos), elhígado (202 casos) y el pulmón (141 casos).

Hubo 583 (11,7%) pacientes que fallecieron; deéstos, 310 (53,2%) eran mujeres. 329 (56,4%) casosfallecieron en el Instituto, 243 (41,7%) en la casa, 8(1,4%) en otro hospital y 0,5% en otro lugar. De los1.737 pacientes que ingresaron con un tratamiento pre-vio falleció el 5,8%. El cáncer de estómago (83/326)fue la principal causa de muerte, seguido por lasneoplasias del sistema hematopoyético (77/273), las delocalización primaria desconocida (44/148), las de cue-

llo del útero (37/720) y las de pulmón (35/108). Dentrode éstos, 298 (51,1%) pacientes tenían como residen-cia habitual a Bogotá.

Casos nuevos de cáncer según edad y sexo

El cáncer ginecológico representó el 19,6% de loscasos y el 31,8% en el sexo femenino. El cáncer decuello uterino junto con el de mama constituyen el43,1% de los casos atendidos en este grupo.

En los hombres las cinco primeras localizacionesno tuvieron mayores modificaciones con respecto alaño anterior. La primera causa es el cáncer de piel, se-guido por el de próstata, el de estómago, el de sistemahematopoyético y el de ganglios linfáticos, las que cons-tituyen el 52,5% (Gráfica 2).

La relación hombre/mujer fue 1:0,6 para el cáncerde estómago, 1:1,2 para el cáncer de piel, 1:1,2 para elde sistema hematopoyético y 1:0,8 para el de recto.

En los adultos la mediana de edad fue 62 años (DE:16,5, R: 8-101) para los hombres y 54 años (DE: 15,6,R: 18-96) para las mujeres. En el grupo de 0 a 17 añosel promedio de edad y la mediana fueron similares enambos sexos (8,6 años, DE: 5,3, R: 0-17). El mayornúmero de casos se presentó en los hombres de 65 ymás años y las mujeres de 15 a 44 (Gráfica 3).

En el grupo de 0 a 14 años, el 32,9% de los casoscorrespondió a leucemias y el 17,6% a linfomas; en elgrupo de 15 a 44 años el 25% a cuello uterino y el11,6% a mama; en el grupo de 45 a 64 el 21,8% a mamay el 19% a cuello uterino y en el grupo de 65 y másaños el 23,4% a piel y el 11,6% al cáncer de próstata.

Gráfica 2. Diez primeras localizaciones de casos de cáncer, por sexo.Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2002



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Lugar de residencia habitual

El lugar de residencia más frecuente fue el DistritoCapital (40,6%); de éstos el 32,2% era del régimencontributivo, el 32,1% del subsidiado y el 29,1% delvinculado. De los residentes en Cundinamarca, el 44,2%era vinculado, el 42,5% del régimen subsidiado y el10,6% del contributivo (Gráfica 4).

El cáncer de cuello uterino y el de mama son lasdos primeras causas de cáncer en los pacientes que pro-vienen de Bogotá (13,7% y 13,5% respectivamente).El cáncer de piel fue la primera causa para quienes vie-nen de los departamentos de Boyacá, Cundinamarca,Meta y Tolima, variando en la distribución de la se-gunda causa: mama en Boyacá y Meta y cuello uterinoen Cundinamarca y Tolima.

Gráfica 3.Casos de cáncer por grupos de edad.

Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá,Colombia, 2002

Tratamientos instaurados en los casos nuevosde cáncer

Se documentó un primer curso de tratamiento o tra-tamiento complementario en 3468 (69,5%) casos. Delos casos reportados sin tratamiento, 667 (43,8%) ha-bían sido tratados previamente en otra institución.

Según los tratamientos instaurados, 1.239 (35,7%)casos recibieron radioterapia, 1.170 (33,7%) fueronsometidos a cirugía, 1.138 (32,8%) recibieron quimio-terapia, 768 (22,1%) se manejaron con cuidados palia-tivos; 112 (3,2%) recibieron yodoterapia y

hormonoterapia, 16 (0,5%) inmunoterapia y 8 (0,2%)puvaterapia. El 17,6% recibió tratamiento de apoyo,como rehabilitación, psicología, psiquiatría, nutriciónoncológica y cirugía plástica.

Las diferentes modalidades de tratamiento se ad-ministraron como terapia única (2.259 casos) o de for-ma combinada entre ellas (1.029 casos). El tratamientomás utilizado como única modalidad fue la radiotera-pia (662 casos), seguida de la cirugía (639 casos) y laquimioterapia (554 casos) (Cuadro 2).

Gráfica 4. Casos de cáncer por departamentos de residencia habitual y régimen deafiliación al SGSSS. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2002

1234123412341234

12341234 1234

123412341234

12341234

123123123

Subsidiado

Vinculado

Contributivo

Particular

Régimen Especial

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Bogotá Cundinamarca Boyacá Tolima Meta

Departamento de residencia habitual



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El 30,5% de los casos no tenía tratamiento docu-mentado en el Instituto; de éstos, 20,6% se encontra-ban en control o seguimiento por haber sido tratadospreviamente en otra institución (86%), por tener unacondición clínica que ameritaba ser estabilizada antesde iniciar el tratamiento o por ser un segundo tumorprimario en un paciente que se encontraba bajo trata-miento por el primer diagnóstico. Otras razones queexplican la ausencia de tratamiento documentado sonabandono (56,7%), fallecimiento (9,9%), remisión aotra institución (3,5%) y no definición de la conductaterapéutica al momento del registro (4,6%). Condicio-nes como problemas de aseguramiento, casos noresecables y bajos recursos económicos constituyen el4,7% restante.

Hubo un incremento significativo de la proporciónde pacientes (casos con diagnóstico dentro y fuera dela institución) que no recibieron la primera fase de tra-tamiento en relación con el 2001 (p < 0,001).

Cáncer en niños y adolescentes

Se observaron 359 (7,2% del total) casos en meno-res de 17 años, con proporción ligeramente mayor enhombres (54,3%). De éstos, 207 (57,7%) casos recibie-ron todo o el primer curso de tratamiento en el Institu-to, 146 (40,7%) ingresaron para continuar un tratamien-to iniciado en otra institución y a 6 (1,7%) se les reali-zó tanto el diagnóstico como el tratamiento inicial.

El 37,9% pertenecía al régimen subsidiado, y losregímenes vinculado y contributivo representaron el36,8% y el 22%, respectivamente. El 75,4% de los ca-sos proviene del Distrito Capital (32,3%) y de los de-partamentos vecinos o que cuentan con fácil acceso

como Cundinamarca (13,4%), Boyacá (10,3%), Tolima(10%), Huila (6,1%) y Meta (3,3%).

El 30,1% fue del grupo de 0 a 4 años, seguido delos grupos de 10 a 14 (28,1%), de 5 a 9 (24%) y de 15a 17 (17,8%). El 96,9% de los casos se diagnosticó porhistopatología.

Los casos en menores de un año constituyeron el7,6%; los retinoblastomas (10) y las leucemias (8) fue-ron los tumores más frecuentes (Cuadro 3). Los tumo-res sólidos representaron el 53,2% (191) y las neoplasiashematológicas (leucemias y linfomas) el 46% (165).Los diagnósticos más frecuentes de las neoplasiashematológicas fueron las leucemias (30,4%), y en lostumores sólidos las neoplasias del sistema nerviosocentral (11,1%) (Cuadro 4). Las neoplasias malignasde origen desconocido correspondieron al 0,3%.

Cuadro 3. Principales grupos diagnósticosen menores de un año

Instituto Nacional de Cancerología,Bogotá, Colombia, 2002

Cuadro 2. Distribución de casos de cáncersegún tratamiento.


Niños No. %

Leucemias 4 30,8Retinoblastoma 3 23,1Tumores del sistema nervioso simpático 2 15,4

NiñasRetinoblastoma 7 43,8Leucemias 4 25,0Tumores del sistema nervioso simpático 1 6,3

Hubo 58 (53,2%) casos de leucemia en el sexo fe-menino, y el grupo de edad con mayor participaciónporcentual fue el de 0 a 4 años (31,2%). El 36,7% deeste grupo había recibido un tratamiento previo al in-greso al INC.

Los linfomas predominaron en el sexo masculino(64,3%) y en el grupo de edad de 10 a 14 años (35,7%).Los linfomas Hodgkin constituyen el 53,6% y los noHodgkin el 46,4%. En los Hodgkin, el tipo esclerosisnodular es el más frecuente, con 16 (28,6%) casos, yen los linfomas no Hodgkin lo es el linfoma de Burkitt,con 14 (25%). El 33,9% de los pacientes recibieronalgún tipo de tratamiento antes de ingresar al INC.



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Cuadro 4. Distribución de casos en niños según grupos diagnósticos (ICCC).(12)

Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2002



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Los tumores del SNC fueron más frecuentes en elsexo masculino (62,5%) y en el grupo de 5 a 9 años(37,5%). El principal diagnóstico morfológico es elastrocitoma (37,5%), seguido por los tumoresneuroectodérmicos primitivos (30%). El 67,5% de es-tos pacientes había recibido tratamiento previo a suingreso al INC.

El 57,1% de los tumores óseos ocurrió en el sexomasculino, y el 71,4% de los casos fue en mayores de10 años. Los tipos de tumor fueron el osteosarcoma(71,4%) y el sarcoma de Ewing (28,6%).

Los tumores que con mayor frecuencia presentaronmetástasis fueron los de tejidos blandos (23,4%), losóseos (17%) y los de la glándula tiroides (10,6%). Elpulmón (38,3%), los ganglios linfáticos (34%) y el hí-gado (21,3%) fueron los sitios de metástasis más fre-cuentes.

El 81,1% de los casos recibió algún tipo de trata-miento. La quimioterapia, como tratamiento único, serealizó en 228 (63,5%) casos, seguida de la cirugía(20,9%) y la radioterapia (15,3%). Al momento de larecolección de los datos, 68 (18,9%) casos no habíanrecibido tratamiento en el Instituto; de éstos, el 66,2%había sido tratado antes de su ingreso al INC y el 25%se encontraba en control o seguimiento. Las principa-les causas de no tratamiento fueron el abandono (48,5%)y el fallecimiento (11,8%).

Fallecieron 36 (10%) pacientes, de los cuales el36,1% estaba en el rango de edad de 0 a 4 años. Lasmuertes institucionales fueron 26 (72,2%), y las ocu-rridas en casa 6 (16,7%). La leucemia linfoide agudafue la principal causa de muerte (27,8%), seguida porla leucemia mieloide aguda (13,9%) y el linfoma deBurkitt (11,1%).

PRINCIPALES LOCALIZACIONES

ANATÓMICAS DEL CÁNCER

Cáncer de cuello uterino

Ésta es la principal localización, con 720 (14,4%)casos, y constituye el 23,4% en las mujeres.

La mediana de edad fue de 46,5 años (R: 20-89,DE: 13,2). Hubo 51 (7,1%) casos en mayores de 70años, 180 (25%) entre 55 y 69 años, 302 (41,9%) entre40 y 54 años, y 179 (24,9%) entre 20 y 39 años.

La residencia habitual es similar a la observada deforma general: el 38,1% reside en Bogotá, el 18,1% enCundinamarca, el 8,6% en Boyacá, el 6,1% en el Tolimay el 5,1% en el Huila. Estos departamentos reúnen el76% de los casos.

El 98,5% se diagnosticó por histopatología. Hubo139 (19,3%) carcinomas in situ y 581 (3,3%) invaso-res. De éstos, 491 (84,5%) fueron de tipo escamocelular,47 (8%) adenocarcinomas, 15 (2,6%) otros carcinomasy 28 (4,9%) de otros tipos morfológicos. Se reportaronmetástasis en 67 casos, 15 tuvieron más de un sitio demetástasis y 2 presentaron carcinomatosis. Los órga-nos más comprometidos fueron los ganglios linfáticos(46,3%), la vejiga (14,9%) y la vagina (10,4%).

En 29 casos no se encontró información sobre elestadio clínico. El 49,1% de los cánceres invasores seencontraban en estado IIIB, el 23,9% en estado IIB y el19% en estado IB (Cuadro 5). La mediana de edad paralos estadios IIIB, fue de 50 años (R: 24-81) y, para losIB, 45 años (R: 25-79).

Cuadro 5. Casos de cáncer de cuellouterino, según el estadio clínico al ingreso.


Estaban afiliados al régimen contributivo 135(18,7%) casos, al subsidiado 314 (43,6%) y a regíme-nes especiales 6. No tenían vinculación 248 (35,5%)casos, y 17 (2,4%) pacientes se atendieron como parti-culares. La mayoría de los casos en estadio IIIB perte-necían a la franja de vinculados (50%) y al régimensubsidiado (37,3%). Los carcinomas in situ se encon-



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traban en mayor proporción en el régimen contributivo(25,2%) y en el subsidiado (22,9%).

El 74,6% de los casos se diagnosticó fuera e inicia-ron tratamiento en el INC, el 1,3% fue diagnosticado ytratado en el instituto, y el 23,6% ingresó para trata-miento complementario.

Recibieron tratamiento en el Instituto 543 (75,4%)casos. La radioterapia fue la modalidad más frecuente(49,9%), seguida por la cirugía (17,5%). De los 177casos sin tratamiento documentado, 41 (23,2%) se en-contraban en control previo al tratamiento o en segui-miento de tratamientos administrados fuera del institu-to. Otras causas de no tratamiento fueron abandono(61,6%), muerte (4,5%), remisión a otra institución(3,4%) y falta de información al momento de realizarla captura del caso (2,8%). Los problemas de asegura-miento, los casos no resecables y la falta de recursoseconómicos representaron un porcentaje mínimo comocausas de no tratamiento.

Cáncer de piel

El cáncer de piel tuvo 663 casos; de éstos, 127 fue-ron melanomas, los que se presentan en un apartadoindependiente más adelante. Los 536 casos restantesrepresentan el 10,7% del total. Los casos en hombresfueron 251. El rango de edad estuvo entre 4 y 97 años,con mediana de 68,5. El 35,3% de los casos se dio enmayores de 75 años y hubo 5 casos por debajo de 19años.

Hubo 225 (42%) casos del régimen subsidiado, 168(31,3%) del contributivo, 109 (20,3%) vinculados, 26(4,9%) particulares y 8 (1,5%) de regímenes especia-les. Bogotá y Cundinamarca aportan el 57,1% de loscasos, seguidos de departamentos cercanos comoBoyacá (16%) y Tolima (7,5%). El 99,3% de los casosse diagnosticó por histopatología, y 310 (57,8%) casosfueron carcinomas basocelulares.

De los 536 casos, 86 (16%) fueron diagnosticadosy tratados en el INC, 320 (59,7%) fueron diagnostica-dos fuera y se les realizó el primer tratamiento en elInstituto, y 130 (24,3%) fueron diagnosticados fuera yvinieron para tratamiento complementario. 207 casosno tenían tratamiento documentado al momento de re-unir la información, y la causa de no tratamiento másfrecuente fue el abandono (76% de los no tratados). Lacirugía es el tratamiento más frecuente (48%), y hubo5 pacientes con tratamiento paliativo.

Melanoma maligno

Hubo 151 (3%) casos con melanoma. El 84,1% fuede melanomas cutáneos y el 15,9% se encontró en otraslocalizaciones primarias (Cuadro 6). La mayor propor-ción se encontró en mujeres, al igual que el cáncer depiel, con el 59,6% de los casos.

Cuadro 6. Distribución del melanomamaligno por localización primaria.


El melanoma de piel representó el 19,2% de loscasos de cáncer de piel y el 40,0% de las muertes porcáncer de piel.

La edad de presentación estuvo entre 8 y 95 años,con una media de 56 años y una mediana de 59 años; elgrupo de mayores de 65 años fue el que más aportó,con el 35,1% de los casos. El 68,9 % de los pacientestenía como residencia habitual a Bogotá (49 casos) y alos departamentos de Cundinamarca (32) y Boyacá (23).

El 91,4% de los casos se diagnosticó porhistopatología, y el 32,5% de los casos fue para elmelanoma maligno SAI (sin otra especificación), se-guido del melanoma maligno lentiginoso acral, con el25,2%. El 17,9% ingresó en estadio III, el 15,2% fue insitu, y en el 53,6% casos no se encontró informaciónsobre el estado clínico.

De los 151 casos, el 27,8% traía un tratamiento pre-vio al ingreso a la institución. El tratamiento predomi-nante fue la cirugía, con el 55,6%, seguido del trata-miento paliativo, con el 14,6%, y la radioterapia, conel 9,3%. 44 casos no tenían documentado tratamiento;de éstos, 5,3% se encontraban en control o seguimien-to. El abandono explica la ausencia de tratamiento en



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el 20,5% de los casos. Se documentó el fallecimientodel 6% de los pacientes.

Cáncer de mama

Se registraron 608 casos, dos de ellos en hombres.Esta localización representó el 12,2% de todos los ca-sos y el 19,7% entre las mujeres, sin cambio significa-tivo en relación con el 2001. El promedio de edad fuede 53,9 años (R: 20-94, DE: 13,1), y el 40,5% era me-nor de 50 años.

El 1,3% de los casos fue diagnosticado y tratado enel INC, el 57,1% se diagnosticó fuera e ingresó paratratamiento y el 41,6% tenía diagnóstico y primer tra-tamiento antes de su ingreso al Instituto.

Bogotá fue el lugar de residencia habitual en 278(45,7%) casos, Cundinamarca en 85 (14%), Boyacá en72 (11,8%) y el Tolima en 37 (6,1%). No hubo diferen-cias con la distribución de años anteriores.

El régimen contributivo fue el más frecuente, con225 (37%) casos. Hubo 172 (28,3%) casos atendidosen calidad de vinculados y 166 (27,3%) pertenecientesal régimen subsidiado. Se atendieron 32 (5,3%) casosparticulares y 13 (2,1%) de regímenes especiales.

El 97,4% de los diagnósticos se hizo con base en lahistología del tumor primario. El carcinoma canalicularinfiltrante representó el 79,4% de los casos y el carci-noma lobulillar el 3,3%. Hubo 26 (4,3%) casos repor-tados como carcinoma SAI, y en 24 (3,9%) sólo se de-finió la presencia de neoplasia maligna.

El 70% de los casos ingresaron en estadios tardíos(III y IV) y el 5,1% en estadios tempranos (in situ y I)(Cuadro 7). El régimen contributivo tuvo 225 (12,4%)casos en estadio IIIB, el régimen subsidiado 166(12,8%) y los vinculados 172 (29,5%) (p < 0,05).

Tuvieron metástasis 241 casos; 90 presentaron másde un sitio de metástasis. Los sitios de compromiso másfrecuentes fueron ganglios linfáticos (56,4%), huesos(21,5%), piel (7,5%) y pulmón (2,5%).

Se administró quimioterapia en el 28,5% de 452casos que recibieron tratamiento, y la radioterapia seusó en el 17,2%. Hubo 156 casos sin tratamiento docu-mentado; el 22,4% de ellos se encontraban en control oseguimiento, 63,6% abandonaron, 4,5% tuvieron pro-blemas de aseguramiento, 3,8% fallecieron y un 3,8%

no tenía definida la conducta terapéutica en el momen-to de captura.

Cáncer de estómago

Hubo 326 casos nuevos de cáncer de estómago, 206(63,2%) en hombres. El cáncer gástrico representó el6,5% de los casos y se ubicó en el cuarto lugar al reunira hombres y mujeres, en el tercer lugar en el sexo mas-culino y en el sexto entre las mujeres.

La edad de presentación estuvo entre 20 y 91 años,con mediana de 62 (DE: 14,2). A partir de los 55 años(67,9%) hay una distribución similar del número decasos entre grupos quinquenales; por debajo de estaedad, la participación porcentual es ascendente desde0,9%, en el grupo de 20 a 24 años, hasta 8,3%, en elgrupo de 50 a 54 años.

El 42% pertenecía al régimen subsidiado. Éste, juntocon el vinculado, suma 232 (69,1%) casos. Hubo 20(6,9%) pacientes particulares y 73 (22,4%) del régi-men contributivo. Bogotá y Cundinamarca represen-tan el 62,2% de las procedencias, y les siguen en fre-cuencia departamentos cercanos como Boyacá (14,7%),Tolima (4,9%) y Meta (3,7%).

El adenocarcinoma es la presentación histológicamás frecuente (intestinal 148, difuso 74, SAI 49, otros15). Hubo 11 casos de linfoma y 16 casos descritoscomo neoplasia maligna, 5 como carcinoma SAI y 1como sarcoma SAI. El diagnóstico se realizó a travésde la biopsia en 314 (96,3%) casos, por exploraciónclínica en 9 (2,8%) y por otros análisis en 3 (0,9%)casos. La mayoría de los diagnósticos se realizaron fuera

Cuadro 7. Casos de cáncer de mama,según el estadio clínico al ingreso.Instituto Nacional de Cancerología,

Bogotá, Colombia, 2002



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del Instituto (96,9%) y sólo 9 (2,8%) casos fueron diag-nosticados y tratados en su totalidad institucionalmente.Los restantes, además de haber sido diagnosticadosfuera, vinieron para el primer tratamiento (77,9%) opara tratamiento complementario (19,3%).

Hubo 88 (27%) casos que recibieron tratamientopaliativo exclusivamente y 127 (39%) que no lo tuvie-ron. Las razones de no tratamiento más frecuentes fue-ron abandono 69 (21,2%), muerte 20 (6,1%) y proble-mas de aseguramiento 7 (2,1%).

Tumores malignos del sistema hematopoyético

Hubo 273 pacientes con diagnósticos agrupables entumores malignos de tejido linfático, sistemahematopoyético y tejidos afines, de los cuales 147(53,8%) eran mujeres. Las leucemias fueron la causamás importante de consulta por primera vez al INC(Cuadro 8).

La edad media de los pacientes fue de 31,3 años(DE: 24,0) y cubrió un rango que va de los 0 a los 90años. La distribución por grupos de edad muestra quelos grupos más afectados fueron los menores de 15 añosy los de 15 a 44 años, con 97 (35,5%) y 89 (32,6%)casos, respectivamente.

Hubo 120 (44%) casos vinculados, 86 (31,5%) per-tenecían al régimen subsidiado, 59 (21,6%) al contri-butivo, 5 (1,8%) al régimen especial y 3 (1,1%) eranparticulares. Bogotá fue el lugar de residencia habitualen 108 (39,6%) casos, seguida de Boyacá con 40(14,7%), Cundinamarca con 39 (14,3%), Tolima con27 (9,9%) y Huila con 11 (4%).

Recibieron tratamiento 222 (81,3%) casos y 51 nolo recibieron por fallecimiento (39,2%), por no regreso

del paciente (39,2%), y el 5,9% por remisión o proble-mas de aseguramiento. El 15,7% estaba en control oseguimiento. El 73,6% recibió quimioterapia, el 8,8%radioterapia, el 9,2% cuidado paliativo, el 2,6%inmunoterapia. 77 (28,2%) pacientes habían muerto,de los cuales 83,1% fallecieron en el INC, 14,3% en lacasa y 2,6% en otros lugares.

En pacientes de 0 a 14 años, la leucemia linfoidefue la neoplasia maligna más frecuente, con 82 (84,5%)casos, seguida de la leucemia mieloide, con 13 (13,4%),y la leucemia de células de tipo no especificado, con 2(2,1%).

El 31,9% de los tumores fue en personas de 15 a 44años. La leucemia mieloide fue la neoplasia malignamás frecuente, con 43 (48,3%) casos, seguida por laleucemia linfoide, con 39 (43,8%); el mieloma múlti-ple, con 4 (4,5%); la leucemia de células de tipo noespecificado, con 2 (2,3%), y el linfoma no Hodgkin,con uno (1,1%).

Se presentaron 25 (9,2%) casos en el grupo de 45 a54 años. La leucemia mieloide fue la de mayor fre-cuencia, con 16 (64%) casos, seguida del mieloma, con5 (20%), y de la leucemia linfoide, con 4 (16%).

El 11,3% de los casos se presentó en personas de55 a 64 años. El mieloma múltiple fue el más frecuen-te, con 14 (45,1%) casos, seguido de la leucemiamieloide con 10 (32,3%); la leucemia linfoide, con 6(19,4%), y la leucemia de células de tipo no especifi-cado, con uno (3,2%).

En el grupo de edad de 65 y más años, la neoplasiamás frecuente fue la leucemia mieloide, con 15 (48,4%)casos, seguida de la leucemia linfoide, con 8 (25,8%);el mieloma múltiple, con 7 (22,6%), y el linfoma noHodgkin, con uno (3,2%).

Cuadro 8. Distribución de las neoplasias malignas del sistema hematopoyético. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 20021



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DISCUSIÓN

El análisis de los casos nuevos de cáncer del regis-tro no permite hacer inferencias sobre la distribuciónde cáncer en el país, aun cuando el INC es un centro dereferencia nacional.

No obstante, la distribución observada por tipo decáncer es similar a las estimaciones para el país, en lasque las cinco principales localizaciones para el año 2000fueron estómago, mama, cuello uterino, pulmón y co-lon/recto.(2) El cáncer de piel no se incluye en los regis-tros poblacionales, y en la mayoría de éstos el cáncerde colon y el de recto se agrupan en una misma catego-ría.(2,13) De asumir estas reglas, esta última localizaciónocuparía el sexto lugar, con 255 casos (5,1%), y el cán-cer de próstata se ubicaría en la quinta posición, siendoel que, además, tiene tendencia creciente y representael primer tipo de cáncer en hombres según el registropoblacional de cáncer de Cali.(13)

Una diferencia que hay que resaltar con el perfilnacional descrito es la baja participación de los casosde cáncer de pulmón en el registro institucional (2,2%),el que además es una de las principales causas de muertepor cáncer. Un factor que puede contribuir a este com-portamiento en el Instituto es la alta letalidad de laenfermedad en nuestro medio,(2) lo que hace que lospacientes nuevos no alcancen a llegar a un centro espe-cializado como el Instituto. Sin embargo, el comporta-miento observado amerita revisar la validez de lainformación diagnóstica contenida en los certificadosde defunción para este tipo de cáncer, ya que, por lainexistencia de registros de cáncer en el país, los cálcu-los de incidencia mencionados se hacen a partir de lamortalidad y ésta podría estar sobreestimada por la in-clusión de metástasis o por otros problemas técnicos.(14)

La proporción de casos con localización primariadesconocida es un indicador de calidad de la informa-ción que puede reflejar la baja disponibilidad de me-dios diagnósticos.(11) El 3% observado se encuentra den-tro de los estándares internacionales y es similar a loreportado en otros centros hospitalarios, como elJackson Memorial Hospital (2,5%).(15) La falta de undiagnóstico preciso se relaciona con el estado clínicoal ingreso de los pacientes, del que se derivan, ademáslos elevados porcentajes de fallecimientos (29,7%), laspérdidas en el seguimiento (23%) y la proporción depacientes en tratamiento paliativo (38,5%). Esta situa-ción es particularmente relevante en los cánceres demama y cuello uterino, debido a que ellos cuentan con

reglamentación específica para su detección tempranadentro del Sistema General de Seguridad Social enSalud (SGSSS).(16)

A su vez, el estadio clínico al ingreso y el pronósti-co de los pacientes se ven afectados por la calidad y laoportunidad del diagnóstico y del tratamiento, que enel caso del Instituto, se determina parcialmente por eltipo de caso que se recibe. El porcentaje de pacientesque reciben tratamiento antes de ingresar a la institu-ción ha ido en aumento en los tres últimos años (28%,31% y 34,8%), lo que incide de forma relevante en laorientación terapéutica y se relaciona con la prolifera-ción de centros de tratamiento para el cáncer y la faltade control sobre la calidad (en términos integrales) dela atención a este tipo de paciente. Un hallazgo quevale la pena resaltar es la diferencia entre tipos de tu-mor para este antecedente (p < 0,0001): mientras en elcáncer de mama el 41,6% de los casos había recibidotratamiento antes del ingreso, en otros casos, como elcáncer de estómago, sólo el 19,3% tenía este historial.

Como consecuencia de la situación descrita, hubouna elevada proporción de casos que no tuvieron trata-miento en el Instituto (30,5%), de los que 34,8% teníanantecedente de tratamiento antes de su ingreso. Sinembargo, es de anotar el incremento del abandono conrespecto al 2001, que se dio antes de la primera fase detratamiento entre los pacientes que llegaron al Institutopara que se les estableciera un plan terapéutico (clasi-ficaciones de caso 1 y 2). Es posible que tal situaciónse relacione con el manejo de los seguros de salud; sinembargo, no hay información que permita confirmartal hipótesis.

Un hecho aparentemente contradictorio, en referen-cia a los posibles problemas con los seguros de salud,es el incremento significativo de los pacientes de régi-men contributivo y la disminución de los vinculados.Este cambio puede ser producto de las nuevas disposi-ciones legales, tendientes a promover la afiliación alrégimen subsidiado de la población pobre y vulnerabley la afiliación al régimen contributivo de las personascon capacidad de pago. (17)

A pesar de la aparente mejoría en la cobertura delaseguramiento, datos como las diferencias porcentua-les por régimen de afiliación entre tipos de cáncer (sis-tema contributivo en cáncer de cuello uterino 18,7%,piel 31,3%, mama 37%, estómago 22,4%, sistemahematopoyético 21,6%) y entre estadios clínicos parael cáncer de mama y el de cuello uterino son un impor-



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tante indicativo de la inequidad existente dentro delsistema. (18)

La disparidad entre el elevado número de casosnuevos registrados y las dificultades mencionadas parael diagnóstico y el tratamiento, incluso los porcentajesde abandono (los que también difieren entre localiza-ciones anatómicas), ameritan una revisión detenida delproblema que incluya el análisis de cobertura de losservicios oncológicos en el país, su calidad y oportuni-dad, y el desarrollo de acciones de detección tempranay protección específica cuando fuere pertinente.

Desde la perspectiva institucional, es evidente lanecesidad de programar acciones con base en los perfi-les de los usuarios que han sido descritos. Además, elInstituto es actualmente un centro de referencia para elcentro del país, con una cobertura cada vez menor deregiones apartadas. Esta situación se observa tanto enel análisis general como en la procedencia de los pa-cientes para cada uno de los tumores analizados.

El mantenimiento de la calidad técnico-científica,expresado en la mencionada baja proporción de cáncersin sitio anatómico definido y en otros indicadores comoel elevado porcentaje de diagnósticos histopatológicos,es un indicador positivo que debe usarse en la búsque-da de recursos para el sostenimiento de los servicios

hospitalarios, al igual que lo es la capacidad del Insti-tuto para atender grupos especiales de pacientes, comoel de los niños y los adolescentes.

Este grupo de población difiere, en sus característi-cas demográficas, de los reportes de otros registrosinstitucionales y poblacionales de Latinoamérica,(19,20)

a pesar de que el perfil de morbilidad es similar; estehecho resalta nuevamente la necesaria programaciónde la atención con base en la información suministradapor el registro institucional.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Grupo de Archivo de HistoriasClínicas y la participación de Sandra Rodríguez yWilliam Marzán en la revisión de historias clínicas, lacodificación y la digitación de los datos. El ingenieroAlexánder Torres desarrolló el aplicativo (Reginst ®)que permite la sistematización de los datos, y DaisyCastañeda nos apoyó en la digitación de la informa-ción.

De forma especial mencionamos la colaboración dela Dra. Elvira Castro de Pabón y del Grupo de Patologíacon la revisión y definición de casos problemáticos.

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