Casos_cabeza

Universidad Autónoma de Aguascalientes Centro de Ciencias Básicas

Departamento de Morfología M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez

M. en C. Ramón Rosales Gutiérrez

Tomados de: Moore, K.L. y Dalley, A.F. “Anatomía con orientación clínica”. 4ta ed. Edit. Médica Panamericana. México, D.F. 2002. CASOS CLINICOS DE LA CABEZA. 1) HEMATOMA EPIDURAL. DATOS:

• Paciente que recibe golpe contuso con una pelota de béisbol, en la cara lateral izquierda de la cabeza.

• Cayó al suelo y mostró pérdida del conocimiento durante más de tres minutos.

• El entrenador lo explora y encuentra que no mostraba erosión de la piel pero se observó la presencia de una tumefacción al nivel de la fosa temporal.

• Manifiesta dolor de cabeza (cefalalgia), desorientación, visión borrosa y pupila izquierda algo dilatada (midriasis) y una respuesta lenta a la luz (fotomotora)

PROBLEMA: • ¿Cuál de éstos signos nos indica la probable fractu ra craneal y

hematoma epidural (extradural)? La pérdida del conocimiento por tres minutos, la midriasis progresiva y la confusión mental (desorientación).

• ¿Qué rama arterial se ha podido desgarrar? La rama anterior de la arteria meníngea media.

• ¿Cuál es el tipo más frecuente de fractura craneal? La fractura con depresión (hundimiento) de la calota craneal (bóveda).

• ¿Dónde se acumula la sangre? Entre la duramadre y el hueso de bóveda craneana.

• ¿Cómo habría actuado Usted? Llamar a la ambulancia, manteniendo en reposo (decúbito dorsal) al paciente.

• ¿Cómo cree que el cirujano extirpará el hematoma? Realizará una operación inmediata para evacuar el sangrado (hematoma) y cohibir (hemostasia) la hemorragia arterial. 2) FRACTURA CRANEAL. DATOS:

• Paciente que jugaba hockey y sufrió un choque violento de la cabeza contra el hielo. No llevaba casco protector.

• Refiere aturdimiento inicial y visión de “estrellas” (fosfenos). • Mantuvo visión borrosa por 20 segundos. • Fue conducido a la banca y solo refería cefalea persistente.




PROBLEMA: • ¿Cree Usted que el paciente se ha fracturado la bóv eda del cráneo?

No, porque no hubo pérdida del conocimiento. El aturdimiento y los fosfenos son alteraciones funcionales neurales menores.

• ¿Qué cosa indica la cefalea persistente? La probable presencia de contusión cerebral, lo que aumenta la presión intracraneal.

• ¿Cuál sería el origen de un goteo nasal transparent e? La rinorrea de LCR por la fractura de la lámina cribosa etmoidal y rotura de la duramadre. 3) FRACTURA FACIAL-1. DATOS:

• Jugador de basquetbol que recibió un ”codazo violento” (golpe contuso) en la parte inferior de la cara, lo que produce sangrado bucal abundante (profuso) y refiere la incapacidad de cerrar la mandíbula.

PROBLEMA: • ¿Qué hueso se ha podido fracturar?

La mandíbula, cerca de su ángulo (gonion). Puede acompañarse de luxación temporomandibular.

• ¿Cómo se denomina el estado del cambio en la mordid a por la mandíbula?

Maloclusión dentaria. • ¿Cuáles son las consecuencias de esta deformidad?

Alteraciones en la articulación de las palabras, principalmente de los sonidos dentales como el de la “S” y “Z”.

• ¿Qué otras estructuras se han podido fracturar? Los dientes al nivel del esmalte, hasta llegar a la pulpa e incluso la raíz. La exposición de la pulpa dentaria produce un dolor grave e hipersensibilidad. 4) FRACTURA FACIAL-2. DATOS:

• Jugador de béisbol que recibe un pelotazo en la parte superolateral del pómulo derecho.

• El pómulo se hundió inicialmente, pero luego presentó tumefacción y equimosis periorbitaria.

• Se quejaba de mareos, visión doble con el ojo derecho y acorchamiento o disminución de sensibilidad en la piel

PROBLEMA:

• ¿Cuál es el hueso que, en principio, se fractura co n más frecuencia en estos casos?




Sin duda, se fracturó el hueso cigomático o las suturas con los huesos vecinos • ¿Qué otros huesos han podido fracturarse?

Los huesos que forman la órbita. • ¿Cuál es la fractura más común de la parte superior del pómulo?

Las fracturas del hueso cigomático son las más comunes de la parte superior de los pómulos; la más graves es la fractura “trípode”, con tres líneas de separación de los huesos del cráneo a través de las siguientes estructuras: Orificio infraorbitario y conducto para el nervio infraorbitario, fractura del maxilar. Sutura cigomaticofrontal del borde lateral de la órbita. Arco cigomático generalmente por el punto más estrecho, donde tiene lugar la sutura entre la apófisis cigomática del hueso temporal y la apófisis temporal del hueso cigomático.

• ¿Qué síntomas sugieren una lesión del ojo y de la ó rbita? La diplopía sugiere una lesión del globo ocular y de la órbita e indica una falta de alineamiento de los ejes visuales. La visión borrosa pasajera puede constituir una complicación de las fracturas cigomáticas. 5) FRACTURA DE LA PIRÁMIDE NASAL DATOS:

• Un shortstop recibió un golpe en la cara lateral de la nariz al intentar atrapar una pelota que venía rodando, debido a que mostró un rebote inesperado.

• Tenía la nariz deformada y los huesos nasales desplazados • Mostraba además rotura de los cartílagos nasales, epistaxis (sangrado a

chorro de la nariz) y obstrucción de la vía respiratoria nasal. PROBLEMA:

• ¿Son frecuentes las fracturas nasales en los deport es de contacto? Las fracturas de los huesos nasales son las más corrientes en los deportes donde los jugadores no llevan mascarillas protectoras, p. ej. Béisbol y boxeo.

• ¿En qué consiste la epistaxis? La epistaxis es la hemorragia nasal o sangrado profuso de la nariz.

• ¿Cuál es la causa del sangrado nasal en chorro? El sangrado obedece a la generosa vascularización de esta mucosa. El sangrado nasal a chorro se debe a una rotura arterial.

• ¿Qué vasos suelen desgarrarse? La unión de las arterias etmoidal anterior, etmoidal posterior, esfenopalatina y palatina mayor, zona de Kiesselbach.

• ¿Cuál es la causa de obstrucción de la vía respirat oria nasal? La vía respiratoria nasal obstruye a menudo en una fractura nasal porque los fragmentos óseos pueden taponar la nariz

• Si la fractura nasal se extendiera hasta el cráneo ¿cuál podría ser la consecuencia?




Si la fractura se extiende hasta la fosa craneal anterior se puede romper la lámina cribiforme y desgarrar las meninges, con la consiguiente rinorrea de líquido cefalorraquídeo, secreción de LCR por la nariz. 6) TRIANGULO FACIAL PELIGROSO DATOS:

• Joven de 16 años de edad que es remitido al dermatólogo para el tratamiento de un acné grave (acné vulgar).

• La médico observa un absceso (forúnculo) en el ala de la nariz con la característica “punta” amarilla.

• Administra tratamiento antibiótico al muchacho y le previene de que no se suene o exprima el forúnculo, porque podría propagar la infección a las meninges (meningitis) y al encéfalo (encefalitis).

PROBLEMA: • Describa la zona llamada “triángulo peligroso de la cara”.

El triángulo facial peligros de la cara tiene su base en el borde rojo del labio superior y el vértice, en el puente de la nariz.

• Explique, en términos anatómicos, como se extiende una infección desde la nariz hasta las meninges y el encéfalo.

La inflamación de la vena facial junto con la formación de un trombo puede diseminar la infección desde la vena facial hasta las meninges y el seno cavernoso (compartimiento lateral de la silla turca) a través de las venas oftálmicas superior e inferior.

• Exponga las posibles consecuencias de una infección de las meninges.

La trombosis del seno cavernoso determina meningitis, tromboflebitis de las venas corticales y edema cerebral, es decir, aumento del volumen cerebro como consecuencia de su mayor contenido en agua y en sodio. El edema cerebral, cuando es grave, puede provocar distintos grados de herniación del cerebro y compresión del tronco encefálico, con posible insuficiencia respiratoria y circulatoria.

• ¿Cómo se llama el signo patognomónico de irritación meníngea? Signo de Kiernig; manifiesto por rigidez de la nuca y la imposibilidad de extender las piernas cuando el paciente yace en decúbito dorsal con los muslos flexionados. 7) HEMATOMA DEL CUERO CABELLUDO. DATOS:

• Una patinadora de esquí artístico se cae sobre el hielo golpeándose la nuca.

• No pierde el conocimiento, pero se encuentra algo confusa y se queja de mareos pasajero.




• El edema de la nuca, del tamaño de un puño, se encuentra tenso. • El médico que la examina dice que probablemente sufra un hematoma del

cuero cabelludo, pero que vigilará su estado durante algunas horas. PROBLEMA:

• ¿En qué parte del cuero cabelludo parece localizars e el hematoma? El hematoma probablemente se localizaba en la capa gruesa, subcutánea y ricamente vascularizada, del tejido conjuntivo (2ª Capa del cuero cabelludo).

• ¿Qué limita la extensión del hematoma superficial del cuero cabelludo?

El hematoma superficial del cuero cabelludo queda limitado por el tejido fibroso que une la piel a la aponeurosis epicraneal.

• ¿Cuál sería el tratamiento inicial de este caso? El tratamiento inicial del hematoma consiste en la aplicación de hielo para controlar la hemorragia y la tumefacción. 8) LACERACIÓN O HERIDA PROFUNDA DEL CUERO CABELLUDO DATOS:

• Una mujer joven se golpea la cabeza con el cuadro de mandos del automóvil durante una colisión frontal.

• A continuación sufre un desgarro de la parte frontal del cuero cabelludo con sangrado abundante.

• La herida se lava con suero fisiológico y se cubre con una venda estéril. • Cuando la mujer llega al hospital tiene los dos ojos morados. • En la exploración posterior no se aprecia lesión ocular.

PROBLEMA: • ¿Cómo se podría controlar la herida del cuero cabel ludo?

El sangrado por una herida profunda del cuero cabelludo se puede detener aplicando compresión directa con una gasa estéril. Luego se aplica un apósito circular para el transporte hasta el hospital, donde se prosigue el tratamiento, p. ej. Sutura de la aponeurosis epicraneal.

• Cuál es la base anatómica de esta intervención? Como las arterias penetran por la parte inferior del cuero cabelludo este tipo de vendaje de la cabeza puede comprimirlas.

• Cómo puede pasar la sangre a los párpados si no exi ste una lesión orbitaria?

La piel de cuero cabelludo se continua con la de la frente, motivo por el cual el sangrado por la capa conjuntiva laxa puede pasar a la cara, sobretodo alrededor de los ojos, dado que esta 4ª capa del cuero cabelludo se parece a una esponja y se distiende con la sangre causada por la lesión. Conforme se acumula la sangre, ésta gravita sobre la cara y se recoge en torno a los ojos.




9) CARCINOMA PAROTÍDEO DATOS:

• Un hombre de 58 años acude al médico por una tumefacción malar situada delante del lobulillo de la oreja.

• Dice que ha crecido mucho en los últimos dos meses y que nota una debilidad en esta parte de la cara, así como dificultades al tratar de silbar.

• La exploración física y los estudios anatomopatológicos revelan un carcinoma de la glándula parótida.

PROBLEMA: • ¿Cómo puede causar este tumor una debilidad de la c ara y crear

dificultades para soplar? El nervio facial sale del cráneo por el orificio estilomastoideo y entra casi enseguida a la glándula parótida. Sus ramos se abren de la misma forma que se separan los dedos de la mano. Por eso, los tumores malignos de la parótida invaden al nervio facial y dificultan la inervación de los músculos de la cara, incluidos los que se utilizan para silbar.

• ¿A dónde metastasizarían las células tumorales de e sta glándula? Las células tumorales del carcinoma metastasizarían en los ganglios cervicales profundos, que forman una cadena en el trayecto de la vena yugular interna desde el cráneo hasta la raíz del cuello.

• ¿Podría ser permanente la parálisis facial? Lo más probable es que la parálisis facial resulte permanente, puesto que los nervios craneales gravemente dañados no se regeneran.

10) QUISTE SEBÁCEO RETROAURICULAR DATOS:

• Un hombre anciano acude al médico con una tumefacción del tamaño de un guisante, detrás del pabellón auricular.

• En la exploración física de la oreja y del cuero cabelludo se aprecia un quiste sebáceo infectado en la región temporal.

PROBLEMA: • ¿De qué manera puede una infección en la región tem poral causar un

edema detrás del pabellón auricular? El quiste sebáceo infectado de la región temporal puede extenderse por vía linfática hasta los ganglios mastoideos situados detrás del pabellón auricular.

• ¿Qué otro tipo de infección podría ocasionar una tu mefacción detrás de la oreja?

El tratamiento inadecuado de una infección del oído medio podría extenderse por el antro mastoideo hasta las celdas mastoideas (mastoiditis aguda) y ocasionar una tumefacción detrás de la oreja.




11) SINUSITIS MAXILAR DATOS:

• Una mujer joven, en fase de convalecencia de un resfriado grave con “taponamiento” de la nariz, refiere al médico dolor en el maxilar.

• Dice que acudió al dentista, pero que éste no observó ninguna infección dental.

PROBLEMA: • ¿Qué estructuras del maxilar superior se pueden inf ectar y ocasionar

dolor en esta región? La infección de los senos maxilares, sinusitis maxilar, es una complicación frecuente de las infecciones nasales. Estos senos se infectan con asiduidad porque sus orificios de desembocadura se acercan al techo de los senos paranasales, por eso, el seno de una persona en posición erecta, se debe llenar casi por completo antes de que pueda drenar.

• ¿Qué estructuras dentales podrían infectarse y prod ucir este tipo de dolor facial?

La infección de un absceso de un molar superior también puede extenderse al seno maxilar porque el vértice de su raíz se sitúa en el suelo delgado del seno maxilar y la infección puede pasar a éste. 12) HERIDA PROFUNDA DEL CUERO CABELLUDO DATOS:

• Al cruzar una calle, un hombre de 63 años fue golpeado por una motocicleta.

• Se queja sobre todo de sangrado en la cabeza. • Tras su traslado al servicio de urgencias de un hospital se encuentra una

herida profunda del cuero cabelludo, que se trata. PROBLEMA:

• ¿Por qué sangra tanto el cuero cabelludo? Las arterias del cuero cabelludo se insertan en los tabiques fibrosos que unen la piel con la aponeurosis epicraneal. Por eso, una arteria lesionada no puede contraerse para lentificar la circulación y permitir la coagulación.

• ¿Por qué las heridas profundas del cuero cabelludo requieren siempre sutura con grapas?

Las heridas profundas del cuero cabelludo que interesan la aponeurosis epicraneal tienden a abrirse por la tracción de las porciones anterior y posterior de músculo ocipitofrontal. Por este motivo hay que insertar grapas en la aponeurosis para cerrar la herida.

• ¿Por qué las heridas profundas del cuero cabelludo resultan potencialmente graves?




La infección grave del cuero cabelludo puede extenderse a las meninges y al encéfalo ya que las venas diploicas de la bóveda están comunicadas con los senos venosos de la duramadre, y ocasionar una infección de los huesos de la calota, osteomielitis, así como trombosis de los senos de la duramadre que, a su vez, pueden inducir edema cerebral y muerte. 13) TRAUMATISMO ORBITOOCULAR DATOS:

• Un hombre de 26 años es trasladado al servicio de urgencias tras recibir un golpe en el ojo con un taco de billar durante una reyerta.

• Al examinar el ojo no se observa ninguna lesión grave, salvo hemorragia en la cámara anterior.

• El médico, preocupado por el estado ocular, remite el paciente al oftalmólogo.

PROBLEMA: • ¿Qué tipo de fractura orbitaria pude haber sucedido ?

Es posible que haya ocurrido una fractura por estallido de la órbita tras el incremento brusco de la presión dentro de la órbita, producido por el golpe con un taco de billar.

• Cómo puede un traumatismo no penetrante ocasionar p roblemas oculares graves?

Una contusión no penetrante del ojo puede ocasionar una herniación inferior del contenido orbitario debido a una fractura por estallido del suelo, tan fino, de la órbita dentro del seno maxilar. 14) OTITIS DATOS:

• Un muchacho acude al pediatra por una otalgia grave. • En la exploración otoscópica se observa que la membrana timpánica está

prominente e inflamada. • La madre dice al médico que le muchacho acaba de recuperarse de un

resfriado y faringitis graves. PROBLEMA:

• ¿Dónde cree que se encuentra la infección del oído? En principio, la causa más verosímil de inflamación timpánica es la infección del oído medio.

• ¿Cómo se denomina este tipo de inflamación? Otitis media.

• Si no se trata de manera adecuada, ¿a dónde podría diseminarse la infección del oído?

Si no se trata en forma adecuada, la otitis media puede propagarse por el antro mastoideo a las celdas mastoideas y ocasionar una mastoiditis.




• ¿Cómo podría una infección faríngea determinar una inflamación y prominencia de la membrana timpánica?

De manera análoga los microorganismos patógenos de la nasofaringe pueden llegar al oído medio a través de la trompa auditiva. 15) ESTRABISMO OCULAR DATOS:

• Una mujer de 27 años que ha sufrido un accidente de motocicleta, es trasladada al servicio de urgencias de un hospital.

• Presenta desgarros faciales, pero sin ninguna fractura aparente. • En la exploración ocular se observa un estrabismo interno del ojo derecho.

PROBLEMA: • ¿Qué significado tiene el estrabismo?

El estrabismo es una desviación del ojo que la persona no puede evitar. • ¿Qué nervio craneal se daña y produce esta anomalía ocular?

En este caso se lesionó el nervio abducens derecho, que paralizó el músculo recto lateral derecho.

• ¿Qué músculo se encuentra paralizado? La paciente no puede desviar el ojo hacia fuera porque cuando se paraliza el músculo recto lateral, el músculo recto medial tira del ojo hacia dentro, estrabismo medial. 16) PARÁLISIS FACIAL DATOS:

• La esposa de un viajante de comercio se despertó asustada al oír la naturaleza tan extraña de su ronquido, y como dormía con el ojo izquierdo abierto. A la mañana siguiente comprobó que se le caía el lado izquierdo de la cara. El enfermo al tratar de examinar sus dientes observó una parálisis de la mitad izquierda del labio. Además, no podía silbar ni soplar, porque el aire se le escapaba por el lado izquierdo. Tampoco podía levantar la ceja ni fruncir el ceño del lado izquierdo. Al desayunar, tuvo problemas para masticar los alimentos, que resbalaban por el lado izquierdo de la boca. Temiendo que hubiera sufrido un leve ictus durante la noche, concertó una cita con su médico.

• A la exploración física el médico efectuó las siguientes observaciones: falta de expresión y aplanamiento de la hemicara izquierda en reposo; borramiento de las líneas del lado izquierdo de la frente; hundimiento de la mitad inferior izquierda de la cara y salida de saliva por la comisura oral izquierda. Además, el enfermo mostraba una pérdida de la sensación del gusto de los dos tercios anteriores del lado izquierdo de la lengua y una




ausencia del control voluntario de los músculos faciales y platisma del lado izquierdo. Al sonreír, la porción inferior de la cara se desvió hacia el lado normal con elevación del ángulo derecho de la boca, pero no del izquierdo. Durante la anamnesis, el paciente relató que al regresar en su coche la última noche tuvo que bajar la ventana como consecuencia del mareo que sentía. Asimismo, recordaba que había tenido un importante resfriado y una infección de oído algunos días antes. El médico que le trató le dijo que su proceso se debía a una infección vírica.

PROBLEMA:

• ¿Qué tipo de nervio provoca estos signos que presen ta este paciente cuando se paraliza?

La parálisis de los músculos faciales puede suceder sin ninguna causa conocida. La parálisis de Bell (parálisis facial) sigue casi siempre a la exposición al frío, por ejemplo al conducir un vehículo con las ventanas abiertas o un descapotable. La parálisis de Bell afecta a cualquier edad, pero es más frecuente entre el 3er. y 5º decenios de la vida. El aspecto característico de la cara es consecuencia de la lesión del nervio facial, en este paciente, la inervación de los músculos de la hemicara izquierda, frente y párpado izquierdos se hallaba gravemente afectada. La parálisis de los músculos de la expresión facial del lado izquierdo explica la expresión anímica de este lado de la cara y la incapacidad para silbar, soplar y cerrar el ojo izquierdo.

• ¿Por qué mantenía el ojo izquierdo abierto, a pesar de estar dormido? La parálisis del nervio facial determina que el ojo se mantenga abierto, incluso durante el sueño, por el efecto no contrarrestado del músculo elevador del párpado superior. Debido a la parálisis del músculo orbicular del ojo, el punto lacrimal no se halla en contacto con la córnea y, en consecuencia, las lágrimas tienden a rebosar por el párpado inferior izquierdo hacia la mejilla. Además, la córnea puede secarse durante el sueño, si no se aplica ninguna pomada, porque los párpados del lado afectado permanecen abiertos. La córnea también puede secarse durante el día por ausencia de de parpadeo, por lo que la sequedad corneal puede asociarse a ulceración. El babeo y la dificultad para la masticación son consecuencia de la parálisis de los músculos orbicular de la boca y buccinador.

• ¿Cuál es la razón de la pérdida de la sensibilidad y del gusto en los dos tercios anteriores de la mitad izquierda de la lengua?

La pérdida de la sensación del gusto de los dos tercios anteriores del lado izquierdo de la lengua se explica, en términos anatómicos, porque esta región de la lengua recibe fibras del gusto a través de la cuerda del tímpano, ramo del NC VII. Este síntoma indica, asimismo, que la lesión nerviosa es proximal al origen del nervio en el conducto del nervio facial.

• ¿Cuál es la localización más probable de la lesión nerviosa?




La localización más probable de la lesión es el conducto del nervio facial en la porción petrosa del hueso temporal. La parálisis de los músculos faciales, probablemente se debe a inflamación del nervio facial, por encima del orificio estilomastoideo.

• ¿De qué manera se le llama a este tipo de parálisis facial? En general, se cree que la causa es una infección vírica, que provoca edema del nervio facial y comprime las fibras del conducto del nervio. Si la lesión es completa todos los músculos faciales del mismo lado se afectan por igual. Los movimientos voluntarios, emotivos o asociados se afectan en todos los casos.

• ¿Se trata de una parálisis permanente? En la mayoría de las ocasiones las fibras nerviosas no sufren una lesión permanente y la degeneración es incompleta. Por eso, la recuperación, aunque muy lenta, suele ser satisfactoria. De todas maneras, en ocasiones se aprecia una cierta asimetría facial, p. ej. ligero hundimiento del ángulo izquierdo de la boca. 17) NEURALGIA TRIGEMINAL DATOS:

• Un varón de 62 años consultó al dentista por la aparición de brotes súbitos y breves de dolor insoportable en el lado izquierdo de la cara, desde aproximadamente dos meses antes.

• El dolor se había ido aumentado en intensidad. • El dentista, después de la exploración, le indicó que la causa del dolor no

era dental y que en su opinión la causa del dolor era probablemente neurológica, por lo que debía acudir con otro médico.

• El paciente refirió al otro médico que el dolor era de naturaleza punzante y duraba de 15 a 20 segundos y aparecía varias veces al día. En ocasiones se hacía tan insoportable, que había pensado incluso en el suicidio. Aparentemente, el dolor se iniciaba con la masticación o al recibir un soplo de aire frío en el labio superior.

• A la exploración física el médico le pidió al enfermo que señalará con su dedo el punto más doloroso y el enfermo apuntó a la mitad izquierda del labio superior y la mejilla izquierda. Por otra parte, el dolor se irradiaba también al párpado inferior, cara interna de la boca y cara lateral de la nariz. El médico aplicó una compresión constante y firme sobre la mejilla izquierda del paciente y el área infraorbitaria pero no detectó ninguna respuesta dolorosa que sugiriera una inflamación del seno maxilar. Durante la exploración se observó una hipersensibilidad al tacto (hiperestesia) en la mitad izquierda del labio superior y al dolor (pinchazo) en toda la región maxilar izquierda, pero ninguna anomalía en la sensibilidad de la región frontal o mandibular.

• El diagnóstico fue neuralgia del trigémino.




PROBLEMA:

• ¿Cuál es la rama del nervio craneal que inerva el á rea de la piel y mucosa donde ocurrieron los paroxismos (ataques bru scos y recidivantes) de dolor punzante?

El área de la piel y de la mucosa donde se manifiesta el dolor punzante es inervada por el nervio maxilar, la segunda división del nervio trigémino (NC V2).. Los síntomas descritos por este paciente son característicos de la neuralgia del trigémino o tic doloroso, que es más frecuente entre las personas de edad intermedia o avanzada. El dolor resulta a veces tan intenso, que el paciente hace muecas de dolor; de aquí el nombre habitual de tic o fasciculación. En ocasiones, el dolor llega a producir cambios del estado de ánimo, con depresión o incluso tentativas de suicidio, la distribución del nervio maxilar, como en el caso presentado, es la más frecuente, seguida del nervio mandibular y, finalmente, de la división oftálmica. Los paroxismos de dolor punzante agudo, como ocurrían en este enfermo, se inician de manera brusca y suelen desencadenarse al rozar la cara, cepillarse los dientes, beber o masticar. No es raro observar una “zona de estimulación”, muy sensible, como podía ser la mitad izquierda del labio superior de este enfermo. Se desconoce la causa definitiva de la neuralgia del trigémino. Algunos investigadores consideran que La mayoría de los pacientes con neuralgia idiopática del trigémino tienen vasos sanguíneos anómalos que comprimen el nervio. Otros científicos creen que su lesión es debida a un proceso patológico de las neuronas del ganglio trigémino y otros piensan que la lesión ocurre en las neuronas del tracto espinal. Para combatir el dolor se aplica tratamiento médico o quirúrgico, o combinados. En esta sección solo se describirán los aspectos anatómicos de ambos tratamientos. Se han efectuado intentos de bloquear el nervio con alcohol a la altura del orificio infraorbitario, con lo que habitualmente se obtiene un alivio temporal del dolor. La técnica quirúrgica más sencilla consiste en la avulsión o sección de los ramos nerviosos en el orificio infraorbitario. La coagulación selectiva con radiofrecuencia del ganglio trigémino, introduciendo un electrodo con aguja a través de las mejillas y del agujero oval, también se ha utilizado como terapéutica.

• Por dónde sale este nervio del cráneo? Este nervio, exclusivamente sensitivo, abandona el cráneo por el agujero redondo mayor

• ¿Cuáles son sus ramas y cómo se distribuyen? Cuando termina, dando el nervio infraorbitario, emite también ramos que inervan el ala de la nariz el párpado inferior, piel y mucosas de las mejillas y labio superior. Los ramos del nervio maxilar también inervan los dientes superiores y la mucosa de la cavidad nasal, paladar, boca y lengua.




18) CARCINOMA EPIDERMOIDE DATOS:

• Un granjero de 55 años consultó al médico por una lesión del labio inferior, de 6 meses de evolución. En principio pensó que se trataba de un herpes y después comenzó a preocuparse porque el aspecto era diferente.

• A la exploración física el médico observó una lesión ulcerada e indurada en la porción central del labio inferior. Se trataba de un enfermo con una coloración morena de la piel de la cara. La palpación de los ganglios linfáticos cervicales (linfonodos) reveló adenopatías submentonianas duras, pero no se encontraron adenopatías submandibulares ni tampoco cervicales profundas.

• Se tomó una biopsia de la lesión labial. • El diagnóstico reveló un carcinoma epidermoide (tumor maligno de origen

epitelial). PROBLEMA:

• ¿En qué ganglios linfáticos drena la linfa del labi o inferior? Los carcinomas del labio suelen afectar al labio inferior. La exposición exagerada a la luz solar durante muchos años, como sucede en las personas que trabajan al aire libre, como los granjeros, es un rasgo frecuente entre los antecedentes de estos enfermos. La irritación crónica del tabaco en pipa, también parece contribuir y se relaciona, al parecer, con el contacto prolongado con el alquitrán del tabaco.

• ¿Entre los vientres de qué músculos se encuentran? Los ganglios linfáticos submentonianos se encuentran en la fascia que cubre al músculo milohioideo, entre los vientres anteriores de los músculos digástricos derecho e izquierdo.

• ¿Qué estructuras, además de la porción central del labio, drenan los vasos linfáticos de estos ganglios?

La porción central del labio, el suelo de la boca y la punta de la lengua drenan a estos ganglios, mientras que las porciones laterales lo hacen a los ganglios linfáticos submandibulares.

• ¿A qué ganglios linfáticos se dirigen los vasos de la porción lateral del labio?

Si el cáncer se hubiera extendido desde los ganglios linfáticos submentonianos ¿dónde cabría esperar metástasis? Si las células malignas se hubieran extendido aun más, se habrían producido metástasis en los ganglios linfáticos submandibulares, porque los vasos eferentes de los ganglios submentonianos drenan a ellos. Por otra parte, los vasos linfáticos de los ganglios submentonianos pasan directamente al ganglio yugulomohioideo. Como los ganglios submandibulares están situados bajo la fascia cervical profunda, en el triángulo submandibular, puede ser necesario deprimir el mentón para relajar la fascia y poder palpar estas adenopatías.




Como todas las áreas de la cabeza y del cuello drenan a los ganglios cervicales profundos, éstos podrían ser asiento de las metástasis. Como el ganglio yugulomohioideo drena la linfa de los ganglios submentonianos y submandibulares, podría verse involucrado en la diseminación de células malignas desde el carcinoma labial. Este ganglio está situado en el cruce del músculo omohioideo con la vena yugular interna. 19) FRACTURA DE FOSA TEMPORAL Y HEMATOMA EXTRADURAL DATOS:

• Un estudiante de medicina fue golpeado con un bastón de hockey en la “sien” izquierda. Inmediatamente, cayó inconsciente sobre el hielo, pero recuperó el conocimiento al cabo de un minuto. El enfermo mostraba cierta hemorragia a partir de la laceración producida por el golpe y situada a tres centímetros por encima del arco cigomático izquierdo. La herida se extendía desde la porción superior del pabellón auricular casi hasta la ceja.

• Al tratar Ud de ayudarle para alcanzar el banquillo le indicó que se sentía débil y mareado. Al darse cuenta de que podría haber sufrido una fractura de cráneo, le rogó a un compañero que llamara a un médico mientras usted se lo llevaba al vestuario. Al continuar la exploración, los reflejos tendinosos profundos eran simétricos en los miembros superiores e inferiores, las pupilas se hallaban isocóricas y con buena respuesta fotomotora.

• Aproximadamente a la media comenzó a dormirse y le indicó que quería tumbarse. En ese momento, la pupila izquierda se había dilatado discretamente y mostraba una respuesta perezosa a la luz. En el momento en que llegó el médico, su amigo se hallaba inconsciente.

• A la exploración física, el médico observó que la pupila del lado izquierdo estaba completamente dilatada y no respondía a la luz, mientras que la del lado derecho se hallaba discretamente dilatada y mostraba una respuesta fotomotora normal. El médico advirtió: “¡Debemos llevarle inmediatamente al hospital!”

• El estudio radiológico incluyó diversas radiografías de cráneo y una TC de la cabeza. El médico convencido de que el paciente presentaba una hemorragia intracraneal, llamó al neurocirujano, el cual al llegar revisó las radiografías junto con él.

• Diagnóstico: fractura de la escama del temporal, posterior al pterion y hematoma extradural (epidural)

PROBLEMA: • Defina la región conocida como sien.

La sien es el área comprendida entre la línea temporal y el arco cigomático, lugar donde el cráneo es menos grueso y está cubierto por el músculo temporal y la fascia temporal.

• Defina la zona craneal conocida como pterion.




El pterión es una región variable en forma de H situada en la profundidad del músculo temporal, un punto donde se reúnen cuatro huesos, frontal, esfenoides, parietal y temporal.

• ¿En qué porción de la fosa temporal se encuentra? El pterion se encuentra en la porción anterior de la fosa temporal.

• ¿Cuál es la importancia clínica del pterión? El pterión constituye una importante referencia anatómica, porque indica la posición de la rama frontal de la arteria meníngea media. El centro del pterión se encuentra a 4 cm por arriba del arco cigomático y 3.5 cm detrás de la sutura frontocigomática.

• ¿Cuál es la arteria que con mayor frecuencia se des garra? La arteria meníngea media, rama de la 1ª. Porción de la arteria maxilar interna, penetra en el cráneo por el agujero redondo menor y se divide en los primeros 4 o 5 cm de su trayecto intracraneal. La rama frontal asciende desde el pterión, más o menos paralela a la sutura coronal del cráneo. La rama parietal sigue un curso posterosuperior, que depende de su lugar de origen. En este caso, la rama frontal de la arteria meníngea media había sufrido, sin duda, un desgarro. El intervalo lúcido, donde el paciente se recuperó de la pérdida momentánea de conciencia, provocada por la conmoción cerebral, se explica por la lenta formación del hematoma extradural o epidural. Por otra parte, este tipo de lesión intracraneal expansiva puede tolerarse durante algún tiempo, ya que la parte de la sangre y el LCR son evacuados de la bóveda craneal a través de las venas y el espacio subaracnoideo. Sin embargo, como el cráneo es una caja no expansible, la presión intracraneal comienza rápidamente a elevarse, produciendo obnubilación y, finalmente, como que significa sueño profundo en griego.

• ¿Qué otro vaso pudo desgarrarse? Esta arteria suele acompañarse de la vena meníngea, que también podría haber sido lesionada.

• ¿Dónde se acumularía la sangre? La porción escamosa delgada del hueso temporal se halla surcada por la arteria meníngea media y sus ramas. La escama temporal se fractura con facilidad y los fragmento reducidos pueden desgarrar esta arteria o sus ramas en su trayecto ascendente sobre la cara externa de la duramadre, con el consiguiente acúmulo de sangre en el espacio extradural, causante del hematoma extradural o hematoma epidural. El hematoma se forma de una manera relativamente lenta, porque la duramadre se inserta firmemente al hueso a través de fibras que, hasta cierto punto, impiden el arrancamiento de la duramadre del hueso.

• ¿Cuáles son las diferencias entre el hematoma extra dural y el subdural?

El hematoma subdural es una masa extravasada de sangre extravasada que se localiza en la superficie del encéfalo, pero en la profundidad de la duramadre. El espacio subdural es un espacio virtual de la porción profunda de la duramadre. La




lesión de la duramadre causada por un traumatismo craneal crea un espacio subdural, como en este caso, donde se acumula la sangre formando un hematoma subdural.

• ¿Cuál es el efecto más común del hematoma extradura l sobre el encéfalo?

El aumento de la presión intracraneal determina que la porción supratentorial del encéfalo, generalmente el uncus (gancho del hipocampo), se introduzca por la incisura de la tienda del cerebelo, comprimiendo el nervio oculomotor NC III, entre la zona herniada y el borde punzante libre de la tienda. La compresión del NC III provoca una parálisis del III nervio craneal, que determina la dilatación y falta de respuesta pupilar del lado de la lesión. La hemorragia extradural característica, ilustrada en este caso, provoca fundamentalmente una compresión del lóbulo temporal, situado bajo el pterión. Es fundamental la intervención quirúrgica inmediata para liberar la presión intracraneal y evitar la compresión mantenida del encéfalo, que podría provocar la muerte al alterar los centros cardíaco y respiratorio del bulbo raquídeo. 20) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DATOS:

• Una mujer de 49 años comenzó con una cefalea pulsátil, de aproximadamente 30 minutos de duración, que fue desapareciendo lentamente. Este mismo dolor se presentó de manera esporádica durante la siguiente semana. Uno de los días, mientras levantaba una silla pesada, experimentó una cefalea brusca e intensa acompañada de náuseas vómitos y sensación general de debilidad. Por este motivo decidió acuidr inmediatamente a su médico.

• A la exploración física se observó rigidez de nuca y aumento de la presión arterial. El estudio del fondo de ojo con el oftalmoscopio mostró hemorragia subhialoidea (entre la retina y el cuerpo vítreo). Los reflejos tendinosos profundos eran simétricos y la sensibilidad se hallaba conservada. Considerando los signos y síntomas de la paciente, el médico efectuó un diagnóstico de probable hemorragia subaracnoidea y solicitó estudios radiológicos y programó una punción lumbar.

• Informe radiológico: la arteriografía reveló un aneurisma sacular de la arteria comunicante anterior. La exploración mostró un LCR sanguinolento. El líquido sobrenadante, después de la centrifugación, era xantocrómico (teñido de amarillo).

• Diagnóstico: hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior del círculo arterial del cerebro.

PROBLEMA: • ¿Dónde es más probable que se dirija la sangre del aneurisma roto?




Los aneurismas saculares suelen ser asintomáticos si no se rompen. En este caso, la cefalea inicial probablemente se debí al aumento intermitente del aneurisma o una mínima hemorragia desde el aneurisma al espacio subaracnoideo, la denominada fuga premonitoria. La cefalea posterior grave y casi intolerable de esta enferma se produjo como consecuencia de la hemorragia macroscópica del aneurisma al espacio subaracnoideo. La presencia de sangre en el LCR provoca irritación meníngea y una cefalea intensa. Como la arteria comunicante anterior se encuentra en la cisura longitudinal, rostral al quiasma óptico, la sangre que escapa del aneurisma roto penetra en la cisterna quiasmática y en los demás espacios subaracnoideos que rodean el encéfalo y la médula espinal. Ello explica porque se obtuvo sangre en el LCR durante la punción lumbar. Algunos expertos recomiendan no efectuar la punción lumbar en los casos de hemorragia subaracnoidea evidente, como en este caso, por la posibilidad de provocar una herniación del encéfalo. La reducción de la presión del LCR en el espacio subaracnoideo espinal, secundaria a la extracción de LCR, podría provocar un desplazamiento inferior del encéfalo con herniación, p. ej. Del cerebelo llamada “enclavamiento de las amígdalas cerebelosas” por el agujero occipital. La rotura del aneurisma de la arteria comunicante anterior en la porción adyascente de uno de los lóbulos frontales podría causar síntomas de una lesión expansiva o masa hemisférica. En algunos casos, los hematomas intracraneales se rompen sl sistema ventricular, determinando una expansión aguda del ventrículo que puede causar la muerte del enfermo. El bloqueo del espacio subaracnoideo por el acúmulo importante de sangre en el LCR puede alterar la circulación del líquido y aumentar aún más la presión intracraneal, determinando una herniación de la porción medial del lóbulo temporal, generalmente del uncus a través de la incisura de la tienda del cerebelo y de las amígdalas cerebelosas, porciones del lóbulo posterior del cerebelo, a través del agujero magno. La herniación de las amígdalas cerebelosas comprime el bulbo raquídeo, que contiene los centros vitales respiratorios y cardiovascular, comprometiendo gravemente la vida del enfermo.

• ¿Cómo se explica en términos anatómicos la aparició n de las hemorragias subhialoideas?

Las hemorragias subhialoideas que se observan durante la oftalmoscopia son consecuencia del aumento brusco de la presión intracraneal que se transmite al espacio subaracnoideo que rodea la nervio óptico. La vena central de la retina se comprime y obstruye en este cruce, lo que eleva la presión de los capilares de la retina y produce una hemorragia entre ésta y el cuerpo vítreo.

• Por qué el sobrenadante del LCR es xantocrómico? El líquido sobrenadante, después de centrifugar el LCR, tiene un color amarillo o xantocrómico, porque contiene bilirrubina y los productos derivados de los eritrocitos hemolizados.




• ¿Dónde ocurre la mayoría de aneurismas solitarios? Los aneurismas de la arteria cerebral anterior suelen localizarse en la arteria comunicante anterior, como en este caso, o cerca de ella La mayoría de los aneurismas solitarios se localizan en la circulación anterior, casi siempre en la arteria carótida interna (Brust, 1995). El asiento más conocido es la zona de unión con la arteria comunicante posterior. 21) ANESTESIA MAXILOFACIAL DATOS:

• Un hombre de 23 años acude al dentista para la extracción de la muela del juicio (tercer molar inferior) que mostraba un caries en mal estado. El dentista le explica que tendrá mucho dolor al extraer el diente y le informa que le inyectará un anestésico “local” para desensibilizar la pieza dental y los tejidos blandos asociados. Después de dar su consentimiento para la extracción, el paciente solicita que se le administrara suficiente anestésico porque es muy sensible al dolor. El dentista introduce la aguja por la mucosa de la parte interna de la boca; la aguja se apoyó sobre la língula, una proyección ósea de la cara medial de la rama de la mandíbula. El paciente señaló, pocos minutos después, que notaba las encías, el labio, el mentón y la lengua del lado afectado acorchados (anestesiados). Durante la extracción, el enfermo se quejó de dolor y el dentista le inyectó más anestésico y extrajo el diente sin nuevos incidentes.

• Mientras el paciente se preparaba para salir de la consulta se miró en el espejo y, para su sorpresa, se encontró que no podía cerrar el ojo ni los labios del lado afectado, y la boca se desviaba hacia el lado, sobre todo al tratar de visualizar los dientes. Asimismo, noto acorchamiento en el lobulillo de la oreja. Al comunicar estos síntomas tan extraños, el dentista le explicó que debido a la gran cantidad inyectada de anestésico se habían anestesiado también otros nervios, además de los distribuidos por los dientes. Luego tranquilizó al paciente y le dijo que esos efectos desaparecerían en 3 a 4 horas.

PROBLEMA: • Cite el nombre del nervio que se dirige a los dient es molares y

premolares inferiores. El nervio alveolar inferior inerva a los dientes molares y premolares inferiores y sus ramos, los deientes canino a incisivos.

• ¿Por qué este paciente notó una anestesia adicional de la barbilla, labio inferior y lengua del lado afectado?

El nervio mentoniano se distribuye en la piel de la barbilla y del labio inferior de ese lado. Por eso, el nervio alveolar inferior inerva todos los dientes de la mitad de la mandíbula. Cuando se anestesia este nervio también se anestesia la barbilla y el labio inferior, porque el nervio mentoniano, que llega a estas estructuras, es un ramo terminal del nervio alveolar inferior. Como el nervio lingual desciende justo




delante del nervio alveolar inferior, cerca del orificio mandibular, también se anestesió. En principio, esto resulta útil porque el nervio lingual emite fibras sensitivas para la parte inferior de la encía y la lengua.

• ¿Qué otros nervios se pudieron bloquear al anestesi ar el nervio citado?

Como se inyectó un volumen relativamente grande de anestésico, es probable que se hubiera dispersado a la glándula parótida, la parálisis de los músculos de la expresión facial se debe a la anestesia de los ramos del nervio facial. Como la glándula parótida y este nervio ocupan el espacio que rodea el borde posterior de la rama de la mandíbula, se afectaron de inmediato al infiltrar la zona con el anestésico. Es muy probable que la inyección se hubiera efectuado en la zona posterior, de suerte que la solución anestésica atravesó el ligamento estilomandibular, una lámina de fascia condesada entre las glándulas parótida y submandibular que se continúa con la fascia que cubre a la parótida. Al igual que los efectos anestésicos sobre los dientes y las encías, los efectos sobre los músculos de la expresión facial y de la masticación desaparecen en unas horas.

• ¿Cuál es la causa más probable de la parálisis faci al y la anestesia en el lobulillo de la oreja?

El acorchamiento del lobulillo de la oreja de esta paciente obedecía a la anestesia adicional de los ramos intermedios del nervio auricular mayor. Los ramos anteriores de este nervio inervan la piel de la porción posteroinferior de la cara y los ramos intermedios, la parte inferior del pabellón auricular, por ambas caras.

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