Catalogo de places uci ssa 2013

GOBIERNOFEDERAL

SALUDCPE

Comisión permanente de Enfermería

SICALIDAD

CATALOGO DE PLANES DE

CUIDADOS DE ENFERMERIA

SERVICIO:UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS

Elaboro: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman

Secretaria de salud GuerreroHospital General de Acapulco

Av. Ruiz Cortinez s/ n col. a.lta progresoAcapulco de Juárez guerrero

CATALOGO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

SERVICIO:

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS

ELABORO: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman

1

RESPONSABLES

________________________________ _______________________________ DR. RICARDO GARIN ALVARADO DR. JOSE JESUS GONZALEZ SANCHEZ DIRECTOR SUB DIRECTOR MEDICO

_________________________________ ________________________________ DRA. RAIMUNDO CRUZ SEGURA LEO. PATRICIA MONROY RIVAS JEFE DE ENSEÑANZA JEFE DE ENFERMERAS

_________________________________ _________________________________ CECILIA RADILLA SUASTEGUI L.E. MARIA ISABEL HELGUERA SANCHEZ COORDRA. DE ENSEÑANZA SUPERVISORA

ELABORO

__________________________________ LIC. E.J.S. HUGO JAVIER MEZA ROMAN. JEFE DEL SERVICIO

SECRETARIA DE SALUD GUERREROHOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO.

AV. RUIZ CORTINEZ S/N COL. ALTA PROGRESACAPULCO DE JUAREZ GUERRERO

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

2

ÍNDICE

1. Atención básica al paciente hospitalizado 132. Alteraciones respiratorias del paciente neonato 233. Asma bronquial 334. Detección temprana de cáncer de mama 455. Cirugía ambulatoria 556. Dengue clásico en niños 697. Dengue clásico en adultos 938. Dengue hemorrágico 1059. Diabetes mellitus 11510. Hipertermia 12711. Histerectomía 13112. Incontinencia urinaria en el adulto mayor 13913. Influenza A(H1N1) 15314. Leucemia en paciente pediátrico 17515. Mastectomía 19116. Perioperatorio 19917. Preeclampsia 22718. Prevención de caídas 24119. Prevención de UPP 24720. Prevención de dengue 25721. Polifarmacia 26722. Quimioterapia en el paciente pediátrico 27523. Salud reproductiva I.L.E. 28724. Traqueostomía 30125. Úlceras por presión 309

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad Dirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería

3





PLANES DE ACCION DEENFERMERIA

PROCESO ENFERMEROINFARTO

ELABORO: LIC. E.J.S. Hugo Javier Meza Roman

1


INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Síntesis

Es la ausencia de una parte del flujo sanguíneo que llega al corazón que se ve Reducido o interrumpido de manera brusca o grave, en consecuencia se produceuna destrucción del musculo cardiaco por falta de oxigeno, la mayoría de las ocasiones es provocado por : trombos oclusivo intraluminal que se produce sobre una placa ateroesclerótica complicada. Existe también en formación de coágulo y la fibrinosis espontanealos eventos que ocurren luego de la oclusión total de una arteria coronaria se puede describir de la siguiente manera:Isquemia.Lesión.

Signos y síntomas

Dolor precordial opresivo de más de 30 minutos.Sede a la aplicación de nitratos sublinguales.Dolor que radia al cuello, hombros, brazos y espalda.Frecuente mente dolor epigastrio. Diaforesis.nauseasVómitos.El paciente refiere sensación de muerte.Disnea. Confusión.Sincope.

4



NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA

SEGUNDO MED. CARDIO Terapia intensiva

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

DOMINIO: 11 seguridad / protecciónCLASE: 6 Termorregulación CODIGO DE DX: (00008) Termorregulación ineficaz R/C enfermedad M/P aumento de la temperatura corporal por encima del limite del rango normal, taquicardia, piel caliente al contacto

DOMINIO:Salud fisiológica(II)CLASE:Regulación metabólica (l)RESULTADO:Termorregulación (0800)

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE CAMPO CLASE: CAMPO:

RESUTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S ) DE MEDICION PUNTUACION DIANA

080015 Comodidad térmica referida

1. Gravemente comprometido.

2. sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

1

ESCALA (S) DE MEDICION PUNTUACION DIANAINDICADOR (ES)RESULTADO (S)


CLASE CAMPON 2 2CLASE N CAMPO

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/ REPOSO(PRODUCCIÓN, CONSERVACIÓN, GASTO O EQUILIBRIO DE LOS RECURSOS ENERGÉTICOS CLASE: 4 (RESPUESTAS CARDIO VASCULARES MECANISMO CARDIO VASCULAR QUE APOYAN LA ACTIVIDAD/REPOSO

00024 perfusión tisular inefectiva de tipo Cardio pulmonar )

R/C interrupción del flujo arterial y deterioro del transporte de oxigeno

M/P dolor torácico, disnea, sensación de muerte inminente y arritmias

DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA (resultados que describen el funcionamiento orgánico).

CLASE E Cardio pulmonar

040509 ALLAZGO DEL ELECTROCARDIOGRAMA.

040510 ENZIMAS CARDIACAS.

040516 RECUENCIA DEL PULSO RADIAL.

040517 PRESION SANGUINEA SISTOLICA.

040518 PRESION SANGUINEA DIASTOLICA.

1 GRAVE.

2 SUSTANCIA.

3 MODERADO.

4 LEVE.

5 NINGUNO.

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla

Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

CAMPO 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (cuidados que apoyan la regulación homeostática)CLASE N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR (intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos a los tejidos. INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES•Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.•Vigilar signos vitales.•Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curacion. •Reconocer la frustración y el miedo causado por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambiente extraños.•Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y la familia sepa que se les responderá inmediatamente.•Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH Y AST.•Controlar la eficacia de la medicación.Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:

ACTIVIDADES:

•Administración de oxigeno.•Administración de medicamentos que alivien y eviten el dolor y la isquemia.•Monitoriza electrocardiograficamente para detectar arritmias.•Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones durante el dolor.•Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias )potasio magnesio en suero•Evitar la formación de trombos periférico )cambios de posición cada 2 horas administración de anticoagulantes•Realizar radiografías de tórax

RESULTADOS (S) 0405 PERFUSION TISULAR CARDIACA (definición adecuación del flujo sanguíneo atraves de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca)

5

RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA


6




CAMPO: 4 SEGURIDAD: Cuidados que apoyan la protección contra peligros

CLASE: V CONTROL DE RIESGOS: Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgos

INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES:

1.Cambios de posición2.Cuidados del paciente encamado3.Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito4.Masaje simple5.Vigilancia de la piel

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve

5. Ninguno

020401 Ulceras por presión

0020402 Estreñimiento

020405 Hipo Actividad intestinal

020410 Infección del tracto urinario

020422 Neumonía

DOMINIO: I SALUD FUNCIONAL:Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida.

CLASE: C MOVILIDAD:Movilidad física del individuo y las secuelas por la restricción de movimiento

DOMINIO: 11 SEGURIDAD / PROTECCION: Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema

CLASE : 2 LESION FISICA, Lesión o daño corporal

00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADA CON INMOVILIZACION FISICA.

Secretaria de Salud GuerreroHospital General de AcapulcoDepartamento de Enfermería

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO2º NIVEL

MED.CARDIOLOGIA

TERAPIA INTENSIVA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) Deterioro de la integridad cutánea consecuencia de la inmovilidad

CLASE CAMPO CLASE: CAMPO:

RESUTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S ) DE MEDICION PUNTUACION DIANA

1 1 2

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC) 2CLASE CAMPO CLASE CAMPO

PUNTUACION DIANAESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES)RESULTADO (S)


ACTIVIDADES:

1. Indicación de ejercicio gradual.



7

ANSIEDAD ANTE LA MUERTE


Ansiedad secundaria a infarto agudo al miocardio, manifestado por informes de temor a una muerte prematura.

8



CAMPO: 3 CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida.CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica. Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES:

5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD: Minimiza la opresión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

o Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronosticoo Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.oPermanecer con el paciente para proporcionar seguridad y reducir el miedo.oCrear un ambiente que facilite la confianza.oObservar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.oAnimar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

1. NUNCA DEMOSTRADO

2. RRARAMENTE DEMOSTRADO

3. A VECES DEMOSTRADO

4. FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO

5. SIEMPRE DEMOSTRADO

130008 RECONOCIMIENTO DE LA REALIDAD DE LA SITUACION DE SALUD

130017 SE ADAPTA AL CAMBIO EN EL ESTADO DE SALUD

130001 TRANQUILIDAD

130004 DEMOSTRACION DE AUTO RESPETO POSITIVO

130007 EXPRESA SENTIMIENTOS SOBRE EL ESTADO DE SALUD

DOMINIO: IIISalud psico social

CLASE: NAdaptación psicosocial


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO CARDIOLOGIA:

MED. CARDIOTERAPIA INTENSIVA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADO (S): ACEPTACION DEL ESTADO DE SALUD: reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CLASE CAMPO CLASE: CAMPO: 1 1 2 2

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CLASE T CAMPO 3 CLASE T CAMPO 3

PUNTUACION DIANAESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES)RESULTADO (S)DOMINIO: 9

Afrontamiento / Tolerancia al estrésCLASE: 2 Procesos para manejar el estrés ambiental

00147 ANSIEDAD ANTE LA MUERTE

R/C SENSACIONES VAGA Y PREOCUPANTE DE INQUIETUD O TEMOR PROVOCADA POR LA PERCEPCION DE UNA AMENAZA REAL O IMAGINARIA A LA PROPIA

EXISTENCIA M/P FACIES DE ANGUSTIA Y DECLARACION DEL DOLOR.



INTERVENCIONES DEPENDIENTESACTIVIDADES

5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD:Minimizar la presión, temor o presagio relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

oMinistración de medicamentos que reduzcan la ansiedad.

9

DOLOR AGUDO DOLOR SEC. A INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO M/P OPRESION SOBRE LA PARED ANTERIOR DEL TORAX LOCALIZADA O IRRADIADA A UNO O AMBOS BRAZOS, LA MANDIBULA O EL CUELLO, DISNEA Y DIAFORESIS.


10



CAMPO: 1. FISIOLOGIA BASICA: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico.CLASE: E. FOMENTO DE LA COMUNIDAD FISICA: Intervenciones para fomentar la comodidad, utilizado técnico físico.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES:1400 Manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo Observar claves no verbales específicamente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor. Proporcionar información acerca del dolor: causas, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruido).


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO MED. CARDIO TERAPIA

INTENSIVACLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADO (S): 1306 DOLOR (DEFINICION: respuestas psicológica adversa: Gravedad de las RESPUESTAS cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico).


CLASE CAMPO CLASE: CAMPO: 1 1 2 2CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE E CAMPO 1 CLASE E CAMPO 1

RESULTADO (S)

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve

5. Ninguno

130605 Nivel de angustia por el dolor

130606 preocupación sobre la tolerancia al dolor

130610 ansiedad

130616 temor a los procedimientos y equipamiento

DOMINIO: 12 CONFORT:Sensación de bienestar 0Comodidad física, mental 0Social.CLASE 1 Sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor.

DX. ENFRO00132 DOLOR AGUDO: Experiencia sensitiva y emocional desagradable

ocasionada por una lesión tisular R/ C aporte

inadecuado de flujo sanguíneo coronario, M/P cambios de la respiración, diaforesis y conducta expresiva : gemidos, llanto, agitación.

PUNTUACION DIANAESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES)

DOMINIO: VSalud percibidas

CLASE: VSintomatología.

CAMPO: 1 FISIOLOGICO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico.

CLASE: E. FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA; Intervenciones para fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:ACTIVIDAD:1400Manejo del dolor : alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Mantener una vena periférica o centralIndicación de fármacos (narcóticos, analgésicos, nítricos, etc.)Monitorizar electrocardiograficamente en forma continua.Ambiente tranquilo.

11



DOLOR AGUDOPROBLEMA DE COLABORACION: Infarto al miocardio SEC/A estrechamiento critico de una arteria coronaria o su oclusión completa por la presencia de un embolo o trombo que origina necrosis del tejido miocardico M/P dolor retrosternal, Disnea, ansiedad, disrritmias (taquicardia y fibrilación ventricular),


12



130605 Nivel de angustia por el dolor.130606 preocupación sobre la tolerancia al dolor.130610 ansiedad.130616 temor a los procedimientos y equipamiento

DOMINIO: 12 CONFORT: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.CLASE 1 sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor.

00132 Dolor agudo experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular R/C aporte inadecuado de flujo Sanguíneo coronario M/P cambios de la respiración, diaforesis y conducta expresiva: gemidos, llanto, agitación.


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO CARDIOLOGIA MEDICINA

INTERNACLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

1306 DOLOR: respuesta psicológica adversa: gravedad de la respuesta cognitiva y emocionales adversas observadas 0 referidas al dolor físico.

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CLASE E CAMPO 1 CLASE E CAMPO 1

PUNTUACION DIANAESCALA (S) DE MEDICION INDICADOR (ES)RESULTADO (S)

DOMINIO Vsalud percibida.

CLASE: V Sintomatología.

1. GRAVE.

2. SUSTANCIALMENTE.

3. MODERADO.

4. LIGERO.

5. NINGUNO.



CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico. CLASE: E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA: intervenciones para fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES:1400 MANEJO DEL DOLOR: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

1.Proporcionar a la persona un alivio del dolor optimo mediante analgésicos prescritos.2.Utilizar medidas de control del dolor antes que sea intolerante.

CAMPO:1 FISIOLOGICO BASICO: cuidados que apoyan al funcionamiento físico.

CLASE : E FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA: intervenciones para fomentar la comodidad, utilizando técnicas físicas.

ACTIVIDADES INDEPENDIENTESACTIVIDADES1400 MANEJO DEL DOLOR: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.1.Mantener una vena periférica o central.2.Indicación de fármacos (narcóticos, analgésicos, nitritos, etc.3.Reposo absoluto en semifowler.4.Ambiente tranquilo. 13

DOLOR AGUDO PROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) DOLOR AGUDO SEC/A Estenosis arterial M/P cambios en la presión arterial, diaforesis, cambios en el ritmo cardiaco, nauseas y vomito.


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160502 Reconoce el comienzo del dolor.

160511Refiere dolor controlado.

160513 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.

Dominio IV CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE SALUD: (resultado que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad.CLASE: Q CONDUCTA DE SALUD (resultados que describen las acciones de un individuo para favorecer, mantener y restablecer la salud


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO CARDIOLOGIA TERAPIA


RESULTADOS (S) 1605 CONTROL DEL DOLOR (Definición: acciones personales para controlar el dolor

1 1 2 2

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CLASE N CAMPO 2 CLASE N CAMPO 2

ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES)RESULTADO (S)

15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 12 CONFORT: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.CLASE 1 sensación de bienestar o comodidad y ausencia de dolor.

00132 DOLOR AGUDO R/C Agentes lesivos (biológicos y químicos) M/P cambios en la presión arterial, diaforesis, alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez9, cambio de pulso.

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderado

4. Leve

5. ninguno



CAMPO:2FISIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática.CLASE: N. CONTROL DE FARMACOS: Interviene para facilitar los efectos de los agentes farmacológicos.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES2300 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS (Definición: prepara, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación).ACTIVIDADES:o Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.o Verificar la receta u orden de medicación antes de administrar el fármaco.o Observar la fecha de caducidad en el embase del fármaco.o Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnica apropiados para la modalidad de administración de la medicación.

o Eliminar los fármacos no utilizados o caducados de acuerdos a las normas del centro.o Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada.

ACTIVIDADES DE COLABORACION:• Prescribir o recomendar medicamentos si procede de acuerdo con la autoridad de prescripciones.• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos si procede.• Asegurar de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos sean suspendido u ordenados nuevamente a la fecha de renovación.• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.• Firmar los narcóticos y otros fármacos restringido de acuerdo con el protocolo del centro.

15




PROCESO ENFERMEROANGINA INESTABLE

ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza Roman

1

ANSIEDADPROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) ANSIEDAD SEC/ ANGINA INESTABLE M/P ANGUSTIA, PREOCUPACION,SENSACION DE MUERTE.


18



130008. Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.130007. Expresa sentimientos sobre el estado de salud.130017. Se adapta al cambio del estado de salud.130019. Clarificación de prioridades vitales.

DOMINIO: III SALUD PSICOLOGICA(Resultados que describen el funcionamiento psicológico y social)

CLASE: N Adaptación / psicosocial. Resultados que describen la adaptación psicológica y / o social de un individuo a la alteración de la salud o de las circunstancias de vida.


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO MED.

CARDIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 1300: ACEPTACION, Estado de salud. Definición: Reconciliación significativos en las circunstancias de salud.

1 1 2 2

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CLASE CAMPO CLASE CAMPO


15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 9 Afrontamiento / tolerancia al estrés. Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales.

CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento procesos para manejar el estrés ambiental.

DX. ENFROE. D: 00146 ANSIEDAD R/C cambio en el

estado de salud, amenaza de muerte M/P expresión de preocupación debida a cambios de acontecimientos vitales, angustias y temor.

Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

CAMPO: 3. CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida.CLASE: T. FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA(Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas).

INTERVENCIONES DEPENDIENTES 5820: Minimiza la opresión temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.ACTIVIDADES:o Escuchar con atención.o Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.o Crear u ambiente que facilite la confianza.o Animar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos.

ACTIVIDADES DE COLABORACION:

Proporcionar la información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

1 NUNCA

2 RARAMENTE

3. A VECES

4. FRECUENTEMENTE

5. SIEMPRE

17

INSOMNIOPROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) ANGINA INESTABLE sec /a isquemia miocardica M/P dolor precordial en la zona retro esternal opresivo con sensación de ahogo con cambio el segmento ST, taquicardia, hipertensión arteria, ansiedad, insomnio, arritmia y fatiga


18



DOMINIO: 1 SALUID FUNCIONAL (Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida).CLASE : A MANTENIMIENTO DE LA ENERGIA (Resultados que describen la recuperación conservación y gasto de un individuo).


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO MEDICINA

CARDIOTERAPIAINTENSIVA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0004 SUEÑO: (Definición: suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo

1 2CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CAMPO 1 CLASE F CAMPO 1 CLASE F

ESCALA (S) DE MEDICION INDICADO (ES)RESULTADO (S) PUNTUACION DIANADOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO:

Producción, conservación , gasto o equilibrio de los recursos energéticos.CLESE: 1 REPOSO/SUEÑO: SUEÑO, DESCASO, TRANQUILIDAD, RELAJACION O INACTIVIDAD.

DX ENFRO.00095 INSOMNIO R/C ansiedad, depresión, temor, M/P Disminución en su calidad de dificultad para conciliar el sueño



1. gravemente comprometido.

2. sustancialmente comprometido

3. moderadamente comprometido.

4. levemente comprometido.

5. no comprometido

19

000403 patrón de sueño 000404 calidad de sueño000407 Habito de sueño000406 sueño interrumpido000417 dependencias de las ayudas para dormir

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.CLASE: F . FACILITACION DEL AUTOCUIDADO (intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana).

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:1850 MEJORAR EL SUEÑO (Definición: facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia).ACTIVIDADES:o Registrar el esquema y numero de horas de sueño del paciente.o Ajustar el ambiente para mejorar el sueño.o Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueño.o Ajustar el programa de administración de medicación para el ciclo de sueño.

ACTIVIDADES DE COLABORACIO:o Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.o Fomentar el uso de medicamentos para dormir que contengan supresores.o Explicar la importancia del sueño adecuado en la enfermedad.o Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas farmacológicas de inducción del sueño.

19

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZPROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) ANGINA INESTABLE


20



040313 disnea de reposo.

040314 disnea de

esfuerzo.

040315 Ortopnea.

030416 Dificultad

respiratoria.

DOMINIO: II salud fisiológica (Resultados que describen el funcionamiento orgánico)

CLASE: ECARDIO PULMONAR


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO MED. CARDIO TERAPIA


RESULTADOS (S): 0403 Estado respiratorio: Ventilación (definición: movimientos de estrada y salida del aire en los pulmones)

1 1 2 2



15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 4 Actividad / Reposo(producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos).

CLASE: 4 respuestas Cardio vasculares/Respiratorias (mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/ reposo

DX. ENFRO.

00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C dolor

M/P disminución de la ventilación por minuto, disnea y aleteo nasal


CAMPO: 2. FISIOLOGICO COMPLEJO. Cuidados que apoyan la regulación homeostática.CLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES: Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Preparar el equipo de oxigeno y administrar atraves de un sistema enlefaltado y humidificado. Administrar oxigeno suplementario según orden. Vigilar el flujo de litro de oxigeno. Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno encendido.

CAMPO: 2. FISIOLOGICO COMPLEJO. Cuidados que apoyan la regulación homeostática.CLASE : H CONTROL DE FARMACOS: (intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos).

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES DE COLABORACION: Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría arteria) si procede. Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxigeno mientras come. Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorción. Observar la ansiedad del paciente relacionado con la necesidad de la terapia de oxigeno. Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

21

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDADPROBLEMA DE COLABORACION (P.E.S.) insuficiencia respiratoria SEC a angina inestable M/P aleteo nasal, fatiga, intolerancia a la actividad y cambios en el E.K.G.


22



041513 cianosis.

041514 disnea de

reposo.

041515 disnea de

pequeños esfuersos.

040316 dificultad

respiratoria

0415528 aleteo nasal.

DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA.Resultados que describen el estado cardiaco pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo.

CLASE: E CARDIO PULMONAR (Resultados que describen el estado cardiaco pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo).



CARDIOTERAPIAINTENSIVA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS (NOC)RESULTADOS (S) 0415 ESTADO RESPIRATORIO: definición: movimientos del aire hacia adentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de bióxido de carbono y de oxigeno



15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO: Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. CLASE:4 RESPIUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/ reposo.

DX, ENFRO:00092 intolerancia a al actividad R/C desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno M/P frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad, malestar de esfuerzo y disnea de esfuerzo



CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: su eficacia. Cuidados que apoyan el funcionamiento físicoCLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: (intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso).INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 3320 administración de oxigeno y control de se eficaciaACTIVIDADES: mantener la permeabilidad de la vía aérea. preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de puntas nasales o mascarilla humidificado. Vigilar el flujo de litro de oxigeno. instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxigeno encendido. asegurar las puntas o mascarillas cada ves que se extrae el dispositivo. observar signos de hipo ventilación. controlar la efectividad de la oxigenoterapia (pulsioximetro, G. arterial. Si procede

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: su eficacia. Cuidados que apoyan el funcionamiento físicoCLASE: K. CONTROL RESPIRATORIO: (intervenciones para fomentar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso).INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 3320 administración de oxigeno y control de se eficacia

ACTIVIDADES DE COLABORACION: Indicaciones medicas de implementación de oxigeno por puntas nasales o mascarilla . Fujo de oxigeno.

1. GRAVE

2. SUSTANCIAL.

3. MODERADO.

4. LEVE.

5. NINGUNO.

23

PERFUSION TISULARPROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S) perfusión tisular SEC/A angina inestable M/P dolor torácico, llenado capilar, por menor de tres segundos, disnea.


24



04707 Colaboraciones de la piel.

040713 Dolor localizado.

040715 Llenado capilar de los dedos de las manos.

DOMINIO :II SALUD FISIOLOGICO (resultado que describen el funcionamiento orgánico).

CLASE: E CARDIOPULMONAR (resultado que desriben el estado cardiaco pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo).



CARDIOCUIDADOSINTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0407 perfusión tisular periférica: adecuación del flujo sanguíneo atraves de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la funcion tisular

1 1 2 2CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

CLASE NCAMPO 2 CLASE NCAMPO 2


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 3 ALIMENTACION/INTERCAMBI0: Secreción y excreción de los productos corporales de desecho.

CLASE: 4 SISTEMA PULMONAR: Función respiratoria procede de intercambio de gases y eliminación de los productos finales del metabolismo

DX. ENFERMEROPerfusión tisular R/C interrupción del flujo arterial, desequilibrio de la ventilación/perfusión M/P alteración de la frecuencia respiratoria, dolor torácico y decoloración de la piel.



CAMPO: 2 FISDIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática.CLASE: N. CONTROL PERFUSION TISULAR: Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos. INTERVENCIONES DEPENDIENTES: 4254 Manejo del shock cardiaco (definición: estimulación de una perfusión tisular adecuada para un paciente con función de bombeo cardiaco gravemente comprometido). Comprobar si hay signo y síntomas de descaso del gasto cardiaco. Anotar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco. Observar si hay signos de perfusión arterial coronaria inadecuada (Cambios del segmento TS en el EKG. Administración de suplemento de oxigeno.

CAMPO: 2 FISDIOLOGICO COMPLEJO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática.CLASE: N. CONTROL PERFUSION TISULAR: Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.

ACTIVIDADES DE COLABORACION: Auscultación de sonidos pulmonares para ver si hay crepitación u otro sonidos inadvertidos. Tomas de laboratorios, Enzimas cardiacas elevadas o ángor de líquidos. Mantener la precarga optima con administración de líquidos intravenosa y diuréticos (si procede). Administrar medicamentos inotrópicos de contractibilidad positivo (si procede).


2. Sustancialmente comprometido.



5. No comprometido.

19

ANSIEDADPROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) ansiedad SEC/A angina inestable M/P angustia, preocupación, sensación de muerte


18



130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.130017 Se adapta al cambio del estado de salud.130019 Clarificación de prioridades vitales.

DOMINIO :III SALUD PSICOLOGICA. (Resultados que describen el funcionamiento psicológico y socialCLASE: N ADAPTACION PSICOSOCIAL. Resultados que describen la adaptación psicológica y /o social de un individuo a la alteración de la salud o de las circunstancias de vida



INTERNACUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 1300 ACEPTACION: ESTADO DE SALUD: Definición Reconciliación significativos en las circunstancias de salud


CAMPO 3 CLASE T CAMPO 3 CLASE T


15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Forma para ser frente a los acontecimientos/ procesos vitales. CLASE:2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO proceso para manejar el estrés ambiental.

DX ENFERMERO.00146 Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, amenaza de muerte M/P expresión de preocupación debido a cambios de acontecimientos vitales, angustia y temor.



CAMPO: 3 CONDUCTUAL: Cuidados que apoyan el funcionamiento y facilita los cambios de estilo de vida.CLASE: T: FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA. (Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas).

INTERVENCIONES DEPENDIENTES 5820 Minimizar la presión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.ACTIVIDADES:o Escuchar con atención. o Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.o Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.o Crear un ambiente que facilite la confianza.o Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Actividades de colaboración:

Proporcionar la información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

1. nunca.

2. raramente.

3. a veces.

4. frecuentemente.

5. siempre

19




PROCESO ENFERMEROBLOQUE AURICULO VENTRICULAR


1

DISMINUCION DEL GASTO CARDIACOPROBLEMA DE COLABORACION: (P.E.S.) bloqueo auriculo ventricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco.


18



040135 Pa02

040136 Pac02

040137 saturación de

oxigeno .

040112 Diferencia

arteriovenosas de O2.

040115 presión venosa

central

DOMINIOII SALUD FISIOLOGICA (Resultado que describen el funcionamiento orgánico.

CLASE: E CARDIOPULMONAR (Resultados que describen el estado Cardio pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo).




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 0401 Estado circulatorio. (flujo sanguíneo sin obstrucción unidireccional a una presión adecuada atraves de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar.


CAMPO CLASE CAMPO CLASE


15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 4 ACTIVIDAD/REPOSO. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la actividad/ reposo.

DX ENFERMERO:00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca, alteración del ritmo cardiaco M/P Disminución del gasto cardiaco, sonidos S3, S4, cambios en el electrocardiograma.



CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJO. (cuila dados que apoyan la regulación homeostática).CLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos).

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:4040 cuidados cardiacos. (Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico en pacientes con síntomas de deterioro de función cardiaca). Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitaderos y de alivio). Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades ) registrar disrritmias cardiacas. Tomar notas de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco. monitorizar el estado cardiovascular. Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de disrritmias. Controlar la eficacia de la medicación.

INTERVENCIONES DE COLABORACION:4044 (cuidados cardiacos. (Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico en pacientes con síntomas de deterioro de función cardiaca).

Auscultar los ruidos cardiacos. Reconocer la frustración y el miedo causado por la incapacidad de comunicación y la exposición a maquinaria y ambientes extraños. Seleccionar la mejor derivación del electrocardiograma para la monitorización si correspondiera. Obtener electrocardiograma de 12 derivaciones. Extraer muestra sanguínea para controlar los niveles de CPK, LDH, Y AST. VIGILAR LA FUNCION RENAL. Realizar radiografía de tórax.

1. Grave mente

Comprometido2. sustancialmente

comprometido.3. moderadamente

comprometido.4. levemente

comprometido.5. no comprometido.

19

PERFUSIÓN TISULAR INEFECTIVAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (PE.S.) bloqueo auriculo ventricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco


18



040501 Fracción de inyección.040502 Presión enclavada pulmonar.040509 Hallazgos en el electrocardiograma.040512 Prueba de esfuerzo.

DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA (Resultado que describen el funcionamiento orgánico).

CLASE: E CARDIOPULMONAR (Resultados que describen el estado Cardio pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo).



CARDIOCUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0405 Perfusión tisular cardiaca. (Adecuación del flujo sanguínea atraves de los vasos coronarios para mantener la función cardiaca).


CAMPO 2 CLASE N CAMPO 2 CLASE N


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción conservación, gasto o equilibrio de los recursos energético. CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la actividad/ reposo. DX. ENFERMERO: Perfusión tisular inefectiva de tipo cardiaca

R/C Problemas de intercambio M/P Taquicardia sinusal, cambios en el electrocardiograma, desequilibrio ventilación/ perfusión.



INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arteria (Fomento de la circulación arterial). Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar los pulsos periféricos, edemas, cambio capilar, color y temperatura). Evaluar los edemas y los pulsos periféricos. Evaluar el grado de incomodidad o dolor durante la noche o al descansar. Cambiar al paciente de posición como mínimo cada 2 horas. Aplicar modalidades de terapia de compresión. Controlar el estado de líquidos.

INTERVENCIONES DE COLABORACION:

Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos (niveles de hematocrito. BUN, proteínas, sodio y potasio). Registrar la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia disfuncional con un nivel de sodio en suero inferior a 130mEq/. control de líquidos. Administración de medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes. Aplicación de antibióticos. A aplicación de analgésicos.





5. No comprometido.

19

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Perfusión tisular inefectiva SEC/A bloqueo A y B completo M/P alteración del estado metal, arritmias, gasometría arteriales anormales y somnolencia.


18



040001 Presión sanguínea sistólica.04019 Presión sanguínea diastólica.040002 Frecuencia cardiaca.04008 Coloración de la piel.04020 Gasto urinario

DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA (Resultado que describen el funcionamiento orgánico). CLASE: E CARDIOPULMONAR (Resultados que describen el estado Cardio pulmonar, circulatorio o de perfusión tisular de un individuo).


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIA

SEGUNDO MEDICNAINTERNA

CUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0400 efectividad de la bomba cardiaca ( ADECUACION DEL VOLUMEN de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica




15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción conservación, gasto o equilibrio de los recursos energético. CLASE: 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/RESPIRATORIAS. Mecanismos Cardio vasculares que apoyan la actividad/ reposo.

DX. ENFERMERO:00029 Disminución del gasto cardiaco R/C alteración del ritmo cardiaco M/P arritmias, cambios del electrocardiograma, mareos, somnolencia, perdida transitoria del estado de alerta




INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: ACTIVIDADES: Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar los pulsos periféricos, edemas, cambio capilar, color y temperatura de las extremidades). Registrar disrritmias cardiacas. Tomar notas de los signos y síntomas significativos del gasto cardiaco. Observar los signos vitales con frecuencia. Observar si hay disrritmias cardiacas, incluyendo trastornos tanto del ritmo como de la conducción


INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES DE COLABORACION: Controlar el estado respiratorio por si se produce síntomas de insuficiencia cardiaca. Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y peso diario). Evaluar si los valores de laboratorio son correctos (Enzimas cardiacas, niveles de electrolitos). Controlar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera. Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos anti arrítmicos

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDADPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco.


18



040005 Tolerancia de la actividad.

040001 Presión sistólica.

040001 Presión diastólica

040003 Frecuencia cardiaca

DOMINIO:

Salud fisiológica (II)

CLASE:

Cardiopulmonar (E)




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. (Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica).


CLASE N CAMPO 2 CLASE N CAMPO 2


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo.

DX. ENFERMERO(00094) intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada, reposo en cama, M/P presión arterial anormal en respuesta a la actividad, disnea de esfuerzo.


CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática).

CLASE: N Control de la perfusión ti sural. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos).

(4046) Cuidados cardiacos: rehabilitación. (Fomento de un máximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la función cardiaca derivado de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico).

Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad. Instruir al paciente y a la familia sobre los fármacos adecuados, tanto prescritos como de libre adquisición. Instruir al paciente y a la familia sobre la modificación de los factores de riesgo cardiacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procede. Instruir al paciente sobre el cuidado del dolor torácico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados médicos de urgencia). Instruir al paciente y a la familia acerca de el seguimiento de los cuidados.

CAMPO: 2 Fisiológico: complejo. (Cuidados que apoyan la regulación homeostática).

CLASE: N Control de la perfusión ti sural. (Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidos hacia los tejidos).

INTERVENCIONES DE COOLABORACION: Electrolitos séricos. Mi globina. Nitrógeno de la urea sanguínea (BUN) Glucosa. Lípidos sanguíneos. Enzimas cardiacas CK total- CPK: CK –BB– cerebro y tejido nervioso. CK- M – musculo esquelético y cardiaco. CK- MB– musculo cardiaco.

19





5. No comprometido.

RIESGO DE SINDROME DE DESUSOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco.


18



020417 hipotensión

ortos tatica.

020419 Congestión

pulmonar.

020418 trombosis

pulmonar.

020411 Fuerza

muscular.

DOMINIO: 1 SALUD FUNCIONAL.

CLASE: C MOVILIDAD




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica. (Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física):


CAMPO 1 CLASE C CAMPO 1 CLASE C


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO:4 ACTIDIVAD / REPOSO. Producción conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

CLASE: 2 ACTIVIDAD/ EJERCICIO. Movimiento de las partes del cuerpo(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente(pero no siempre contra resistencia

DX. ENFERMERO:00040 Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilidad prescrita, alteración del nivel de conciencia


CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).

CLASE: C CONTROL DE LA MOVILIDAD. (Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas).

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:0840 Cambio de posición (Movimiento deliberado del paciente de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Colocar sobre el colchón/cama terapéuticos adecuados.Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.Colocar en la posición terapéutica especificada. Colocar en posición de alimentación corporal correcta.Colocar en posición que facilita la ventilación.

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).CLASE: C CONTROL DE LA MOVILIDAD. (Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas).

INTERVENCIONES DE COLABORACION:Explicar el procedimiento para potencializar su autoestima y hacerlo sentir cooperador en la intervención.Poner apoyos en Las zonas edematosas(almohadas debajo de los brazos y poyo de escroto), si procede. Colocar en posición para el alivio de la disnea. Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor. Minimizar el roce al cambio de posición al paciente.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

FATIGAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Bloque auricular SEC/A endocarditis, cardiopatías congénitas M/P cambios en el electrocardiograma, taquicardia sinusal, disminución del gasto cardiaco.


18



000201 equilibrio entre

actividad y descanso.

000203 Siestas ERE.

000206 Mantiene una

nutrición adecuada.

000207 Nivel de

resistencia adecuado

para la actividad.

DOMINIO: I SALUD FUNCIONAL.

CLASE: A MANTENIMIENTO DE ENERGIA.



SEGUNDO MEDICINA INTERNA

CUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) (0002) Conservación de la energía. (Acciones personales para controlar la energía necesaria para iniciar y mantener la actividad).


CAMPO 1 CLASE A CAMPO 1 CLASE A


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD / REPOSO. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

CLASE: 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA. Estado de la armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos.

DX ENFERMERO:Fatiga R/C estados de enfermedad M/P falta de energía, letargo.


CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO:. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).CLASE: A CONTROL DE LA ACTIVIDAD/EJERCICIO. Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física y la conservación y gasto de energía).

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:

(0180) Manejo de la energía. (Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones). Determinar las limitaciones físicas del paciente. Determinar la percepción de la causa de la fatiga por parte del paciente / ser querido. Determinar las causas de la fatiga (tratamiento, dolor y medicamentos). Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.Facilitar la alternancia de periodo de reposo y actividad. Controlar la respuesta de oxigeno del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los cuidados o actividades e cuidados por parte de otros. Observar /registrar el esquema y el numero de horas de sueño del paciente.Observar la localización y naturaleza de la molestia durante el movimiento/actividad.

CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO:. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).CLASE: A CONTROL DE LA ACTIVIDAD/EJERCICIO. Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física y la conservación y gasto de energía).

INTERVENCIONES DE COLABORACION:Consulta por el dietista para la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos.Limitar los estímulos ambientales.Utilizar ejercicios de movimientos articulares pasivos para aliviar la tensión muscular.Fomentar las siestas.Controlar la administración y efecto de los estimulantes y sedantes.

1. nunca demostrado

2. raramente demostrado

3. a veces demostrado

4. frecuentemente demostrado

5. siempre demostrado

19



PLANES DE CUIDADOS DEENFERMERIA

PROCESO ENFERMEROARRITMIA CARDIACA


1

RIESGO DE ARRITMIAS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Arritmia SEC/A infarto agudo al miocardio, M/P cambios electrocardiográfico, elevación de enzimas cardiacas, presencia de 3º Y 4º ruido, vasoconstricción periférica.


18



040001 presión sanguínea sistólica.040019 Presión sanguínea diastólica.040002 Frecuencia cardiaca.040005 Tolerancia a la actividad.040020 Gasto cardiaco.

DOMINIO: IISALUD FISIOLÓGICA: Resultado que describen el funcionamiento orgánico.CLASE: E CARDIOPULMONAR Resultado que describen el estado Cardio pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo.



SEGUNDO MEDICINA INTERNA

CUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): Efectividad de la bomba cardiaca: Adecuación del volumen de sangre expulsada del ventrículo izquierdo para apoyar la presion de perfusion sistemica.

1 1 2 2




15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo.

DX. ENFERMERO. Riesgo de arritmia R/C disminución del gasto cardiaco, M/P alteración de la frecuencia o el ritmo cardiaco, oliguria, piel fría y sudorosa.


CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido.INTERVENCION INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES:administrar oxigeno por cánula nasal.Canalizar una vía venosa preferentemente central.Toma de signos vitales cada media hora hasta estabilizar y luego cada hora.Evaluar la respuesta y aparición de efectos secundarios de anti arrítmicos y otros.Fármacos administrados.Control estricto de líquidos.Evitar situaciones emocionales intensas.Limitar estímulos ambientales.Vigilar cambios electrocardiográfico.Informar al paciente y familia sobre los síntomas de compromiso cardiaco que indiquen la necesidad de reposo.Enseñar técnicas efectivas de reducción del estrés.

CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido.

INTERVENCION DEPENDIENTES:ACTIVIDADES:Indicar oxigeno por cánula nasal de acuerdo a condiciones individuales.Reposo absoluto durante las primeras 12 horas si no hay complicación hemodinámicas.Monitorizar en forma permanente para detectar arritmias.Electrocardiograma completo para determinar localización. Extensión y evolución del infarto.Indicación de anti arrítmicos, beta bloqueadores, vasodilatadores, antiagregante plaquetarios., anticoagulantes.





5. No comprometido.

19




PROCESO ENFERMEROSHOCK HIPOVOLEMICO


1

PERFUSION TISULAR CARDIACA PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Perfusión tisular cardiaca inefectiva SEC/A shock hipovolémico M/P dolor o sensibilidad abdominal, alteración en la frecuencia respiratoria y mental, cambios en la respuesta motora.


18



040505 Diaforesis profunda

040509 Hallazgos de electrocardiograma

040510 Enzimas cardiacas

040515 Frecuencia cardiaca apical

040504 Angina

DOMINIO: IISALUD FISIOLÓGICA: Resultado que describen el funcionamiento orgánico.CLASE: E CARDIOPULMONAR Resultado que describen el estado Cardio pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo.




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S)


CLASE CAMPO CLASE CAMPO


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 Actividad / reposo. Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo.

DX. ENFERMERO:00024 Perfusión tisular


CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido.INTERVENCION INDEPENDIENTES:(4044) Cuidados cardiacos agudos (Limitación de las complicaciones en un paciente que han experimentado recientemente un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno miocardico derivado del deterioro de la función cardiaca

Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración, y factores precipitadores y de alivio. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca Vigilar la tendencia de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicas Cambios de posición cada dos horas Administración de medicamentos

CAMPO:2 FISIOLOGICO COMPLEJOCLASE: N CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR: intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejido.

INTERVENCION DE COLABORACION:Mantener vías aéreas permeables Mantener vena permeable Administración de líquidos Obtener electrocardiograma Monitorización continua Vigilar signos vitales Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles CPK, LDH Y AST. Administrar fármacos que alivien el dolor y la isquemia

1. Gravemente comprometido

2. Sustancialmente comprometido



5. No comprometido.

19

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) anuria S/A shock y hipovolémico M/P ausencia de eliminación de orina, edema generalizado y piel fría.


18



050301 Patrón de eliminación

050302 Cantidad de orina.

050307 Digestión de líquidos adecuados.

050304 Color de la orina.

DOMINIO: II Salud Fisiológica

Resultado que describe el funcionamiento orgánico

CLASE: (F)Eliminación (resultados que describen los patrones y el estado de eliminación y excreción de los productos de un individuo.




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0503 Eliminación urinaria. Recogida y descarga de orina.




15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 3 ALIMENTACION/INTERCAMBI0: Secreción y excreción de los productos corporales de desecho.

CLASE: 1 FUNCION URINARIA. Procesos de secreción, reabsorción y excreción de orina.

DX. ENFERMERO:00016 deterioro de la eliminación urinaria R/C Deterioro sensitivomotor M/P Retención.


CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).

CLASE: B Control de la eliminación. (Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas).INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:

(0590) Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria optimo. Controla periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

(0582) Sondaje vesical. Uso periódico de forma regular de un catéter para vaciar la vejiga. Enseñar al paciente / familia el propósito, suministro, método y fundamento de la cateterizacion intermitente. Utilizar técnica limpia o estéril para la cateterizacion.

CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. (Cuidados que apoyan el funcionamiento físico).

CLASE: B Control de la eliminación. (Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas). INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:

Restringir los líquidos Informar signos y síntomas de infección del tracto urinario. Realizar análisis de orina

Gravemente comprometido

Sustancialmente comprometido

Moderadamente comprometido.

Levemente comprometido.

No comprometido.

19

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDADPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Disminución de la temperatura corporal secundario a shock hipovolémico M/P piel fría, moteada y seca


18



080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frio.

080010 Sudoración con el calor.

080012 Frecuencia del pulso radial.

080013 Frecuencia respiratoria.

DOMINIO: IISalud FisiológicaResultado que describe el funcionamiento orgánico

CLASE: IRegulación metabólica Resultados que describen la capacidad de un individuo para controlar el, metabolismo corporal.




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 0800 Termorregulación. (Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor).


CLASE 2 CAMPO M CLASE 2 CAMPO M


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 11 Seguridad / Protección. Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario; preservación de las perdidas, y preservación de la protección y seguridad. organismo

CLASE: 6 Termorregulación. Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía corporales con el objetivo de proteger el organismo.

DX ENFERMERO (00006) hipotermia relacionado con disminución de la tasa metabólica M/P reducción de la temperatura corporal por debajo del limite normal, pilo erección, escalofríos.



CLASE: M Termorregulación. ( intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de unos limites normales).


(3900) Regulación de la temperatura ( Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal).

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua. Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración. Observar el color y la temperatura de la piel. Utilizar un colchón térmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada.


CLASE: M Termorregulación. ( intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de unos limites normales).


Administra líquidos IV. Administrar productos sanguíneos. Vigilar signos vitales. Mantener hidratación adecuada. Termorregulación. Administrar los medicamentos para evitar o controlar los escalofríos) Colocar lámparas de chicote, si procede. 19

1. Gravemente

comprometido

2. Sustancialmente

comprometido

3. Moderadamente

comprometido.

4. Levemente

comprometido.

5. No comprometido.




PROCESO ENFERMEROPREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA


1

ANSIEDADPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia / Eclampsia Sec. A multicausalidad M/P El aumento de la tensión arterial, proteinuria, edema generalizado, cefalea.


18



121105 inquietud

121117 ansiedad verbalizada

121119 aumento de la presión sanguínea

121121 aumento de la frecuencia respiratoria

DOMINIO: 111 Salud psicosocial

CLASE: M bienestar psicológico

Resultados que describen la salud emocional de un individuo.




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 1211 nivel de ansiedad ( gravedad de la aprensión, tensión o inquietud M/P seguridad de una fuente no identificada.


CLASE T CAMPO 3 CLASE T CAMPO 3


15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés. Forma de hacer frente a los acontecimientos / procesos vitales.

CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento proceso para manejar el estrés ambiental

DX ENFERMERO:

00146 Ansiedad R/A Al estado de salud

M/A Nerviosismo, aumento de la tensión arterial y frecuencia respiratoria, inquietud.


CAMPO: 3 Conductual 5820 Disminución de la ansiedad

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.

Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:ACTIVIDAES: Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento. Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Control los estímulos, si procede. permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Crear un ambiente que facilite la confianza. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CAMPO: 3 Conductual 5820 Disminución de la ansiedad

CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.

Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado.


ADMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE REDUSCAN LA ANSIEDAD, SI ESTAN PRESCRITOS.

19

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

PERFUSION TISULAR INEFECTIVAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) PREECLAMPSIA S/A MULTICAUSALIDAD, M/P TENSION ARTERIAL ALTA, PROTEINURIA, EDEMA, CEFALEA.


18



060308 Edema Generalizado

060311 Malestar

060313 Cefalea

060317 Aumento de la presión sanguínea

DOMINIO: II Salud fisiológica (resultados que describen el funcionamiento orgánico)

CLASE: G Líquidos y electrolitos resultados que describen el estado hidroeléctrico de un individuo.




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 0603 severidad de la sobrecarga de líquidos (gravedad de exceso de líquidos en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo 0504 función renal.




15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 Actividad / reposoProducción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

CLASE: 4 Respuesta cardiovasculares / respiratorias. Mecanismos Cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo

DX. ENFERMERO00024 ED perfusión tisular inefectividad de tipo

renal R / A Problemas de intercambio M / A Alteración de la presión sanguínea por encima o por debajo de los parámetros aceptables, oliguria, edema generalizado.


CAMPO: 2 Fisiológico complejo (cuidado que apoyan la regulación homeostática).

CLASE: N Control de la perfusión tisular ( intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.

2080 Manejo de líquidos / electrolitos ( definición mantener el equilibrio y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTESACTIVIDADES:

Monitorizar signos vitales Registro preciso de ingesta y eliminación Evaluar la ubicación y extensión del edema Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos

CAMPO: 2 Fisiológico complejo (cuidado que apoyan la regulación homeostática).

CLASE: N Control de la perfusión tisular ( intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.

INTERVENCIONES DE COLABORACION

Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de liquido persisten o empeoran. Administrar los diuréticos prescritos Administrar líquidos, si procede Realizar sondaje vesical, si es presido Administrar los productos sanguíneos (plaquetas, plasma fresco congelado) Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

19

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

PERFUSION TISULAR INEFECTIVAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC. multicausalidad M/P tensión arterial de 150 / 110, proteinuria, edema y cefalea.


18



060308 Edema generalizado.

040101 Presión arterial

Sistólica.

040102 Presión arterial

diastólica.

040120 Edema periférico.

DOMINIO: II Salud fisiológica(resultado que describen el funcionamiento orgánico)

CLASE E: Cardiopulmonar




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 0401 Estado circulatorio ( flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonar)

1 1 2 2




15

PUNTUACION DIANADOMINIO: 4 Actividad / reposo( Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos)

CLASE: 4 respuesta cardiovasculares.( Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo)

DX. ENFERMERO00024 ED. Perfusión ti sural inefectiva de tipo

cardiopulmonar R / A Al aumento de resistencia vasculares y al aporte de

oxigeno M / A Alteración de la presión sanguínea, disnea, cefalea, edema.


CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (Cuidados que apoyan la regulación homeostática).CLASE: N Prevención de shock.Definición: detección y tratamiento de un paciente con shock eminente.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:ACTIVIDADES :Comprobar el estado circulatorio, presión sanguínea, calor y temperatura de la piel.Observar si hay aprehensión , aumento de la ansiedad y cambios en el estado mental.Observar si hay signos de oxigenación adecuadaCanalizar y mantener una vía de calibre grande.Administrar líquidos IV mientras se monitoriza la producción de urinaria.Anotar la presencia de magulladuras, petequias y el estado de las membranas mucosas.

CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (Cuidados que apoyan la regulación homeostática).CLASE: N Prevención de shock.Definición: detección y tratamiento de un paciente con shock eminente.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:ACTIVIDADES :

Administración de líquidos IV y/u Orales, según el caso.Administrar los diuréticos prescritos.Administrar de oxigeno y/o ventilación mecánica.Administración de hematíes, plaquetas y/o plasma fresco congelado.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

PERFUSION TISULAR INEFECTIVAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC/A. Polidramnios M/P tensión arterial alta, proteinuria, edema generalizado, cefalea (fosfenos, acufenos).


18



060308 Edema generalizado

060311 Malestar

060313 Cefalea

060317 Aumento de la presión sanguínea

DOMINIO: II SALUD FISIOLÓGICA(resultado que describen el funcionamiento orgánico)

CLASE: G LIQUIDOS ELECTROLITOS RESULTADO. (resultado que describen el estado hidroeléctrico de un individuo).




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0603 Severidad de la sobrecarga de líquidos (gravedad de exceso de líquidos en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo). 0504 función renal


CLASE N CAMPO 2 CLASE N CAMPO 2


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 4 Actividad / reposo( Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos)

CLASE: 4 respuesta cardiovasculares.( Mecanismo cardiovasculares que apoyan la actividad / reposo).

DX . ENFERMEROS: 00024 E D Perfusión tisular inefectiva de tipo renal R/C Problemas de intercambio M/P alteración de la presión sanguínea por encima o por debajo de los parámetros aceptables, oliguria, edema generalizado


CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO ( Cuidados que apoyan la regulación homeostática).

CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.

2080 Manejo de líquidos / electrolitos ( Definición mantener el equilibrio y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTESACTIVIDADES: Monitorizar signos vitales Registro preciso de ingesta y eliminación Evaluar la ubicación y extensión del edema Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos


CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.

INTERVENCIONES DE COLABORACION Consultar con el medico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran. Administrar los diuréticos prescritos Administrar líquidos, si procede Realizar sondaje vesical, si es preciso Administrar los productos sanguíneos ( plaquetas, plasma fresco congelado) Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

RIESGO DE BAJA AUTOESTIMAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) aborto SEC/A anomalía cromosómica en el feto M/P dolor tipo cólico y sangrado transvaginal, angustia, nostalgia, depresión e insomnio.


18



130201 Identifica patrones de superación eficaces

130205 Verbaliza la aceptación de la situación

130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos

DOMINIO III SALUD PSICOLOGICA (resultado que describen la salud emocional de un individuo).CLASE: N ADAPTACION PSICOSOCIAL (definición: resultados que describen la adaptación psicológica y/o social de un individuo a la alteración de la salud o de las circunstancias de vida)




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS: (definición: acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo).

1 1 2 2

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CAMPO 3 CLASE R CAMPO 3 CLASE R


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 6 AUTOPERCEPCION (definición: conciencia del propio ser).CLASE : 2 AUTOESTIMA (valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito).

DX ENFERMERO:

00153 RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL R/C PERDIDA


CAMPO: 3 CONDUCTUALCLASE: R ayudas para hacer frente a situaciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de defunción o conseguir un nivel mas alto de funcionamiento)5270 APOYO EMOCIONAL.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTESACTIVIDADES:Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.Escuchar las expresiones de sentimientos o creencias.Favorecer la conservación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

CAMPO: 3 CONDUCTUALCLASE: R ayudas para hacer frente a situaciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de defunción o conseguir un nivel mas alto de funcionamiento)5270 APOYO EMOCIONAL.

INTERVENCIONES DE COLABORACIONACTIVIDADES:Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.Proporcionar apoyo durante la negación, ira negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad.

19

1. nunca demostrado





AFRONTAMIENTO INEFECTIVOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) aborto SEC/A anomalía cromosómica en el feto M/P dolor tipo cólico y sangrado transvaginal, angustia, nostalgia, depresión e insomnio.


18



140902 supervisa la intensidad de la depresión.

140905 ausencia de manifestaciones de conducta depresiva.

140906 refiere dormir de forma adecuada.

DOMINIO III SALUD PSICOLOGICA (resultado que describen la salud emocional de un individuo).CLASE: O. AUTOCONTROL (Resultado que describen la capacidad de un individuo para controlar una conducta que puede ser emocional físicamente, perjudicial para el mismo y para los demás




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 1409 AUTOCONTROL DE LA DEPRESION definición: acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por los acontecimientos de la vida.


CAMPO 3 CLASE R CAMPO 3 CLASE R


15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS (Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales).

CLASE : 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO (Procesos para manejar el estrés ambiental).

DX. ENFERMERO00069 afrontamiento inefectivo R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación M/P falta de conductas orientadas al logro de los objetivos o a la resolución de problemas, incluyendo incapacidad para tratar la dificultad para organizar la formación,, trastorno del sueño, expresiones de incapacidad para afrontar la situación



CAMPO: 3 CONDUCTUAL ( Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida).

CLASE: R AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFICILES (Definición. Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias para adaptarse a un cambio de función o seguir un nivel mas alto de funcionamiento).

INTERVENCIONES: 5230 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieren en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana).

INTERVENCIONES INDEPENDIENTESACTIVIDADES:Disponer un ambiente de aceptación.Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

CAMPO: 3 CONDUCTUAL ( Definición: Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida).CLASE: R AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFICILES (Definición. Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias para adaptarse a un cambio de función o seguir un nivel mas alto de funcionamiento).

ACTIVIDADES DE COLABORACION:Ayudar al paciente a identificar la información que mas le interese obtener.Proporcionar información objetiva respecto al diagnostico, tratamiento y pronostico.Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de importancia.Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Fomentar un dominio conductual de la situación.

1. nunca demostrado

2. raramente

demostrado


4. frecuentemente

demostrado


19

DUELOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Aborto SEC/A Anomalía cromosómica en el feto M/P Dolor tipo cólico y sangrado transvaginal, angustia, nostalgia, depresión e insomnio.


18



120801 Estado de animo deprimido.

120814 Tristeza.

120809 insomnio.

DOMINIO III SALUD PSICOLOGICA (resultado que describen la salud emocional de un individuo).

CLASE: M BIENESTAR PSICOSOCIAL ( Resultado que describen la salud fisiológica de un individuo).




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 1208 NIVEL DE DEPRESION: (Definición intensidad de la melancolía y de la perdida de interés por los acontecimientos de la vida.




15

PUNTUACION DIANA



DX. ENFERMERO.

00136 Duelo R/C proceso corporal perdida del feto M/P Depresión alteraciones en los patrones del sueño, búsqueda de significado de perdida, dolor sufrimiento.



CLASE: R AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFICILES (Definición. Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias para adaptarse a un cambio de función o seguir un nivel mas alto de funcionamiento).5290 FACILITAR EL DUELO.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTESACTIVIDADES: Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la perdida. Escuchar las expresiones de duelo. Ayudar al paciente a identificar estrategias personales para la resolución de problemas. Fomentar la identificación de los miedos mas profundos respecto a la perdida.


CLASE: R AYUDA PARA HACER FRENTE A SITUACIONES DIFICILES (Definición. Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias para adaptarse a un cambio de función o seguir un nivel mas alto de funcionamiento).

INTERVENCIONES DE COLABORACION:5290 FACILITAR EL DUELO. ACTIVIDADES: Identificar fuentes de apoyo comunitario. Apoyar los esfuerzos conseguidos en el proceso de afiliación. Ayudar a identificar las modalidades necesarias del estilo de vida.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

ANSIEDADPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Preeclampsia SEC/A Primigravida joven M/P El aumento de la tensión arterial, proteinuria, edema, cefalea.


18



121105 Inquietud.

121117 Ansiedad verbalizada.

121119 Aumento de la presión sanguínea.

121121 Aumento de la frecuencia respiratoria.

DOMINIO III SALUD PSICOLOGICA (resultado que describen la salud emocional de un individuo).

CLASE: M BIENESTAR PSICOSOCIAL ( Resultado que describen la salud fisiológica de un individuo).




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 1211 Nivel de ansiedad (Gravedad de la presión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificada.

1 1 2 2


CAMPO CLASE CAMPO CLASE


15

PUNTUACION DIANA



DX. ENFERMERO.


CAMPO: 3 CONDUCTUAL.CLASE: T Fomento de la comodidad psicológica intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas psicológicas.

Disminución de la ansiedad: minimizar la opresión, temor o presagio relacionado con una fuente no identificada de peligro por adelantado.5820 DISMINUCION DE LA ANSIEDAD.

INTERVENCION DEPENDIENTEACTIVIDADES: Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento. Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Proporcionar orientación objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.

. Control de los estímulos si procede. Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Crear un ambiente que facilite la confianza. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:ACTIVIDADES:Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

RIESGO DE LESIONPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Riesgo de crisis convulsivas SEC/A Preeclampsia M/P Tensión arterial alta


18



090901 Conciencia.

090917 Presión sanguínea.

090919 frecuencia respiratoria.

090923 Orientación cognitiva.

090915 Cefalea.

DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA. (Resultado que describen el funcionamiento orgánico).

CLASE : J NEUROCOGNITIVA (Resultado que describen el estado neurológico y cognitivo de un individuo).




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0909 ESTADO NEUROLOGICO Capacidad del sistema nervioso central y periferico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos.




15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO II SEGURIDAD/PROTECCION ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad.

CLASE: 2 LESION FISICA. Lesión o daño corporal.

DX. ENFERMERO.00035 Riesgo de lesión (neurológica/crisis convulsivas) R/C Tensión arterial alta.



CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.2680 MANEJO DE LAS VONVULSIONES. Cuidados del paciente durante un ataque convulsivo y el estado postical.INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:ACTIVIDADES:Guiar los movimientos para evitar lesiones.Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante el ataque.Aflojar la ropa.Permanecer con el paciente durante el ataque.Mantener abierta la vía aérea y usar un protector de lengua para evitar obstrucción de la vía aérea.

Canalizar una vía I.V. según corresponda. Comprobar el estado neurológico.Vigilar signos vitales.Registrar características del ataque: partes corporales implicadas actividad motor progresivo de ataque convulsivas registradas durante la etapa.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES:ACTIVIDADES:

Aplicar oxigeno, si procede Administrar la medicación prescrita, si es el caso. Administrar los anticonvulsivos prescritos, si es el caso

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

RIESGO DE LESIONPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Riesgo de síndrome de Hellp SEC/A Preeclampsia/eclampsias


18



040424 Presión sanguínea

diastólica.

040425 Presión sanguínea

sistólica.

040421 Pruebas de

función hepática.

040402 diaforesis.

040404 Equilibrio hídrico

DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA. (Resultado que describen el funcionamiento orgánico).

CLASE: E CARDIOPULMONAR (Resultado que describen el estado Cardio, pulmonar circulatorio o de perfusión tisular de un individuo)




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) PERFUSION TISULAR: ORGANOS ABDOMINALES. Adecuación del flujo sanguíneo atraves de los pequeños vasos de las varices abdominales para mantener la función orgánica.




15

PUNTUACION DIANA

DOMINIO II SEGURIDAD/PROTECCION ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad.

CLASE: 2 LESION FISICA. Lesión o daño corporal.

DX. ENFERMERO.00035 Riesgo de lesión (hepática) SEC/ A perfil sanguíneo anormal(Elevación de enzimas hepáticas, Trombocitopenia y alteración de los factores de coagulación).


CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO ( Cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: N Control de la perfusión tisular ( Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y líquidos hacia los tejidos.4030 ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS. Administración de sangre y hemoderivados y monitorizar la respuesta del paciente.INTERVENCIONES DEPENDIENTES.ACTIVIDADES: Verificar que el producto sanguíneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado concordancia de cruce para el receptor.Verificar al paciente correcto, tipo de sangre el tipo de RH, el numero de unidad y la fecha de caducidad, registrar según protocolo de la unidadEnseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión (picazón, vértigo, falta de aliento y dolor torácico).

En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio y levantar reporte de evento adverso. Realizar venopunción con la técnica apropiada.Controlar los signos vitales (antes durante y después de la transfusión).Observar si hay sobre carga de líquidos.Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminada.Registrar la duración de tiempo de la transfusión.Registrar el volumen de la transfundido.

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:Verificar loa ordenes medicas.

1. Grave.

2. Sustancial.

3. Moderado.

4. Leve.

5. Ninguno.

19

RIESGO DE INFECCIONPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Aborto SEC/A Anomalía cromosómica en el feto M/P Dolor tipo cólico y sangrado transvaginal, angustia, nostalgia, depresión e insomnio.


18



190801 Conocer los signos y síntomas que indican riesgos.

190802 Identificar los posibles riesgos para la salud.

190803 Coteja los riesgos percibidos.

DOMINIO:IV CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE LA SALUD (Resultado que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad).CLASE : T CONTROL DE RIESGO Y SEGURIDAD. (resultados el estado de seguridad y/o las acciones de un individuo para evitar, limitar o controlar las amenazas identificables para la salud




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 1902 Control del riesgo: (definición acciones personales para prevenir , eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables).


CAMPO 4 CLASE V CAMPO 4 CLASE V

ESCALA (S) DE MEDICION

INDICADO (ES)RESULTADO (S)

15

PUNTUACION DIANADOMINIO II SEGURIDAD/PROTECCION ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, preservación de las perdidas y preservación de la protección y seguridad.CLASE: I INFECCION (respuesta del huésped después de la invasión por patógenos).

DX. ENFERMERO.0004 Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos


CAMPO:4 SEGURIDAD: (Cuidados que apoyan la protección contra peligros).CLASE: V CONTROL DE RIESGO (Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgo.INTERVENCIÓN: 6550 protección contra las infecciones (prevención y detección en un paciente de riesgo).

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:oProporcionar los cuidados a la ´piel en las zonas edematosas.oInspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.oInspeccionar el estado de cualquier iniciación/herida quirúrgica.oFomentar una ingesta nutricional suficiente.oFomentar la ingesta de líquidos si procede.oEnseñar al paciente y familia a evitar infecciones.oInformar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.

CAMPO:4 SEGURIDAD: (Cuidados que apoyan la protección contra peligros).

CLASE: V CONTROL DE RIESGO (Intervenciones para iniciar actividades de reducción de riesgos y continuar el control de riesgo.

INTERVENCIÓN: 6550 protección contra las infecciones (prevención y detección en un paciente de riesgo).

ACTIVIDADES DE COLABORACION: oObservar los signos y síntomas de infección sistemática y localizada.oObservar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.oVigilar el rencuentro de granulositos absoluto, el rencuentro de glomérulos blancos y los estados diferenciales.oUtilizar el numero de visitas si procede.

1. nunca demostrado





19

DOLOR AGUDOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Aborto con legrado SEC/A Anomalía cromosómica en el feto M/P Dolor tipo cólico y sangrado transvaginal, angustia, nostalgia y depresión e insomnio.


18



160501 Reconoce factores causales.160509 Reconoce signos asociados al dolor.160511 Refiere dolor controlado.

DOMINIO:IV CONOCIMIENTO Y CONDUCTA DE LA SALUD (Resultado que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad).CLASE: Q CONDUCTA DE SALUD (resultado que describen las acciones de un individuo para favorecer, mantener o restablecer la salud).


NIVEL ESPECIALIDAD

SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO MEDICINA

INTERNACUIDADOS INTENSIVOS CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS (S)1605 CONTROL DE DOLOR: (definición: acciones personales para controlar el dolor).

1

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CAMPO 2 CLASE H CAMPO 2 CLASE H


15

PUNTUACION DIANADOMINIO:12 CONFORT (definición: sensación de bienestar o comodidad física, mental y social).CLASE: 1 CONFORT FISICO: (definición. sensación de bienestar o comodidad y ausencia del dolor).

DX. ENFERMERO:00132 Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos M/P Mascara facial, observación de evidencias de dolor, posición para evitar el dolor, informe verbal de dolor



CAMPO: 2 FISIOLOGICO COMPLEJO (cuidados que apoyan la regulación homeostática). CLASE: H CONTROL DE FARMACOS (intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos).INTERVENCIONES INDEPENDIENTES2 H-2314 administración de medicación: intravenosa (iv) (preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa).ACTIVIDADES:Seguir los 5 principios de administración de medicación.Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones.Preparar la concentración adecuada de medicación iv de una ampolleta.Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter iv en la vena.Mantener la esterilidad del sistema iv. Abierto.Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas de la institución. 2H-2210 ADMINISTRACION DE ANALGESICOS: (definición. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta de la analgesia.Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y fallas de la analgesia especialmente con el dolor adverso.Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos ´para minimizar la respuesta del paciente.INTERVENCIONES DE COLABORACION:2H-2314 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS IV. (Administrar la medicación iv. Con la velocidad adecuada.Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos iv.Tomar nota del historial medico de alergias del pacienteValorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación2H-2210ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. (Fármacos para disminuir el dolorACTIVIDADES:•Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésico•narcóticos a la primera dosis o si se observan signos inusuales.•Colaborar con el medico con los cambios de recomendaciones de la analgesia.•Identificar señales de signos adversos, nauseas, vómitos, depresión respiratoria.

1. nunca demostrado.

2. raramente demostrado.

3. a veces demostrado.

4. frecuentemente demostrado.

5. siempre demostrado.

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PROCESO ENFERMEROPOST-OPERADO DE ALTO

RIESGO


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POST-PERADO DE ALTO RIESGOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Post-operado de alto riesgo SEC/A PROCEDIMIENTO QUIRUGICO INVASIVO M/P ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE.


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200001 Satisfacción con el estado de salud.200002 Satisfacción con el estado económico.200008 Satisfacción con los objetivos conseguidos en la vida.

DOMINIO: V SALUD PERCIVIDA.

CLASE : U SALUD Y CALIDAD DE VIDA


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLA DE CUIDADO DE ENFERMERIASEGUNDO CIRUGIA

GENERALCUIDADOS INTENSIVOS

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) (2000) Calidad de vida. Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida.

1

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CLASE 3 CLASE R CAMPO 3 CLASE R


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PUNTUACION DIANADOMINIO: 6 AUTOPERCEPCIÓN. Conciencia del propio ser.

CLASE: 1 AUTOCOCEPTO . percepción o percepciones SOBRE LA TOTALIDAD DEL PROPIO SER.

DX. ENFERMERO.000124 Desesperanza R/C declive o deterioro del estado fisiológico, perdida de la fe en dios M/P Falta de implicación en sus cuidados, pasividad y disminución de las emociones.



CAMPO: 3 CONDUCTUAL (Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilos de vida).CLASE: R AYUDAR PARA SER FRENTE A SITUACIONES DIFICILES. (Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de función o seguir un nivel mas alto de funcionamiento).

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:5310 DAR ESPRERANZA. (Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una situación dada).Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida.Informar al paciente acerca de la situación actual, constituye un estado temporal.Ayudar al paciente a expandir su yo espiritual.Evitar disfrazar la verdad.Facilitar la admisión por parte del paciente de una perdida personal en su imagen corporal.Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas del paciente/familia.Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.Fomentar las relaciones terapéuticas con los seres queridos.

CAMPO: 3 CONDUCTUAL (Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilos de vida).

CLASE: R AYUDAR PARA SER FRENTE A SITUACIONES DIFICILES. (Intervenciones para ayudar a otro a crear sus propias resistencias, para adaptarse a un cambio de función o seguir un nivel mas alto de funcionamiento).


Tomar gasometría arterial.Control de la mecánica respiratoria.Uso de broncodilatadores.Vigilar nutrición enteral o parenteral.Monitoreo cardiaco continuo.Control de líquidos estricto.

1. No del satisfecho.

2. Algo satisfecho

3. A veces demostrado.

4. Muy satisfecho.

5. Completamente satisfecho.

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ANSIEDAD ANTE LA MUERTEPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Sepsis SEC/A proceso infeccioso (traumatismo grave) M/P datos de infección grave.


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130002 Renuncia al concepto previo de la salud.130004 Demostración de autor respeto positivo.130016 Mantiene las relaciones.130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.

DOMINIO: III SALUD PSICOSOCIAL.

CLASE: N ADAPTACION PSICOSOCIAL




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S): 1300 Aceptación: estado de salud reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud.

1

CLASIFICACIONES DE LAS INTERVENCIONES (NIC)CAMPO 3 CLASE R CAMPO 3 CLASE R


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PUNTUACION DIANA

DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales.

CLASE: 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO. Proceso para mejorar el estrés ambiental.

DX. ENFERMERO.00147 Ansiedad ante la muerte R/C incertidumbre sobre el pronostico, percepción de proximidad de la muerte M/P informe de tristeza profunda, informe de temor a una agonía prolongada.




INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:5260 CUIDADOS EN LA AGONIA. (prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida).oDisminuir la demanda de funcionamiento cognitivo cuando el paciente esta enfermo o fatigado.oObservar si el paciente padece ansiedad.oObservar si hay dolor.oOfrecer líquidos y comidas blandas frecuentemente.oVigilar el deterioro de la capacidad física y/o mental.5420 Apoyo espiritual. ( Ayuda al paciente a conseguir el equilibrio atraves de sus creencias ).Tratar al individuo con dignidad y respeto.Rezar con el individuo si procede.Fomentar el uso de recursos espirituales.



Tomar gasometría arterial.Control de la mecánica respiratoria.Uso de broncodilatadoresVigilar nutrición enteral o parenteral.Monitoreo cardiaco continuo.Control de líquidos estricto.

1. nunca demostrado.

2. raramente demostrado.

3. a veces demostrado.

4. frecuentemente demostrado.

5. siempre demostrado.

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DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Colecistitis aguda SEC/A Litos biliares M/P Dolor intenso, nauseas, vomito (Contenido de liquido biliar).


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020801 Mantenimiento del equilibrio.

020809 Coordinación.

020803 Mantenimiento muscular.

DOMINIO: 1 SALUD funcional: resultado que describe la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida.CLASE: C MOVILIDAD Resultado que describe la movilidad física del individuo y las secuelas por la restricción de movimiento




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 0208 Movilidad: (Definición. Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda).




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PUNTUACION DIANA

DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO. Producción, conservación de los recursos energéticos.

CLASE: 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO. Movimientos de partes del cuerpo (Movilidad).

DX. ENFERMERO.00085 Deterioro de la movilidad física R/C Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o mas extremidades. M/P Malestar o dolor y enlentecimiento del movimiento.


CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

CLASE: 2 –C CONTROL DE INMOVILIDAD Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: 0740 Cuidados del paciente encamado.Definición. Fomento de la comodidad, la seguridad y prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

ACTIVIDADES:Explicar las razones del reposo en cama.Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.Subir los barandales de la cama.Mantener la ropa de la cama limpia.


CLASE: 2 –C CONTROL DE INMOVILIDAD Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: 0740 Cuidados del paciente encamado.Definición. Fomento de la comodidad, la seguridad y prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

ACTIVIDADES: Monitorizar el estado pulmonar.Cambio de posición. Según lo indiquen





5. No comprometido.

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RIESGO DE ESTREÑIMIENTOPROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) Pos operado de alto riesgo SEC/A Procedimiento quirúrgico invasivo M/P estado de salud del paciente.


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101401 Deseo de comer.

101403 Disfrute de la comida.

101407 Ingesta de nutrientes.

101408 Ingesta de líquidos.

DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA.

CLASE: K nutrición.




CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOCRESULTADOS (S) 1014 Apetito. (deseos de comer cuando esta enfermo o recibiendo tratamiento.

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PUNTUACION DIANADOMINIO: 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Secreción y excreción de los productos corporales de desechos.

CLASE: 2 FUNCIÓN GASTROINTESTINAL Proceso de absorción y excreción de los productos finales de la digestión.

DX. ENFERMERO.00015 Riesgo de estreñimiento R/C Obstrucción pos quirúrgica, sedantes.



CAMPO: 1 FISIOLOGICO BASICO: Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.CLASE: B CONTROL DE ELIMINACION. (intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal, urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas).INTERVENCIONES INDEPENDIENTES.:0440 Estreñimiento intestinal. Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinado.oEnseñar al paciente los principios de la educación intestinal.oInstruir al paciente acerca de su eliminación.oAsegurar una ingesta adecuada de líquidos.oDedicar un tiempo coherente para defecar y sin interrupciones.oDisponer intimidad.

0450 Manejo del estreñimiento. (Prevención y alivio del estreñimiento/ impatación).Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.Vigilar la aparición de signos y síntomas de impatación.Vigilar la existencia de peristaltismo.


CLASE: B CONTROL DE ELIMINACION. (intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal, urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas).


Vigilar nutrición enteral y parenteral.Control estricto de líquidos.Control de la mecánica respiratoria.Monitoreo cardiaco continuo.





5. No comprometido.

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DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEAPROBLEMAS DE COLABORACIÓN:(P.E.S.) Pos operado de alto riesgo SEC/A Procedimiento quirúrgico invasivo M/P estado de salud del paciente.


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PUNTUACION DIANACada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

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PROBLEMAS DE COLABORACIÓN: (P.E.S.) SEC/A M/P


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PROCESO ENFERMEROSEPSIS


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PROCESO ENFERMEROTRAUMA


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PROCESO ENFERMERO


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PROCESO ENFERMERO

ELABORO: E.J.P. Hugo Javier Meza RomanCOLABORADOR: DR Juan Alberto Suastegui Guinto

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1.Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2° Edición. Elsevier Mosby Madrid, España.2007.

2.Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby. 4°. Edición. Madrid, España. 2009.

3.Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Mosby. 5°. Edición. Madrid, España. 2009.

Documents

Catalogo de places uci ssa 2013