Fracturas
Perinatologia (MED-311)
Dr. Pedro Marte
Clase 1 08/05/2007
Bajo peso al nacer
Nosotros tenemos un 12% de bajo peso al nacer. Bajo peso al
nacer se define como el nio que tiene menos de 2500 gramos al
nacer. Hay que tener en cuenta el estado neurolgico del nio, si hay
un nio que recibimos y tiene dao neurolgico por asfixia perinatal.
El estado neurolgico nos dice la calidad de la atencin y el alto
riesgo que haba. La maduracin psiconeurolgica de la primera
infancia es importante pues despus va a presentar alteraciones en
el aprendizaje que podran ser causados por hipoglucemia neonatal,
infecciones y otros.
Otro indicador es la taza de mortalidad. La mortalidad la
medimos como perinatal, neonatal y pos neonatal. Hay dos periodos
perinatales que veremos posteriormente. Con fines estadsticos se
usa el periodo perinatal de 22 semanas a los primeros 7 das de
vida.
El periodo neonatal va desde el nacimiento a los primeros 28 das
de vida. Pero a vez se subdivide en dos que son:
Neonatal precoz: 0 - < 7 das.
Neonatal tardo: 7-28 das.
Esta subdivisin se hace porque la mayora de morbimortalidad en
los primeros 7 das tiene que ver con la asistencia del embarazo y
el parto. El periodo pos neonatal es a partir de los 28 das.
La mortalidad materna es de 178 x cada 100,000 nacidos vivos. La
Endesa (Encuesta demogrfica y de salud) fue donde se obtuvo esta
cifra. Otros pases tienen 6 de cada 100,000, aunque tambin hay
pases que tienen una mayor cantidad que nosotros como Hait, Per,
Bolivia. Los pases ms pobres tienen mayor mortalidad materna.
Una atencin prenatal incluye muchas cosas, en las que el medico
tiene el deber de explicarle a las pacientes cada una de las cosas
que influyen en el embarazo. La tasa de mortalidad en los nios
menores de 5 anos en el pas es de 54.7, y la tasa de mortalidad es
de 31 x 1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal ha
aumentado.
Los factores de riesgo se clasifican como:
Causales: en el cual es factores de riesgo produce el proceso.
Por ejemplo la placenta previa que es cuando la placenta se coloca
por delante del orificio cervical anterior, es causa de hemorragia
y muerte en las madres, y dificulta la oxigenacin del nio y la
cantidad de sangre que llega al nio y produce hipoxia y muerte. La
rubeola en el primer trimestre, produce anomalas congnitas, que
tiene una triada de cataratas, sordera y anomalas
cardiovasculares.
Predictivo: en donde las caractersticas que integran el factor
de riesgo tienen una relacin con el dao pero estn asociados a
causas subyacentes, no totalmente identifica. Por ejemplo una
muerte intrauterina en un primer embarazo, le da mayor probabilidad
ha que en el prximo embarazo tambin lo pierda, pero no
necesariamente.
Condiciones de alto riesgo de bajo peso al nacer:
Antes del Embarazo:
Situacin socioeconmica. Una paciente con desnutricin previo al
embarazo hay muchas posibilidades de que el nio sea bajo peso o
prematuro.
Analfabetismo: no entiende lo que se le dice.
Malnutricin materna
Baja talla: se asocian a problemas de la pelvis.
Obesidad: es un riesgo por hipertensin, diabetes, entre
otras.
Madre adolecente: por inmadurez del sistema reproductor, y
tienen mas chance de inducirse el aborto.
Anomalas cromosmicas: sndrome de Down, trisomia 13.
Gran multiparidad:
Periodo intergenesico: lo ideal es de 2-6 aos.
Malos antecedentes genticos. Una madre que haya tenido un nio
con trisomas de cualquier tipo hace ms probable que el prximo
embarazo tenga los mismos antecedentes. Esta el sndrome de Moelios,
que es un nio sin sonrisa que se asocia al uso de nisoprostol que
se usa con fines abortivos.
Malos antecedentes obsttricos: hipertensin, hiperglucemia.
Patologas previas: hipertensin, lupus, etc.
Durante el Embarazo:
Anemia: le pasa poco oxigeno al nio.
Control prenatal malo
Gana poco peso o aumenta mucho de peso: por sus
complicaciones
Habito de fumar
Drogadiccin
Embarazo mltiples
Hipertensin inducida por el embarazo
Alcoholismo
Rotura prematura de membrana: si la madre esta desnutrida su
tejido colgeno de la membrana se altera y se rompe mas fcil, y el
nio se queda sin proteccin ante infecciones.
Condiciones de incompatibilidad feto-materna
Restriccin crecimiento intrauterino
Hemoglobinopatas
Diabetes
Hipertensin crnica
Nefropatas crnicas
Malformaciones en tero
Complejo TORCHESSCP: Toxoplasmosis, otros, rubeola.,
citomegalovirus, hepatitis, HIV, Sida, sfilis, chagas,
parvovirus.
Oligohidramnios o polihidramnios.
Durante el parto:
Induccin del parto: oxitocina.
Amenaza de parto prematuro
Presentacin plvica o compuesto.
Trabajo de parto prolongado: no debe de durar ms de 12 horas el
trabajo de parto.
Insuficiencia cardiorespiratoria.
Distocia de contracciones.
Mala atencin del parto:
Cordn umbilical que se coloca delante o que esta comprimido.
Sufrimiento fetal
Macrosoma
Parto instrumental.
Parto precipitado.
En el recin nacido:
Asfixia perinatal
Depresin neonatal por medicamentos.
Nios prematuros.
Nios con malformaciones congnitas
Nios infectados.
Hijos de madres drogadictas
Hijos de madres alcohlicas
Hijos de madres fumadora
Hijos de madres adictas a la cocana.
Hijos de madres adictas a opiceos.
Cocana tiene efectos en el feto que son:
Vasoconstriccin
Hipoxia
Prematuridad
Restriccin de crecimiento intrauterino
Malformaciones congnitas.
Y tiene adems efectos directos en el feto que son el bloqueo de
captacin de catecolaminas. Ese nio va a ser letrgico, pero pueden
tener irritabilidad del SNC, toxicidad del SNC, anomalas
neuronales.
Se va a ver hemorragias intracraneal, atresia intestinal,
reduccin de las habilidades.
El sndrome de abstinencia:
70 % de los hijos de madres adictas lo tienen.
Cuando se sospecha
Mujeres con embarazo no controlado
Deseo inmediato de abandonar el hospital
Madre con sntoma de adicin
Necesidad de medicacin frecuente.
Manifestaciones
Convulsiones
Hipertona
Irritabilidad: llanto agudo, temblor
Alteraciones del sueno
Bosteza mucho, estornuda mucho y suda mucho.
Rechazo al alimento.
Alteraciones de la deglucin
Regurgitacin
Vmitos
Apnea
Taquipnea.
Antes estos sntomas el doctor piensa en sepsis.
El tratamiento es disminuir la estimulacin ambiental en los
periodos crticos. Hay que hacer que el nio tome leche. Control del
equilibrio hidroelectroltico. En cuadros graves puede ser necesario
la administracin de lquido endovenoso. El tratamiento farmacolgico
consiste en la administracin de fenobarbital. Diazepam, pero tiene
efectos secundarios en el recin nacido, pintura de opio y metadona.
El midazolam no se usa mucho porque se asocia a paro
respiratorio.
Clase 2 17/05/2007
Tablas y grficas
En pediatra hay muchas tablas porque es mucha informacin y cada
da se modifica. La mayora de las tablas tienen 5 parmetros y se
evalan con 0, 1 y 2. La mayor puntuacin es 10 y la menor es 0.
Cuando se hace un examen en la sala de ciruga hay que volver a
hacerlo porque en ese tiempo el nio no se ha adaptado
completamente.
Apgar
El nombre de Apgar viene de una anestesiloga llamada Virginia
Apgar, la que ideo esta escala del estado del nio al nacer. Ella
hizo un acrstico de su apellido que deca Actividad, Pulso, Grito,
actitud y respiracin. Esto se usa para evaluar el nio al nacer.
Evala la conciencia del nio al nacer en el primer minuto de vida.
Es el estado o condicin del nio al nacer, sobretodo el primer
minuto.
EVALUACION
Signos
0
1
2
Frecuencia cardiaca
Ausente
Menor de 100 lpm
Igual o ms de 100 lpm
Respiraciones
Ausente
Irregular
Buen llanto
Tono muscular
Flcida
Alguna flexin
Muy activo
Irritabilidad refleja (catter en fosas nasales, estimulacin
tctil)
No respuesta
Gesticulacin
Tos, estornudo o llanto
Color
Azul o plido
Rosado el cuerpo, azul las extremidades
Completamente rosado
Un valor de 0, es prcticamente un nio muerto. Hay un concepto
nuevo de bito reanimado, que son esos nios que nacen muertos y se
reaniman. Tenemos un minuto para asistir al paciente.
Es muy difcil que el nio este totalmente rosado pues la
temperatura dentro es diferente a la de fuera, y se tarda un poco
en hacer los ajustes necesarios para adaptarse a la nueva
temperatura.
El Apgar se evala al minuto y a los 5 minutos. Si la evaluacin
me da por debajo de 7, a los 5 minutos, lo evalo cada 10, 15, 30
hasta llegar al 100. El Apgar a los 5 minutos lo que hace es
evaluar la respuesta a la reanimacin si fue necesario. La
reanimacin es de ciclos de 30 segundos.
El Apgar a los 10, 15, 20, 40 minutos evala el pronstico
neurolgico del nio. Si el nio tiene un Apgar bajo en estos tiempos
hay muchas posibilidades retraso mental, parlisis cerebral entre
otras.
Lubchenko
Clasificacin dependiendo del peso y edad gestacional, que se
hace mediante los percentiles, que no son mas que desviaciones
estndares de la media.
Peso y Edad Gestacional
Los percentiles pueden ser 50, 75, 90, 95(no se usa con fines
prcticos), 97, 25, 10, 3. Con fines de estas tablas nos interesa
por debajo del 10 y por encima del 90. Todo nio cuya edad
gestacional entre el 10-90 percentiles estn adecuados para su edad
gestacional. (AEG). Todo nio que tenga peso para edad gestacional
por encima del 90 percentil es grande para edad gestacional. (GEG).
Todo el que este por debajo del 10 percentil es pequeo para su edad
gestacional. (PEG).
Resumiendo la tabla de Lubchenko, clasifica peso y edad
gestacional.
Adecuado 10-90
Grande > 90
Pequeo < 10
Esto es importante por el porcentaje de morbimortalidad de los
pacientes. Ej.: si tenemos un feto de 28 semanas con 1000gr, es
adecuado, pero uno con 2000 gr es grande, sin embargo uno de 400 gr
es pequeo. El que tiene ms probabilidades de enfermarse es el
pequeo. A menor peso y menor edad gestacional mayor
morbimortalidad.
Un nio que tenga 40 semanas con 3000 gr es adecuado, pero ese
mismo con 1000 mg tiene una restriccin de crecimiento severa. En
caso de un nio que sobre pase el 90 percentil pudiera ser un hijo
de una madre diabtica.
El pronstico de morbimortalidad depende de peso y edad
gestacional.
Silverman-Andersen
Esto valora el estatus respiratoria. Lo ideal es el nio tenga
una respiracin rtmica, trax y abdomen sincrnicos. El nio tiene una
respiracin abdomino-toraxica.no debe de tener retracciones ni
aleteo ni escuchar quejidos. Lo ideal en un nio es que tenga un
Silverman 0, mientras que el Apgar es mejor que tenga un total de
10. El quejido es una maniobra de mansalva que hace el nio para
mantener alveolos abiertos.
Un Silverman con valores de:
> 3 = estatus respiratorio grave. Necesita
oxigeno en sus diferentes formas, que
podran ser a presin positiva, por Oxihood, ventiladores, enrtre
otras.
> 5 = ventilacin mecnica.
Downes
Se parece al Silverman. Se evala despus de los 5-10 minutos, sin
apnea. En casos de atelectasia, se puede escuchar entrada de aire a
la auscultacin en un solo pulmn, que sucede por la entrada de un
tubo mal colocado. El aire ambiental tiene 21 % de oxigeno.
Signo Clnico
0
1
2
FR
40-60 x min
60-80 x min
80-100/min. >100/min. O apnea
Entrada de aire a la auscultacin
Limpia simetrica
Lenta o retardada
Minima o asimetrica
Cianosis
Ausente
Presente con aire ambiente
Presene an con O2 con FiO2 de 0.4 (40%)
Tirajes intercostales
Ausente
Leves o discretos
Presentes y marcados
Quejido espiratorio
Ausente
Audible solo con estetoscopio
Audibles a distancia
El paciente grave es el que tiene un total de 10 puntos. sea que
a mayor porcentaje peor ser el
El oxigeno complementario, como el oxihood, no pasa de 40 %.
>4 Dificultad respiratoria: monitorear gases arteriales
>8 Falla respiratoria severa
Significado de las evaluaciones
Ambas escalas, Silverman y Downes, son instrumentos valiosos
pues dan objetividad a la evaluacin de la severidad y evolucin con
que cursa la dificultad respiratoria. La evaluacin se realiza en
todo neonato despus de los primeros 10 minutos de vida, sobre todo
el Downe, porque el Silverman se hace al minuto y a los 5 minutos,
y se repite si el puntaje es igual o mayor de 4 puntos. No se hacer
estas evaluaciones en nios apneicos o intubados. Pues no vas a ver
retracciones, no va a tener aleteo y adems no se puede perder
tiempo en evaluar a un paciente. Hay que tomar en cuenta que el
recin nacido tiene una respiracin peridica propia de la inmadurez
del nio. En ambas, una puntuacin mayor de 4 puntos indica
intervencin y una puntuacin mayor de 7 indica una insuficiencia
respiratoria con paro respiratorio inminente y la necesidad de dar
ventilacin asistida.
Ballard
Tiene una escala de examen fsico y neurolgico. Se debe de hacer
cuando el nio ya esta adaptado no en la sala de parto.
El total es la sumatoria del examen neurolgico y del fsico. Para
el examen el nio debe de estar en flexin.
Ballard (Examen fsico)
Capurro
Este es un mtodo ms sencillo que el Ballard. Al final de hacer
la evaluacin se le debe de sumar 204 que es una constante, y
dividirlo entre 7 porque as da la edad gestacional en semanas.
Hay tabla que se hizo para facilitar, la interpretacin de
Capurro, uno toma la sumatoria que le da lo buscamos en la tabla
que nos dir edad gestacional en semanas.
Usher
Es ms sencilla y adems ms subjetiva. Evala 5 parmetros:
Distribucin del pelo
Cartlago auricular
Ndulo mamario
Genitales(F,M)
Pliegues plantares
Recin nacido pre termino
Recin nacido a termino
Distribucin de Pelo
Escaso, fino y despegable
Grueso y abundante
Cartlago auricular
Blando y de retroceso lento.
Grueso, regresin rpida.
Ndulo mamario
Ausente o de 4-7 mm.
7-10 mm
Genitales
Femenino: : labios menores protruyen sobre mayores
Masculino: testculo en canal o no descendidos, escroto hipo
pigmentado.
Femenino: labios mayores cubren los menores.
Masculino: escroto hiperpigmentado, testculos descendidos y
pndulos.
Pliegues plantares
Ausentes o uno en 1/3 anterior, surcos finos.
Ocupan todo el pie, surcos profundos.
Recien nacido post-termino.
Piel brillante, reseca, descamada
Mirada fija y penetrante
RN alerta
Piel teida de meconio
Uas largas y con meconio
Ombligo reseco y con meconio
Todo lo anterior indica insuficiencia placentaria
Si no tenemos una balanza usamos esta grafica, medimos la planta
de pie, y la relacionamos con la edad establecida en la
grafica.
Termorregulacin
Los nios hacen lo que se llama distress o estrs por frio. Hay
nios vulnerables al frio y hay nios que pierden calor, los recin
nacidos pierden calor en ciertas situaciones. Hay vasoconstriccin
pulmonar cuando hay frio y debemos de calentar el nio con
hipotermia.
El nio se mantiene en un ambiente termino neutro, que es una
temperatura en la cual el nio hace sus funciones vitales con el
menor consumo de oxigeno posible, porque con cada grado de
temperatura que baje el nio se duplica el consumo de oxigeno.
Duplicar el consumo de oxigeno significa alterar el flujo sanguneo
que podra causar una hemorragia cerebral.
Hay que evitar el distress o estrs por frio. El oxigeno debe de
calentarse. Los nios vulnerables son:
Bajo peso al nacer.
Nio que necesito reanimacin por mucho tiempo.
Los mecanismos de perdida de calor son:
Conduccin: a travs de contacto con objetos fros y mojados. Estn
fros la balanza y otros instrumentos que usan como placas
radiogrficas.
Conveccin: a travs de corriente de aires, como aires
acondicionados. Debemos entonces elevar la temperatura del cuarto,
cerrar bien las puertas de la incubadora y usar calor radiante.
Evaporacin: en la reanimacin del nio se debe de secar, si no se
calienta el nio va a estar frio. El bao tambin influye, se supone
que los recin nacidos no se deben de baar inmediatamente, solo los
que tienen condicin de VIH, Hepatitis C y B. se usa calor radiante,
se debe de tener al nio siempre abrigado.
Radiacin: vidrios y paredes fros. Las incubadoras no deben de
colocarse en paredes, se deben de colocar lejos de la ventana,
paredes y vidrios y usar calor radiante. Entre una incubadora y la
otra debe de haber espacio para dos personas.
Para evitar el stress por frio se debe:
Seque rpidamente
Quite ropa hmeda
Use mantas previamente calentadas
Evite bloquear el calentador radiante
Suba la temperatura del cuarto
Use, cuanto antes, oxgeno calentado, hmedo
Hipotermia
Efectos perjudiciales:
1. Desarrollo de acidosis: Tres causas principales.
Metabolismo de la grasa parda, que esta en la escapula.
Vasoconstriccin
Metabolismo anaerbico
2. Eleva la tasa del metabolismo por liberacin de
norepinefrina:
Utilizacin Elevada de glucosa lo cual puede llegar a
hipoglucemia, viene el metabolismo anaerbico que consume energa en
lugar de producir, se produce acido lctico y baja el ph.
Consumo de oxgeno Elevado lo cual puede resultar en hipoxemia e
hipoxia
3. Eleva el consumo de oxgeno puede dar hipoxemia e hipoxia
desencadenando vasoconstriccin pulmonar:
Lo cual produce ms desviacin de derecha a izquierda o
cortocircuitos que va a hacer que la sangre no se oxigene.
Sangre desviada de los pulmones
Desarrollo de metabolismo anaerbico lo cual puede desencadenar
la acidosis lctica que empeora el desvi
Circulacin normal Circulacin con desvo a la derecha
La sangre roja es oxigenada, la ms oscura es desoxigenada. En la
circulacin con desvo esta el ducto arterioso abierto. Todo lo antes
mencionado se resume en este diagrama:
Neonatos muy hipotrmicos temperatura < 35C (95F):
Se deben de poner en Incubadora
Cama con Calentador Radiante
La meta de la temperatura corporal 37C (98.6F)
Mientras recaliento:
Hay que monitorear los signos vitales continuamente.
Existe riesgo de desarrollar apnea, hipotensin, y empeorarse. A
los nios muy pequeos se les cubre la cabeza primeramente.
Examen fsico neonatal
Cuando se hace un examen en sala de parto se debe de hacer un
segundo examen fsico debe practicarse dentro de las primeras 24
horas de vida, en condiciones adecuadas de temperatura, comodidad e
iluminacin. A continuacin se detallan los distintos aspectos a
evaluar en el examen:
Ambiente silencioso , clido
Con buena iluminacin
Duracin no ms de 5 a 10 minutos
El examen general: se hace por un orden anatmico por
prioridades
INSPECCIN
Estado:
Sueo: profundo o leve
Despierto: movimientos perifricos limitados, movimientos
amplios, sin llanto o con llanto.
NORMAL para el Recin nacido de trmino
Pasa de un estado al otro en respuesta a los estmulos
correspondientes
Se autotranquiliza
Llanto modulado con expresin facial
DESVIACIN
Difcil inducir el pasaje de uno a otro estado
Permanece demasiado alerta o llora sin motivos fsicos
aparentes
No alcanza un estado de vigilia alerta pleno
Llanto dbil o monotno
POSTURA
Postura en reposo con libertad de movimientos refleja: La
posicin intrauterina
En el prematuro predomina la extensin y en el nio a trmino la
flexin es lo que predomina.
El tono general corporal vara de acuerdo a la Edad
Gestacional.
SIGNOS VITALES
Temperatura axilar: 36.5 C a 37.5 C
FR : 40 a 60 x minuto
FC : 120 a 160 x minuto
TA : 60/40 mmHg
Pulsos femorales y radiales
CABEZA
Permetro ceflico: para saber si es macro ceflico o micro
ceflico. Esto varia si es un parto o una cesrea.
Palpacin
Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo,
habitualmente presenta una deformacin plstica con grados variables
de cabalgamiento seo debido a su adaptacin al canal de parto,
excepto en aquellos nacidos por cesrea.
Presencia de fontanela anterior, posterior y suturas craneales,
Tamao, tensin
La fontanela anterior tamao entre 1 y 4 cm. de dimetro mayor; es
blanda, pulstil y levemente depresible. Esto queda abierto ms
tiempo para el crecimiento cerebral. Cuando esta cerrado puede
indicar retardo.
La posterior es pequea de forma triangular, menos de 1 cm. Un
tamao mayor puede asociarse a un retraso en la osificacin,
hipotiroidismo o hipertensin intracraneana.
Las suturas deben estar afrontadas, puede existir cierto grado
de cabalgamiento. Debe probarse su movilidad para descartar
craneosinostosis. Ocasionalmente la sutura longitudinal puede tener
algunos mm de separacin. La sutura escamosa nunca debe presentar
separacin. Si la hay, debe descartarse hidrocefalia congnita
CAPUT SUCCEADANEUM Corresponde a edema del cuero cabelludo por
la presin del trabajo
de parto. Se extiende sobre las lneas de sutura y puede ser
extenso. Aparece mas temprano y desaparece mas rpido.
CEFALOHEMATOMAS El subperistico que consiste en acumulacin de
sangre bajo el periostio. Se caracteriza por estar a tensin y no
sobrepasar las suturas. Es un fenmeno que puede ocurrir en un parto
normal. No requiere tratamiento ni tiene consecuencias para el
recin nacido.
El cefalohematoma subaponeurtico es generalmente resultado de un
parto difcil con instrumentacin. Es de consistencia mas blando y
sobrepasa ampliamente los lmites de las suturas. Puede contener
gran cantidad de sangre, lo que resulta en anemia e
hiperbilirrubinemia. En ocasiones se acompaa de fracturas del
crneo
OJOS
Con frecuencia estn cerrados y los prpados edematosos, pero los
abre si se le mueve hacia la luz
y sombra en forma alternada. No se debe tratar de abrir los ojos
a un recin nacido que est llorando.
El iris es habitualmente de color grisceo.
Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales,
esclerales que no requieren tratamiento.
La pupila debe responder a la luz. Opacidades de la crnea y el
cristalino son anormales y pueden diagnosticarse con la bsqueda del
rojo pupilar.
Evaluar la estructura y el aspecto de los ojos y el tejido
circundante
Determinar el tamao relativo la morfologa y la posicin de los
ojos en las fosas orbitarias
Reacciona a la luz, visin 20/150 foco a 19 a 20 cms, la
respuesta ptima al estmulo visual es un
estado de alerta inicial, una atencin creciente, seguida por una
prdida gradual de inters y por ultimo el alejamiento de la
mirada
OIDOS
Ver la forma e implantacin del pabelln auricular. Sus
alteraciones se han asociado a malformaciones especialmente del
tracto urinario.
Tamao , posicin
Los tmpanos son difciles de visualizar y tienen apariencia
opaca. Explorar audicin, ante un sonido el nio/a deja de llorar o
reacciona con llanto
NARIZ
Deformacin nasal: dislocacin del cartlago
Debe confirmarse su permeabilidad pasando una sonda
nasogstrica
Es frecuente observa pequeos puntos amarillos en el dorso de la
nariz: milium sebceo.
BOCA
Observar con el llanto y en reposo
Observar Maxilar Inferior
Angulo de apertura y simetra
Candidiasis, dientes, frenillo
TRAX
Tamao y simetra
Circunferencia torcica es 1 a 2 cms menor que la craneana, el
trax es simtrico y la dimensin trasversal es mayor que la antero
posterior
Examinar glndulas mamarias en RNT= 0,5 cm
Pezones supernumerarios
Fracturas de clavculas 2 a 3 %
Control de frecuencia respiratoria: 40 60 por minuto
Auscultacin cardiaca: FC 120 x minuto promedio. Ritmo, presencia
o ausencia de soplos
ABDOMEN
Tamao y simetra
Es protuberante , globoso con un dimetro ligeramente mayor por
arriba del ombligo
que en la regin infraumbilical
El hgado se palpa a 1 a 3,5 cms debajo del reborde costal
CADERAS
Maniobra de Ortholani, rodar en 180 grados y ver pliegue de
glteos.
GENITALES
Pene elongacin 2,5 cm
Observar el meato urinario
Testculos en bolsas
Hiperpigmentacin
Flujo fisiolgico o sangre por dficit de estrgeno.
PIEL
Lesiones de todos tipos.
Clase 3 24/05/2007
Asfixia perinatal
La placenta tiene funcin de intercambio gaseoso, de nutricin,
endocrina, de eliminacin es decir que las funciones del feto
intrauterino se realizan por la placenta. Todo lo que trastorne el
intercambio feto materno a travs de la placenta se llama asfixia.
Grupo de sndromes surgido en torno al momento del nacimiento que
condiciona una incapacidad respiratoria tisular, o sea que
trastorna el intercambio gaseoso entre madre y feto, con disminucin
variable del aporte de oxgeno a la clula, especialmente en el
sistema nervioso central, que es lo que ms se altera. La asfixia es
causante de muerte de 5 millones de nios a nivel mundial.
Sinnimos:
Asfixia del recin nacido
Anoxia del recin nacido
Hipoxia neonatal
A destacar:
1. Se trata de una urgencia en la sala de partos, con una
responsabilidad mdica insoslayable
2. Es un problema frecuente que afecta a un 1-2 % de recin
nacidos vivos a trmino y a un 7% de los recin nacidos pretrmino
3. Condiciona una elevada mortalidad (10-20 % de las asfixias
graves) y secuelas neurolgicas permanentes (40 % de los
supervivientes desarrollan encefalopata hipxico-isqumica).
Las Causas se subdividen:
MATERNAS:
Mecnicas:
Desproporcin pelviceflica
Contraccin uterina anormal: cada vez que el tero se contrae
disminuye el volumen se sangre que va a la placenta por lo que el
intercambio disminuye.
Embarazo mltiple: hace que uno tenga un caudal de sangre
adecuado mientras otro no.
Parto prolongado: no debe de pasar de 12 horas.
Parto precipitado:
Mala posicin fetal: lo ideal es que vengan ceflico, pero tambin
se puede presentar en plvico.
Generales:
Toxemia gravdica: hay una cascada que produce vaso espasmo que
disminuye intercambio fetomaterno.
Toxemia
Preeclampsia
Diabetes grave
Infecciones
Neumopatas agudas y crnicas
Cardiopatas
Nefropatas
Hemopatas: en este pas principalmente la falcemia.
Analgesia-anestesia: Se le da grandes volmenes de liquido porque
la anestesia subaracnoidea produce hipotensin, y el paciente puede
llegar al shock.
Embarazo juvenil: los rganos no estn preparados. Hay un 35 % de
embarazo juvenil.
Multiparidad
FUNICULO-PLACENTARIAS
Cordn:
Prolapso: se coloca por delante de la presentacin, la circulacin
se hace ausente y provoca la muerte.
Acortamiento
Insercin en vela
Circulares graves
Estenosis y rupturas
Lesiones inflamatorias
Placenta:
Placenta previa
Desgarro placentario
Desprendimiento precoz
Infartos placentarios
Envejecimiento y alteraciones morfolgicas
Infecciones placentarias
FETALES
Prematuridad
Enfermedad hemoltica
Cardiopatas congnitas
Malformaciones congnitas
Infecciones graves
Trauma manual, fsico o qumico
Origen fetal (90 %) y de origen neonatal (10 %). La hipoxia se
produce por:
1. Anoxia fetal por interrupcin del flujo umbilical: se altera
el intercambio gaseoso.
2. Anoxia fetal por falta de intercambio placentario
3. Anoxia fetal por mala perfusin de la cara materna de la
placenta
4. Anoxia neonatal por falta de insuflacin pulmonar
El feto tiene mecanismos de resistencia a la hipoxia que
consisten en:
1. Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayor
circulacin de oxgeno. Cuando es aguda se produce anemia, cuando es
crnica hay policitemia, porque se aumenta la eritropoyetina.
2. Elevada proporcin de hemoglobina fetal, de mayor apetencia
por el O2 y con curva de disociacin a la izquierda, lo que permite
liberacin de este gas a presiones parciales mas bajas.
3. Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del flujo sanguneo
sistmico, con lo que no se requieren presiones parciales de oxgeno
arterial (PaO2) tan altas (PaO2 en vena umbilical: 20-25 mmHg.;
PaO2 de adulto sano: 95 mmHg.). vamos a ver que lo primero que hay
en el diagnostico prenatal de asfixia es taquicardia, despus cuando
la hipoxia se profundiza predomina el vago y lo que hay es
bradicardia.
4. Baja tasa metablica de los tejidos con gran reserva de
glucgeno que puede nutrir durante un periodo variable los tejidos
vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nervioso central).
5. Posibilidad de utilizar la va metablica anaerbica de los
hidratos de carbono, que aunque en menor cantidad que en
condiciones aerbicas, permite liberar energa (2 mol ATP, frente a
38 moles). El feto no produce energa sino que consume.
Tras inducir la asfixia aparecen jadeos rpidos acompaados de
movimientos convulsivos en extremidades superiores e inferiores,
que cesan al minuto, entrando en
APNEA PRIMARIA. En esta fase se puede restablecer la respiracin
espontnea mediante estmulos sensoriales.
Si se mantiene la asfixia aparecen jadeos profundos durante
cuatro o cinco minutos, que van debilitndose, cesando por completo
a los ocho minutos de anoxia total, entrando en
APNEA SECUNDARIA. Esta fase no se recupera por estmulos
sensoriales. Cuanto ms se tarde en realizar medidas de reanimacin
adecuadas mas tardar en restablecerse la respiracin espontnea. Los
nios necesitan reanimacin.
Lo principal en la asfixia es restablecer la respiracin.
Como se sabe que el nio naci en apnea primaria o secundaria? Es
de acuerdo a la respuesta a la reanimacin. Si hay un nio que al
principio no respira y se estimula, lo aspira, lo calientas y el
nio comienza a respirar, el nio estaba en apnea primaria, tuvo un
periodo breve de hipoxia. Si el nio dura mucho para recobrar
respiracin pensamos en apnea secundaria, que traduce hipoxia de
larga duracin. Si hay 5 minutos de hipoxia uno durara mas o menos
10 minutos para reanimacin.
Mecanismos que hacen:
Aumento de la tensin arterial, adrenrgico-inducida, con
vasoconstriccin perifrica y redistribucin del gasto cardiaco
Objetivo: proveer de sangre oxigenada a los rganos vitales
(cerebro, corazn y suprarrenales), excluyendo de la circulacin al
resto del territorio (rin, pulmn, bazo, piel)
Incremento de actividad funcional de shunts fetales (foramen
oval y ductus arterioso)
Objetivo: mantener temporalmente el volumen absoluto de sangre
que perfunde el sistema nervioso central y el miocardio.
Modificaciones bioqumicas
1. Predominio de la gliclisis anaerobia, con acumulo de lactato,
dando lugar a acidosis metablica, a la que contribuye el aumento de
cidos grasos libres movilizados por las catecolaminas
2. La interrupcin del intercambio gaseoso, con el consiguiente
incremento de la PaCo2, implica el desarrollo de acidosis mixta
(metablicas y respiratorias)
Modificaciones celulares
1. Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular, con
acumulo intracelular de sodio (y por tanto de agua) y calcio y
acumulo extracelular de potasio, dando edema celular, cuya forma
mas grave es el edema cerebral. Por eso el nio con asfixia de mucho
tiempo convulsiona.
2. Alteraciones ultra estructurales con aumento de volumen
mitocondrial, liberacin de proteasas y destruccin celular
Mecanismos de asfixia:
1. Alteracin del equilibrio acido/bsico.
2. Alteraciones de expansin del pulmn
3. El feto debe de pasar de etapa de circulacin fetal al adulto
y se puede alterar y salir los cortocircuitos y se abren los
ductos, por hipoxia.
4. El cordon umbilical puede interrumpir la circulacin.
Las caractersticas, segn la condicin del recin nacido son:
1. Necrosis neuronal selectiva: RNT: hipocampo y cerebelo. RNPT:
rea pontina
2. Estado marmreo de los ganglios basales: RNT (tambin afecta a
hipotlamo)
3. Lesin cerebral parasagital: RNT: cortical y subcortical,
bilateral, en convexidades cerebrales
4. Lesin cerebral focal y multifocal: RNT: necrosis alrededor de
un eje vascular. Se suele seguir de porencefalia o encefalomalacia
multiqustica.
5. Leucomalacia periventricular: RNPT: necrosis de la sustancia
blanca dorsal y lateral en ventrculos laterales. Se puede producir
cavitacin o microcalcificaciones.
6. Hemorragia intraventricular: lesin de la matriz germinal
subependimaria (destruccin de clulas precursoras gliales), con
destruccin de la misma y extensin a sistema ventricular, generando
hidrocefalia, foco epilectogeno y afectacin de la calidad de
vida.
Todo esto produce encefalopata hipoxico isqumico. El nio queda
con dao cerebral.
La asfixia puede afectar varios rganos:
Encefalopatia hipoxica-isquemica
Es un conjunto de manifestaciones clnicas y neuropatolgicas que
ocurren en el RN que sufre una asfixia al nacer. Se inicia con la
asfixia que en el cerebro provoca hipoxia-isquemia, isquemia
cerebral, posterior reperfusin con liberacin de radicales libres
intracelulares, e inicio de la apoptosis celular
Encefalopata leve: sintomatologa mxima en primeras 24 horas, con
desaparicin en la primera semana
Encefalopata moderada: recuperacin progresiva a partr del 3-4
da, o evolucin a formas mas graves
Encefalopata grave: si se superan las 72 horas, puede
recuperarse nivel de conciencia pero con afectacin neurolgica
persistente
Para el diagnostico vamos a tomar en cuenta:
VARIACIN EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Lnea de base entre 120 y 160 lpm
Taquicardia: FCF > 160 lpm
Bradicardia: FCF < 100 lpm
Aceleraciones: Aumento FCF + 25 sobre lnea de base
Uniforme indica sufrimiento fetal
Variable refleja los movimientos fetales
Deceleraciones: Disminucin FCF 25 bajo lnea de base
Uniforme y precoz (DIP I): compresin cabeza
Uniforme y tarda (DIP II): insuficiencia tero-placentaria
Variable: compresin de cordn
DESCENSO DEL pH FETAL
Normal: pH => 7,25
Dudoso: 7,25 < pH < 7,20
Anoxia: pH < 7,20 (con disminucin proporcional de PaO2)
MODIFICACIONES EN LQUIDO AMNITICO
La presencia de meconio en lquido amnitico puede ser signo de
asfixia fetal, aunque hasta el 30 % de los lquidos meconiales
aparecen en partos normales
La liberacin de meconio se debe al efecto de la hipoxia sobre la
vascularizacin esplcnica, con aumento de peristaltismo, dilatacin
del esfnter anal y liberacin de meconio
EVALUACION DEL APGAR (no decide reanimacin) a mayor apgar menor
mortalidad.
Resumido:
El diagnostico lo podemos hacer:
Prenatal
Monitorizacin biofsica del parto (partograma)
Taquicardia fetal (>160 lpm)
Bradicardia fetal ( 100:detener la ventilacin con presin
positiva
Asterisco (*) La intubacin endotraqueal puede ser considerada en
cualquier paso del flujograma.
Lnea de tiempo 30 segundos de no mejora se procede al paso
siguiente.
VIDEOS
Intubacin endotraqueal
Con la mano izquierda se agarra el laringoscopio, y con la
derecha se agarra la cabeza del paciente. Se entra el laringoscopio
por el lado derecha y se hace un movimiento hacia adelante que va a
permitir introducirlo, ver la epiglotis y luego la glotis. Se ven
las cuerdas vocales que se ven como cortinitas, y se va a
introducir el tubo hasta una marca que el mismo presenta. Si lo
introducimos demasiado entonces vamos a provocar que el tubo se
vaya para el bronquio derecho que ser entonces lo nico que vamos a
oxigenizar, que va a provocar un neumotrax. Entonces el pulmn
izquierdo va a sufrir atelectasia.
Masaje cardiaco con los dos dedos:
Con los dos dedos se toma la lnea intermamaria y se busca el
tercio inferior del esternn, la apfisis xifoides, se le coloca una
mano abajo, y con los dedos que vamos a masajear comprimimos el 1/3
del dimetro anterosuperior. Se dan en proporcin de dos masajes, y
una ventilacin.
Masaje cardiaco con los pulgares
Se ponen las dos manos abrazando a nivel dorsal. Ubicndose en el
mismo sitio que el anterior.
Continuacion con la reanimacin.
Debemos de tener a mano:
Oxgeno (100% vrs 21%)
Bolsa de 240 a 750 ml
Mascarillas de tamao adecuado
Presin: 15-30 cms
Epinefrina o adrenalina.
No se debe utilizar:
Apgar
Bolsa de reanimacin sin reservorio
Mascarillas no neonatales
Coloides (albumina,plasma, GR)
Hipotermia cerebral selectiva
Calcio
Bicarbonato: solo se usa en acidosis metablica confirmada.
Hay dos tipos de bolsas que se usan:
Bolsa inflada por flujo
Ventajas:
Provee oxgeno al 100%
Adecuado sello
Puede sentirse la rigidez de los pulmones
Puede ser usada para proporcionar oxgeno a flujo libre
Desventajas
Necesita un sello apretado
Necesita flujo contnuo de gas para inflarse
Podra no tener vlvula pop-off de seguridad
Bolsa Auto-inflable
Ventajas:
Se reinfla an sin flujo de gas comprimido
Posee vlvula de liberacin de presin pop-off, que lo que hace es
que si estamos dando mucha presin la valvula libera la presin en
exceso y evita el rompimiento de los pulmones.
Desventajas:
Se infla sin necesidad de un buen sello
Necesita reservorio
No es til para proveer oxgeno a flujo libre a travs de
mascarilla
Caractersticas generales de la bolsa y mascarilla
Tamao de la Bolsa (200 a 750 mL)
Capacidad de Oxigenacin 90%-100%
Capacidad de evitar presiones excesivas
Mascarilla de tamao apropiado (almohadillada, preferentemente de
forma anatmica)
Mascarillas
Bordes
Almohadillado
No-Almohadillado
Forma
Redonda
Forma anatmica
Tamao
Pequea
Grande
La bolsa no se inflar si:
La mascarilla no hace sello apropiado
La bolsa est rota
La vlvula de control de flujo est demasiado abierta
Manmetro de presin no est adjunto
Oxgeno desconectado u ocluido
Sin reservorio: Slo provee oxgeno al 40% al paciente
Con reservorio: Aporta al paciente oxgeno al 90%-100%
Se debe evitar:
Hipertermia
Enfriamiento
Intubar a los RN vigorosos baados en meconio
Presiones de ventilacin > 30 cms
Se debe reanimar cuando hay:
Frecuencia cardaca < 100 x m
Respiracin deprimida
Tono muscular disminuido
Cianosis central
Masajes cardiacos
Se deben de dar cuando la frecuencia cardiaca (FC) menor de 60
al pesar de 30 segundos de ventilacin a presin positiva.
Comprimen el corazn contra la columna vertebral
Aumentan la presin intratorcica
Permiten la circulacin de sangre hacia los rganos vitales
Intubacin
Para succionar meconio
Fallo en maniobras iniciales de reanimacin
FC < 60 x min despus de 30 seg de reanimacin con Amb
Apnea
Cuando se d masaje cardaco
Cuando se administran medicamentos endotraqueales
Situaciones especiales (hernia diagragmtica, que se asocia con
hipoplasia pulmonar)
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Elizabeth Contreras
Trimestre Mayo-Julio 2007
