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Catalogación hecha por el Centro dE Documentación "Carlos Enrique Paz Soldán" OPS/OMS Perú

Manual de selección de medicamentos esenciales: Principios para una selección racional de medicamentos / Dirección General de Medicamentos, Insumas yDrogas o, Lima. Ministerio de Salud; Organización Panamericana de la Salud, 2001.

156 p.

SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS i MEDICAMENTOS ESENCiAlES / UTILlZACIO~1 DE MEDICAMENTOS

(OPS/PER/Ol.20)

ISBN 9972-785-43-2

Hecho el Depósito Legal N 150101 0¿001-3975

http:OPS/PER/Ol.20

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCiÓN GENERAL DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y DROGAS (DIGEMfD)

COMISiÓN TÉCNICA DE PETITORIOS y COMITÉS FARMACOLÓGICOS (CTPCF)

EQUIPO DE REDACCiÓN:

Dr. LUIS OKAMOTO K.

Q.F SILVIA ALVAREZ M.

Dr. ROGER BACIGALUPO V

Q.F MARUJA CRISANTE N.

Dr LEANDRO HUAYANAY F.

Dr. ALE,JANDRO MIDZUARAY M.

Q.F. CARMEN ORIHUELA O

QF SUSANA VÁSQUEZ L

Asesor oe la CTPCF-DIGEMID, Miembro de la Unidad de Farmacología Clínica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Miembro de la CTPCF - DIGEMID

Asesor ce la CTPCF-DIGEMID, Médico del Hospital de la FA.P

Miembro de la CTPCF - DIGEMID

Asesor de la CTPCF-DIGEMID, Docente de la Facultad de Medicina de la U'liversidad Peruana Cayetano Heredia, Médico (Jel Hospital Naciona: Cayetano Heredla

Aseso, de la CTPCF-DIGEMID, Consultor de Medicamentos de ia OPS .: OMS

Miembro de la CTPCF - Dli3EMID

Miembrc de la CTPCF DIGEMID

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Contenído

CONTENIDO

Pag.

Presentación 7

l. Selección de medicamentos en el contexto de la globalízación 9

11. Selección de medicamentos -Aspectos generales 13

Petitorio Farmacológico y Medicamentos Esenciales 15

Criterios técnicos para la formulación o revisión de un Petitorio

- Aspectos críticos de la formulación, revisión y aplicación de un

Criterios de valoración para las asociaciones de medicamentos a

Criterios para la elaboración de petiiorios farmacológicos por niveles

Nacional de Medicamentos Esenciales 16

Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales 18

dosis fija 19

de atención 20

111. Oferta de medicamentos 22

1. Características generales de los medicamentos registrados 22

2. Valor terapéutico de los medicamentos registrados 27

3. Disponibilidad de medicamentos registrados 28

IV. Medicina basada en la evidencia y selección de medicamentos 30

Evolución de la investigación y sus resultados 30

Práctica de la medicina basada en evidencias 32

Evidencia y selección de medicamentos 33

Necesidad de evidencias en el uso de fármacos 34

Referencias bibliográficas 35

V. Búsqueda de información 36

Proceso de búsqueda 36

INTERNET Yla información sobre medicamentos 42

Referencias bibliográficas 43

VI. Reportes de estudios clínicos y metanálisis - Evaluación de su

calidad yrelevancia 44

Estudios Clínicos 44

1. Evaluar los requisitos básicos 45

5

Manual de Seleccion de Medicamentos

2. Evaluar la importancia clínica oe los resultados del ECCA 45

3. Evaluar el grado de validez interna 48

4. Evaluar la magnitud yía precisión del efecto: resumen de medidas 48

5. Evaluación de la relación beneficio/riesgo: el impacto de la terapia 58

6. Evaluar su utilidad clínica. efectividad 62

Metanálisis 65

Referencias biblrográficai 79

VII. Principios básicos del análisis del factor costo en la selección de

medicamentos 83

Caso N° 1: AnálisIs costo-efectividad entre metronidazol, tinidazol y

secnidazol en el tratamiento de la giardlasis 85

CasoW2: AnálisIs costo-efectividad entre cetirizina, loratadina y

clorlenamina en el tratamiento de rinitis alérgica yurticaria 88

VIII. Los nuevos medicamentos 9'2

ValorTerapéutico de los nuevos medicamentos 93

Proceso de desarrollo de nuevos medicamentos 93

Seguridad de los nuevos ITledicame'ltos 94

Referencias bibliográficas 96

IX. Guías yprotocolos terapéuticos 97

Selección de medicamentos para las guias 99

Referencias bibliográficas 101

X. Revisión y actualización de un petitorio de medicamentos

esenciales 102

Motivos para no incluir un medicamento en el petitorio farmacológico 103

Referencias bibliográficas 104

XI Anexos: 105 Anexo 1 Modelo de solicitud para la inclusión de un medicamento en el

Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales Anexo 2. Modelo de solicitud para la adquisición de medicamentos no

considerados en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales

Anexo 3. Modelo de formato para la evaluación de los reportes de estudios clínicos farmacoterapéuticos

Anexo 4. Gula para una lectura crítica de literatura médica Anexo 5. Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS

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Presenlaclon

PRESENTACiÓN

La selección de medicamentos constituye uno de los requisitos fundamentales para lograr un sistema de suministro de medicamentos eficaz, de calidad y acorde con los objetivos de salud pública.

En países como el nuestro, en que el acceso de la población a medicamentos seguros, eficaces y necesarios constituye un permanente reto para todas las instituciones de salud, resulta imperativo promover procesos y técnicas apropiadas de selección de medicamentos que contribuyan no sólo a mejorar la accesibilidad a estos recursos terapéuticos si no también a la racionalidad y eficiencia en su utilización.

Es por ello, que el Ministerio de Salud, através de la Comisión Técnica de Petitorios yComités Farmacológicos de la Dirección General de Medicamentos, Insumas y Drogas, ha impulsado desde 1997, el sistema del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, incorporando en el proceso de selección, una experiencia novedosa y participativa que recoge los aportes de las direcciones de salud del país a través de sus comités farmacológicos.

Asimismo, previo a la última revisión del petitorio nacional, y para capacitar' a los miembros de estos comités, se llevó acabo un taller sobre metodologías de selección de medicamentos, en el que se discutieron ytransfirieron los conceptos, procedimientos y técnicas para una evaluación racional de los medicamentos enfatizando los principios de la medicina basada en la evidencia, el análisis crítico de los reportes de estudios clínicos y monografías farmacoterapéuticas así como algunos fundamentos del análisis farmacoeconómico. El presente manual intenta recoger los contenidos más relevantes de este taller incorporando también otros temas de interés para el proceso de selección de medicamentos

7

{I¡iedlca¡nen(o.'-_

El equipo de profesionales que ha preparado esta obra espera que este manual constituya una fuente útil de consulta para los estudiantes y profe sionales de las ciencias de la salud. especialmente aquellos que participan activamente en los comités farmacológicos y agradece anticipadamente por los comentarios y sugerencias qUf: contribuyan a mejorar futuras ediciones de esta publicación

Dra. Evelia Zegarra A. P'ésidenia

Comislcn Técnica dé Petl'onos yComités Farmacológicos

8

SelecclOn de Medlcameníos en el contexto de la gloNJlzaCI(;n

l. SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS EN EL CONTEXTO DE LA GLOBALlZACIÓN *

El proceso de transformación del mundo en un mercado libre se ha aplicado de una manera ejemplar en el sector farmacéutico, y ha contribuido a la transformación del medicamento en un bien de mercado.

La globalización significa que no hay fronteras en el mundo, por lo menos en lo referido a la comercialización de bienes y para todo lo que es información sobre los mismos. Pero, la globalización no debe ser entendida como simplemente promover el acceso de todos a los bienes, ya que si bien es cierto estos circulan fluidamente, la restricción a los mismos aumenta. El Banco Mundial sigue advirtiendo que la brecha entre ricos y pobres esta aumentando. como lo señala en su informe sobre la Carga Global de Enfermedad proyección hasta el año 2010.

Es una situación muy particular, específicamente la de países en desarrollo, en donde la epidemiología mezcla las patologías más antiguas con las más modernas, se tienen mercados globales donde todo esta a disposición y sin embargo, se tiene los informes de los Ministerios de Salud en donde se repite que existe un problema de accesibilidad a medicamentos para una gran parte de la población

Seleccionar los medicamentos para garantizar su acceso, aún para los más pobres, ha sido el planteamiento de la OMS, Si se declara que los medicamentos son esenciales para la Vida, se debe garantizar los medicamentos atodos lo que tienen el derecho a la vida, es deCir atodos. Sin embargo, apesar ce que en los últimos años el derecho a la salud ha sido declarado universal en palabra, este se halla restringido en la práctica, es decir que llega hasta donde llegan los recursos.

Entre los problemas de la globalización y la seleCCión encontrarnos a un grupo de profesionales que son los médicos, los farm8céutlcos y los trabajadores de salud en general, que deberían tener un rol de puenle entre la disponibilidad de medicamentos y los conocimientos globales, la universalidad del derecho a la salud y a la vida

Tomado de la ccnferencli.l magistral del Prol GI

de la población, Através de la glooallzación de la información se tiene acceso al conoel miento, sin embargo, tiene diferentes roles debido aque ia aplicación de estos conOCímientos se dan en sectores ypa,sesdist:rtos, que tienen características que no son globales,

¿Cuántos antidepresivr~ SOIl necesarics 1, un plan de quiátrica que permita idelliifícar él los oacientes con depresión? lha evaluación tu ada en Italia, con médicos de iamilia y psiql,iatras, evidencIó que nadie utiliza las escalas de depresión para su diagnóstico escalas se utilizan en los estudios pero cuando uno ve al paciente '10 la emplea ¿c6mo se hace entonces una transferencia de selectividad tan especifica como la de un inhibidor selectivo a tina inespecificidad total que permite sin haberse expuesto al medicamento de decir que se requiere deí segundo cuando no se ha hecho el diagnóstico yni siquier3 ¡a evaluación ypara no equivocarse uno le da el tratamiento de segunda gene ra

, ?clon"

Existe el gran riesgo qUE la giob'llízaciór ~.1e la informaclóro pued8 privar de la crítica ydel juicio a los profesiona'E'S de manera que actúen no corno flítlOS ala globalización, para or:ental' las informaciones disponibles alas necesidades específicas, sino como vehrcCllos de Ur¡8 globalización acrítica sin importar de que inform,lción se trate,

¿Cuál es el medicamento de para la hipertenslón'¡ ¿Cual es el conocimiento global de 'fj hlpertlcnslón? Oe lOS ensayos c:ilnicos controlarlos que se han hecho sobre la hipertensión arteria! no hay ni un estucHo que se refiera aAmérica es decir aunqJ8 la hipertensión se trate en América Latina nadie ha producido información, Es importante saber cee al efectuar el proceso de selecck)l' se encuentran medicamenlos que no han SIOO evaluados a través de clíniCOS y con medicamentos que han sido probFldos en poblaríam's del norte (jel mundo y de algunos otros países, Es interesante el pasaje de la evidencia a las recomendaciones y se esta de ac:;.:;¡do ~u¡. hay eVidenCias científicas para producir recc:mep daciones,

La selección de la inforf\l"lción se hace cada vez rnás dikl en un mundo que garantiza el prestigio y la credibilidad de la infwnación a través del número de veces que los artículos son citadcs en la !¡jeratura, As!. las cosas que más se repiten son las cosas que más éXito tiCi:en y lo que sale al mercado de la son las que más coinciden con los liltereses del mercado. y qUizás no síempre coincidan con io que se llama la pureza; :a fiabilidad de ia informacion científica.

10

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Selección de MfKflcamentos~n"e/ epf1}exto de la globéJ,zaClOn -.

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No es un ptOÜteii'f'f~qti0""mera~do necesite una irraciQnatldéi.d de la CO,municación, porque quiere consumidores, no quiere usuarios críticos. ETrñercado tiene _ su racionalidad que es de preservar y garantizar el grado de venta de medicamentos. es una ley del mercado, es su fisiología y no se trata de criticarla, sino de reconocer que esta fisiología no necesariamente coincide con las exigencias fisiológicas de la medicina.

y en este contexto, la selección no debe plantearse como un problema de restricción, sino como un proceso de participación de los profesionales de la salud en la evaluación lo más objetiva y completa posible de los medicamentos.

El proceso de selección se relaciona con el conocimiento epidemiológico, que no sólo sirve para definir en que nivel se encontrará un problema de salud e identificar los criterios de utilización para un determinado medicamento. sino que también debería servir para que los comités farmacológicos constaten SI efectivamente la población de la cual hablan los ensayos clínicos tiene características comparables con la población del país donde uno se encuentra. En la selección de medicamentos es importante acostumbrarse adefinir cuales son los pacientes que necesitan los medicamentos. Un aspecto importante a tener en cuenta es que la selección de medicamentos es un punto de partida para el desarrollo de tareas tan importantes como la de garantizar la efectividad de los petitorios" Sería interesante evaluar cuales podrían ser las implicancias económicas de una selección de medicamentos, es decir efectuar evaluaciones farmacoeconómicas del impacto de los mismos.

La literatura sobre farmacoeconomía tiene grandes sesgos por ser una literatura que se relaciona mas con la probabilidad matemática de la economía de países con mercados bien desarrollados, con costos totalmente artificiales con respecto a los países en vías de desarrollo" lo que hace imposible efectuar una extrapolación de los costos.

El proceso de selección de medicamentos no es un proceso administrativo. como lo consideran muchas veces los médicos. sino es un proceso de investigación. Apartir de la selección empieza el trabajo de la producción de nueva Información. Es Importante evitar el exceso de Información que muchas veces llega a través de la promoción farmacéutica, que están interesados en presentar a los nuevos medicamentos como algo novedoso y no están interesados en los problemas de salud ni en las poblaciones. La seleCCIón de la información debe liberar la inteligencia de los médicos, para poder distinguir lo que es realmenle novedoso y lo que es solamente una apariencia de novedad.

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Manual de Selección de Me(1¡came:1/ús

El garantizar una selección de todos los ensayos yuna evaluación de los mismos con el metanálisis es parte de una disciplina que ahora se denomina Medicina Basada en la Evidencia. El problema es saber cuantos son los críticos que tienen acceso aestos datos ycuantos tienen un acceso crítico aestos datos. También se producen vanos metanalisls que no son tan correcto:;.

Por ejemplo, si en los hospitalps no hay una estrategia estructurada de control de infecciones de riesgo y no eXiste una epidemiología de las Infecciones en terapia intensiva comparada con las Infecciones en pacientes oncológlGos o inmunodeprimidos, sirve de poco discutir un medicamento como la teicoplanina con> parándola con vancomicina. Se trata del pasa le del concepto de la eficacia (concepto vinculado con la Medicina Basada en la Evidencia) a la efectividad, es decir a la transferibilidad de la eficacia de los ensayos a la generalidad de las poblaciones. importante en este sentido, el papel que juegan los comités farmacológicos y los petitorios que se convierten en herramientas que permiten este pasaje crítico de íos ensayos, que producen evidencia de elicacia, adocumentar la eficacia en las poblaciones en que uno va aaplicar los medicamentos. El desarrollo de una red de cOlmtés farmacológicos regionales y hospitalarios de colaboración mUlticéntnca y multidisciplinaria es importante para producir información responsable.

los comités farmacológicos podrían ser equivalentes agrupos de tarea que podnan desarrollar estrategias como la de garantizar una colaboración interdisciplinaria de los diferentes especialistas y de los diferentes niveles de atención para lograr una autonomía intelectual con respecto al pianteamiento de la homogenización de la información y frente a la presión a consumir medicamentos y así salvaguardar a través de estos comités, la característica típica de una profesión médica yfarmacéu tica responsable, que garantice un enfoque orientado a los problemas de salud y a los pacientes.

El verdadero desafío en tiempos de globalizaclón es el de garantizar una autonomía de la inteligencia ydocumentar con herramientas epidemiológicas, cual ocuales son los medicamentos necesarios y sus límites con respecto a su beneficio paía los pacientes.

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Selección de Medicamentos - Aspectos Generales

11. SELECCiÓN DE MEDICAMENTOS

ASPECTOS GENERALES

La creciente oferta farmaceutica mundial y nacional constituye un difícil reto para los sistemas de salud por sus implicancias ecc:.ómlcas (presión hacia el incremento del gasto farmacéutico que e'l nuestro país equivale casi a un le/cio del gasto total en salud) y por representar, Junto a las intensas campañas de publicidad, un importante obstáculo en las iniciativ8s de prornoción del uso racional de medicamentos.

Existen reportes que re'/E::"i: que la Inmensa mayor a de productos nuevos introducidos en el m8rcado íarm¡óceutico no C')i1sti tuyen avances terapéuticos significativos. Así un aito funclonaí::> de la FDA de i)S Estados Unidos de Norteamérica ha destacado que SI bien el creCirnientü ohipenrofla de ciertas clases ogrupos terapéuticos de éxito tienen ,ma clera justificación económica para las empresas farmacéuticas, ello puede significar. para los pro!qsionales de la salud, especialmente prescriptore::, un seno problemi' en el momento de plantear un régimen terapéutico.

La uti!izacioíi generalizada de prod;.¡ctos que 2í juzgar por su eficacia, seguridad ycosto, no representan altemativas terapéuticas de elección. acarrea consecuencias médicas y económicas desfavorables tanto para los pacientes y sus familias como para las instituciones prestadoras de saluG, Por olr:) lado, el empleo habitual de ciertos fármacos que carecen de s:Jstentcl !écnic~) corrlr8sta con la poca utilización de otros medicamentos, efectivos y justificados en ei tratamiento de piClblemas médicos importantes.

Se hace necesario, en consecuenCia, estabiecer el concepto de selección de medio camentos ell base a los criteríos técnicos ya referidos: eficacia, seguridad y costo así como necesidad, La selección de medicamentos se efectúa a tres niveles:

2) Nac!onal: a través del proceso de evaluaciór de todos los productos farmacéuticos antes de su aprobaCión para ser comercializados en el mercado nacional. El resultado final de este proceso ¡,S el otorgamiento o no, del registro sanitario

b) Institucional: constituye el motivo de la presente obra. Se seleccionan, entre los productos disponibles en el mercado nacional. aquellos que cumplen los requisitos de eficacia, seguridad y necesidad así como otras condiciones, como por ejemplo, aquellas referidas ala relacíon benefiCiO costo yconveniencia en el uso. Un buen ejemplo de producto final de un proceso de S81ncción institucional es el

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Manual

Petitorio Nacional de Med:camentos Esenciales del Ministerio de Salud (Flg.1;. G) Personal: se aplica al prescriptor yse relaciona con los problemas presentados

pr)í cada pacientr. La selección racional de medicamentos 3 nivel persona! forma mHte de las buenas prácticas de prescripción

r: ~9nte a ia multiplicidad de u¿'ten:e:. E:n el mercado farmaceutico, es rr:l:'/ difícil que los prescilptores puedan ! .. 'star permanentemente actualizados y en capacidad de efectuar comparaciones del beneficio, riesgo y costo de cada uno de ellos, Además, en cualqi..lier sistema de salud, la mayoria de problemas puede ser adecuadamente tratada con un')onjuntc iírnítado de fármacos cuidadosamente se· leccionados. Por todo h expues!J, la selpcció'l de medicamentos anivel institUCional llega a tener un impa,~': sonsiderable :,iJbre la salidad de la atención sanitana y sobre los costos de los tratamientos

De modo ideal, la selección dE medlC2.rnefítos debiera partir de las necesidades farmacológicas para el manejo de los problernas de salud de la población yguardar concor· dancia con las normas (; ~autds díniGas establecidas, o mejor aún, con protocolos de tratamiento de acuerdo a lOS prinCiPios de le' lledicm2 basada en la evidencia.

Figura 1

EL CONCEPTO DEL MEDICAMENTO ESENCIAL

Adaptarle: de J'.Áanij()in¡; Drug Suppiy MSH, WHO. 1997

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Selección de Medicamentos Aspectos Genera/e:;

Petitorío Farmacológico y Medicamentos Esenciales

Son dos conceptos relacíc'nados Un pelitono farmacológico o formulario de medicamentos representa un conjunto de farmacClS que flan sido seleccIOnados y autorizados para ser usados en un determinado slstelTlr:: dp atención de salud. Puede aplicarse a diferentes ámbitos; por ejemplo, '.In rlosp:tal una red de clinicas privadas o un sistema local. regional o mr onal de serJiciGs (je salud.

Los obíetivos de y aplicar un petit :'\0 farmé'cr!ogicc son asegurar la disponibilidad de medicamentos en los servicios asistenciales yel dcceso de las personas a estos insumos sanita'in,; contribuir al logro de la eficiencia en el gasto farmacéutico y promover le r::lf::"f':';¡::1ad en 8' ¡ISO ¡ir' los medicarnw1\is (cuadro 1).

Medicamentos esencia/e"

Según la Organizacic:l M/l'Jii'J Ge ia Salud (OMS), los medicamentos esenciales son aquellos medícamenios qJC 3,,1;]sfacen las recesldades de salud de la mayoría de la población: por lo tanto deben t;s12r dispofllbies en cantidades adecuadas, en formas apropiadas de dosificación ya un asequible para la comunidad. El concepto de medicamento esencial U'", ('evadO valor sanitario y no [jebe confundirse con el concepto de medicamento (rnedlcar-nento identificado por su nombre común o genérico yqUE' suele C(J!Ti8(claiizd,se de transcurrir el período de protección de patente dei productG ;:le ¡na r'ca. aprecIos significativamente menores que éste). Un medican:ento cspncia' C'Jee::: consCc'i;uencia. comerci81izarse como producto genénco oGoJJT.O je rnall:~

El Perú es considerado GO'nO :.1:10 de los paises pioneros en el concepto de medicamentos eSEnCiales. deS;le el ano 1959;e han aesarrollado diversos programas sociales de medicamentos en ¡Jase él listas :) cOlljunlos de medicamentos seleccionados de ac:..:erdo a las rl~ces¡clades del petlS. Rec:en en 1977, la OMS publicó su primera lista Modelo rJe MpjlcamenlOs Esenciales, (Jocumento que ha sido actualizado regularlTi8;,te por un COMité de eXpElr10S i!"¡:w'

Manllal (Je Se·er;c¡nn de Mecfícamen/o5

Cuadro 1 VENTAJAS DE UN PETITORIO FARMACOLÓGICO

SUMINISTRO DE MEDiCAMENTOS Facilita la adquisición, almacenamiento ydlstrlbuclon Reduce los stocks Contribuye al c:llida(j Facilita la dispensación

PRESCRIPCiÓN Facilita la capacilaclcn e información para los prescnptores Ayuda aLna prescllpción raciona! (mayor experiencia con un número limitado de fármacos) Se eliminan los Irrac::Jilaíes CO;ltribuye a un ¡'¡eICH rec,)flOCim¡Enlo de las JE)aCClones ;l\lversas medicamentosas

COSTO Mejores preCIOS (m2.l'or GompC1n'1c!a)

USO POR EL PACIENTE Facilita la accesibilidad de los pacientes a los medicamentos Permite focal Izar lo~ es\¡erlOS educatívos

Fuente. Managíng Drug Supply MSH. WHO )997

El concepto de medicamentos esencíales está basado en las siguientes observaciones yprincipios: • La mayor parte de problemas de salud puede ser atendida con un número limitado

de medicamentos, La mayoría de prescriptores utiliza. rutinariamente, menos de 200 medicamentos en su práctica profesional. El proceso de abastecimiento y las acciones para garantizar la calidad de productos farmacéuticos se puede llevar acabo más eficientemente ymás económicamente con un conjunto limitado de fármacos.

Criterios técnicos para la formulación o revisión de un Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales:

Eficacia yseguridad (basadas en la evidencia) • Necesidad (perfil de enfermedades prevalentes; aspectos demográficos, genéticos

yambientales)

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Selecclon de Medicamentos Aspectos Generales

Costo (comparativo, Relación beneficio-costo)

Recursos humanos yfacilidades existentes en los establecimientos de salud

Limitar el número de principios activos, formas farmacéuticas yconcentraciones alo

estrictamente necesario

Restricción de las combinaciones a dosis fija

Conveniencia (ventajas en la administración odosificación)

Experiencia de uso (relativo)

Disponibilidad del fármaco en el rnercado nacional (relativo)

Garantía de la calidad

Empleo de nombres genéricos (preferentemente, la DCI)

Especificación, para los casos pertinentes, de la salo éster

Restricciones de uso (niveles de atencíorl, otras!

Comentarios y ejemplos de selección de medicamentos esenciales:

a) Número de principios activos en un grupo fármacoterapeulico: Ejemplo: Ansiolítieos

Si bien es cierto que existen particulandades en el perfil farmacocinético de las benzodiazepinas (vida media de eliminación, metabolitos activos, forma de biotransformación, etc) yen su farmacodinarT11a (ej, predominancia clínica de uno de los cuatro efectos conocidos: ansiolítico, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante; mayor omenor alteración pSlcomotora) en la práctica general dichas caracteríslicas suelen tener una limitada relevancia clínica, Por ello, se suele recomendar una sola benzodiazeplna en el grupo de ansiolíticos

Ejemplo: Antlhipertensívos Se aconseja escoger los principios activos ae acuerdo a su mecanismo de acción ya su utilidad clínica (ej. un diurético, un betabloqueador, un inhibidor de enzima convertidora. un calcio antagonista). Aestos se suele añadir un agente para las crisis hipertensivas (el nitroprusl3to de sodio inyectable), la metildopa (simpaticolítico central, para el manejo de la hipertensión en gestantes) y, eventualmente, un vasodílatador directo (eJ la hidralazina) como antihipertensivo complementario.

Ejemplo: Antíma/árieos El incremento en el número de fármacus considerados en este grupo se debe a la creciente incidencia de casos de resistencia ala terapia clásica.

17

"l1anuat de Seler:cion de Med¡CfJ{7!Unror:,

b) Formas farmacéuTicas y ce ncentraclOnes Ejemplo: Ampicilina vs amoxlcilina

En razón a sus características farmHcocméticas más ventajosas (mejor biodispombilidad por vla oral, no Interferencia con alimentos y mayor excreción urinaria en forma intacta) la amoxicillna es preferida para formulaciones orales (tabletas ocápsu las 1,

Ejemplo: Amttriptllina Como antídepresívo rr uy pocas veces se Justifica la amitriptílina en parenteral lo que determina la inclusión, en el petitono farmacológlcc, (jE' sólo las formas farmacéuticas orales

Ejemplo: Hidroclorottazida En base a la evidencia disponible, no se acepta en la actualidad concentraciones mayores a25mg por tat'lela

En general, debe tratarse de establecer cUidadosamente el número mínimo necesanc: tanto de las formas farmacéuticas come de concentraciones disponibles para cada lino de los principios activos, de acuerdo alas necesidades de la mayoría de la población por atender.

C) Requisitos especiales y restncclones de uso, Ejemplos:

Antineopiásicos: restnngldos a los Servicios de Or¡colog(a, Antimicrobianos de reserva (e vancomicina, cefalosporinas efe 3ra ger¡(ración, etc) aeb/eran ser usados previa evaluación por el especialista Ei) infeCCIOnes, Preparaciones tópica:; oculares con corticosteroldes (ej. prednlsolona). Se' aconseja una evaluación oftalmológica previo al empleo de estos fármacos Agentes tuberculostáticos de 2da línea (ej. etlonamida): deben usarse dE; acuerdo a los protocOios del Programa Nacional y previa demostración de infección por micobacrena fármaco-resistente).

Aspectos críticos de la formulación, revisión y aplicación de un Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales:

Lograr, dentro de cada grupo farrnacoterapéutico el numero razonable de principios activos, formas farrf1aceutícas y concentraciones,

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SeleccIón de Medicamentos - Aspectos Generales

• Evaluar, en base a la evidencia disponible, el beneficio en función del costo de los nuevos medicamentos para su incorporación ono en el petitorio nacional, Establecer yconseguir el cumplimiento de las restricciones de uso de ciertos medicamentos (ej. antlmicrobianos de reserva).

• Teniendo en cuenta que un petitorio farmacológico no pretende cubrir el1 00% de las necesidades de medicameníos, se debe establecer estrategias yprocedimientos técnicos para atender las necesidades, debidamente justificadas, de medicamentos no considerados en la lista.

Criterios de valoración para las asociaciones de medicamentos a dosis fija:

La mayor parte de asociaciones de medicamentos adosis fija carecen de un sólido sustento técnico ysólo un número limitado de ellas reunen los requisitos para ser incluídas en los petilorios farmacológicos. Los productos combinados debieran estar respaldados por trabajos científicos, en los que se demuestre la compatibilidad farmacéutica y farmacocinética de sus principios activos así como estudios clínicos que evalúen las ventajas de las asociaciones frente alas de cada uno de sus componentes.

Afin de establecer el valor de las asociaciones de fármacos adosis fija se han propuesto las siguientes categorías:

Asociación farmacológica racional: cuando cumple los crilerios que se señalan a continuación:

- Están indicadas en entidades el/meas bien definidas En la práctica clínica el empleo de los componentes del producto se efectúa, comunmente, en forma asociada Los componentes se hallan en proporciones que permiten dosificaciones aplicables a la mayor parle de pacientes No presentan incompatibilidades farmacéuticas

- Se demuestra, con estudios en humanos, que los prinCipIOS activos son compatibles desde elpunto de vista farmacocinéltco Se comprueba, en estudios clínicos comparativos, las ventajas de la asociación, incluyendo un mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente

En general, la asociaCión debe mejorar el balance t)enetlCio/riesgo/costo de la administración por separado de sus componentes.

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Ej.: sulfametoxazol +trimetoprLl1a

amoxicilina +ácido clavulánlco

Asociación farmacológica de valor dudoso: cuando frente asupuestos terapéuticos aceptables no se tiene demostración. mediante estudios apropiados, de las compatibilida" des farmacéutica yfarmacocinética ni de las ventajas terapéuticas frente alernpleo d(~ Su:' componentes individuales.

broncodilatadores +mucol1tícos

Asociación farmacológica irracional: cuando se cuestiona el valor terapéutico del producto por las siguientes razopes

• Estar indicadas para síntomas y 5ignos que no representan entidades ciiTí/cas bien definidas Los componentes no suelen ser usados en comlwi8clón en la {ji"ácUca clfr:ic3 habitual Los principios activos se hallan en proporciones que no permiten a,lis¡éH /a dosificación a la mayorparte de pacientes

" Pueden presentar incompatibilidades farmacéuticas ofarmacocinétícac; La asociación no ofrece ventajas claras en términos de eficacia oeje seguriCiad frente al empleo Individual de sus componentes

Ej.: agentes antidiarre:cos T amlbiótlcos

corticoides +antihistamínicGs

Criterios para la elaboración de peritarías farmacológicos por niveles de atención:

El Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales debe constituir el marco de referenci3 para la preparación de listas ae medic;¡mentos de acuerdo a ciertas necesidades o criterios especificos.

Así, se podrá adaptar ajustar el petitorio nacional para su aplicacíón aun determinado ámbito geográfico (ej. petitorio regional; debiéndose considerar, entre otros criterios. los perfiles de morbimortalidad de la región), opara atender necesidades de medicamentos en situaciones de desastre (que deberá considerar un número limitado de farmacos, según la población afectada ylos principales riesgos de daños ala salud). De igual modo, se recomienda preparar petítorios farmacológicos diferenciados según los niveles de atención.

20

te} '".' Selecciónr!ftMecPcamentos. Aspe(¡IOS Generales ¡ . "

1 \, "..;'

"

Para la elaboración de estos últimos petítonos se debe tener en cuenta que~~~.: _\, f definiciones de los diferentes tipos de estao,eci~lientos (puestos de salud, centros de salud, hospitales einstitutos) Interesa aplicar criterios tt~cnicos más específicos, como los que se presentan acontinuación

• Recursos humanos con qué trabajadores de salud CU8: i ld el establecimiento ysi su permanencia en él es constante operiódica. requiere conocer si se dispone de algún profesional de la salud espec,almente prescriplores médicos, Asimismo, es importarlte conocer qué tipO de especialistas laboran en el establecimiento puesto que pUGde ser el err¡pieo de algunos fármacos por los médicos generales c1n; L~¡eoplás:cos a:estésicos generales, ciertos agentes cardiovascularb,

• Facilidadespara la realizaCión Ue Dncbas de laboratorio. por ejemplo, el empleo de los ant¡m:crobianos de reserVd debiera estar respaldado por estudios microbloióglcos. el ~;:;)G de los anticoagUantes requiere de un monitoreo del perfil de coagulación)

• OisponibilidaCl de un se/ViCiG especlal,zado. el manejo de procesos neoplásicos con agentes cítOtÓXICOS. DA e!ernp!ü. debiera efectuarse en hospitales que cuenten con las facilidades correspondientes (personal idóneo, laboratorio, banco de sangre). De igual modo, si un cer,ira ae salud cuenta con una sala de partos así como con personal p¡ofeSICdlal "'j obstetflz). podna considerarse, en el petitorio para ese establecimiento ¡os ir rrracos necesarios para este lipa de atenciones.

• Protocolos terapeutlcos SI bien las normas iarmacológicas y los protocolos terapéuticos debieran constituir abase para el manejo de los problemas médicos más Importantes yfrecuentes. ello resu!ta particularmente crítico cuando se evalúa la ner:esidad ·je Inclusión de algunos rredicdmentos de alto riesgo (de toxicidad o de abuso) en el peiitor¡o de establecimientos de salud cuyo personal tiene limitaciones en cuanto acapacitación Vía acceso aIPlorTlación actualizada

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Manual de SUlecclón de Medicamentos

111. OFERTA DE MEDICAMENTOS

La cierta de medicamentos de~ende CLir3'!OS fac~ores :a situación sanítana dei país (perfiles epidemiológicos). :a condi,o,:\n .3OCloeconómica y los patrones culturales de ¡a población, el nvei de desarrollo dei sector empresarial farmacéutico y de su sistoma de registro sier,do este 11~¡mo uno de los principales instrumentos de regulación del mercado t':lrmaceu'icc

El registro sanitario de 1::;5 !YleCJlcamenL; ulorgado por la entidad reguladora del pa¡s. permite la comercializaClo!! de dicr:::s productos para las indicaciones y en las condiciones de uso aulorizada3 Debidc il la simplificación de los requisitos para la obtención del registro sanitario. durante la última década se ha observado un significativo incremento en el nlJmerO t~),al de medicamentos autorizados en el mercado nacional. AdiCiembre de 1997 pi nllrneíO de rT2d!came'ltos con Sanitario vigente llegó a10,01 Olil.

Presentamos, él continuación. algunas de ¡as características más relevantes de los produclos farmacéuticos registrados en el pais. información que fue obtenida durante un reciente estudio efectuz"do por la C;i;ección Generai de Medicamentos, Insumas yDrogas (DIGEMID).

1. CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS

1.1. Medicamentos según año de inscripción El total anual de medicamentos registrados ha aumentado de modo significativo a partir de 1991, debido a la promulgación de dispositivos legales que han facilitado el trámite y los requisitos para el registro s3.nitario (tabla 1).

1.2. Medicamentos según su denominación El registro y la comercialización de los medicamentos genéricos fue impulsada desde fines de 1990, llegando a representar en 1991 el 81.3% de los productos registrados ese año. Como se aprecia En la tabla 2, los genéricos alcanzaron un 35.2% del total de productos registrados en 1999. Por otra parte, se ha estimado

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Ofena de Medicamentos

TABLA N' 1 Medicamentos registrados en el período 1988-1999

Años

1988 1989 "¡9gfl

1991 1992 1993 l ;

-'t1fJnua' (fe ,-;f'/,?CU0n eje A1edicamentos

TABLAW3 Medicamentos registrados según su procedencia (1994-1999)

GRAF!CO N 1

Mf DICAMENT " ')'3 f'ROCEDE'JCIA

i 60

Olerta de Medicamentos

TABLAW 5 Principios activos (en monofármacos) más frecuentemente registrados

~ 1994 1995 1996 1997 1998 1999

PRINCIPIO A Número 010 Número c'ot'Jumero 0'0 Numero e· v Número % Número % amoxicilina 17 1.6 39 2.2 28 24 21 28 40 2.8 39 2A ciprofloxacino 35 2.0 13 11 6 0.8 34 2,4 32 1.9 ibuprofeno 16 1.5 17 1.5 10 1.3 24 1,7 29 1,7

ampicilina 14 1,3 26 1,5 21 1 R 22 29 23 1,6 27 1,6

ranitidina clorhidrato 12 11 25 lA 15 1.3 9 1 25 1,5 ceNriaxona 16 1,5 24 1,4-ketorolaco 22 1,3

amikacina '----- 26

22 1,3

diclofenaco 20 11 16 14 19 2 ::; 1,8 21 1,3

eritromicina 12 1.1 19 1.1

sildenafil 24 1.7 1--22 1,5dicloxacilina

paracetamol 17 1.6 34 1.9 i2 1.0 8 11 20 1,4 cloranfenicol 19 1.3 gentamicina 13 1,2 12 1.0 17 1,2 clorfeniramina 7 09 naDroxeno 18 1,7 21 1.2 15 1,3 claritromicina 15 1.3 9 12 aZltromicina 8 11 cefuroxime 12 1,1

iroxicam 23 1.3 haloperidol 22 1.3 salbutamol 22 1.3

1.5. Medicamentos según forma farmacéutica y vía de administración Los medicamentos en formas farmacéuticas sólidas para vía oral, son los que con más frecuencia se registran, llegando a representar en 1999 el 49,0% del total, seguida de las formas farmacéuticas parenterales hasta 20 mi de volumen y liquidas por vía oral (tabla 6),

TABLA W 6 Productos registrados por forma farmacéutica y vía de administración

ANO 1994 HJq;=; 199h 19q7 1998 1999 FF NlA DE ADMINI~ Numero 0") Numero % NlifT1cro °0 Numero % Número % Número %

Sólidas vía oral 612 47.8 1.040 47,2 692 45,6 437 45.6 823 49.3 1,013 49.0 Parenlerales hasta 20ml 251 lQ,4 41\5 20,2 299 19.7 201 21,0 340 20.4 418 20,2'

Líquida via oral 296 :.?2.9 427 19,4 282 1!3 G 180 18.8 231 13.8 288 13.9 De uso tópico dermatológico

yestomatoló leo 87 6,7 199 154 1(;1 -~ 8,6 156 9.3 203 9,8 Parenterales mayores a 20 mi 0 1 '-1 -o, O 36 2.2 32 1.6 De uso oftalmológic%tlco 16 1.2 51 2 3 4(, 2 6 42 4,3 35 2,1 49 2.5 De uso rectal/va ¡nal 14 1 O 21 1.0 28 1 8 4 0,4 29 1.7 46 2.2 Vía Inhalatorla 12 0.9 00 0.9 23 1 5 '2 1,2 19 11 17 0,8

TOTAL 1.~ -~L....-.2.?~ 1 00 (1 1 '119 ~~~~~ 100.0 1.669 100.0 2.066 100.0

25

\,1""

Oferta de Medicamentos

2. VALOR TERAPÉUTICO DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS

El análisis del valor terapéutico los medicamentos registrados, tomando como criterio de evaluación la inclusión ono en el Petitono Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME), en la Lista Modelo de Medicamentos Esenci81es de la OMS yen dos obras de reconocido prestigio internacional: el texto Información sob;e Medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP-Di) yel Formulario Nacional Británico del Reino Unido (BNF), permite darnos una idea de la racicnalidad de la oferta farmacéutica nacional.

2.1. Productos registrados, incluídos en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (RM W 308- 98 SA/DM)

Menos del 40% del total de productos registrados se encuentr:m considerados en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales aprobaco en 1997 8).

TABLA W 8

Medicamentos registrados según su inclusión o no en el

Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales

2.2. Productos registrados que se hallan considerados en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.

En los años 1998 y 1999 algo más de la tercera partf de proC:,Jctos registrados en el país estaban considerados en la Modelo de Medicame'ltos Esenciales de la OMS (tabla 9),

TABLA N° 9 Medicamentos registrados según su inclusión o no en la Lista Modelo de

Medicamentos Esenciales de la OMS

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2.3. Productos registrados en el país y que están considerados en la publicación Información sobre Medicamentos de la Farmacopea Americana (USP" DI)

Como puede apreciarse en la tabli11 0, un Rlro porcentaJ(~ de los productos registrados en el país se encuentran c01siderados en la l :SP-D!

TABLA N 10 Productos registrados que aparecen en la publicación USP-DI

2.4. Productos registrados en el país y que se hallan en el Formulario Nacional Británico (British National Formulary, BNF)

Igua1r,'ente, algo más del 70% del total oe los productos registrados aparecen en el Formulario Nacional Britanico (taLla 11)

TABLA ND11 Productos registrados que aparecen en el BNF

3. DISPONIBILIDAD DE LOS MEDICAMENTOS REGISTRADOS

La presencia en el mercado nacional deos medlcaf¡lentos registrados, estimada en forma indirecta a través de su inclusión en la revista Kairos. nos permite concluir que probablemente mas de las tres cuartas partes de los productos no se comercializan en la actualidad (tabla 12), Es de interés señalar que en 1998 alrededor del 23% de los fármacos del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales, no estaban disponibles para la venta en el país,

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Oferta de Medicamentos

TABLA N 12 Disponibilidad en el mercado nacional de los productos con registro sanitario

vigente

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

(1) Alvarez S. el al. Análisis de los Productos Farmaceuticos co:~ Registro almesde Diciembre de 1997. DIGEMID. 1999

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eJe Sf'iección de A1edfcamentos

IV. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

En éstos años, se ha hecho comJr, nuestros oídos el término "~.¡1ed¡cina Basada en Evidencias", y a veces suena cerno Jna nueva forma de hacer medicina otal vez uno de esos términos de müda, con Ei que reélizarnos odamos aire de cientlfico anuestro discurso, Pero tal vez n:: hayamos enteroído lo qLi6 inicialmente han propuesto sus iniciadores, Entonces vQué es ia Medicina Basada en EVidencias? en palabras de sus precursores "es la COnCi6'lZuda luiciosa yexplícita del mejor conocimiento disponible, paré. la toma de decIsiones sobre la atención de los pacientes" I quitándose el énfasIs a la Intuicióp, :a experiencia clínica no recogida en forma sistemática yel razonamiento flSlopatoló9lCO, como soportes de nuestras decisiones clínicas y mas bien apoyándoias en el cClnOCirrllento por algun estudio, Así llamamos "evidencia' al conocimiento que es resultado de la investigación científica, La medicina basada en ev:dencias es una aproximaCión a la clínica en la que el profesional sanitario toma concier'Cia de la validez centífica yde ia relevancia clínica de la evidencia, constituyendo la base para t')lnar una decisión, se supone llevándolo así amejorar su práctica cill ca,

La medicina basada en evidenc,as Dara "Tluchos es la integración de la experiencia clínica individual de clínco con la n;ormación proveniente de la investigac;ón científica, una vez realizada la reVISión critica yexhaustiva de ésta, Sin la primera, la práctica clínica rápidamente se convertirla en una tiranía, pero sin la úllima queda inmediatamente caduca Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico que los médicos adquieren con la 0ráctlca, Se manifiesta sobre todo en la capacidad de! clínico para hacer un diagnósticJ más v(jiido y eficiente y para identificar mejor las preferencias y deseos de íOS pac:entes.

EVOLUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN YSUS RESULTADOS

La producción de conocimiento er el campo de las cienCias de la salud ha sufrido diversos cambios notorios. El primero de ellos es en el modo de evaluar la utilidad de un medicamento. El hombre desde tiempos muy antiguos ha hecho uso de remedios diversos, hay gran cantidad de anécdotas acerca del modo de descubrimiento de tal producto, tal vez una revelación alVina, ur extraño sortilegio. pero no se debe despreciar al papel de la observación COrlO el m01C

Medicina basada en la eVldenCIil y ,"Tledi( é' 'TienTeS'

previos pocas veces la experimentación en humanos fue el moao de evaluar la eficacia de un producto, tal vez la excepción sean algunos paces estudios como el de Lind para probar la utilidad de jugo de limones y naranjas para curar el escorbuto, olos estudios de Louis para probar que la flebotomía no era ¡Jtil. En algunas situaCiones como es el caso de la penicilina, el efecto es tan dramático que casi solo basta usarla para quedar convencido de su utilidad. Sin embargo para muchos el efecto no es tan notorio, el clínico no tiene elementos sencillos y asequibles a su experiencia cotidiana para poder decir que un fármaco es eficaz Amediados del siglo XX emergen yse desarrolla una nueva metodología para evaluar la eficacia y seguridad de los diversos medicamentos. son los Ensayos Clínicos, La metodología de este tipo de investigación clínica ha evolucionado tanto. que muchos investigadores que los realizan son altamente especializados lo que ha trélído como consEcuencia que muchas veces el artículo nos sea díHcll de entender en toda su extensión apreciar en todas sus dimensiones alos resultados del estudio, Entollces es recesar:o reconocer que apartir de información que contiene la publicación correspondiente aun ensayo clínico puede ser difícil de traducirlo en una regla Clínica sencilla. ya que si solo tomamos algunos aspectos de los resultados de los ensayos clíllicos podemos equivocarnos.

Por otro lado la revolución que ocurre con el m;mejo oe 'a i"formación nos ha cambiado el escenario, hace algunas décadas las fuentes de conocimiento residían en las bibliotecas. y la búsqueda bibliográfica era dificultosa. la información ¡agrada en las investigaciones estaban en las revistas Científicas. de muy difícil acceso y lo que es peor esta información tardaba muchos años para que S~r alos libros de texto oSimplemente '10 llegaba aellos. Pero esto tambie0 t'sta es más fácil el acceso a las principales reVistas ypdernCls accoOfor los artículos directamente. ahora por medio de la ínternet se ha ampliado mucho mas el acceso yahora nos vemos inundados de Información y nue\las dificultades 8parecen. el problema ahora es el exceso de información de diversos tipos reportí;~ de experiencias con casos, editoriales, opiniones de expertos, ensayos clínicos 'netanalisis, guías de manejo clínico, etc.. pero lo mas dificultoso ocurre cuando muchas de ellas muestran resultados contrapuestos, además como suponer, !a.:alidad de los estudios son disimiles. La dificultad es entonces decir r:ual es 12 ev:denril y el grado de confianza que nos merece. Complica mas ellogra'enel un conoclmíento completo de las estrategias de marketing de las diversas cOflmañias féirmaceutcas que solo nos pueden mostrar un aspecto de :os estudiOS

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iv!a.'1IIc;/ de Selección de to/¡edicam2nws

PRÁCTICA DE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Para llevar a la practica ia mediLÍna basfAcia en la evidencia se ha establecido cuatro etapas:

a) Formular una pregunta (1lnlca ciara a panir de los problemas de un paciente; b) Consultar la literatura para llallar lOS articuios clínicos más relevantes; c) Eva!uar críticamente la evidencia identificada acerca de su validez y utilidad, y d) Aplicar los hallazgos apíJplados en la práctica clrnlca,

La construcción dea evidencia comlen Z3 con la búsqueda y obtención de todos los estudios existentes sobre un terna concreto apartir de la literatura médica yde otras fuentes de información extrayendo la informaclon relevante para la atención del paciente,

Una vez que las pubHcaciones están disponibles, es necesario su análisis para la extracción y la síntesis de la inhmación clave de cada articulo individual, evaluando la calidad y aplicabilidad de sus rallazgos, La presentación de los resultados de este proceso en un formato (3stándar, utiilzancc reSlJmeneS estructurados más informativos, con información estadlstica homogenea \intervalos de confianza, número de pacientes necesarios a tratar [N;H], etc, í o recomendaciones c'aras, entre otros apartados, ayuoan ahacer mucho ~11aS efiCiente la c,:msulta a la ev!oer'cia obtenida, Finalmente, la Integración ydlvu;gacio: de la 8JidenCia requiere de una interface que pueda traducir los resultados en la Ir Original e,~ una accion clara eue ayude efectivamente en la atención del paciente

Como es obvio, esta no Vd a establecer directamente cuáles son las deciSiones clínicas que hay que adoptar pero si puede aportar una útil a parllr de la cual se puede decidir mejor, conSiderando todos lOS aspectos clínicos relevantes, La formulación de estrategias de intervención es un proceso comple¡o que consiste en decidir qué intervenciones detíen implantarse en una situación clínica concreta para asegurar la inco:poraClón de la eVidenCia a la práclica. Lógicamente, este proceso debe tener en conSldu

Medicina basada en la evidencld y selecClon l1e meu; :amertu"

Una vez disponible yvalidada la evidencia, se puede utilizar no sólo en la atención a un paciente sino también para desarrollar protocolos clínicos, gUias de práctica médica o protocolos de auditoría. Asimismo, cualquier reforma del sistema sanitario yde educación médica que se propugne deberá incluir, necesariamente, nuevos mecanismos que fortalezcan y fundamenten el proceso de toma de decisiones clínicas. Hasta el momento, la inmensa mayoría de los programas docentes yde formación continua han adoptado exclusivamente la perspectiva individual. Pero en muchos de los países occidentales, cada vez son más las voces que proponen el desarrollo de programas educativos específicamente dirigidos acubm las insuficiencias detectadas en la aplicación del método científico en la medicina y a reorientar las políticas científicas en materia sanitaria para hacerlas más congruentes con las necesidades de los pacientes yde los servicios de salud.

La práctica de la medicina basada en eVidencias trae como ventajas para los médicos: actualizar sus conocimientos de forma rutinaria; mejorar su comprensión acerca de los métodos científicos yser más críticos cuando utilicen datos; incrementar su confianza en las decisiones relacionadas con la gestión; aumentar su capacidad para utilizar las fuentes de información bibliográficas ysus hábitos de lectura, y reforzar la cohesión de los equipos clínicos al establecer un marco Objetivo de funcionamiento. Para los pacientes, la medicina basada en la evidencia les puede suponer un mayor beneficio directo, al disminuir la variabilidad de las prácticas y así acceder a las prestaciones más eficaces. Además, les ofrece una oportunidad de comunicación adicional y operativa con sus médicos, al objetivar los pros ycontras de cada opción terapéutica ycanalizar así su participación real en la toma de decisiones que les afectan.

Una parte importante para el ejercicIo de la medicina :Jasada en eVidencia es entonces la apreciación crítica de la literatura médica (para mas detalles se puede revisar el capítulo sobre calidad y relevancia clínica de los ensayos clínicos); pudiendo calificar su pertinencia, calidad yfuerza que lleva, para su uso como evidencia.

EVIDENCIA YSELECCiÓN DE MEDICAMENTOS

Diversas son las razones que nos fuerzan a tener una lista de medicamentos eficaces y seguros que nos permitan resolver la necesidad de la mayoría de los pacientes. ¿Cómo podemos obtener una lista básica con los medicamentos más adecuados para cubrir la demanda de atención de la mayoría de nuestros pacientes? Los petitorios han sido la respuesta. Adoptar un petitorlo va ha traer innumerables ventajas. Pero ¿cómo hacer la selección de medicamentos que dl~ben ser incluidos en dicho documento?

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MimUd; ,1e Selección de Medicamentos

diversos criterios vamos atener en cuenta, entre ellos van a la eficacia, segundad, eficiencia entre otros. La siguiente pregunta sería. ¿cómo se va evaluar cada uno de estos criterios? pueden haber varias sugerencias. por ejemplo: consultar con los textos de medicina. pero como flemos referido. estos pueden no incluir a nuevos medicamentos oel conocimiento sobre los mismos demora años antes de ser incluido en textos. Otra estrategia es consultar aun grupo de expertos. pero aquí las preferencias personales pueden inclinarse afavor ,je un medicamento. Otra forma sería hacer uso de la corriente llamada de medicina basada en evidencias, en esta el punto de selección estará soportado justamente po' ia "evidencia" osea los estudios de investigación válidos.

Es poco posible que un medico pueda conocer todos lOS medicamentos disponibles en el mercado, hay una excesiva oferta de los mismos una solución es que conozca muy bien un grupo de medicamentos que va ausar. Se sabe que hay un determinado grupo de medicamentos que puede cub'ir la mayoría de enfermedades que ve un clínico.

La selección de medicamentos para constituir un petitorio, entonces, podemos convenir, qL!e debe ser en base aevidencias. Claramente podemos establecer que la "evidencia proviene de los estudios de investigación. La fuerza que tiene un estudio para demostrar la eficacia de un medicamento depende de su diseño. por tal razón todos los estudios no tienen la misma fuerza. debiéndose dar alguna gradación aesa fuerza, el grupo de Mc Master promueve una escala, ya partir de esta se puede derivar recomendaciones, de igual manera de diferente fuerza (ver: Evaluación de la calidad y relevancia clínica de los ensayos clínicos). Esta estrategia permite una mejor gradación de los resultados apartir de los estudios. P·xotro lado los estudios nos permitirán saber si existe alguna investigación en la que se ha comparado un fármaco contra un placebo. y de tal forma poder afirmar que ese fármaco es mejor que el placebo. Para una enfermedad que ya tiene algún fármaco cuya eficacia ha sido demostrada previamente, aparece un nuevo medicamento, este debe compararse con el antiguo, ypuede mostrar que es mejor que el antiguo mediante un ensayo clínico impecable.

NECESIDAD DE EVIDENCIAS EN EL USO DE FÁRMACOS

Una dificultad importante para nosotros los cI ínicos es que la demostración de la superioridad del nuevo fármaco puede ser engañosa, por ejemplo si en vez de tener en cuenta un resultado final oduro se toma en cuenta un intermedio y a partir de eso afirmar que es superior, puede pasar anuestra vista como una demostración de superioridad yno serlo. Por ejemplo el estudio 4S ha demostrado que la simvastatina disminuye la

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Medicma basada en la evidencIA y seleccíur¡ de ,¡¡(,

tasa de relnfartos en individuos hipercoiesterolémicos, supongamos que un fabricante produce otra estatina ynos muestra un estudios donde su producto disminuye las cifras de colesterol más que simvastatina, basados en ese estudio este fabricante afirma que su producto es mejor que símvastatina, Podemos acordar que el estudio del fabricante ha demostrado que su producto disminuye el colesterol mas que simvastatina, pero no puede afirmar que su producto va adismim;lr la tasa de reiniartos, ya que su estudio no permite demostrar eso, Nada nos garantiza que la disminución del nivel de colesterol va de la mano con una disminución de las tasas reinfarto, Puede apoyar su afirmación en diversas explicaciones fisiopatológicas yde mecanismos de acción muy sofisticados sin embargo eso no constituye evidencia para afirmar que la otra estatina es mejor que simvastatina, Las deducciones loglcas y genera¡iz::¡clOnes no constituyen evidencia,

Otra dificultad con la que podemos encontrarnos es la siguie:::e, se trata de comparar la seguridad de dos productos uno es antiguo con muchos estudios que soportan su seguridad y otro nuevo, Los fabricantes de! nuevo producto refieren que es seguro ya que tienen diversos estudios en animales que muestran que no produce daño y además que sus estudios incluyen acientos de pacientes no muestran que haya efectos indeseables serios, Como comentario aesta afirmación podemos preguntarnos ¿que sucede si su producto tiene un efecto muv serio, que solo aparece en humanos 1/ 10000?, con animales no los va ha detectar. ni tampoco con ensayos clínicos de cientos de individuos, solo se detectará con estudios que implique amiles de pacientes, solo en estas circunstancias se puede afirmar respecto a la seguridad. Los estudios en animales no constituyen evidencia. Ni tampoco aue no se presente un efecto indeseable en un grupo limitado de pacientes nos garartíza seguridad

Otro soporte para inclLlIr un puede ser la experiencia personal, pero es claro que los humanos somos muy proclives a las inclinaciones yeso es fuente de sesgos. De tal manera que la expenencia personal 'lO slsterr¡atizada no constituye evidencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

EVldence-based MediCine tVldence oased nled!cine: A new aocroach lo the practlce 01 rnedcne JAMA 199; 268(17):2420·24:~

W" Donald A E.vldencf: t::ased 'NOICI!'e approa" 10 Cilnlcal BMJ 1995; 3101122-6. Sac~ett DL. Richarson WS Corno

yenseñar la MBE Madr¡d !}g7

35

de Medicamentos

V. BÚSQUEDA DE INFORMACiÓN

En el ámbito de la salUd. como e,l otros campos. el ccntar con inlormaclon confiable permite adoptar decisiones acertadas. S, oien el sector genera cierta información de utilidad para el quehacer sanitario. ella muchas veces responde más a un interés comercial que a lOS objetivos du la saiud Por debe ser una función fundamental de los organismos de salud, el promover y apoyar iniciativas para la recopilaclon. el análsis y la difuslor: de Información sanitaria relevante, actualizaaa y de calidad.

La implementación de centros o serVICIOS de Iníonnación en salud y medicamentos. constituye una inversión justificada pues el costo de adoptar decisiones desacertadas por falta de una adecuada inforrnaclón puede ser muy elevado. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que hasta los mejores sistemas pueden resultar ineficaces o ineficientes si los profesionales de la salud no ltenen los incentivos ni las oportunidades para usar la información disponible

Hay que tener en cuenta que no SÓlO la l.',cliog~af¡a sobre medicamentos un vasto campo, sino también que la técnica y la de la busqueda de información cambian constantemente, por lo que es necesario familiarizarse con las nuevas metodologías yíormas de buscar ,1fonnación y, saber cómo usarlas,

PROCESO DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

Para aprovechar de manera óptima la biUI8grafia eXistente, la persona que requiere encontrar información, debe emplear un ssternrl adecuado de búsqueda. Una búsqueda arbitraria y no planeaaa Duede dar lugar a una buena cantidad de trabajo Innecesario e inútil.

Se debe saber qué buscar; las presunci::mes báSicas sobre el tema deben ser correctas, y tanto las definiciones como otros datcs pertinentes a la búsqueda, precisas, El saber para qué se va a utilizar la i'lformaclón ayuda adeterminar las referencias que se necesitan y asegura un uso

Búsqueda de Información

Antes de recurrir a las referencias bibliográficas, es necesario que se prepare alguna forma de registro. El uso de un sistema uniforme obliga a anotar todos los datos necesarios cuando se encuentra por primera vez una referencia. eliminándose de esta manera pérdida de tiempo en posteriores revisiones de una determinada fuente. La figura 1muestra los datos básicos que se deben 80nsiderar de una determinada fuente bibliográfica,

Figura 1

Título "" ... ,,,

Autor(es) í Editor (es) ,....

Editoría/...... ,.... Ciudad '. ........ Ano

Tftulo del Artículo

Título de la revista opublicacion periódica.

Volumen,,,, Número.. . Pag. Fecha.

Resúmen oextracto:

En las Ciencias de la Salud el volumen de conocimientos crece con rapidez yello es también cierto en lo que respecta alas publicaciones jisponibles sobre medicamentos. La de recursos informativos de la literatura médica original yde trabajos de referencia es muy grande Sin embargo no toda la Información disponible es equilibrada y de igual valor. Existe iniorrnacion 1ue tiene relevancia clínica e información que no la tiene, asi como información al día e desactualízada: se tener en cuenta también, que el pedil de la puede variar con el tiempo, en virtud de los nuevos datos que se :JrodLJce através de la investigación en salud.

Con el fin de utilizar efectivamente la literatura médica, es Importante conocer como está organizada. Algunos autores dividen los recursos df! !r,formacló1 en fuentes primarias, secundarias yterciarias.

Fuentes de información terciaria.- Se usan generalmente como referencias rápidas. porque están fácilmente disponibles, su uso es senc!lo ycen información concisa,

nosotros estamos familiarizados con el uso ae estas fuentes de información, sin embargo es muy probable que un solo texto n: toda la información necesaria,

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ManUd' de SeíecciOn de Medicamentos

por esta razón hay que consular mas deYllioro. Algunos de estos libros. actualmente se pueden encontrar er¡ ronnato f'ectrónic.¡

Como ejemplo de este tipO de tuer¡te df' ,niormación tenemos • The Martin dale. The Extra P¡armac(icea- Provee información concisa y objetiva

sobre sustancias usadas en lledlCind y farmacia. La edición 31, contiene más de 5,000 monogralías que describen cOITPuestos individuales ogrupos relacionados de compuestos, agrupados en 54 seccior¡es. Panes esenciaies de la información que brinda es: fórmula del compuesto. sinónimos. efectos adversos ytratamiento, precauciones, absorción yEllminaclc·n uso y :¡dmlnistración. disponibilidad de medicamentos de marca yreferf:ncias seeccíonad3s.

• The United States PharmacCJpeia / ,iJe NatlOnal Formulary (USP 24 I\lF 19). La Farmacopea de los Estados Unidos de Norteaménca brinda información sobre normas básicas, pruebas, J3icraCI:::1es y otras especificaciones aplicadas a estándares de medicamentos. forma.:; farmacéuticas ysuplementos nutricionales. Se presenta actualmente en formatornpreso Ven versión electrónica (disco compacto).

• United Sta tes Pharrnacopeia - I[lformatlon Fer The Hea1th Professional (USPDI). Es una publicación anu31 comp'ementaria a la Farmacopea de los Estados Unidos de Nortearnerica. bnnda Infr'lrnacion para una adecuada prescripción y dispensación de lo~· ifledica'nenlos se comerCializan en dicho país.

• Formularíos internaCionales y nacionales sobre rr,edlcamentos: Brítish Natíonal Formulary (UK¡, GUia Farmucoterapeu¡ica oFormu/ano Nacional de Medicamentos Esenciales (Pe!lll

• Para obtener inforn!rJclón s Jt"e las reaCCIones adversas de los medicamentos, procedente de fuentes de reconOCido PrestigiO. se dispone del Mey/ers Side Effects of Drugs, un libro con volumenes anuales complementarios. Representa el principal medio para editores y autores de Imponantes compendios, para la identificación ycuantificacion de los nesgos c::nicos. La búsqueda de información se puede realizar ingresando por El medicamento o por la reacción adversa. Los medicamentos se presentan en 0fUPOS fcHmacológicos o baja su campo principal de aplicación.

En este grupo se consideran tamr"én a 'JS libros de mediCina interna, farmacología o farmacología clínica y de algunas espeCialidades médicas como pediatría, oncología, ginecología yotros.

Fuentes de información secundaria.- [s claramente imposible evaluar el contenido de cada una de las revista~ Inédica pO' io Ule se hace necesario utilizar índices y revistas

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resúmenes que orientan hacía los artículos fuente. Estos índices brindan información sobre el autor, tema, nombre de la revista ypuede Incluir ono un resumen pero tienen la desventaja de que un retardo entre la apancion de', artículo ysu mclusión en el índice. este tiempo puede ser de unas pocas semanas para allunos Injices y de meses para otros.

Ejemplo de este tipo de fuente de información es el Index Med!cus, colección bibliográfica producida por la US National Library of Medicine cuyo p~oyecto se inició en los años 50 con el fin de consolidar la mayor car,t di1d de bibliografía médica.

Con el avance de las telecomunicaciones es Dosible acceder a más de 300 bases y bancos de datos alrededor del mundo vía /NTERNETy con el uso de soporte magnético el usuario final accede directamente ainformRción sistgmatizadR. Estos sistemas usan interfaces muy amigables yde fácil empleo.

En relación abibliografía en tJase de datos, la más famJsa yarrmilamente usada es el MEOLlNE, base de datos biomédica producida por la US National Library of Medicines que permite la búsqueda de literatura sobre medicina clínica y pre-ciínica impresa en más de 3,700 revistas publicadas en 70 países, desde el año 1966. El MEDLlNE es el resultado de la combinación dellndex Medicus, Index Dental LiteratJre, International Nursing Index y algunas fuentes menores. Tiene una actualización semanal y los artículos publicados en las revistas más Impcr'antes scn includos al mes de su publicación; en el caso de otras revistas, toma enl re 2 a 6 neses

Entre otras bases de datos se encuentran 'Embase. The Médica". índice especializado en efectos farmacológicos de los med'camentos y sustancias químicas cuyos artículos son tomados de aproximadamer¡te 4,500 revistas y 'Toxlíne" publicado por la US National Library of MediCine q~je cubre Información sobre efectos toxicológicos de los medicamentos. pesticidas y ctras suslancias químicas

La literatura de América Latina es presentada en diSCO COrlpdCto por el Centro de Información en Ciencias de la Salud de América Lalina y El Caribe BIREME con sede en Brasil. Incluye entre otras, las sig~llentes bases de oatos

• LlLACS. - que incluye literatura relaCionada con la salud producida por autores latinoamericanos y publcada en lOS de desde 1982.

• LEYES.- Base sobre legislación en salud. o WHOLlS.- Base con bibliografía de la Or9anizacion Mundiill de la Salud (OMS) y

publicaciones de la oficina regional

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Spiección Medicamentos

• PAHO.- Base cen ones de Panamencana de Salud (OPS). • REPIDISCA.- Base con inj Jrmaclón sobre CienCias del medio ambiente eingenie

ría sanitaria • ECO.- Base COIl r,formaclón sobre ambiental. toxicología y sa

lud oCJpaciona

En relación alos bances de dates. desde 1974 Mlcromedex(Sistema de Información Computarizada para Medicina e Industna) ha pJbllcado información automatizada sobre intoxicaciones. medicamentos ymedicina ocupacional. La información es presentada en soporte magnético con una Irrerfase simple ymuy amigable. la información que presenta es revisaca por un:omité ecJitona de más de 350 expertos de 20 países y tiene una actualización rrmestra! Actualmente se acceder aesta información vía INTERNET.

Micromedex incluye entíB otro~ • Drugdex, q",e ofrece infccmaclón de monografías de medicamentos en texto

completo, incluyendo las prinCipales referenCias y evaluaciones clínicas de la literatura médica y farmacéutica a nivel m~.Jndial.

• Martindale. The Extra Ph::mnacopoela • Drug Reax, provee informaCión sobre interacciones medicamento-medicamen

to, medicamento-alimento. medicamento-enfermedad y medicamento-prueba de laboratorio.

• Drug Consult. qUE; brinda infor'nacion sobre consultas de casos. • Poisindex brinda informacion sobr¡=. protocolos de tratamento e Irformación de

más de 750.000 sustanclCls farmaoéutcas. biológicas y comerciales. • Reprorisk, aue provee informaCión sobre riesgos en la reproduoción.

Una Iniciativa de caracter para promover y producir revisiones sistemáticas y periódicas de todos los ensayos clinlcos relevantes, es la asumida por La Colaboración Cochrane como una contnbución a la apicación de la medicina basada en evidencias Es su tarea preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas dE: ensayes clíniCOS controlados sobre atención sanitaria, considerando cuando los ensayos clíncos no están dsponibles, la revisión de las evidencias más fiables derivadas de otras fuentes. La información es editada como THE COCHRANE LlBRARY. en disco compacto con actualización trimestral e incluye aproximadamente 180 000 ensayos clínicos sobre todas las áreas de la terapéutica. Actualmente, vía INTERNET (wwI'{Qbgyn.net/goldasp), se puede acceder gratuitamente a los archivos completos de la Colaboración Cochrane.

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Búsqueda de InforiT'aclo'l

Fuentes de información primaria.- Las revistas se consideran como el principal vehículo de comunicación de la información clemífica, tienen la ventaja de contener las publicaciones originales de los estudios cienlificos y de entregar la información más reciente. pero sus principales desventalas son su tamaño y la calidad variable de su contenido.

Es imprescindible evaluar críticamente su contenido debido aque la evaluación de las publicaciones sobre investigación clínica ha demostrado que la Irecuencia de estudios con diseños experimentales deficientes ocon errores estadísticos ha crecido através de los años. debe considerar también que el hecho de publicar. no importa qué ensayo asi como el sesgo intrínseco de la literatura que publica so amente ensayos positivos yno los negativos. aunado a la dificultad de tener acceso atodas as revistas disponibles debido principalmente al costo de las mismas, hace necesario que la selección de artículos se realice de manera cuidadosa.

Así, algunos aspectos aconsiderar al momento de seleccionar las revistas incluye entre otros, el prestigio de la publicación, tipo de información que proporcionan, especialstas que participan en ella ySI es posible, los promotores de los estudios,

Se presenta acontinuación, algunas revistas yboletines de reconocido prestigio internacional, especializadas, algunas de ellas en medicamentos

- The Medical Letler - Drug and Therapeutics Bulietln

The New England Journal 01 MeOICfne Lancet

- Annals of Internal Medicine - British Medical Journal - American Journal 01 Hospital Pharmacy

Clínical Pharmacology and Therapeutics European Joumal of Clinical Pharmacology British Journal 01 Cllnical Pharmacology

- Trends in Pharmacological SClences Adverse Drug Reactions Bulletln

Actualmente, se puede tener acceso a revistas vía INTERNET, sobre todo a los artícuos recientemente publicados. El .sistema 1015 (lowa Orug Information Servíce) sisterna de información presentado en disco compacto o microfichas y editado por el ServiCIO de InformaCión de Medicamentos de la UniverSidad de lowa de los Estados Unidos, proporciona artículos fuente r:('mpleto~ sobre medicamentos y terapéutica

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MRnual de Se!ecClon de MedicamentDs

procedentes de aproxlrnadarnente 200 revistas médicas desde el año 1966 a la fecha.

INTERNET YLA INFORMACiÓN SOBRE MEDICAMENTOS

La 51 Asamblea Mundial de la 3a'ud. realizada en mayo de 1998 recomendó a la Dirección General de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), el desarrollo de una guía sobre productos médicos yel INTERNET que debe seNir de modelo alos países miembros, para la elaboración de una guía local para usuarios dellNTERNET orientada aapoyar el acceso ainformación confiable eindependiente.

La Guía preparada por la OMS fue publicada en 1999 y recomienda tener en cuenta lo siguiente: 1. El uso del INTERNET permite tener acceso rápido y fácil a información en salud

sobre diferentes tópicos como enfermedades. terapia. medicamentos y organizaciones médicas y de salud, si esta herramienta es usada adecuadamente.

2. La información que se obtiene a través de INTERNET no debe reemplazar la c~msulta a un profesional de la salud.

3. Aunque a menudo es difícil de determinar, es necesario se verifique la fuente de la información disponible en INTERNET

4. En particular, la información que aparece como demasiado buena para ser verdadera, es la que requiere de una VerifiCación yvaloración cuidadosa. En el caso de medicamentos, algunas frases o situaciones como: "descubrimiento científico", "cura milagrosa". "productos exclusivos". "formula secreta o confidencia!", "sin riesgos", "todo natural", "mejora actividad sexual", "controla el envejecimiento"; historias de pacientes qGe manifiestan resultados asombrosos, información sobre productos que curan enfermedades osíntomas de enfermedades como el SIDA, cáncer, artritis, enfermedad de Alzheimer, problemas de sobrepeso, disminución de la memoria.

5. La venta de productos médicos por vía INTERNET puede presentarse como una actividad ilegal. Es conveniente adquirir los medicamentos utilizando los canales de distribución reconocidos legalmente en cada país. sobre todo teniendo en cuenta que en diferentes países. productos con un mismo nombre pueden diferir en su composición. Para acceder a información sobre medicamentos, es necesario considerar la Denominación Común Internacional (DCI) del principio activo además del nombre del producto.

6. Consultar al profesional médico uotro profesional de la salud, antes de decidir la automedicación orientada por la información obtenida de INTERNET, teniendo en

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Búsqueda de Informacion

cuenta que no todas las enfermedades ysíntomas requieren de un tratamiento médico, las condiciones especiales ocaracterísticas particulares de algunos individuos y debido aque todo medicamento es susceptible de ocasionar reacciones adversas.

Para que la información sobre medicamentos vía INTERNET sea beneficiosa para la salud de la población, debe garantizarse su exactitud yautenticidad, yen este sentido se requiere de esfuerzos cocperativos de todos los interesados para formular normas de conducta responsable por parte de los operadores de INTERNET. "Buenas prácticas de información" y "buenas prácticas Internet" son la vía para salvaguardar el papel del INTERNET como fuente valiosa de información de medicamentos.

Nos podemos dar cuenta que la importancie de la Información en salud, específicamente la relacionada con los medicamentos, está en aumento y por ello, la eficiencia y efectividad del uso de la literatura no debería estar limitado a profesionales con educación y entrenamiento especializado en el manejo de información. A todos los profesionales de la salud les debería ser familiar el uso de las fuentes de información disponibles, incluyendo los de formato impreso como los de soporte magnético y las bases de datos disponibles vía INTERNET. asi como contar con los lineamientos básicos para la evaluación crítica de ella. En este contexto, los especialistas en información de medicamentos deben constituirse en consultores ofacilitadores para el apropiado uso de estas fuentes ycontribuir ala adquisición ydesarrollo de estas habilidades en los demás profesionales de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Amerson, A.: Clinica! Dru~ Ueralure en Rerr-i':gton The Science and Practice of Pharmacy.

Nireteenth editio'l. 1995.

Anónimo: Internet, "Ur recurso vtal yposliiVO Horizontes saiLe! N' 36. 1998-1999

B. et al: Use of aquestion anG answer database. The Annais 01 Pharmacotherapy. Vol. 27. March 1993. Ohman B el al: Clínical PI' 3rmacology and thEúroviSlón cf drLg information. Eur J Clin Pharmacol (1992) 42563-568 Baker D. el al Selected Tapie In inlor~lailon access amI practlce: an update. The Anrals 01 Pharmacotherapy. Vol. 28. December 1994.

G. "Selección de Medicamentos er e Contexto de la Globaización". Revista de Salud y Medicamentos del Servicio de Medicinas Pro Vida.

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Selección de Med!camentos

V\. REPORTES DE ESTUDIOS CLíNICOS YMETANÁLlSIS:

EVALUACiÓN DE SU CALIDAD YRELEVANCIA

ESTUDIOS CLíNICOS

El estudio oensayo clínico es un experimento diseñado para evaluar la eficacia y seguridad de un tratamiento en seres humanos. Es considerado un tipo especial de estudio de cohorte en el que el investigador define las condiciones del estudio llevándolo acabo con el consenlimiemo de las personas que serán sometidas al experimento, Un estudio clínico ideal es aquel en el cual grupos de personas tan similares como sea posible en todos los aspectos, son sometidos a un proceso simultáneo de investigación con la partlcularidao de que uno de los grupos recibe el medicamento a estudiar yel otro se somete aun placebo o a un medicamento alternativo como grupo control.

El estudio clínico controlado aleatorizado (ECCA) doble ciego es considerado el patrón de oro de la investigación Científica para evaluar los efectos de un tratamiento (eficacia y seguridad de los fármacos) yconsLtuye el soporte científico más importante (evidencia) para las guías clínicas en farmacoterapéu\'ca, (Cuadros Nº 1al N' 4)

El reporte de estos estud:os debe ser adeCuadamente estructurada para brindar a íOS lectores información precisa en relacion asuj¡seño, metodología, análisis yaplicación, de modo tal que se pueda evaluar su validez in:erna yexterna6 (Cuadro Nº 5). En el Anexo N9 3se presenta una guía práctica para evaluar de modo riguroso los reportes de estudios clínicos,

La evaluación sistemática de los reportes de estos estudios debe Inciuir, en forma secuencial:

1. Los reqUisitos básicos

2 La importancia clínica de lOS efectos a medir

3. La validez interna,

4, La magnitud y la precisión del efecto.

5. La relacíon beneficio

6 La utilidad c!inica en la práctica

A continuación comentarerlOS sobre cada uno eje estos aspectos (ver también Anexo N° 4)

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Repones de EstudioS Clinicos y Meidna!ióis

1. EVALUAR LOS REQUISITOS BÁSICOS

En un sentido estricto, un estudio clínico aebE: reunir los SirJuI8:::es criterios en forma

cabal 8:

a Ser planificado, con anticipación asu ejecucion ynunca Improvisado.

b. Ser controlado, es decir que compare los resultados frente aun tratamiento diferente,

asignado aun grupo de control (por ejemplo frente aun trmamiento convencional o placebo).

c. Ser concurrente, es decir la seleCCión de las personas para su inclusión al estudio (reclutamiento), el tratamiento y el segumiíento de los grupos acomparar. deben ser realizados durante el mismo periodo de tiempo (se excluyen por lo tanto, los estudios que utilizan un grupo de control

2. EVALUAR LA IMPORTANCIA CLíNICA DE LOS RESULTADOS DEL ECCN

. ¿El resultado del estudio rTllde apropiaaamente el efecto clinlco aei iratamiento?, es decir.' ¿mide los resultados c/i'nicos finales o fas resu'tados Iniermedíos?

Un estudio clíniCO relevante debe me¡jir de preferencia el impacto terapéutico mediante los resultados clínicos finales que ocurren como consecuencia directa de la enfermedad. como son la muerte oun eV6nto clmlco no fatal (anticipadamente definido en base a criterios cl por ejemplo un l'lfértO caJ('j!aco o un accidente cerebrovascular.

Los estudios que miden estos eventos clíniccs fmales ri;Ó~qLiieren con !recuencia contar con un gran número de pacientes para lograr :'G vlabllidao (intentar que el tratamiento de interés produzca un rest,;:tado mejor que (,: tratamiento de controi) y/o demandan un segUimiento a largo plazo, lo que, además de dificultar su realización, determinan un alto costo económico. Surge como una 2iterna:iva práctica. realizar la medición de los efectos intermedios o efectos sustitutJS, los CUdes miden el resultado de una prueba de laboratorio o un signo cl¡nico E!IC1S SO:1 util;zado:; generalmente en las etapas iniciales de la evaiuación de un m,?:Jicarnerto fase II y fase II! temprana).

Estos efectos sustitutos pueden ser variaD es íisíologícas. como por ejemplo el comparar la eficacia de dos e más esta¡inas ullcamente en base a la disminución de los niveles oel colesterol sériCO ':1 Ü connparar :3 eficaCia de un t.:fosfonato frente a un placebo consioerando únicamente fél ::-;crer'F:nIQ je ia densidad mineral ósea por densltorletria' " en lugar de iTlE:-Oli ios (jeseni-, ;es C':II.OS fina fS CO"'10 podrian ser la

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http:C':II.OS

Manual Medicamentos

reducción en la incidencia de Infarto cardiaco oel riesgo de fractura de cadera, respectivamente.

Puede medirse igualmeilte, la ocurrencia ele 'enfermedades subclínicas" como la regresión de la aterosclerosis através de la angiografía coronaria 1213 0 ia mejoría la vasomotilidad coronaria,4 enla evaluación del efecto de un tratamiento hipolipemiante en lugar de un evento clínico coronario como objetivo prmario

Confiar únicamente en resultados sustitutos para definir la eficacia de un medicamento tiene sus limitaciones. las que deben ser tomadas en cuenta en el momento de aplicar los resultados en ia cHnica. Por ejemplo en un ensayo clínico efectuado en mujeres postmenopáusicas con osteoDorosis, se observó que el fluoruro de sodio incrementaba la densídad mineral ósea a nivel vertebral en un sin embargo, ocurrieron más fracturas en el grupo tratado con relación al grupo placebo. 15 En otro estudio con calcio y vitamina Orealizado en mayores de 65 años prácticamente no se observaron variaciones en la. densidild ósea pero hubo en cambio. una reducción en el riesgo de fractura de apr)ximadarrente 50 O.~16

De otro lado, confiar en dichos efectos susUutos como Indicadores del efecto clínico principal. puede resultar ya que en lugar de obtener el beneficio esperado de un tratamiento se incrementar la morbilidad o mortalidad. Por ejemplo. es aceptado que la preccz de aniimias ventriculares luego de un infarto cardíaco se asocia aun incremento en la mortalidad. Podría ser razonable, esperar que el uso de un medicamento que eficazmente esie tipo de arritmias (efecto intermedio), mejore la sobrevida clírico final Basado en este argumento, se iniciaron los estudios con encainida, fle~::a;n!da )' moricizina en este tipo de pacientes. Sorprendentemente, se observó que 1{'1 mortalidad era significativamente mayor en el grupo que reCibía estos agentes ar,tiarrítmicos comparado al grupo placebo, io que obligó a los investigadore.s 8 suspender el estudio 1'.'8

Se ha comentado asimismo, qU',i la p'actica c!inica. mucho antes de que se contase con los resultados de estos se utilizaban frecuentemente de estos antiarrítmícos, lo que hace suponer qUé decenas de miles de con infarto cardíaco podrían haber sido con dicha medicación. Aconsecuencia de estos hechos, los investigadores clínicos y lBS autoridades de regulación de medicamentos, tomaron la decsión de demostrar obligatoriamente el no incremento de la mortalidad con el uso de nuevos antiarritmicos. como requisito previo para su aprobación,19

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R8()Ortes de EstudioS Clinicos y MelaniÍ lisb

De igual manera, en los pacientes hipertensos no es conveniente conSiderar únicamente el grado de reducción de la presión arterial (efecto intermedio) como medida final de eficacia comparativa del tratamiento antihiper:ensivo. Existe una diversidad de medicamentos de reconocida eficacia en reducir la presión arterial a niveles deseados. Sin embargo, no todos han demostrado disminuir la incidencia de eventos vasculares yno fatales (resultados finales). Por ejemplo, en la actuaidad los diuréticos tíazidas son los únicos medicamentos antihipertensivos que han denostrado disminuir la mortalidad cardiovascular, cuando son utilizados como primera elección

De otro lado, el uso del nlfedipino de aCClon co,ía eficaz en disminuir la presión arterial en hipertensos, ha sido relacionado COI1 la precipitación de eventos isquémicos22 y el incremento de mortalidad coronarla en pacientes que han sufrido infarto cardíaco, lo que ha dado lugar a una serie de controversias en relación al uso de calcio-antagonistas yana recomendar el uso rutinario de nifedipino de acción

general, para poder validar los efectos SUStltulOS. debu haberse demostrado previamente, mediante estudios observacionales, ur:a asociación fuerte. independiente yconsistente entre éstos yel efecto clínico prinCipal. además de contar con otros estudios clínicos con medicamentos oe la misma o diferente terapéutica que hayan demostrado que la meJerl& en los efectos sustitutos han conducido a la mejoría del efecto cínico pr"lcipal

Con frecuencia se utilza la medición dea 'ca.lidad dl' Vida' corno un resultado clínico final. En realidad esta cuantificación resulta poco preCISO, considerando que no aún una clara base conceptual de les parámetros a usar en la medición de tan valioso y de máxima importancia, que hace referenCia a valo,es y percepciones por parte de los pacientes y que varia ampliamente dependiendo de factores socioculturales, étnicos, económicos. geoJráflcos entre etros. Sin embargo, es aceptado por muchos investigadores como un elef'lento de capaz de medir conjuntamente beneficIos ynesgos en enfermedades de curso crónico como es el caso de los padecimientos oncológic'}s.

Finalmente, considerando que los beneficios y los nesgas pueden variar a del tiempo de seguimiento y más allá del mismo. es importante preguntarse, cuál es el momento óptimo (o momentos) para medir lOS resultados linales ysi en el estudiO se consiguió un efecto precoz otardíamente esi este efecto durante un tiempo prolongado.

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,~\Aar:ual Medlc:amentos

3. EVALUAR EL GRADO DE VALIDEZ INTERNA26

Identificando los manera significativa en los resultados del eSTudio

La no conformidad de de 'as carac1eristicas señaladas acontinuación se considera un factor importante de ydlsminuve la credibi¡idadde los resultados al Asignación aleatoria' realizada mediente diversas técnicas establecidas de tal manera

que cada participante tenga i3 misma ~)robab'lldad de integrar cualquiera de los grupos de tratamiento.

b) Análisis "por interGÍón a trata(': '~on e; fin de establecer las conclusiones, todos los