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catalina-ruvalcaba
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Causas de sobrecarga de hierro
Hemocromatosis hereditarias
ASOCIADA AL GEN HFE No asociadas al gen HFE
H juvenil (Cromosoma 1q), H asociada receptor transferrina 2 o ferroportina 1.
Sobrecargas de hierro secundarias
Enfermedades hematológicas
Talasemia mayor, A. sideroblásticas, a.
hemolíticas crónicas, a, aplásicas… Sobrecarga parenteral de hierro: transfusiones de
hemoconcentrados, hierro iv, hemodiálisis, Enfermedades hepáticas crónicas
Hepatitis B y C, enfermedad hepática
alcohólica, EHNA, PCT
Miscelánea Hemocromatosis neonatal, Atransferrinemia, Aceruloplasminemia
Epidemiología
Enfermedad genética más frecuente en Occidente Portadores 10% Prevalencia de HH: 1/200-400 europeos
caucásicos Europa:
Norte: 80-90% C282Y-C282Y Cuenca mediterránea: 50-70% C282Y-C282Y
España: 16 hospitales. Grupo de la HH de la AEEH
Mayoría asintomáticos 40 – 50 años 10 ♂: 1♀
C282Y H63D %
+/+
-/+
-/-
-/-
-/+
-/-
83,3%
5%
5%
Genotipo gen HFE
Clínica
Afectación orgánica irreversible
Sobrecarga férrica con síntomas incipientes
Sobrecarga férrica leve (2-5 g) y sin síntomas
Predisposición genética
Clínica MAYORÍA:
ASINTOMÁTICOS Síntomas inespecíficos: astenia, artralgias…
Hepática Hepatomegalia, 30 – 50% hipertransaminasemia,
Cirrosis Hepatocarcinoma (x 20-200) Potenciación hepatopatía alcohólica
Endocrino Diabetes mellitus. Célula beta. 40% Hipogonadismo. Pérdida líbido, impotencia, osteopenia Hipotiroidismo
Clínica
Cutánea: (70%) hiperpigmentación
Cardíaca (30%) Miocardiopatía:
Arritmias auriculares y ventriculares Insuficiencia cardíaca
Articular (20-30%) Artropatía de 2ª y 3ª articulación MCF
Clínica
Susceptibilidad a infecciones V. vulnificus L. monocytogenes Y. enterocolitica y pseudotuberculosis
Aumento neoplasias extrahepáticas ?
Diagnóstico
1. Pruebas serológicas: Índice Saturación Transferrina
Manifestación fenotípica más temprana, +S IST > 45% en ♂ y IST > 40% en ♀ IST > 50%: S: 0.92, E:0.93, VPP 0.86
Ferritina Depósitos de hierro Menos S que IST, No Específica Valores > 300 ηg/ml en ♂ y > 200 ηg/ml en ♀ En HH confirmada, Si > 1000 ηg/ml: fibrosis hepática
AlcoholismoReactante de fase aguda:Hepatitis virales, EHNA,
Neoplasias, artritis reumatoide
Diagnóstico
Flebotomía cuantitativa
Depósitos de hierro: ♀: 750 mg ♂: 1000 mg
1 Flebotomía: 200-250 mg de hierro Si no HH anemia tras 4-5 flebotomías
Evaluación de sobrecarga de Fe por RMN
Clark PR, et al. Magn Reson Med. 2003;49:572-575. Imagen T. St. Pierre
Imagen R2 de un hígado con sobrecarga de Fe sobreimpuesta en una imagen en T2.Áreas brillantes = alto contenido de Fe; áreas oscuras= baja concentración Fe
Sintomático Asintomático Familiares 1º grado
IST en ayunas + ferritina
IST <45% y ferritina Ø
IST >45% y ferritina elevada
PARAR Genotipo
C282Y/C282YC282Y/H63D Heterocigoto C282Y
o no C282Y
< 40 años, ferritina <1000 y GOT/GPT N
> 40 años y/o ferritina >1000
o GOT/GPT elevadas
Biopsia hepática para CHHe histopatología
Flebotomía terapeutica
Excluir otras enfermedades hepáticas o hematológicas
± biopsia hepática
+±
1. Enfermedad hepática no explicada con alteración de marcadores hierro séricos2. DM – 2 con
• Hepatomegalia• Hipertransaminasemia• Enfermedad cardíaca• Disfunción sexual precoz
3. Artropatía atípica, cardiopatía o disfunción sexual en ♂ precoces
1. Alteración de marcadores de hierro sérico en analítica rutina2. Hallazgo casual de hipertransaminasemia inexplicada/ atenuación hepática en TC
AASLD, Hepatology 2001; 33:1321
Tratamiento
La deplección hierro ANTES de cirrosis/miocardiopatía o diabetes reduce la morbimortalidad
MEJORA
Malestar y fatigaHiperpigmentación
HipertransaminasemiaDolor abdominal
Requerimientos insulinaDisfunción cardíaca
HepatomegaliaRiesgo 1ª HDA x VE
NO MEJORA
ArtropatíaDiabetes ID
Hipogonadismo/impotenciaCirrosis
Riesgo HCC (30%)
Tratamiento
Flebotomías 500 mL = 200 – 250 mg hierro semanales Determinar Hb antes de cada flebotomía (caída
Hto no > 20% inicial) Determinar ferritina cada 10-12 flebotomías Interrumpir cuando ferritina < 50 ηg/mL. Si ferritina
< 25 ηg/mL: deficiencia de hierro Mantenimiento: ferritina 25 -50 ηg/mL
¿En asintomáticos, a qué edad comenzar?
Tratamiento
Si contraindicación: Anemia, ICC grave hipoproteinemia:
Desferroxiamina 20-40 mg/kg/d sc o im Extraen 10-20 mg/día
Dieta: evitar suplementos vitamina C y alimentos ricos en hierro
Tto de la ICC, cirrosis y/o diabetes Tto de ↓ líbido-cambios sexuales 2º Cirrosis hepática avanzada: THO
QUELANTES
DESFERROXIAMINA, Desferal® Específico, no tóxico. Es necesaria su administración ev o sc para
sobrecarga de hierro. Se une al Fe permitiendo su eliminación por orina o
bilis. 50 mg/kg/día. RAM: dolor abdominal, diarrea, vómitos,
hipotensión, anafilaxia, NEUROTOXICIDAD.
Br J Haematol. 2003;123(5):952-953
Deferoxamine: único Tto de sobrecarga de Fe trasfusional en USA
Deferoxamine Primera línea : Tto sobrecarga de Fe Reduce comorbilidad, y la sobrecarga de Fe fatal Tto “gold-standard”
Problemas Infusión lenta sq en 5-7 noches /semana Reacciones locales y dolor Alto grado no adherencia Costo aprox. $2000-4000 USD/mes
QUELANTES
Deferasirox, Exjade® 20-30 mg/kg/día. RAM similares a desferal.
Blood. 2010;114:Abstract 1514.
48 pctes con hemocromatosis Dosis progresiva de Exjade 6 meses de seguimiento
Conclusión: Es efectivo para disminuir la sobrecarga de hierro en estos pacientes.
Blood. 2010;114:Abstract 1514.
BLOOD, 1 JANUARY 2007 VOLUME 109Deferiprona: Ferriprox®
Pronóstico
Sin tto, la supervivencia 5 años: 18% 10 años: 6%
Si tratamiento antes de cirrosis , diabetes o miocardiopatía
Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A. Survival and causes if death in cirrhotic and noncirrhotic patients with primary
hemochromatosis. N Engl J Med. 1985;313:1256-1262.
“Más vale prevenir…”En la hemocromatosis…
GRACIAS
FLEBOTOMIA
Frecuencia no establecida, se recomienda una vez por semana.
Pacientes con Hb < 11 pueden tener síntomas de hipovolemia.
Hasta cuando?Hemoglobina: 10-12 g/dL con VCM <80.Saturación de transferrina 10 – %, Capacidad total de saturación >300 Ferritina 5 a 10 ng/mL (microg/L).
No requiere corregir anemia
Transfusion 2001; 41:819.
Ferritina <50 ng/mL (microg/L) Saturación de Transferrina <50%.
Gastroenterology 1999; 116:193
Mantención: cada 2-4 meses
GRACIAS
T½, Agent Route hours Schedule Clearance Toxicity
Deferoxamine Slow 0.5 8 - 24 hours Renal Infusion site rxns, (Novartis) infusion 5 - 7 days and allergic rxns,
per week hepatic ocular, auditory
Deferiprone Oral 2 - 3 3 daily Renal Nausea/vomiting,(Apotex) arthropathy,
neutropenia,agranulocytosis, liver fibrosis (?)
ICL670
Deferasirox Oral 12 - 16 1 daily Hepato- Transient nausea, (Novartis) biliary diarrhea, rash
Agentes quelantes de Fe aprovados o en desarrollo