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Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
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Tratamiento de mantenimiento del asma en adultos BTA 2.0 2015; (1) B
TA
2
.0
BTA
2
.0Justificación:
Elevada prevalencia mundial: 1-18%
Prevalencia en España en adultos: 1,1-4,7%
Importante coste al sistema sanitario público
Objetivo:
Actualizar el tratamiento del asma en adultos en atención primaria, de acuerdo a las evidencias disponibles
BTA
2
.0Definición de asma:Enfermedad inflamatoria crónica de vías respiratorias
Hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo (total o parcialmente reversible).
Curso recurrente.
Limitación de la actividad y exacerbaciones que pueden requerir asistencia urgente y ser mortales
Tratamiento efectivo - control del asma
BTA
2
.0
DiagnósticoClínica:
Heterogénea, se manifiesta con: sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos (de noche o madrugada)
Varía a lo largo del tiempo (presencia, frecuencia e intensidad).
Provocada por diferentes desencadenantes
Antecedentes personales o familiares de atopia
Variaciones estacionales
Demostración de obstrucción reversible y variable al flujo aéreo:
Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)
BTA
2
.0Factores desencadenantes
Humo del
tabaco
Ejercicio
físico
Alérgenos
Estrés Infecciones virales
Fármacos:Betabloqueantes
Ác Acetilsalicílico
AINES
ASMA
BTA
2
.0
Diagnóstico:Sospecha clínica de asma: disnea, tos, sibilancias y opresión torácica
Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)
Patrón obstructivoPatrón normal
PBD -FEV1<12%
PBD +FEV1≥12% y ≥200ml
PBD + FEV1≥12% y ≥200ml
PBD -FEV1<12%
Variabilidad domiciliaria del
FEM
Óxido nítrico (FENO)
Prueba de Bronco-
constricción
y/o
y/o
≥20%
<20%
≥30%
<30%
+
-
Diagnóstico diferencial con EPOC
Prueba terapéutica con corticoesteroides
Repetir espirometría
Patrón normal
Patrón obstructivoRevaluación
ASMATratamiento
(Si la respuesta al tratamiento es buena se confirma el diagnóstico y si no hay respuesta hay que revaluar
)
BTA
2
.0Diagnóstico diferencial con EPOC
Asma EPOC
Edad de inicio Cualquier edad >40 años
Tabaquismo Indiferente Casi siempre
Rinitis, conjuntivitis y dermatitis Frecuente Infrecuente
Antecedentes familiares Frecuente No valorable
Variabilidad de los síntomas Sí No
Reversibilidad de la obstrucción
Significativa Menos significativa
Respuesta a corticoesteroides Muy buena Indeterminada o variable
BTA
2
.0Clasificación del asma en adultos
Síntomas diurnos Síntomas nocturnos
Función pulmonar (FEV1 o FEM)
% teórico
Intermitente ≤2 días/semana ≤2 veces/mes >80%
Persistente
leve
>2 días/semana, pero no a diario
>2 veces/mes >80%
Persistente moderada
Diarios
Afectan actividad normal diaria y sueño
>1 vez/semana >60 - <80%
Persistente grave
Continuos
Crisis frecuentes
Actividad diaria alterada
Frecuentes ≤60%
BTA
2
.0Tratamiento: Objetivos
Control desíntomas
Reducción de riesgos
Contemplar las expectativas del paciente y familiares
Prevenir y tratar los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio
Mantener una función pulmonar adecuada para evitar restricciones en la vida cotidiana y poder realizar ejercicio físico
Minimizar la medicación de rescate
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
Minimizar la perdida progresiva de la función pulmonar
Minimizar los efectos adversos del tratamiento
BTA
2
.0Tratamiento farmacológico
Iniciar en el escalón más adecuado según gravedad del asma
La respuesta al tratamiento se debe revaluar periódicamente, subiendo de escalón si no hay control de los síntomas y bajando si el control es bueno
Antes de cambiar de escalón es preciso comprobar:
- Adherencia al tratamiento,
- Técnica inhalatoria,
- Factores desencadenantes,
- Comorbilidades asociadas.
BTA
2
.0Tratamiento farmacológico escalonado
En el asma intermitente es suficiente el tratamiento a demanda con un broncodilatador de acción corta agonista beta-2 (SABA)
En el asma persistente leve se inicia un tratamiento de mantenimiento con corticoesteroides inhalados (CI) a dosis baja
En asma persistente moderada/grave se administra CI a dosis baja o media, según gravedad, junto a un broncodilatador de acción larga agonista beta-2 (CI+LABA)
En asma persistente grave se añaden los corticoesteroides orales (CO) al tratamiento con CI+LABA
BTA
2
.0Corticoesteroides inhalados (CI)
Son: beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasona
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
Son los fármacos más eficaces en el asma persistente
Reducen los síntomas y mejoran la función pulmonar
Reducen el riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones o muerte relacionados con el asma
Mejoran la calidad de vida
A dosis equivalentes son escasas las diferencias en eficacia y efectos adversos
Se deben usar a la menor dosis efectiva
La mayoría de los pacientes tratados con CI no sufren EA
EA locales: candidiasis orofaringea y disfonía
Las dosis altas aumentan el riesgo de EA sistémicos
Fármacos para el control del asma (I)
BTA
2
.0Fármacos para el control del asma (II)CI + LABA (broncodilatadores agonistas beta-2 de acción larga) Son:
Asociaciones a dosis fijas CI/LABA: budesonida/formoterol, fluticasona/salmeterol, beclometasona/formoterol, fluticasona/formoterol, fluticasona/vilanterol CI: beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasonaLABA: formoterol, salmeterol, indacaterol
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
Cuando una dosis media/baja de CI en monoterapia no logra alcanzar un buen control del asma la adición de LABA mejora la sintomatología y la función pulmonar
Reduce las exacerbaciones en mayor número de pacientes y con mayor rapidez que el aumento al doble de la dosis de CI
El LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres
Los LABA y CI son seguros en el asma cuando se emplean de manera combinada
El uso de LABA sin CI en el asma se asocia a más EA
BTA
2
.0Fármacos para el control del asma (III)
Antileucotrienos (ALT)
Son: montelukast, zafirlukast
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
Actúan a nivel de la vía inflamatoria del asma
Se utilizan como alternativa de tratamiento cuando los CI están contraindicados por EA o hay dificultad en la técnica inhalatoria; y, como alternativa asociados a dosis baja/media de CI para evitar subir dosis
En monoterapia son menos eficaces que dosis bajas de CI
Administrados junto a CI son menos eficaces que CI+LABA
Escasos o bien tolerados generalmente
Elevación de las pruebas de función hepática
BTA
2
.0Fármacos para el control del asma (IV)
Omalizumab
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
Se utiliza como alternativa o asociados en pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con CI+LABA (dosis altas)
Frecuentes, de carácter leve, en el punto de inyección
Las reacciones de anafilaxia son poco frecuentes
BTA
2
.0Fármacos para el control del asma (V)
Corticoesteroides orales (CO)
Son: betametasona, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisolona, prednisona, triamcinolona
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
En pacientes con asma persistente grave no controlados con CI+LABA (dosis altas), con limitación de actividad habitual y frecuentes exacerbaciones puede emplearse el tratamiento con CO añadido al tratamiento de mantenimiento con CI+LABA
Uso a corto plazo: gastrointestinales, hiperglucemia, cambios del estado de ánimo
Uso a largo plazo: uso muy limitado por EA sistémicos importantes como cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal
BTA
2
.0
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
Fármacos de elección para el alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluyendo exacerbaciones agudas y broncoconstricción inducida por el ejercicio.
Utilización según necesidades y a la menor dosis y frecuencia de uso necesario
Es frecuente el temblor y la taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece de forma rápida tolerabilidad a los EA
Broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2 (SABA)
Son: salbutamol, terbutalina
Fármacos para tratamiento sintomático
-a demanda- del asma (I)
BTA
2
.0Fármacos para tratamiento sintomático
-a demanda- del asma (II)
Acción y uso
Efectos adversos (EA)
La eficacia de bromuro de ipratropio es inferior a la de los SABA
Sequedad de boca, sabor amargo
Broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos (SAMA)
Son: ipratropio
BTA
2
.0
Algoritmo de tratamiento del asma en adultos
ESCALÓN 6
ESCALÓN 5
Asma persistente
GRAVE
ESCALÓN 4
Asma persistente
GRAVE
ESCALÓN 3
Asma persistente MODERADA
ESCALÓN 2
Asma persistente MODERADA
ESCALÓN 1
Asma persistente
LEVE
Asma Intermitente
TRATAMIENTO DE
CONTROL (MANTENIMIENTO) Iniciar tratamiento en el escalón más adecuado según gravedad del asma. Revaluar la respuesta al tratamiento periódicamente Subir de escalón si no hay control de síntomas y bajar en caso de buen control. Antes de cambiar de escalón, comprobar: - Adherencia al tratamiento - Técnica inhalatoria - Factores desencadenantes - Comorbilidades. Considerar Inmunoterapia en asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento, si se demuestra sensibilización por IgE.
Tratar los síntomas a demanda Subir de escalón si : exacerbaciones (últimos 2 años), se usan SABA ≥3/sem, síntomas ≥3/sem, o despertares nocturnos una vez/sem
Iniciar tratamiento de mantenimiento: CI (dosis baja)
Alternativa:
ALT(a)
Añadir LABA al tratamiento de mantenimiento:
CI (dosis baja)
+ LABA
Si el control con LABA es parcial o no hay control: CI (dosis media)
o
CI (dosis baja) +
ALT
Aumentar dosis de CI del tratamiento de mantenimiento:
CI (dosis media)
+ LABA
Si no hay control con LABA: CI (dosis media)
+ ALT
Aumentar dosis de CI del tratamiento de mantenimiento:
CI (dosis alta) +
LABA Si no hay control añadir:
ALT
y/o
teofilina
y/o omalizumab(b)
Añadir CO al tratamiento de mantenimiento: Si no hay control en el escalón 5 y hay limitación de la vida diaria y frecuentes exacerbaciones:
CI (dosis alta) +
LABA +
CO Si no hay control añadir:
ALT
y/o
teofilina
y/o
omalizumab(b)
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (A DEMANDA)
SABA SABA SABA SABA SABA SABA
Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades ALT: antileucotrienos; CI: corticoesteroides inhalados; CO: corticoesteroides orales; LABA: broncodilatadores de acción larga agonistas beta-2; SABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2; (a): en pacientes en los que los CI están contraindicados, con efectos adversos o dificultades con la técnica inhalatoria; (b): sólo en asma alérgica y test cutáneo (+) o reactividad in vitro a aero-alergénos perennes, FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) <80%, síntomas frecuentes diurnos o despertares nocturnos, múltiples exacerbaciones graves a pesar del tratamiento.
BTA
2
.0Control del asma
Red
ucir
sín
tom
as
Ajustar el tratamientoEvaluar
Síntomas
Función pulmonar
Exacerbaciones
Satisfacción del paciente
Efectos adversos
Tratamiento farmacológico
Tratamiento no farmacológico(deshabituación tabáquica, actividad física, técnicas respiratorias, etc)
Tratamiento de factores deriesgo modificables
Diagnóstico
Control de síntomas y factores de riesgo
Técnica de inhalación yAdherencia al tratamiento
Preferencias del paciente
Plan terapéutico escrito
BTA
2
.0
Puntos clave
- Los objetivos del tratamiento del asma son el control diario de los síntomas de la enfermedad y evitar riesgos futuros previniendo las exacerbaciones y mortalidad.
- El tratamiento es escalonado: subir de escalón si no hay control de los síntomas y bajar si el control es bueno.
Asma intermitente: suficiente el tratamiento a demanda con un SABA. Asma persistente: iniciar tratamiento de mantenimiento con CI: . leve: CI dosis baja. . moderada: añadir LABA y dar CI a dosis baja y si no control a dosis media . grave: subir a dosis alta el CI y si no hay control añadir CO
- Ciclo continuado de evaluación del paciente, y examen de la respuesta.
- Revisar 2-3 meses tras inicio y continuar revisiones cada 3-12 meses
- Los CI son los fármacos más eficaces para el tratamiento del asma (en la mayoría de los pacientes a dosis bajas).
BTA
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.0Bibliografía
- PAI: Asma. 2012. http://www.juntadeandalucia.es
- GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015. http://www.ginasthma.org.
- GEMA. Guía española para el Manejo del Asma. 2009. http://www.gemasma.com/
- NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN. Documento de Consenso sobre Asma Bronquial en Andalucía. 2009. http://www.neumosur.net
- NICE. Asthma: diagnosis and monitoring of asthma in adults, children and young people. 2015. http://www.nice.org.uk
- NICE. Inhaled corticosteroids for the treatment of chronic asthma in adults and in children aged 12 years and over. TA138. 2008 [changes: Feb 2014]. http://www.nice.org.uk.
- SIGN. British guideline on the management of asthma. SIGN141. 2014. http://sign.ac.uk/guidelines/