SEMINARIO DE OFTALMOLOGIA CIRUGIA II

DR. PIAS

CATARATA INTEGRANTES: - PABLO FLORES LEON- GUERRERO CUYA MILUSKAHINOSTROZA HUAYTA SHIRLEY JAQUELINJIMENEZ REYNA YULIANA

ANATOMIA DEL CRISTALINO

Elcristalinoes una estructura transparente en forma de lente biconvexasituada detrs delirisy delante delhumor vtreo. A semejanza de la crnea, el cristalino no dispone de irrigacin sangunea pero a diferencia de sta tampoco dispone de inervacin despus del desarrollo fetal, por lo que el cristalino depende del humor acuoso para cubrir sus requerimientos metablicos.Se encuentra suspendido por medio de lasznulas de Zinn, al cuerpo ciliar. stas constituyen unas fibras delgadas semitransparentes, que sujetan el cristalino al cuerpo ciliar.

El cristalino se compone de la cpsula, el epitelio, la corteza y el ncleo.La cpsula es una membrana basal transparente y elstica, depositada por las clulas epiteliales. Es ms gruesa en las zonas perifricas y ms delgada en las regiones centrales. En la regin del polo posterior central, puede alcanzar un espesor de 2-4 m.

Inmediatamente detrs de la cpsula anterior se encuentra una capa nica de clulas epiteliales. Estas clulas metablicamente activas y con capacidad mittica, migran desde la regin central hacia el hacia la donde se diferencian en fibras. Del cristalino no desaparece ninguna clula; segn se van depositando las nuevas fibras, se aglomeran y compactan las ya formadas, ocupando las capas ms antiguas la zona central. Las clulas ms viejas persisten en el centro del cristalino mientras que las fibras ms externas son las ms recientes y componen la corteza del cristalino. A. No existe ninguna distincin anatomo-morfolgica entre la corteza y el ncleo, sino que se produce una transicin gradual entre ellos. La diferencia entre el ncleo, el epincleo y la corteza, se refiere a diferencias valoradas mediante la exploracin con lmpara de hendidura y diferencias potenciales en el comportamiento y el aspecto del material durante las intervenciones quirrgicas.

La funciones principales del cristalino son la de refractar la luz y la de proporcionar acomodacin, lo cual permite enfocar objetos que varan en su distancia (cerca-lejos).En la acomodacin solo existe un nico proceso activo, que es la contraccin del msculo ciliar. Los dems elementos que intervienen lo hacen de forma pasiva. Se desencadena a partir de una imagen desenfocada en la retina, y conlleva los siguientes pasos: El msculo ciliar se contrae desplazndose ligeramente hacia el frente. La tensin en las znulas anteriores disminuye y estas se relajan. Las propiedades viscoelsticas de su ncleo hacen que adopte una forma ms esfrica aumentando su potencia. El resultado neto es que el espesor central del cristalino aumenta casi un 75%. Asociado a los cambios en el cristalino, se produce una contraccin pupilar (miosis), que contribuye a reducir las aberraciones inducidas por estos cambios y a aumentar la profundidad de foco del ojo. A mayor edad, el cristalino disminuye progresivamente su capacidad para acomodar. Este fenmeno se conoce comopresbiciao vista cansada. Afecta a la totalidad de la poblacin a partir de los cincuenta aos, requiriendo el uso de gafas para enfocar objetos cercanos.

PROPIEDADES QUIMICAS DEL CIRSTALINO

INTERCAMBIO DE IONESLa protena MIP26 del cristalino funciona como un canal inico, que permite que las fibras del cristalino funcionen como un sincitio inico y elctrico. MIP26 se ha identificado recientemente como miembro de la familia de las acuaporinas, que son transportadores de agua que funcionan como osmoreceptores. MIP26 extrae agua del cristalino y mantiene la transparencia. Ratones con mutaciones en este gen presentan cataratas. MIP26 est ausente en las clulas epiteliales del cristalino.[]Por otro lado, para que el cristalino funcione como un sincitio desde un punto de vista elctrico y qumico, existen canales inicos que extraen de forma activa el sodio (Na+) del cristalino, mientras que el potasio (K+) y el agua entran de forma pasiva. El epitelio, por su parte, tambin presenta uniones "gap" entre las superficies laterales de sus clulas, lo que tambin permite la interconexin celular y el funcionamiento sincrnico. La comunicacin entre las clulas del epitelio y las fibras del cristalino se realiza mediante endocitosis, va vesculas recubiertas.[]La bomba sodio-potasio presente en el polo apical del epitelio intercambia de forma activa Na+ (que se extrae) y K+ (que se introduce). El Na+ se difunde luego de forma pasiva hasta el humor acuoso.

METABOLISMO DEL CRISTALINO

La principal fuente de energa del cristalino es la glucosa procedente del humor acuoso. La glucosa entra en las clulas mediante transportadores independientes de insulina localizados en la membrana plasmtica.Cerca del 80% de la glucosa se consume en el cristalino utilizando la gliclisis anaerobia. La utilizacin aerobia de la glucosa en el ciclo del cido ctrico se realiza nicamente en las clulas del epitelio, ya que stas son las nicas que conservan mitocondrias.La sntesis de protenas nuevas se detiene cuando las clulas se transforman en fibras. Todos los cambios que se producen a partir de ese momento son modificaciones post-traduccionales. Por ejemplo, se produce la fosforilacin de muchos tipos de protenas, como cristalinas, protenas del citoesqueleto y MIP26. Adems, se han detectado protenas con actividad proteasa en el cristalino, posiblemente implicadas en los procesos de apoptosis. Con la edad aumenta la degradacin de protenas, sobre todo MIP26, lo que puede tener importancia en las conexiones intercelulares y contribuir en la aparicin de cataratas.En cuanto a los lpidos, la membrana plasmtica de las fibras contienen proporciones inusualmente altas de esfingomielina, colesterol y cidos grasos saturados, que confieren rigidez a la membrana, importante para mantener las conexiones intercelulares.El cristalino est expuesto constantemente al ataque por agentes oxidativos: en el humor acuoso hay normalmente un nivel elevado de perxido de hidrgeno, y la actividad peroxidasa se detecta en el cristalino. Por ello, el cristalino presenta sistemas redox, conjuntos de enzimas capaces de minimizar o tamponar los efectos de los oxidantes. Entre estas enzimas se encuentran la catalasa, la superxido dismutasa, la glutatin peroxidasa y la glutatin-S transferasa.

Embriologia del cristlainoEl ojo se forma por la fusin de varias estructuras que proceden de tejidos embrionarios distintos. La retina es un derivado del prosencfalo (cerebro anterior) y por tanto forma parte del sistema nervioso central, mientras que la crnea y el cristalino proceden del ectodermo superficia.Los primeros signos del futuro ojo se observan de forma muy temprana en el embrin, pues son visibles a finales de la tercera semana o principios de la cuarta, aproximadamente en el da 22. La retina se forma a partir de dos vesculas pticas que nacen directamente de la porcin anterior del cerebro primitivo, llamada prosencfalo, al que estn conectadas mediante los tallos pticos. Estas dos vesculas se van aproximando poco a poco a la superficie y sufren una invaginacin en la parte anterior, pasando de ser esfricas a tener forma de copa, dando origen al cliz ptico que tiene doble pared por el plegamiento sufrido.

La pared interna (que recubre el interior del cliz ptico), dar lugar a la retina, mientras que la pared externa formar la lmina de clulas epiteliales ricas en melanina.El ectodermo superficial que entra en contacto con la parte anterior del cliz ptico sufre un espesamiento, formando la placa cristalina, que se invagina y da origen a la vescula cristalina, la cual es el germen del futuro cristalino. A partir de la quinta semana del desarrollo, la vescula cristalina pierde contacto con el ectodermo superficial y se dispone cubriendo el orificio del cliz ptico. Cuando la vescula cristalina se separa, esta misma zona del ectodermo se espesa de nuevo, para formar la crnea.

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El mesnquima que rodea las copas pticas comienza a formar hendiduras que contienen vasos sanguneos a lo largo de la superficie inferior de cada copa y en el tallo ptico. Estas hendiduras, llamadas fisuras coroides, permiten a la arteria hialoidea alcanzar la cmara interna del ojo. Esta arteria y sus ramas irrigan la cmara interna de la copa ptica, la vescula cristalina y el mesnquima interno. La vena hialoidea hace el retorno sanguneo a partir de estas estructuras. Hacia el final de la semana 7los extremos de las fisuras coroides se fusionan y se forma una apertura redonda, la futura pupila, sobre la vescula cristalina.La pared externa de la copa ptica forma una capa simple de clulas pigmentadas, y la pigmentacin comienza al final de la semana quinta. La pared interna sigue un proceso de diferenciacin complejo que da lugar a las nueve capas de la retina neural. Los fotoreceptores (conos y bastones), as como las clulas bipolares, amacrinas y ganglionares, y las fibras nerviosas estn presentes a partir del sptimo mes. La depresin macular (la fvea) empieza a formarse durante el octavo mes y no termina de formarse hasta aproximadamente 6 meses despus del nacimiento (razn por la cual la visin al nacer es incompleta).[]A partir del tercer mes, el crecimiento del cliz ptico origina el cuerpo ciliar y el futuro iris, que forma una fila doble de epitelio frente al cristalino. El mesodermo situado externamente forma el tejido conjuntivo del cuerpo ciliar y del iris. Los msculos dilatador y esfnter de la pupila se desarrollan durante el sexto mes, como derivados del neuroectodermo de la pared externa del cliz ptico. El antiguo tallo ptico desaparece y su lugar es ocupado por el nervio ptico que une el ojo al cerebro. La parte distal de la arteria y vena hialoidea desaparecen tambin, aunque persiste su recuerdo en el conducto hialoideo Sin embargo, la parte proximal de los vasos hialoideos permanecen como la arteria y la vena centrales de la retina.El ojo, por tanto, es un rgano complejo, formado por estructuras que tienen orgenes embriolgicos diferentes que se unen para formar el globo ocular.[]

CATARATA CONGENITA

SIN ASOCIACION SISTEMICA

CATARATA HEREDITARIA AISLADAEs aproximadamente el 25% de los casos, la forma de herencia es habitualmente atosomico dominante aunque tambin podra ser autosomico recesivo o ligado al cromosoma x , la clasificacin morfolgica de la catarata se basa en la localizacin de las opacidades en el cristalino.

CATARATA ZONULAR: Ocupa una zona discreta en el cristalino puede ser Nuclear: La opacidad esta en el nucleo embrionario o fetal del cristalinoLaminar: La opacidad se encuentra entre el nucleo y la cortezaCapsular: La opacidad esta limitada a la capsula anterior y posteriorDe las suturas: La opacidad sigue a las suturas

CATARATA POLAR: La opacidad ocupa corteza subcapsular en el polo anterior o posterior del cristalinoCatarata polar anterior: Conica en la camra anteriorCatarata polar posterior: Asociado a restos hialoideos persistentes (mittendorf)

OTROS TIPOSCatarata coronaria (supranuclear) opacidades redondas en la corteza profunda que rodean al nucelo como coronaOpacidades focales de puntos azules: son comunes e inocuas y pueden coexsistir con otro tipo de opacidades del cristalino.Catarata total (madura): suele ser bilateral y a menudo empieza como laminar o nuclearCatarata menbranosa: Rara y puede asociarse a sndrome de Hallerman Streiff FrancoisDond el material lenticular se reabsorbe totl o parcialmente el cristalino adquiere el aspecto de blanco tiza.

CON ASICIACION SISTEMICA

ALETRACIONES METABOLICAS:

Galactosemia: por la ausencia de GPUT la herencia es autosimico recesivoSignos sistmicos: retraso en el crecimiento, letargia, vomitos y diarrea, se encuentran sustancias reductoras en orina despus de la ingesta de lecheCatarata: Opacidad central en gota de aceite aparece en los primeros das o semanas de vida Deficiencia de galactocinasa: Ausencia de primera enzima de la via metabolica de la galactosaSignos sistmicos: ausentesCatarata: Opacidades laminares puede desarrollarse en el feto en la primera infancia Sindrome de lowe: Error innato del metabolismo de los aminocidos la herencia es recesiva ligada al cromosoma xSignos sistmicos: Retraso mental, hipotona muscular, prominencia frontal y ojos hundidos Catarata congnita: Cristalino pequeo y fino y con forma de disco.

INFECCIONES PERINATALES

Rubeola congnita: Asociado a cataratas en 15% de los casos, despus de la edad gestacinal de unas 6 semanas el virus es incapaz de cruzar la caosula del cristalino y por lo tanto este es inmne.

CATARATA SENIL

DEFINICION:

La catarata senil es la forma ms frecuente de catarata y la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son bilaterales, aunque de desarrollo no necesariamente simtrico.

CLNICA:

Disminucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor ni inflamacin, mejora en ambientes poco iluminados o tras instilar un midritico, empeora en ambientes muy iluminados.

Tambin puede presentarse como una recuperacin de la presbicia. (refiriendo el paciente que ve mejor de cerca), esto debido a un aumento en el ndice de refraccin del cristalino.

Puede aparecer fotofobia, visin de halos coloreados y diplopa monocular (debido a diferencias de refraccion entre zonas de la lente).

CLASIFICACION: NUCLEAR: Es el tipo ms comn, se desarrolla en el ncleo, o centro del lente. Se desarrolla lentamente causando a principios resplandores y halos alrededor de los objetos, dificultad para distinguir el azul oscuro del negro, perdida de contraste y al final visin borrosa.

CORTICAL: Se produce en la corteza o parte exterior del lente. se desarrolla desde el centro hacia adentro. En estadios avanzados puede hacer que todo el lente se vuelva blanco. Esta generalmente est relacionada con la edad y puede ser producida por la exposicin al sol, pero tambin se encuentra en personas diabticas.

SUBCAPSULAR POSTERIOR: Se desarrolla en la capsula, la membrana que se encuentra alrededor del lente. Es la ms comn en diabticos y en personas que han tomado esteroides, como en aquellos que han sufrido de trauma o han sido sometidos a ciruga y progresa con rapidez, presenta pocos sntomas hasta que est desarrollada, es ms probable encontrar en personas jvenes.

FORMAS DE LA CATARATA SENIL:

INCIPIENTE: Cuando la opacidad y el trastorno visual son mnimos.

MADURA: Si la opacidad es total y el dficit visual es severo.

HIPERMADURA: Cuando se produce una licuefaccin de las fibras perdiendo su estructura y aparece de color gris homogneo.

COMPLICACIONES DE LA CATARATA SENIL:

DIAGNOSTICO:

TRATAMIENTO:

- QUIRRGICO: La ms utilizada es la tcnica de facoemulsificacion: Tras practicar unas pequeas incisiones corneales, se introduce una sustancia al ojo llamada biscoelastico que evita el colapso del ojo y permite realizar la apertura de la capsula anterior (capsulorrexis). Despus se lleva a cabo la emulsificacion del ncleo del cristalino y se aspira la corteza. Finalmente se implanta un lente en el saco cristaliniano que es introducida con un inyector para no tener que ampliar la incisin ocular.

SIENDO ASI QUE SE PUEDEN OPERAR LAS CATARATAS HACIENDO INCISIONES DE 1,5 MM.

- COMPLICACIONES DE LA OPERACION: Son raras.a. Intraoperatorias: Ruptura de la capsula.b. Extra operatorias:

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