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7/26/2019 Certificacin Mdica para el Uso de Cannabis
Medicinal
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Divisin de Sustancias Controladas y Cannabis Medicinal/1506
Avenida Ponce de Len,
Santurce, Puerto Rico 00922/ P.O. Box 70184, San Juan, Puerto
Rico 00936-8184
Certificacin Mdica
Recomendando el Uso del Cannabis Medicinal
ADVERTENCIA: ESTO NO ES UNA RECETA
Esta certificacin mdica es una recomendacin de uso y no
constituye una receta
para el uso de cannabis medicinal.
Para poder recomendar el uso de marihuana medicinal el mdico
autorizado
debe:
Estar autorizado y licenciado a practicar la medicina en el
Estado Libre Asociado dePuerto Rico.
Estar autorizado y licenciado a recetar y prescribir drogas y
medicamentoscontrolados en el Estado Libre Asociado de Puerto
Rico.
Haber tomado el Adiestramiento sobre Cannabis Medicinal ofrecido
por elDepartamento de Salud de Puerto Rico.
Haberse Registrado con el Departamento de Salud como Medico
Autorizado arecomendar Cannabis Medicinal.
Haber evaluado fsicamente al paciente y determinado que padece
de una de lascondiciones que el Reglamento 155 del Secretario de
Salud autoriza que de traten concannabis medicinal.
Proveer al paciente copia de la evaluacin mdica que refleja la
condicin para lacual se le recomienda el uso del cannabis
medicinal.
Mantener en el expediente del paciente copia de la evaluacin
mdica que refleja lacondicin para la cual se le recomienda el uso
del cannabis medicinal.
Haber orientado al paciente sobre el uso, dosis y efectos del
tratamiento con cannabismedicinal.
Haber orientado al paciente sobre el trmino de duracin de un (1)
ao de laRecomendacin.
Haber orientado al paciente sobre la relacin mdico paciente y
notificar que si estaterminara por cualquier razn, la Recomendacin
mdica ser nula y el paciente que
desee continuar con el tratamiento deber gestionar una nueva
Recomendacinmdica expedida por un mdico autorizado.
Dar seguimiento peridico al progreso del paciente con el
tratamiento de cannabismedicinal
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Recomendacin Mdica
para el uso de Cannabis Medicinal
Nueva Creacin Renovacin Menor
Adulto
Seccin I. Informacin del Paciente:
1. Apellido 2. Nombre 3. Inicial
4. Nmero de Seguro Social 5. Gnero 6. Fecha de Nacimiento
7. Direccin
7.1 Pueblo 7.2 Cdigo Postal 8. Telfono
9. Nombre del Padre, Tutor o Acompaante 10. Fecha del examen
fsico
7. El antes mencionado paciente ha sido diagnosticado con y se
encuentra bajo tratamiento por la
siguiente condicin o condiciones crnicas y debilitantes o tiene
una condicin crnica y/o
debilitante que le ocasiona una de las siguientes:
Cncer VIH Esclerosis Lateral (ELA)
Esclerosis Mltiple Enfermedad de Crohn Fibromialgia
Alzheimer Artritis Artritis Reumatoide
Desordenes de Ansiedad Epilepsia Parkinson
Anorexia Migraa Lesin del Cordn Espinal
Hepatitis C
Caquexia
Dolor CrnicoNauseas Severas Espasmos musculares persistentes
8. Etiologa
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Etiologa desconocida
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9. Recomendacin de dosis y desglose del medio de
administracin:
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Seccin II. Informacin del Mdico:
10. Apellido 11. Nombre 12. Inicial
4. Nmero de Licencia 5. Nmero de Registro 6. Telfono
9. Direccin Postal de la Oficina
9.1 Pueblo 9.2 Cdigo Postal 7. Licencia de controlados
9. Email
CERTIFICO, que la informacin antes provista es completa y
correcta, que para la fecha en que
se firma este documento estoy autorizado a ejercer como mdico en
el Estado Libre Asociado de
Puerto Rico, que tengo una relacin medico-paciente bona-fide con
la persona identificada en la
Seccin I de este documento, que he evaluado la condicin fsica de
esta persona y he concluido
que se beneficiara de tratamiento con cannabis medicinal y que
este documento no es una receta
para el uso de cannabis medicinal.
Firma del Mdico Autorizado Fecha
