Ceguera Post Anestesia-CirugíaEn cirugía no oftalmológica

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

www.anestesia-dolor.org vwhizar@anestesia-dolor.org

Las complicaciones y los incidentes en el periodo trans y post anestésico son una

catástrofe de la cual no podemos librarnos, pero si mantenernos alejados

al apegarnos a rutinas establecidas, actualización continua y un ejercicio responsable y empático de nuestra

especialidad

Ceguera Post Anestesia-Cirugía• Es un evento muy raro, no esperado y

catastrófico, con una incidencia de 0.0008%• Las lesiones oculares ocupan el 3% de todas las

demandas registradas en la ASA• Representan un pago muy elevado de

compensaciones • Es posible que su incidencia esté en aumento• Hay muchas dudas sobre su etiología,

fisiopatología y manejo

Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía

• Isquemia de la retina por oclusión vascular

• Neuropatía óptica isquémica (NOI)• Toxicidad por glicina• Ceguera cortical• Glaucoma agudo de ángulo cerrado• Expansión intraocular por N2O

Ceguera Post Anestesia-Cirugía

• Es una entidad muy rara• 1/60,000 a 1/125,000 anestesias• Cirugía de fusión espinal– 3.09/10,000 anestesias o 0.03% (0.094, 0.06, 0.028

y 0.1%)• Cirugía cardiaca– 8.64/10,000 o 0.086 % (0.06, 0.113 y 1.3%)

• Apendicectomía– 0.12/10,000 casos

Brit J Anaesth 2009

Ceguera Post Anestesia-Cirugía• Femenino de 38 años• ASA 1, anticonceptivos• Lipodistrofia y abdomen péndulo• Raquia con bupivacaína hiperbárica 20 mg +

clonidina 300 µg• Bloqueo hasta T3, con hipotensión arterial

y bradicardia breves• Intubación endotraqueal• Atropina, efedrina, soluciones i.v.• Desflorano, sufentanilo, oxígeno• Liposucción de 4000 mL• Inyección de 4000 mL salino + 8 amp

epinefrina

• RNM

Edema Cortical en la RNM

Ceguera Post Anestesia-Cirugía

Objetivos de esta charla• Anatomía de las vías visuales• Mecanismos específicos de pérdida visual• Daño en el segmento posterior• Tratamiento• Medidas preventivas

Aporte sanguíneo del nervio óptico

Abbreviations: A = arachnoid; C = choroid; CRA = central retinal artery; Col. Br. = Collateral branches; CRV = central retinal vein; D = dura; LC = lamina cribrosa; NFL = surface nerve fiber layer of the disc; OD = optic disc; ON = optic nerve; P = pia; PCA = posterior ciliary artery; PR and PLR = prelaminar region; R = retina; RA = retinal arteriole; S = sclera; SAS = subarachnoid space

Tipos de Ceguera Post Anestesia-Cirugía

• Isquemia de la retina por oclusión vascular

• Neuropatía óptica isquémica (NOI)• Toxicidad por glicina• Ceguera cortical• Glaucoma agudo de ángulo cerrado• Expansión intraocular por N2O

Isquemia de la Retina• Arteria central– Disminuye flujo sanguíneo a toda la

retina

• Ramas de la arterial central– Disminuye flujo regional

Oclusión de la Arterial Central de la Retina• Posición inadecuada de la cabeza• Hemorragia retrobulbar– Presión sobre los ojos– Aumento de la PIO Isquemia de Retina

A mayor tiempo de isquemia mayor daño retinal

Mecanismos de la Oclusión Vascular de Retina por Aumento de la PIO por Compresión Externa

Manifestaciones Clínicas de la Oclusión de la Arterial Central de la Retina

• Amaurosis unilateral• No percepción de la luz• Defecto pupilar

aferente• Edema periorbital o de

párpados• Quemosis• Proptosis

• Parestesias supraorbitales

• Cornea empañada• Abrasión corneal• Pérdida de

movimientos oculares• Equimosis• Dolor

Datos Oftalmológicos y de Imagen en la Oclusión de la Arterial Central de la Retina

• Edema macular• Edema de retina• Manchas rojas• Vasos retinianos

atenueados• Pigmentaciones de

retina

• Protosis• Tumefacción o edema

de músculos extraoculares

Oclusión de Ramas de la Arteria Retiniana

• Secundaria a vaso espasmo o émbolos• Micro émbolos en cirugía con bypass

cardiopulmonar• Ceguera parcial permanente

Prevención de la Isquemia de Retina

Prevención de Isquemia de la Retina

Pronóstico y Manejo• Pronóstico pobre• Manejo incierto:– Masaje ocular– Acetazolamida intravenosa– C02 al 5% en oxígeno en inhalaciones– Fibrinolisis vía arteria oftálmica– Hipotermia en el ojo afectado

Neuropatía Óptica Isquémica

Neuropatía Óptica Isquémica Post Anestesia-Cirugía

• Más frecuente en adultos????• Frecuente en pacientes ˂18 años (NIS)???• Relacionada a múltiples procedimientos

quirúrgicos• Múltiples factores involucrados

Neuropatía Óptica Isquémica• Anterior

– Arteritis• Arteritis temporal

– Sin arteritis• Ancianos, diabetes, hipertensión arterial maligna, eclampsia,

migraña, lupus sistémico, otras enfermedades vasculares

• Posterior– Arteritis

• De células gigantes

– Sin arteritis• Lupus sistémico, Enfermedad de Células Falciformes,

Postoperatoria

Neuropatía Óptica IsquémicaProcedimientos quirúrgicos involucrados

• Cardiotorácica• Fusión vertebral

instrumentada• Cabeza y cuello• Nariz y senos

paranasales

• Vascular• Cirugía general• Urología• Cesárea• Ginecología• Liposucción

Neuropatía Óptica IsquémicaPosibles factores patogénicos

• Posición prona• Tiempo prolongado en fusión espinal• Hipotensión arterial• Sangrado, Anemia o hemodilución• Líquidos de resucitación• Cambios hemodinámicos venosos• Flujo de LCR en el nervio óptico• Autorregulación anormal del flujo sanguineo del

nervio óptico

Neuropatía Óptica IsquémicaPosibles factores patogénicos

• Variación anatómica del aporte sanguíneo del nervio óptico

• Uso de vasopresores• Factores vasculares sistémicos– Hipertensión arterial, Diabetes– Ateroesclerosis, Hiperlipidemia– Tabaquismo

• Síndrome de apnea del sueño• Hipercoagulabilidad

Neuropatía Óptica IsquémicaDecúbito Ventral

• Incremento de la presión intraocular•Ventral 27 vs. Dorsal 13 mm Hg

• Trendelemburg• Después de 5 horas llega a 40 mm Hg• Disminución de la presión de perfusión del ojo

Colocar la cabeza a nivel o por arriba del corazón

Neuropatía Óptica Isquémica

• Presión Externa en el Ojo• Duración de la Cirugía– El tiempo operatorio de cirugía de columna fue

mayor en los enfermos con NOI

Neuropatía Óptica IsquémicaPapel de la Hipotensión Arterial Intraoperatoria

• Es un factor etiológico no comprobado• La hipotensión arterial no siempre está

presente• La NOI es muy rara en hipotensión arterial

controlada• Hipotermia y respuesta inflamatoria

sistémica asociadas a hipotensión arterial podrían estar involucradas

Neuropatía Óptica IsquémicaPapel del Sangrado Operatorio

• Sangrado no controlado y sin reposición de volumen produce baja del aporte de oxígeno en NO que pudiera producir AION o PION

Ceguera CorticalCaracterísticas de los Pacientes

• 55% tuvieron cirugía de coronarias• 23% otro tipo de cirugía de tórax• 45% tuvieron hipotensión arterial• 23% con anemia/hemodilución• En el 50% inició en el primer día postoperatorio• Anomalías neurológicas en 38%• Confusión en 25%• Hay casos en niños

Ceguera CorticalMecanismos y Patofisiología

• Isquemia global• Paro cardiaco• Hipoxemia• Hipertensión endocraneana• Hemorragia severa• Isquemia focal• Oclusión vascular• Trombosis• Vasoespasmo• Embolia

Disminución del aporte de oxígeno entre el

nervio óptico y la corteza cerebral

Ceguera Cortical

• Pronóstico• Tratamiento• Prevención

American Society of Anesthesia

• Posibilidad de cirugía prolongada y sangrado abundante• Informar del riesgo de ceguera• Hipotensión controlada no parece estar involucrada• Utilizar coloides y cristaloides para mantener el

volumen circulante cuando hay sangrado abundante• No se conoce la relación del grado de anemia con la

ceguera• En pacientes prono colocar la cabeza a nivel o por

arriba del nivel del corazón, y en posición neutra• Considerar cirugía espinal por etapas

Anesthesiology 2006; 104:1319–28

Ceguera Post Anestesia-CirugíaFactores involucrados en la paciente

• Uso de vasopresores– Efedrina– Adrenalina

• Hipotensión arterial transitoria

• Posición prona• Cirugía prolongada• Sangrado y anemia

Bastones yConos

Horizontal

Bipolar

Amacrina

Ganglio retinal

Luz