MINISTERIO DE SALUD

SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADESDIARREICAS Y EL CLERA(PRONACEDCO)

Manual De Normas Tcnicas Parael Manejo, Prevencin y Control DeLa Enfermedad Diarreica Aguda y

El Clera

LIMA - PER1996

2CONTENIDO Pg.

Introduccin . ... . . . . . . . . . . ............................................... . . . . . . . . . . ........................ 1

Captulo I. GENERALIDADES

La Enfermedad Diarreica en el Per . . . . . . . . . . .... .. ....................... 2Definicin . . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . .......................................................................... 2

Captulo II. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Etiologa y Patogenia. . . . . .... . . . . . . .......... . ................................................................ 3Clasificacin Clnica de la Diarrea.... ........ . . . . . . ........................................................... 3Deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................... 4

Captulo III. BASES DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Transporte Acoplado de Sodio y Glucosa... . . . . . . . .............................. ..................... 5Solucin de Sales de Rehidratacin Oral. .... . . . . . . . ..................................................... 6

Captulo IV. MANEJO DEL NIO CON ENFERMEDAD DIARREICA

Evaluacin Clnica del Estado de Hidratacin . . . . . ......................................................... 7Evaluacin de Patologas Asociadas . . . . . . . . . . ............................................................ 7Tratamiento del Nio con Diarrea:* Plan A: Tratamiento en el Hogar. . . . . . . ...................................................................... 9* Plan B: Tratamiento de la Deshidratacin . . . . . . .......................................................... 10* Plan C: Tratamiento de la Deshidratacin con Shock . .................................................. 11* Complicaciones............................................................................................................... 12* Tratamiento Antibitico. . . . . . . . . . . . . . ...................................................................... 13* Signos de Alarma y Patologas Asociadas a Diarrea. . . . ............................................... 15* Rehidratacin del Nio Desnutrido Grave ...................................................................... 15

Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................................................. 17

Anexo 1. Cmo Establecer un Area para Rehidratacin Oral en un Servicio de Salud.... 19Anexo 2. Cmo Conversar con los responsables del nio con diarrea o con el pcte........20Anexo 3. Cmo Almacenar las Sales de Rehidratacin Oral . . . . . . . ............................. 22Anexo 4. Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico . . . ...................... 23

3 INTRODUCCIN

El Manual de Normas para la Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda tiene porfinalidad servir de orientacin para que el personal de salud que atiende nios con enfermedaddiarreica, disponga de criterios actualizados vlidos para hacer ms eficiente su labor.

El presente Manual contiene los ltimos conceptos en lo referente a los procedimientos tcnicospara el manejo de esta enfermedad incluido el Clera.

La presente revisin incluye las nuevas definiciones del estado de hidratacin as como los nuevosPlanes de Tratamiento, incidiendo en el tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratacin Oral(TRO), Gastroclisis y Rehidratacin Endovenosa Rpida (3 horas). As mismo los cuidados en larehidratacin de un nio desnutrido severo.

Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales seala los lineamientos generales parala Implementacin de un Area para la Rehidratacin Oral en los Servicios de Salud, el segundoa Como Conversar con las Madres Sobre la Diarrea, el tercero brinda recomendaciones para elAlmacenamiento y Conservacin de los Sobres de Sales de Rehidratacin en los Servicios yel cuarto se relaciona a la Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico.

CAPITULO I: GENERALIDADES

LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PER

La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de 1 aoen el Per.

En 1990 de cada 1,000 nios que nacen en el Per, 55 mueren durante el primer ao, contribuyendola EDA con 18.9 por mil, para 1996 mueren 46 nios menores de un ao y las diarreas contribuyencon el 11 por mil.

Cada nio menor de 5 aos enferma 4 veces de diarrea en un ao. De 287,395 casos de diarreanotificados (1,988), 209,769 (73%) ocurrieron en menores de 5 aos; siendo ms prevalente enreas rurales y urbano-marginales del pas. Esta tendencia est relacionada a factores socio-econmicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobr mayor dramatismo durante laEpidemia de Clera en 1991.

El 64% de los nios menores de 5 aos con diarrea recibieron Terapia de Rehidratacin Oral (TRO),33% usaron las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y 21% Suero Casero (ENDES II).

Este problema es importante porque prevalecen an en el pas conceptos errneos respecto altratamiento de la diarrea, como el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos y antiemticos, abuso deantibiticos bajo la falsa premisa de que la diarrea es una "infeccin intestinal", el ayuno orestricciones en la dieta que agravan la desnutricin ocasionada por la diarrea y contribuyen a suempeoramiento. Por ltimo, el empleo rutinario y exagerado de la venoclisis en los servicios detercer nivel.

4DEFINICIN

Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo, a la presencia de heceslquidas en nmero de 3 o ms en 24 horas. Se denomina diarrea aguda cuando el episodio tieneuna duracin menor de 14 das, y diarrea persistente cuando la duracin es mayor.

La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden variar de acuerdo a laedad y dieta del nio. Por ejemplo, los lactantes alimentados slo con leche materna pueden tenervarias evacuaciones blandas en 24 horas sin ser diarrea.

CAPITULO II : ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DIARREA

Los grmenes ms frecuentes son: - Rotavirus.

- Escherichia coli enterotoxignica (ECET), - Escherichia coli enteropatgena (ECEP). - Vibrio cholerae. - Campylobacter jejuni y Shigella sp.

Las Bacterias son ms frecuentes en los meses clidos, y los Rotavirus en los meses fros.

Los enteropatgenos bacterianos, virales y protozoarios, afectan el estado fisiolgico normal delintestino, a travs de toxinas, invadiendo la mucosa o ambas, alterando el equilibrio que existe entrela secrecin y la absorcin intestinal.

La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente agresor.

CLASIFICACIN CLINICA DE LA DIARREA

Desde el punto de vista prctico, los cuadros de diarrea se clasifican:

I.- POR EL TIEMPO:

a. DIARREA AGUDA.- Aquella que dura menos de 14 das.

b. DIARREA PERSISTENTE.- Si la diarrea dura 14 das o ms.

II. POR LAS CARACTERSTICAS MACROSCPICAS

a) Diarrea acuosa: Caractersticas: -Heces lquidas sin sangre, se le puede asociar: - Vmitos. - Fiebre. - Disminucin del apetito.

5 Frecuencia: El 90% de los casos de diarrea son de este tipo. Evolucin : Generalmente remite espontneamente antes de una semana. Etiologa : Rotavirus. E. coli enterotoxignica (ECET). V. cholerae. Son los mas frecuentemente involucrados, incluso la Shigella sp. en su fase inicial puedeproducir diarrea acuosa. El cuadro tpico lo ocasiona el Vibrio cholerae que puede producir cuadros de diarrealquida abundante.

b) Diarrea disentrica:

Caractersticas : - Heces lquidas con sangre, se puede acompaar de: - Fiebre elevada. - Mal estado general. - Clicos y tenesmo. - Convulsiones en ocasiones (Shigella). Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo. Etiologa : Shigella sp. Campylobacter jejuni. E. coli enteroinvasiva (ECEI). Ameba histoltica.

DIARREA PERSISTENTE

Frecuencia : Menos de 5% de los casos. Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna, - Edad menor de un ao, - Desnutricin, - Sarampin reciente. - Manejo inadecuado de la diarrea aguda.

DESHIDRATACION

La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa, producindoseprdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratacin.

En la deshidratacin ocurren varios fenmenos15,16 que se pueden resumir en:

. Prdida neta de volumen principalmente del espacio extracelular (EEC).

. Prdida de potasio y bicarbonato por va renal e intestinal.

. Aumento en la concentracin de iones hidrgeno H+ (acidosis).

. Prdida de Sodio por va intestinal.

. La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el volumen de las evacuaciones,cuanto mayor sean los vmitos y cuanto menores sean las medidas adoptadas para prevenirla.

6Esta se produce con mayor rapidez en nios pequeos que en adultos17 .

CAPITULO III: BASES CIENTFICAS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

TRANSPORTE ACOPLADO DE SODIO Y GLUCOSA

El transporte acoplado de sodio y glucosa (Figura 1) es el mecanismo ms importante para laabsorcin de sodio a travs de la luz intestinal hacia el torrente sanguneo, el cual permaneceintacto durante la enfermedad diarreica18,19,20.

Figura 1: Transporte acoplado de sodio y glucosa en el intestinodelgado . LUZ BORDE EN CLULA INTESTINAL PLASMA INTESTINAL CEPILLO (ENTEROCITO)

Espacio Intercelular GLUCOSA GLUCOSA Y SODIO --- ------------------------ Y SODIO AGUA Y POTASIO -------- Gradiente Osmtico ---- AGUA Y POTASIO

Es importante recordar que la mxima absorcin de agua yelectroltos se obtiene cuando:

- Las concentraciones de sodio y soluto orgnico (glucosa) soncasi equimolares (1:1) (Figura 2).- La osmolalidad de la solucin es semejante a la delintestino delgado

(210-300 mOsm/kg de agua).- La concentracin de sodio es cercana a la concentracin desodio en el plasma.

7- La concentracin de glucosa es menor a la del plasma.

Concentraciones mayores de glucosa (o sacarosa) condicionanosmolalidades muy altas que pueden agravar el fenmeno diarreicopre-existente.

Figura 2: Absorcin de agua a travs del intestino perfundido con concentraciones crecientes de sodio y glucosa.

300

ml/h 200

100

Solucin Salina Mezcla de sodio y glucosa

Concentracin inicial de 0 5.6 14 28 56 85 140 280 glucosa mM

SALVADORA - SOLUCIN DE SALES DE REHIDRATACIN ORAL

8La Salvadora (Sales de Rehidratacin Oral) con la frmula de OMS, contiene en gr/ lit :

Cloruro de sodio 3.5Citrato trisdico dihidratado 2.9Cloruro de potasio 1.5Glucosa 20.0

Al ser disuelta en un litro de agua proporciona, en mMol/lit:

Sodio 90Cloro 80Potasio 20Citrato 10Glucosa 111

Osmolaridad total 311

CAPITULO IV : MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DIARREICA

El manejo del paciente con enfermedad diarreica comprende laevaluacin del estado de hidratacin, del estado de nutricin, deldesarrollo psicomotor, de otras patologas, y la aplicacin deltratamiento adecuado.

EVALUACIN CLNICA DEL ESTADO DE HIDRATACIN

El interrogatorio y la exploracin fsica, estn orientadosinicialmente a la identificacin de signos y sntomas dedeshidratacin (Cuadro 1).

Otra informacin para evaluar la gravedad de la enfermedad es:

- La duracin de la diarrea.- Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da.- Presencia de vmitos.- Se debe indagar sobre los lquidos y alimentos recibidos, su

9tipo y cantidad, y sobre la administracin demedicamentos.

La evaluacin debe realizarse inmediatamente llegue un paciente condiarrea ; definiendo como ( Ver Cuadro 1) :

- Paciente con diarrea sin signos de deshidratacin , - Paciente con diarrea con deshidratacin ,

- Paciente con diarrea con deshidratacin con Shock.

Para determinar el grado de deshidratacin el uso de balanza no esindispensable, bastan los signos fsicos. Es importante recordarque la evaluacin del paciente con EDA es integral.

EVALUACIN DE PATOLOGAS ASOCIADAS

En todo paciente con diarrea se deben buscar:- Signos de desnutricin (edemas, lesiones drmicas)- Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en niosmenores de 3 meses de edad, es un signo de riesgo que debeser cuidadosamente evaluado.- Distensin abdominal ( leo paraltico), que puede deberse aprdidas descompensadas de potasio, a ingesta de drogasantiperistlticas o a la presencia de Neumona. Siempre sedebe evaluar la presencia de una complicacinquirrgica, como perforacin intestinal o intususcepcin, sobre todo si adems de la distensin hay sangre rutilante enlas heces.- Presencia de patologa asociada ( ejem: InfeccinRespiratoria, Meningitis, Sepsis, Otitis, Oto-antritis, etc.).

Un nio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morirque uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. Por ello en todonio con diarrea debe definir su estado de nutricin, registrandoestos datos en la historia, adems de buscar signos carencialescomo edema, lesiones drmicas, etc.

Cuadro 1 : EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE CONDIARREA

A B C

10

1.OBSERVE:

ESTADO DE CONCIENCIA

OJOS

LGRIMAS

BOCA Y LENGUA

SED

Bien, alerta

Normales

Presentes

Hmedas

Bebe normalSin sed

INTRANQUILO,IRRITABLE

Hundidos

Escasas oAusentes

Secas

SEDIENTO, BEBERPIDO YVIDAMENTE

*COMATOSO;HIPOTONICO*

Muy hundidos ysecos

Ausentes

Muy secas

*BEBE MAL O NO ESCAPAZ DE BEBER*

2.EXPLORE:

SIGNO DEL (@) PLIEGUE.

Desaparecerpidamente

DESAPARECELENTAMENTE

*DESAPARECE MUYLENTAMENTE*(> 2 segundos)

3.DECIDA: NO TIENE SIGNOSDEDESHIDRATACION

Si presenta dos ms signos,TIENE DESHIDRATACION

Si se presentados ms signosincluyendo por lomenos un *SIGNO*tieneDESHIDRATACIONCON SHOCK

4.TRATE: Use Plan A Use Plan BPese al pcte. sies posible.

Use Plan CPese al pcte.

* La presencia de estos signos indica shock hipovolmico. @ El pulso puede ser empleado en el mayor de 5 aos. @ El signo del pliegue debe ser cuidadosamente evaluado en el

desnutrido severo, obeso, edematoso y anciano porque puede dardatos falsos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIARREA

11

PLAN A : TRATAMIENTO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE DESHIDRATACION

MANEJO DE LA DIARREA EN EL HOGAR : PREVENCIN DE LA DESHIDRATACION.

El Plan A se puede resumir en 4 reglas de oro simples de recordar:

1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados 2. Continuar la alimentacin 3. Reconocer cuando el paciente se empeora, se deshidrata o secomplica 4. Evitar nuevos episodios de diarrea

1. Aumentar la Ingesta de Lquidos Adecuados :

Recomendar a los responsables del paciente lo siguiente: Darle desde el inicio los lquidos disponibles en el hogar,siendo los ms apropiados las sopas y caldos 21, jugos de frutanatural (pltano, manzana, guayaba), agua de coco, cocimientode arroz*

Si las deposiciones son lquidas y abundantes darle desde elinicio la Salvadora, porque puede ser clera y acudir alestablecimiento de salud ms cercano.

Se debe evitar el uso de lquidos muy azucarados como jugos enconserva, bebidas gaseosas , y otras con concentraciones deazcar mayor del 3% 22.

Darle los lquidos con taza o vaso y cucharita (o gotero)nunca en bibern.

12

2. Continuar la Alimen tacin

Tiene por objeto prevenir la desnutricin debida a ladiarrea, y a la vez acortar la duracin del episodiodiarreico 23,24,25

En todo momento se debe tener presente y recomendar a losresponsables de los pacientes que los lquidos enunciadosanteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Como regla general se debe recomendar que el paciente condiarrea contine recibiendo sus alimentos habituales hastaantes de iniciar el episodio diarreico.

*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litrode agua. Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comidaadicional durante una o dos semanas, para recuperar la prdidade peso ocasionada por la enfermedad.

3. Reconocimiento de los Signos de Deshidratacin oEmpeoramiento:

Se debe aconsejar al responsable del paciente que cuandoempeore, ya sea porque se deshidrat o presenta algunacomplicacin, le d la Salvadora inmediatamente y acuda alestablecimiento de salud ms cercano.

Se le debe aconsejar adems donde conseguir bolsitasSalvadoras (URO Comunal, Farmacia, Servicio de Salud) y dondepuede acudir a solicitar ayuda.

4. Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto promueva:

- La Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses ycomplementada hasta los 2 aos.

- El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.- El uso de agua hervida o clorada.- El lavado de manos antes de preparar los alimentos,

despus de defecar, antes de comer y dar de comer albeb.

- El uso adecuado de baos o de let rinas.- El enterrado de la basura, o sus disposicin en

recipientes bien protegidos.- La vacunacin contra todas las enfermedades prevenibles

y sobre todo contra el Sarampin.

PLAN B : TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION

13

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO) : 4 horas

Consiste en:

1. Dar la Salvadora a libre demanda en vaso y con cucharita.

2. Si a la hora el paciente mejora, continuar dando la Salvadora.

3. Si vomita suspender la administracin por 10 minutos yreiniciarla dando en menor volumen y ms frecuentemente.

Si persiste el vmito administrarle la Salvadora porgastroclisis a razn de 5 a 10 gotas/ Kg/min.

Si pese a ello continua vomitando o si aparece distensinabdominal, disminuya el goteo a la mitad y evale al paciente.

Si mejora y tolera el paciente aumente progresivamente elgoteo.

Si no mejora el estado de hidratacin o presenta distensinabdominal por leo paraltico, suspender la TRO y aplicar elPLAN C.

4. Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5. Una vez hidratado el paciente pase al PLAN A de tratamiento.

El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores queocasionaron la deshidratacin y compensar las prdidasactuales por la diarrea 26,27,28,29 .

Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad deRehidratacin Oral), ya sea en el sector de consultaambulatoria, emergencia u otra (Ver Anexo 1)

La madre o responsable del nio constituyen el recurso bsicopara la aplicacin de la TRO, correspondiendo al personalcapacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre.

PLAN C: TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK

TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA (TEVR)

14

El paciente con deshidratacin con shock constituye una"emergencia mdica" de primer orden.

El Plan C tiene por objeto reponer rpidamente el dficitprevio que trae el paciente con el fin de sacarlo del estadograve y ponerlo en condiciones de recibir solucin de SRO( Plan B ) hasta lograr la rehidratacin.

SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN ENDOVENOSA

Solucin Polielectroltica (SPE).- Frmula :

Ingrediente gr/l mMol/l

Cloruro de Sodio 3.5 Sodio 90Lactato de Sodio 3.3 Potasio 20Cloruro de Potasio 1.5 Cloro 80Dextrosa Anhidra 20.0 Lactato 30

Dextrosa 111Osmolaridad 331

Lactato de Ringer.- Frmula :

Ingrediente gr/l mMol/l

Cloruro de Sodio 6.0 Sodio 131Lactato de Sodio 3.1 Potasio 4Cloruro de Potasio 0.3 Cloro 110Dextrosa Anhidra 0.2 Lactato 28

Calcio 3Osmolaridad 276

El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado.Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar ladeshidratacin con shock por diarrea de cualquier etiologa.Sin embargo la solucin de Lactato de Ringer tiene pocopotasio y no tiene glucosa.

Solucin Salina Normal.- Llamada tambin Suero Fisiolgico,esta no reemplaza las prdidas de potasio, pero expande elespacio intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuentacon la SPE o Lactato de Ringer.

Solucin de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleadapor ningn motivo, ya que slo proporciona agua y glucosa.

ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA(Cuadro 2)

- Administrar 100 ml/ Kg de peso en un perodo de 3 horas de

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la siguiente manera:

Primera Hora 50 ml/ Kg de peso.Segunda Hora 25 ml/ Kg de peso.Tercera Hora 25 ml/ Kg de peso.

Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad deadministracin, se basan en el dficit que trae el paciente.Pueden aumentarse, si no bastan para lograr reponer eldficit.

Tambin podrn reducirse, si la hidratacin se consigue antesde lo previsto, o si la aparicin de edema palpebral indicasobrehidratacin.

Si despus de transcurridos los primeros 30 minutos, lossignos de deshidratacin se mantienen sin cambio o hanempeorado, debe aumentarse la velocidad de infusin.

Al poder beber el paciente (usualmente en la segunda hora detratamiento) administrar la Salvadora a LIBRE DEMANDAconcomitantemente con el endovenoso, hasta que el flujo dediarrea no supere a la capacidad de ingesta, entonces pasar alPlan B ..

Evaluar al paciente y si se logr completar la hidratacinpasar inmediatamente al Plan A .

Es indispensable que un nio sea vigilado estrecha ypermanentemente durante la administracin del Plan C.

COMPLICACIONESLas complicaciones ms frecuentemente observadas en nios son:1. Convulsiones : Se presenta cuando la administracin de

fluidos endoveno sos son de unacomposicin inadecuada (lquidoshipotni cos).

CONDUCTA: Ceirse estrictamente al protocolo demanejo del paciente deshidratado conshock y evaluar cons t antemente alpaciente de ser posible cada hora,durante la fase de Reparacin.

2. Hipokalemia: Por el reemplazo inadecuado del potasioperdido durante la diarrea. Puede causardebilidad muscular, leo paraltico yarritmias cardacas.

CONDUCTA: Ceirse estrictamente al protocolo demanejo del paciente con deshidratacin

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con shock. Dar alimentos ricos en potasiodurante y despus del episodio dediarrea.

3. Hipoglucemia: Suele presentarse por ago tamiento de lasreser vas de glucgeno heptico y puedepresen tar se con gran rapidez sobretodo enel nio. Se manifiesta con estupor pro-longado y convulsiones.

CONDUCTA: Reponer los lquidos perdidos consoluciones que contengan glucosa (SPE).

4. Sobrehidratacin : Manifestndose por edema gene rali-zado, edema pulmonar, insuficienciacardaca congesti va, trastorno de laconciencia y aumento de peso superior aldficit calcul ado al momento del ingreso.

CONDUCTA: Evaluacin clnica constante del pa ciente,en lo posible cada hora durante la fasede reparacin del dficit.

5. InsuficienciaRenal Aguda: Sospechar si a pesar de haberse

repuesto el dficit adecuadamente, elpaciente no micciona.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Cuando se observe sangre en las deposiciones ( disentera ) serecomienda indicar:- Cotrimoxazol (TMP-SMX), como antibitico de primera

eleccin. Dosis : 10 mg/kg/da de Trimetoprim en 2 dosis por va

oral, durante 5 das 30.- Furazolidona , si luego de 2 das el paciente no mejora

con Cotrimoxasol.Dosis : 7.5 mg/ kg/da va oral, en cuatro dosis(c/6h)

por 5 das 31.

- Etilsuccinato de Eritromicina , cuando se sospecha diarreapor Campylobacter y la evolucin es menor de 48 horas.Dosis : 50 mg/kg/da en cuatro dosis (c/6h) por 5

das 32.

- Metronidazol en caso de amebiasis o giardiasisDosis : 40 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por

5 das (para amebiasis ). 20 mg/kg/da va oral, en tres dosis (c/8h) por

17

10 das (para giardiasis) .

En el Clera no se recomienda tratamiento antibitico universal,porque su uso indiscriminado puede ocasionar aparicin deresistencia antibitica 33,34. . (Para mayor informacin remitirse alANEXO 4 Pginas 31-32). Cuadro 2: Manejo del Paciente con Deshidratacin con Shock;incluidoel CLERA Puede administrar Inicie rpidamente infusin lquidos EV inme- - SI - intravenosa con Solucin Poli- diatamente? electroltica o Lactato Ringer (*) a 50 ml/ kg/hora por 1 hora; luego a 25 ml/ kg/hora por 2 horas. Segn esquema: 1 Hora 2 hora 3 Hora 50 ml/ Kg 25 ml/ Kg 25 ml/ Kg NO - Evaluar continuamente al pcte. Si no mejora aumente la veloci- dad de infusin. - Iniciar lo ms rpido posible la administracin de SRO, apenas el paciente pueda beber. - Al terminar el EV, evale al pcte. para continuar con PLAN A B o repetir el PLAN C. Puede referirlo a Refiralo inmediatamente, un establecimiento - SI- administrndole SALVADORA ( SRO) de salud cercano? por gastroclisis, con jeringa o (30' de distancia) gotero por el camino. NO Sabe usar sonda - SI- Administre SALVADORA ( SRO) por Nasogstrica? Sonda Nasogstrica a razn de: 0.5 ml/ Kg/ min 10 gts/ Kg/ min Si tolera incrementar a: NO 1 ml/ kg/ min 20 gts/ Kg/ min, continuar hasta rehidratarlo.

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Urgente refiera para Si no mejora despus de 2 horas, EV o Gastroclisis al refiralo para tratamiento EV al estab.de salud ms establecimiento de salud ms cercano, administran- cercano. do SRO con jeringa. (*) De no disponer de estas soluciones puede usarse Solucin

Salina Fisiolgica (Cl Na 0.9%) con el mismo esquema.

SIGNOS DE ALARMA Y PATOLOGIAS ASOCIADAS A DIARREA

Cuando el paciente presenta enfermedad diarreica con complicacioneso asociada a otras patologas, debe ser atendido en unestablecimiento de salud que cuente con recursos humanos ymateriales adecuados. Signos de Alarma en Diarrea - Desnutricin grave - Fiebre de varios das de duracin. - Distensin abdominal progresiva, leo paraltico - Diarrea con sangre - Diarrea de ms de 2 semanas de duracin (Diarrea persis- tente) - Patologa asociada: infeccin respiratoria, meningitis,etc

- Insuficiencia Renal Aguda (Por la Deshidratacin)

En todo caso complicado primero tratar la deshidratacin ,utilizando los planes anteriormente descritos. Es conveniente,cuando se cuente con el recurso, solicitar exmenes auxiliares delaboratorio o radiogrficos para apoyar el diagnstico.

Cuando un paciente con diarrea presenta fiebre, se deben utilizarmedios fsicos para controlarla, mantenerlo con poca ropa y darleun bao de agua tibia. Si la fiebre persiste y es alta (> 39 C),es til emplear antipirticos por va oral como Paracetamol , 10-15mg/kg de peso por dosis, que podr repetirse cada 6 horas, hasta untotal mximo al da de 60 mg/ kg, si hay deshidratacin tratar esta.

La mayora de casos de distensin abdominal sin leo, reviertensolo con la TRO, pero si no fuera as se debe considerar lahidratacin EV. En este caso, si adems se evidencia sangre en lasheces, el estudio radiogrfico puede descartar una complicacin

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quirrgica.

En caso de diarrea persistente, la hidratacin oral tambin esefectiva para tratar la deshidratacin. Slo algunos casos dediarrea persistente presentan trastornos de absorcin decarbohidratos de tal magnitud que requerirn hidratacinendovenosa.

En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexistecon otra enfermedad, ser el criterio mdico el que determine eltratamiento a usar.

REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE

En un paciente deshidratado con desnutricin grave, es mejorrehidratar e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento desalud de mayor complejidad donde existe personal entrenado en elmanejo de este tipo especial de pacientes , debido a lainestabilidad metablica que ellos presentan. Entre lasprecauciones especiales o medidas adicionales a seguir con eldesnutrido grave tipo KWASHIORKOR estn las siguientes:

- Rehidratar al paciente en lo posible por va oral ofrecindolela Salvadora diluda a la mitad y con un contenido de 20 mEq/LPotasio de y 25 g/L de Glucosa, a libre demanda. Si se usasonda nasogstrica, dar 60 ml. de SALVADORA diluda por Kg depeso en un perodo de 12 horas, ms cantidades adicionalessegn el volumen de las prdidas.

- Evitar en lo posible la rehidratacin endovenosa, debido a labaja reserva cardiovascular, a la hipoproteinemia y al excesode lquido intersticial que tienen estos pacientes.

- Cuando sea necesario rehidratar por va endovenosa, seguir lasmismas normas que para un paciente eutrfico, hasta que salgadel estado de shock ; luego se deben tener las siguientesprecauciones:

- Estimar cuidadosamente el estado de hidratacin yadministrar el dficit previo calculado en 8 a 10 horas,mas cantidades adicionales segn el volumen de prdidas.

- Vigilar estrechamente al paciente mientras se estrehidratando para no provocar sobrehidratacin.

- Reiniciar la alimentacin 2-3 horas despus de haber iniciadola rehidratacin, de preferencia alimentos con buena densidad

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energtica; si es necesario administrarlo por la sondanasogstrica a razn de 20 ml a 30 ml/ Kg de peso de alimentolicuado (3% de su peso) en 15-20 minutos y repetir cada 4horas. Tener en cuenta la capacidad gstrica del paciente, conel fin de evitar un sobrellenado gstrico que pudiera causarvmitos.

- No dar sobrecarga de protenas y energa en los primeros 2das. Usar frmulas lcteas o mezclas vegetales que proveanalrededor de 2.0 gr. de proteina y 100 Kcal por 100 ml. Si seusa leche entera de vaca, diluirla a la mitad con agua slodurante los dos primeros das. Agregarle una cucharadita deaceite vegetal por cada 100cc. de leche diluida, para asegurarel aporte calrico recomendado.

- Usar alimentos que contengan sodio y potasio. Si es necesariosuplementar el potasio de la Salvadora con una solucinpreparada con 7.5 gr. de cloruro de potasio por 100ml. de agua(1mmol de potasio/ ml); dar 1 ml. de esta solucin por Kg. depeso, mezclada con alimentos y otros lquidos, 4 veces al dapor dos semanas.

- Al reiniciar la alimentacin, dar por va oral 100,000 UI deVitamina A (al menor de 12 meses) y 200,000 UI (al de 12 meseso mas edad). Repetir la dosis al da siguiente y otras 4semanas ms tarde.

- Evaluar la presencia de proceso infeccioso subyacente y trataradecuada-mente.

BIBLIOGRAFIA

1. Informe Estadstico. Defunciones Per 1,985.Direccin General de Estadstica, Ministerio de Salud, 1,989.2. Algunos Indicadores Demogrficos y de Salud-1,988.DireccinGeneral de Estadstica, Ministerio de Salud, 1,990.3. Encuesta Nacional de Demogrfica y Salud (ENDES 1,991-1992).Instituto Nacional de Estadstica, Lima 1,991.4. Encuesta Cobertura de Vacunaciones (ENCOV 88). Direccin Generalde Estadstica, Ministerio de Salud, 1,988.

21

5. LANATA DE LAS CASAS, C. Epidemiologa de la Diarrea en el Per. Seminario Taller: Manejo Diettico de la Diarrea, Lima, 1,986.6. SALAZAR LINDO, E. Variaciones Estacionales de la Diarrea. Comunicacin Personal.7. LEVINE, MM. et al. New knowledge on pathogenesis of bacterialenteric infections as applied to vaccine development. Microbiol Rev,47:510-550,1,9838. BISHOP, RF. Epidemiology of diarrhoea disease caused byrotavirus in development of vaccines and drugs against diarrheas. Development of Vaccines and Drugs Against Diarrhea, 11th NobelConference, Stockholm 1,985. Sweden. pp. 231-239.9. GUERRANT, Richard L. Pathophysiology of the Enterotoxic andViral Diarrheas. Diarrhea and Malnutrition,Interactions, Mechanisms and Interventions, pp. 23-42.Edited by L.C. Chen and Nevin S. Schimshaw. Plenum Press N.Y. London.10. PORTNOY, BL, et al. Antidiarrheal agents in the treatment ofacute diarrhea in children. JAMA, 236:844, 1,976.11. DU PONT,HL,HORNICK,RB. Adverse effect of Lomotil therapy inshigellosis JAMA 226: 1,525, 1,973.12. KASSEM, AS, et al. Loperamide in acute childhood diarrhoea: Adouble blind controled trial. J. Diar. Dis. Res. 1:10, 1,983.13. BHUTA,II. Loperamide poisoning in children, Lancet, 335:363,1,990.14. ALESTIG,K. et al. Acute non-especific diarrhoea: study on theuse of charcoal, Kaolinpectin, and diphenoxylate. Practitioner 222:859,1,979.15. HIRSCHHORN, N. The treatment of acute diarrhea in children: Anhistorical and physiologic perspective. Am J Clin Nutr. 33:637-663, 1,980.16. FINBERG, L et al. Lquidos y Electrolitos en Pediatra. Interamericana, Mexico,DF, 1,984; Captulos 10-12,14-17 y 20.17. KOOH,SW y METCOFF, J. Physiologic considerations in fluid andelectrolite therapy with particular reference to diarrheal dehydration inchildren. Journal of Pediatryc, 62: 107-131, 1,963.18. BINDER, HENRY J. The Pathophysiology of Diarrhea.HospitalPractice, 1,984.19. MAHALANABIS, D. y MERSON M. Development of an ImprovedFormulation of Oral

22

Rehydration Salts (ORS) with Antidiarrhoeal and NutritionalProperties: A " Super ORS". Development of Vaccines and Drugs AgainstDiarrheal, 11 th Nobel Conference, Stockholm 1,985. Sweden. pp: 240-256.20. SCHULTZ, S.G. y CURRAN,P.F. Coupled transport of sodium andorganic solutes. Physiol. Rev. 50: 637-718, 1,970.21. SALAZAR LINDO, E. y BATEMAN, M. Diseo de una solucin derehidratacin oral basada en sopa para uso en un estudio clnico controlado.

22. MEEUWISE, GW. High sugar worse than high sodium in oralrehydration solutions. Acta Paediatr Scand 72: 161-166, 1,983.23. CHEN, LINCOLN C. Interactions of Diarrhea and Malnutrition:Mechanisms and Interventions, In: Diarrhea and Malnutrition,Interactions,Mechanisms and Interventions, pp:3-19.Edited byPlenum Press. N.Y., London.24. BROWN, K, MAC CLEAN, WC Jr. Nutritional management of acutediarrhea: An appraisal of the alternatives. Pediatrics 73: 119-125, 1,984.25. BROWN, K et al. Dietary therapy of acute childhood diarrhea:continued oral feeding during illnes yields improved nutritional outcome. J. Pediatr. 112: 191-200, 1,986.26.Manejo de la Diarrea y uso de la Terapia de Rehidratacin Oral, Declaracin conjunta OMS/UNICEF, Ginebra, 1,988.27. PIZARRO, D. et al. Oral rehydration in hypernatremic andhyponatremic diarrheal dehydration. Am J is Child 137:730-734, 1,983.28. MOTA, HF et al. Hidratacin Oral con o sin agua intermedia ennios con diarrea aguda. Bol Med Hosp Infant Mex. 42:650-652, 1,985.29. SALAZAR LINDO, E. Rehidratacin Oral:Respuestas a las preguntasms frecuentemente formuladas. En Gillman JB y HausteinD ( Eds). Nios, Lima Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1,986, pp:35-42.30. LEVINE, MM. Antimicrobial therapy of infectious diarrhoea.Reviews of Infectious Diseases 1,986; Suppl 8, pp:5,207-5216.31. SALAZAR LINDO, E. Clinical trial of Furazolidone for childrenwith Shigellosis. Enviado a publicacin Ped. Inf.Dis. J.32. ANDERS B et al. Double-blind placebo controlled trial ofErithromycin for treatment of Campylobacter enteritis, Lancet: 131-132,1,982.

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33.Lineamientos para el Control del Clera. Programa CED,OPS/OMS,1,982.34.Protocolo de Manejo Mdico de los Casos de Clera enEstablecimientos Hospitalarios y Centros Perifricos. Ministerio de Salud, 1,991

ANEXO 1. COMO ESTABLECER UN AREA PARA REHIDRATACIN ORAL EN UN

SERVICIO DE SALUD

En cada servicio de salud debe existir un rea para aplicar laTerapia de Rehidratacin Oral (Unidad de Rehidratacin Oral) . Esteespacio es necesario porque los responsables de los nios y lospacientes debern quedarse durante varias horas. El rea,establecida convenientemente y equipada adecuadamente, ayudar alpersonal de salud y a los responsables de los nios, a manejar confacilidad los casos de enfermedad diarreica con deshidratacin.

a) Ubicacin y Planta Fsica

La URO deber cumplir los siguientes requisitos: - Que permita al personal de salud supervisar continuamente el

tratamiento. Podra instalarse cerca del servicio deemergencia o el sector de admisin de pacientes en

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consultorios externos. - Que este cerca de, o tenga incorporada una instalacin de

agua, lavamanos y servicio sanitario. - Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad n ecesaria.

Es de carcter funcional, as, en un local o establecimientode menor complejidad, institucional o comunitario, puede sercualquier ambiente que cuente con una silla o banca para lamadre, y con materiales para preparar y administrar lasolucin de SRO. En establecimientos de mayor complejidad yque concentran pacientes de referencia (eje. hospitales einstitutos), podr destinarse un rea con mayores facilidadesy recursos humanos, donde se capacite en servicio sobre manejocorrecto de casos de diarrea ( UCPTD) y tambin puedanrealizarse otras actividades de salud infantil.

b) Mobiliario

- Una mesa para preparar la solucin de SRO y colocar losmateriales para su administracin.- Estantes para los suministros.- Una silla o banca con respaldo para que el acompaante o elpaciente descanse cmodamente .- Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con lasolucin.

c) Suministros

Se sugiere los siguientes suministros para un establecimientoque atiende 25 casos de diarrea por semana:

- 250 sobres de SRO al mes.- 6 botellas o jarras para medir un litro de agua.- Cuaderno de registro de casos atendidos.- Jabn para lavarse las manos y un cesto de basura.- Carteles informativos sobre manejo y prevencin de la

diarrea y otros mensajes de salud.

ANEXO 2. COMO CONVERSAR CON LOSRESPONSABLES DE LOS NINOS CON DIARREA O CON

LOS PACIENTES SOBRE LA DIARREA

La habilidad para comunicarse bien con los responsables de losnios o con los pacientes determina en gran parte la eficiencia deltrabajador de salud para promover exitosamente el manejo efectivode los casos de diarrea. Al conversar con los responsables de losnios o con los pacientes deben adoptarse las siguientesrecomendaciones:

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. Darle confianza para que acla re sus dudas . Procurar ser pacientes y cordiales en el trato . Respetar a las personas y sus ideas . Recomendar en lugar de culpar

Una pregunta de verificacin se hace para confirmar lo que losresponsables de los nios o los pacientes saben y para obtenerinformacin ms completa o especfica sobre algo dicho por ellos.Al formular las preguntas se deben utilizar los trminos de usocomn para que los comprendan. Se necesita mucha paciencia parahacer preguntas de verificacin, al hacerla permanezca callado ydele la oportunidad de pensar y luego responder. Es probable quelos responsables de los nios o los pacientes conozcan larespuesta, pero tarden en responder, porque no sienten confianza.

Los ejemplos permiten que las instrucciones dadas a losresponsables de los nios o a los pacientes les resulten msinteresantes y efectivas. MANERAS DE USAR EJEMPLOS Mostrar dibujos Dibujo de una madre dando el pecho. Nombrar algo Decirle que d al paciente pltano o pia envez de especfico decirle que le d frutas. Hacer demostracin Mostrarle cmo dar la SALVADORA al paciente con una cucharadita Mostrar un objeto Mostrar un sobre de SALVADORA. Haciendo que la La madre medir la cantidad correcta de aguapara madre practique preparar el contenido de un sobre

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de SALVADORA.

Un folleto para los responsables de los nios o los pacientesmejorar su comunicacin con ellos. Deber resumir, con palabras ydibujos, los elementos ms importantes del cuidado en el hogar delpaciente con diarrea. Cuando prepare un folleto, deber mostrarloa algunos responsables de los nios o a los pacientes (validacin)para verificar si ellos comprenden los mensajes.

Sin embargo, puede que, aunque los responsables de los nios o lospacientes sepan qu hacer, no lo pongan en prctica. Se hanidentificado tres posibles razones para que suceda esto:

1. Carecen de las h abilidades o del conocimiento necesario. Porejemplo, tal vez los responsables de los nios o lospacientes no sepan cmo medir un litro de agua, o no se dencuenta que el paciente est deshidratndose y necesita recibirla solucin de SRO.

2. No cuent an con los materiales o utensilios necesarios. Porejemplo,los responsables de los nios o los pacientes notienen un recipiente de un litro.

3. Es posible que los responsables de los nios o los pacientesno sean estimulados por las consecuencias que resultan aladoptar el comportamiento indicado. Por ejemplo:

. El comportamiento no aporta consecuencias positivas. Supreocupacin principal es que la diarrea cese. Alobservar que la SRO no la detiene, pensarn que no estil.

. No desempear el comportamiento aporta consecuenciaspositivas. Les resulta ms conveniente no tener quealimentar al paciente con diarrea, para no tener queprepararle alimentos especiales y estimularlo a que coma.

. Puede haber consecuencias frustrantes que desaniman laaplicacin del comportamiento deseado. Durante larehidratacin, es posible que el paciente vomite o ladiarrea parezca aumentar.

Los responsables de los nios o los pacientes recordarn ydesearn repetir los comportamientos por los cuales se les

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felicit o que se sienten seguros de desempear. Hacerpreguntas que los responsables de los nios o los pacientes respondan correctamente y luego felicitarlos es unamanera de "identificar lo que hacen bien".

Un paso importante para dar apoyo a los responsables de losnios o a los pacientes consiste en ayudarlos a pensar cmopondrn en prctica sus instrucciones. Averige sicuentan con los materiales, y si piensan que enfrentarnconsecuencias adversas, as podrn ayudarlos dndoles algo que necesiten o sugirindoles un sustituto.

Una vez que haya discutido con los responsables de los nios olos pacientes lo que ellos podrn hacer, usted se sentir seguroque ellos consideran la actividad factible y til.

ANEXO 3. COMO ALMACENAR LAS SALES DE REHIDRATACIN ORAL

Las condiciones de almacenamiento de las SRO deben garantizar suconservacin y uso adecuado, para ello deben observarse como mnimolas siguientes recomendaciones:

- Ordenar las cajas de Salvadora por fecha de produccin (MFG enal caso de SRO importadas, N de lote en el caso de Salvadorade LUSA) y/o por fecha de recibo colocando las ms antiguas enposicin ms accesible a efecto de utilizarlas msprontamente.

- La temperatura ambiente no debe sobrepasar los 30 C, y se debeescoger el lugar ms seco posible. Idealmente el techo delalmacn debe estar a una altura mnima de 3.5 metros, y tenercielo raso u otro sistema aislante del calor.

- No colocar las cajas directamente sobre el suelo, usar unestante o una tarima.

- No poner ms de 5 cajas en cada columna y dejar espacio entrelas cajas a efecto que circule aire y se evite la humedad.Asimismo las cajas deben estar separadas de paredes ytuberas.

- Evitar que en el mismo almacn se guarden sustancias txicaso contaminantes.

Para el caso de almacenes en servicios de salud, cada 3 meses, porlo menos, deben revisarse algunos sobres al azar, si el contenido

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es de aspecto blanco a pesar de que haya algunos terrones, el polvoest en buenas condiciones. Si el polvo esta amarillo y conterrones, pero se disuelve con facilidad en agua, el polvo est enbuenas condiciones, pero debern usarse esos sobres lo antesposible. Si el sobre est roto o "soplado", el polvo est hmedo osi el color es caf oscuro, el polvo no debe usarse. Todos lossobres con estas caractersticas deben ser desechados.

ANEXO 4: ORGANIZACIN DE LA ATENCIN Y MANEJO DE CLERA EPIDMICO

I. INTRODUCCIN

El Clera es la enfermedad diarreica ms severa que se conocey tiene la particularidad que rpidamente adquiere ribetes deepidemia. En comunidades no preparadas puede producir lamuerte hasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando seorganizan los servicios de tratamiento, la letalidad puedereducirse a menos del 1%. En enero de 1,991 la sptimapandemia de Clera alcanz a las costas del Per,difundindose luego a todo el Continente.

II. MICROORGANISMO

Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negati vo.

Bioti pos: - El Clsico - El Tor.

Cada biotipo tiene 3 seroti pos: - Ogawa, - Inaba, - Hikojima.

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Los sntomas estn causados por la enterotoxina que es termoy cido lbil.El V. cholerae crece con facilidad en el agar sangre y el MacConkey, sin embargo se prefiere el medio selectivo TCBS( Sucrosa-Sales Biliares-Citrato-Tiosulfato).El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo en elmedio ambiente: como en el agua, heces humanas utilizadas comofertili zantes, desages, aguas es tancadas y sa lobres.Puede sobrevivir como organismo independiente en asociacincon ciertas plantas y animales acuticos como crustceos(cangrejos), sin que ocurran en la zona casos o portadores deClera.

III. MECANISMO DE TRANSMISIN

El nico husped susceptible es el ser humano, el cual paraadquirir la enfermedad requiere la inges tin de un alto nmerode microorga nismos viables. El clera no se difunde porcontacto directo de persona a persona, debido a las dosisrelativamente grandes de microorganismos necesarios parasuperar la barrera de acidez gstrica. La contamina cin delagua y los alimen tos donde el V. cholerae se mantiene viable,permite la oportunidad de ampli ficar el inculo y proveer unadosis infectiva suficientemente grande.

Alimentos que son fuentes comunes de infeccin:- Pescado y mariscos provenientes de aguas contaminadasconsumidos crudos. - Verduras de hojas refrescadas con aguacontaminada.

IV. PERODO DE INCUBACION

Vara de pocas horas a 5 das.

SUSCEPTIBILIDAD

Las personas que viven en reas con suministro de aguainadecua do y mala higiene ambiental sufren mayor riesgo deinfeccin. La disminucin de la aci dez gstrica aumentan lasusceptibili dad a la infeccin. En reas no endmicas losadultos jvenes, principal mente var ones y los ancia nos son losmas susceptibles, debido a exposicin e hipoclorhidriarespectivamente. En reas endmicas, la incidencia es mayor enlos nios.

V. FISIOPATOLOGIA

Una vez ingerido un inculo suficientemente grande paratrasponer la barrera de acidez gstrica, el V. cholerae llegaal intestino delgado, se adhiere a la superficie epitelial, se

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multiplica y produce una enterotoxi na. La subunidad B de laenterotoxina se une a un receptor de membrana del enterocitoy la subunidad A penetra en la clula, activa la adenilciclasa, lo cual ocasiona un incremento del AMP cclico en elinterior del enterocito y en conse cuencia se bloquean loscanales de cloro incrementando la secrecin intestinal conprdi da de cloro y sodio iso-osmticamente con agua desde elespacio extrace lular al lumen intesti nal.

Sin embargo se mantiene intacta el mecanismo de absorcin desodio acoplado a substrato (glucosa).

En casos severos se puede perder ms de 1 litro por hora en elprimer da.

VI. CRITERIOS PARA DI AGNOSTICO PRESUNTIVO DE CLERA

1. Diarrea lquida profu sa, de inicio brusco, curso rpido,asociado a vmitos y calambres abdomina les o enextremidades.Las deposiciones poco a poco se van tornan do blanquecinascomo "agua de arroz" en el clera severo.La fiebre es baja o ausente.La persona afecta da puede defecar inicialme nte 1 a 2litros por hora.La deshidrata cin puede instalarse rpidamente y el esta-do de shock puede desa rrollar se en pocas horas.

2. Si hay epidemia de Clera en la zona t odo enfermo condiarrea y signos clnicos de deshidra tacin severa yfalta de mayor informacin, deber considerarse como uncaso de Clera.

3. Hay otros mi croor ganismos que pueden producir diarreasevera como E. coli enterotoxi gnica (ETEC). Sin embar go,es preferible conside rar todos estos casos como probableClera tanto para la notificacin epidemiolgica comopara el tratamiento. A la inversa, el Clera puedenproducir sntomas leves que son indistin guiblescnicamente de los otros casos de diarrea aguda; estos nodebern ser considerados casos probables de Clera salvoconfirmacin bacteriol gi ca.

4. En menores de 5 aos, puede presentarse dia rrea condeshidratacin grave por causas distintas al Clera, comoETEC. En estos casos ser necesario confirmar bacteriol-gica mente el diagns tico de Clera. Si esto no esposible, conside rarlo como caso probable de Clera slo

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si hay el antecedente de algn fami liar afectado por laenfermedad, dentro de los 5 das previos .

5. EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN

(Ver Cuadro 1; Pg. 8 MANUAL DE NORMAS TCNICAS PARA EL MANEJO, PREVENCIN Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y EL CLERA)

VII. CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO

1. Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin en reaspreviamente vrgenes de Cle ra.

2. Cuando ocurra un incremento en el nmero de casosprobables de Clera en un rea cuya inci dencia est enfranco descenso, por la posibilidad de la aparicin delV. cholera serogrupo O139.

3. Como parte del sistema de vigilancia epidemiolgica, sedeber realizar coprocultivos en forma peridica ysistemti ca.

VIII. ORGANIZACIN DE LA ATENCIN

En situacin de epidemia de Clera hay muchos casos condeshidratacin severa. Esto hace que una gran cantidad depersonas demanden atencin al mismo tiem po; por lo que essumamente importan te la organizacin de la atencin.

1. ORGANIZACIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Determinar reas en los establecimientos de salud para laatencin de casos:

1.1 Area de triaje :

Para evalu ar rpi damente los enfermos que acudan porvmitos y diarreas.

Decidir si es caso probable de Clera y si estdeshidratado.

De acuerdo al estado de hidratacin decidir el Plan deTratamiento a seguir.

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1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Clera ( UTC).

Ser donde recibirn trata miento de rehidra tacin , lospacientes que han sido ingresados por presentardeshidratacin severa o moderada con flujo diarreicoelevado.

1.2.1. AREA FSICA

El rea fsica de la UTC debe ser en lo posible elambiente mas amplio y menos tabicado, para permitir lavigi lancia rpida de los pacientes en tratamiento.

La UTC contar con las siguientes reas:

a. Area de Terapia Endovenosa Rpida :

Para los pacientes en Shock o severamentedeshidratados. Se aplicar terapia endovenosa rpida para reponer eldficit de lquidos y electrolitos dentro de las dosa cuatro primeras horas. Apenas est el paciente en condiciones de beber, sedeber instaurar la Terapia de Rehidra tacinOral a sorbos pe queos y frecuentes, sentndolo.

b. Area de Terapia Mixta ( TEV+TRO):

Es el rea para la Rehidratacin Oral temprana delpaciente que a salido del Shock Hipovolmico, apenasel paciente pueda beber, permaneciendo an con elendovenoso. Deber hacerse con el paciente sentado, cuando su edadlo permita. En esta rea permanecern los pacientes con flujodiarreico alto.

c. Area de Terapia de Rehidratacin Oral ( TRO):

Es el destinado para Rehidratacin Oral exclusi va,para los pacien tes con deshidra tacin sin shocky para los que terminaron su rehidrata cin endovenosay no presentan flujo diarreico alto.

d. Area para el Almacenamiento de Medicinas y Materiales:

En esta zona se almacenarn las medicinas y materiales

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que se necesiten para el ade cuado y ptimofunciona miento de la UTC. Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdoa la demanda observada el da an terior ms unacantidad adi cional calculada en base a las proyec-ciones de la velocidad de la expansin de laepide mia.

e. Area de Manejo y Eliminacin de excretas :

Zona reservada para el manejo y tratamiento de lasexcretas de los pacientes con Clera (generalmente elbao).El tratamiento de las excretas se realiza con hipocloritode sodio al 1% (leja) o con cido clorh drico (cido mu-ritico) al 1/1000.

1.2.2. RECURSOS

a. Humanos:

1. Mdico * Mdico Jefe o Responsable de la UTC : Encargado de los aspectos tcnicos, logsticos,

administrativos y la Coordinacin de acciones enla UTC.

2. Enfermera * Capacitada en el Manejo Correcto de casos de EDA y

Clera.

3. Auxiliares de Enfermera * Para manejo y tratamiento de excretas. * Para la preparacin de Sales de Rehidratacin Oral. * Para vigilar y estimular la Terapia de Rehidrata cin

Oral.

4. Auxiliar de Farma cia * Para manejo de medicamentos y mate rial mdico de la

UTC.

b. Materiales

* Sillas o bancas suficientes para el rea de TRO. * Camas para Clera en nmero adecuado para el rea de

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TEVR. * Medicamentos en ca ntidad suficiente. * Antispticos * Material mdico

2. ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD :

Constituir, con participacin de las organizaci ones de base,un Comit Local de Lucha Contra la Diarrea y el Clera , queser conv ocado y presi dido por el personal de mayor jerarquadel servicio de salud.

El Comi t debe declararse en sesin permanen te y reuni rseregula rmente siendo sus funciones:

2.1. Evaluar la situaci n diariament e, reco gien do, veri ficandoy analizando la infor macin dis ponible de las 24 horasprevias, acerca de:* Nmero de casos nuevos atendidos.

* De stos, nmero con deshidratacin severa * Nmero de falleci dos en los establecimientos de salud

y en la comunidad. * Casos por grupos etareos.2.2. Emitir un informe oficial diario con toda esta informa-

cin.

2.3. Remitir dicho informe el mismo da a la Oficina deEpidemio loga de las Direcciones Regionales o Sub-Regionales de Salud. Esta informa cin es valiosa paraevaluar el curso de la epidemia y el impacto de lasmedidas de control que se estn aplican do.

2.4. Realizar actividades de educacin e informacin para lapro tec cin de la comunidad contra el Cle ra.

2.5. Colaborar en el abas tecimiento de la red de distri bucincomunitaria de bolsitas Salvadora.

IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS

El aspecto fundamental del tratamiento del Clera es la adminis-tracin rpida de agua y electrolitos (Sodio, Po tasio, Cloro, etc).En ese sentido, el Trata miento no es diferente al trata miento delas diarreas acuosas de otra etio loga.

1. PACIENTE CON DESHIDRATACION : PLAN B DE TRATAMIENTO

Hidratarlo por va oral.

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Debe intentarse la hidratacin por esta va an si el enfermoest nauseoso o tiene historia de vmito.La Salvadora deber administrarse en sorbos cortos yfrecuentes.

Si es nece sario use sonda nasogstrica .

FASE DE REPARACIN :

Las primeras dos a cuatro horas. Administrar Salvadora a libre demanda, para reponer los l-quidos perdidos por el paciente previamente.

FASE DE MANTENIMIENTO

Lo fundamental es reemplazar las pr didas a medi da que se vanproduci endo, volumen a volumen con Salvadora. La persistenciade la deshidrata cin o reaparicin de la misma, impli cainadecuada reposi cin de lq ui dos.

La persistencia de las nuseas y vmitos se debe a la acidosismetablica.

Los pacientes deben alimentarse normalmente tan pronto como lodeseen. No es preciso que cese la diarrea para que reanude sualimenta cin normal .

2. PACIENTE CON DESHIDRATACION CON SHOCK : PLAN C

El paciente con shock se caracteriza cnicamente por:

Depresin de sensorio.Signo del pliegue mayor de 2 segundos.Incapacidad para beber.Palidez, sudoracin fra, pulso filiforme, hipoten sinarte rial.

EL MANEJO COMPRENDE DE LAS SIGUIENTES FASES:

FASE DE REPARACIN DEL DFICIT PREVIO

Administrar Solu cin Polielectroltica (SPE) o Lactato Ringer, a razn de 100 ml/ kg de peso

Alternativamente puede usarse Solucin Salina 0.9%, con elmismo esquema.

Primera Hora 2 Horas restantes

50 ml/ kg de peso de 25 ml/ kg de peso por

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SPE o Lactato deRinger

hora las siguientesdos horas

Una vez canalizada la va y pasado el pri mer frasco deSolucin Polielectroltica o Solucin Lactato Ringer , en lamisma rea de Triaje , ini ciar el tras lado del enfe rmo a laUTC. En caso de no ser pos ible, comple tar el tra tamiento allmismo. Esta FASE es para recuperar el dficit previo.Una vez que el enfermo sale del shock y est en condiciones debeber, iniciar la administrac in de la Salvadora.Esta fase de rehidratacin termina cuando:

* Desaparecen los signos clnicos de deshidrata cin.* Cuando hay eliminacin de por lo menos dos orinasclaras.

FASE DE MANTENIMIENTO : Reemplazar las prdidas volumen avolumen a medida que estas se produ cen . Administrar Salvadoraa libre demanda, a sorbos cortos y frecuen tes.Si el en fer mo est muy nauseoso usar sonda nasogstrica yadminis trar la Salvadora por gastroclisis. Si el enfer motole ra bien la Salvadora si n vomitar o vomita ndo poco, y laingesta es mayor que las prdidas, pasarlo com pleta mente ahidrata cin oral.La meta es que los enfermos inicien precozmente la va oraldentro de 2 a 3 primeras horas de haber sido admitido.Evaluar permanentemente a los pacientes en terapia endovenosay al enfermo que ha pasado a hidra tacin oral y asegurar quemejora pro gresi vamente, esto se logra si la ingesta deSalvadora supera las prdidas. La mayora de los en fermos pue-den ser enviados de regreso a sus hogares antes del cese de ladia rrea, siem pre y cuando no tengan flujo alto y estn ade-cuadamente ins truidos para tomar Salvadora en su domicilio,para ello se les entrega 8 sobres.

COMPLICACIONES GRAVES DEL CLERA

1. Insuficiencia

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Renal Aguda. Causada por la hipoxia prolongada o repetida, debido a episodios de hipoten sinarterial , como resul tado de un insufi ciente reemplazo de los lquidos perdidos por elpaciente.

CONDUCTA: Reponer el dficit calculado dentro de la sprimeras tres horas de tratamiento.

2. Edema pulmonar agudo. Como resul tado de la adminis tracin excesiva de

lquidos endovenosos o de la aplicacin desoluciones endovenosas que no contengan una base, en presencia de acidosis metab licano corregi da.

CONDUCTA: Tratar la acidosis metablica con solucionesque contengan alguna base, como la SPE oLactato Ringer.

3. Hipokalemia. Se manifestada como leo paraltico, oparlisis flcida.

CONDUCTA: Iniciar la reposicin con lquidos quecontengan potasio.

4. Sobrehidratacin El pulso lleno y lento asociado a ladistensin de las venas del cuello, nos harsospechar del peligro de insu ficien ciacardaca.

CONDUCTA: Reponer slo el dficit calculado y evaluar alpaciente constantemente. Sospechar insuficien-cia renal aguda.

5. Errores enel Diagnstico: Siempre que un paciente diagnosticado de

clera no responda al tratamie nto derehidratacin, se debe sospechar de otrasenferme- dades graves que cursan condiarrea como: sepsis, meningit is, intoxi cacion por metales pesados.

Todas las complicaciones graves del Clera se deben a unainadecuada reposi cin de agua, electrolitos y base en la etapainicial de la rehidratacin.

XI. ANTIBIOTICOTERAPIA:

Indicacin : Clera grave.

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Ventajas : Acorta la evolucin de la diarrea y el tiempo deexcresin del Vibrio cholerae.Administrar por va oral, lo ms precozmente posible.No se deben utilizar anti bi ticos endovenosos.Antibitico de Eleccin : Tetraciclina en mayores de 8 aos yCotrimoxasol en los menores de 8 aos.

La Doxiciclina, una tetraciclina de accin prolongada que seadministra en dosis nica, se prefiere si se tiene a disposi cinpor las ventajas logsticas, econmi cas y la dificul tad queaparezcan cepas resis ten tes.En algunos lugares el V. cholerae ha adquirido resis tencia a laTetraci clina y otros antibi ticos. Esto debe sospecharse cuando elpaciente contine con el mismo flujo diarrico luego de 24 horas deterapia antibitica.

ESQUEMA:

Para mayores de 8 aos:

Tetraci cli na por va oral.Dosis : 500 mg cada 6 horas por 3 das (si el enfermo pesamenos de 40 kilos, dar a razn de 50 mg/ kg/da).Iniciar la administracin del medica mento una vez que elenfermo ha salido del shock y ha empezado a tomaradecuadamente Salvadora.

Para menores de 8 aos.

Cotrimoxasol ( Trimetro prim-Sulfame toxazol ).Dosis : 10mg/kg/da de Trimetropim, dividido en dos dosis por3 das.

Furazoli dona.Dosis : 7.5mg/kg/ da por va oral, repartido en 4 to mas por 3das.

Las madres que dan de lactar recibirn el mismo esquemaantibitico que los dems adultos.

Las gestantes, durante el primer trimestre no recibirnantibi ticos. Durante el segundo y tercer trimestre elantibitico de eleccin es la Furazolidona . Como alternativaestn la Eritromicina y la Ampicilina .

NO EMPLEAR :

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- Antiemticos,- Cardiotnicos,

- Antiespasmdicos, - Diurticos, - Antibiticos parenterales, - Antidiarreicos.

XII. ASPECTOS LOGSTICOS

Disponer que en el servicio de salud estn los siguientesmateriales mdicos y medicamen tos: Por cada paciente adulto:

INSUMOS CANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% 06 Fcos. de 1 litro. Equipo de venoclisis 02 unidades. Alitas 16G o 18G 02 unidades. SALVADORA 10 sobres. Sonda Nasogstrica 16F 01 unidad. Tetraciclina de 250 mg 24 cpsulas.

Por cada paciente Peditrico:

INSUMOS CANTIDAD

SPE, Lactato Ringer o S.S 0.9% 02 Fcos. de 1 litro. Equipo de venoclisis 02 unidades. Alitas 21,20 02 unidades. SALVADORA 02 sobres. Sonda Nasogstrica 12F 01 unidad. Cotrimoxasol 40/200 mg susp. 01 fco.

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Determinar las necesidades diarias de estos materia les deacuerdo a la demanda observada el da anterior ms una cantidadadicional calculada en base a las proyecciones de la velocidadde la expan sin de la epidemia en la comunidad.

XIII. MEDIDAS SANITARIAS

En la UTC del Hospital o Centro de Salud :

Uso de material de bioseguridad, tal como mandilones yguantes. Estos no sustituyen las medidas de higiene personal,en especial el lavado de manos con agua y jabn.

Si el personal no es suficiente, permitir el ingreso de unfamiliar del paciente para que coopere con la TRO.

Instruir a los familiares acerca de las medidas de higienepersonal que deben observar tanto en la UTC como en su hogar.

Establecer un procedimiento seguro para disponer de la ropa decama y cualquier otro material sucio. Utilizar bolsas deplstico para transportar estos materiales hasta lalavandera del hospital donde debern ser desinfectados conhipoclorito de sodio (Leja) .

Los inodoro deber ser desinfec tados frecuente mente utilizandohipoclorito de sodio (leja) al 1%, creso o cido muritico1:1000.

Los pacientes que no puedan movilizarse utilizarn "cha tas",las cuales deben ser manipuladas con guantes por el personalauxiliar de enfermera y debern desinfec tarse con leja al1%.

La UTC contar con CAMAS DE CLERA, estas son tarimas de hulecon un agujero de 15 cm de dimetro conectado a un balde querecibe las deposiciones a travs de una prolongacin delmismo hule, permiten un trata miento de las excretas en formaeficiente agregando 100 cc de leja al 1% a cada balde.

Los cadveres deben desinfectarse con leja al 1% antes de suentrega a los deudos.

En la Comunidad :

La prevencin primaria es importante. El clera puede tomar uncarcter explosivo y comprome ter a una gran canti dad depersonas rpida mente, especialmente si se contaminan las

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fuentes de agua y los alimen tos. Las medidas sanitarias debenser claras, sencillas y realistas.La participacin activa y decidida de la comunidad y lafamilia es esencial.

LAS SIGUIENTES MEDIDAS SANITARIAS SON NECESARIAS:

1. Reunir a los promotores de salud de la comunidad. Informarles de la presencia de clera en la comunidad.

Explicar les: Qu es?Qu produce en las personas?Cmo se transmite?Qu deben hacer las personas para evitar sercontagiadas?Cmo deben tratarse en caso de empezar losprimeros sntomas?.

Preparar con la comunidad un plan de acciones definidas paraproteger las fuentes de agua de uso comn, desinfectar el aguaregular mente, construir letrinas y ensear a los pobladoresa usarlas.

2. Aconsejar a los familiares de los enfermos a adoptarmedidas de higiene personal y domstica para evitar elcontagio.

Las ms efectivas son las siguien tes:

- Tomar agua hervida o clorada.

- No beber refrescos, raspadillas, marcianos y o trasbebidas de dudosa procedencia.

- Evitar comer alimentos crudos. Preparar alimentos encanti dad suficiente para ser consumidos en el momen to. Encaso de tener que guardarlos se deben volver a hervirlosantes de consumir los.

- Lavarse las manos f recuentemente. Si no disponen de sufi-cien te agua, el mejor momento es antes de preparar yservir los alimentos.

- Limpiar los utensilios de cocina, en espe cial la tabla decortar, antes y despus de su uso. La tabla de cortardebe ser limpiada con un material duro que permitaraspar su superficie. Se puede utilizar ceniza para este propsi to. La tabla de cortar debera ser de materialplstico.

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3. El agua de bebida almacenada en la casa debe serdesinfec tada antes de consumirla. Hervir el agua dura nteunos segundos es una manera. Si el combustible es muycaro, el cloro lquido o en tabletas puede lograr elmismo efecto. ( 3 gotas de leja al 1% por cada litro deagua a desinfec tar o 1 tableta de Cloro Mi Salud por cada20 litros de agua a desinfectar).

4. Si no se cuenta con conexiones de desage en la casa esconveniente defecar cavando previamente un hoyo de unos30 a 50 centmetros de profundidad, que puede serutilizado para este propsito hasta por varios das.Despus de defecar hay que cubrir los excrementos contierra y luego con cal o ceniza.

5. Si muere alguien en la comunidad por el clera, esnecesario enterrar el cadver lo ms pronto posible.Debe evitarse los ritos funerarios tradiciona les, comolavar el cuerpo y las ropas del difunto y servir comidaen el velorio.

Est bien comprobado que estas prcticas funerarias tradicio-nales causan la diseminacin de la epidemia entre losasistentes a los funerales.

-----------( *) Basado en el Manual de Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera. Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.