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PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DECERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA
(INCLUYE EMBARAZADAS)
Presentado por FREDDY MONDRAGON T
MEDICO DE ATENCION PRIMARIAUNICAUCA
DR FREDDY MONDRAGON T 2
SUBJETIVO/ ANAMNESIS
CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL Cantidad, color, consistencia, olor. Relación con:
el ciclo menstrual y con el coito
MOTIVO DE CONSULTA:FLUJO VAGINAL
DR FREDDY MONDRAGON T 3
SINTOMAS ACOMPAÑANTES
PRURITO SÍNTOMAS IRRITATIVOS VULVARES:
DISURIA EXTERNA O VULVAR ERITEMA ARDOR
SINUSORRAGIA DISPAREUNIA DISMENORREA DOLOR PELVICO (RECIENTE) SANGRADO INTERMENSTRUAL
PRURITO SÍNTOMAS IRRITATIVOS VULVARES:
DISURIA EXTERNA O VULVAR ERITEMA ARDOR
SINUSORRAGIA DISPAREUNIA DISMENORREA DOLOR PELVICO (RECIENTE) SANGRADO INTERMENSTRUAL
DR FREDDY MONDRAGON T 4
Primer episodio? Tratamientos recibidos: en el
episodio actual o previos
Primer episodio? Tratamientos recibidos: en el
episodio actual o previos
FIEBRE?
SUBJETIVO/ ANAMNESIS
DR FREDDY MONDRAGON T 5
ANTECEDENTES PERSONALES
3 FECHAS IMPORTANTES: FUM FUC FUP ó ABORTO
3 FECHAS IMPORTANTES: FUM FUC FUP ó ABORTO
Es sexualmente activa?Es sexualmente activa?
METODO DE PLANIFICACIONDUCHAS VAGINALES?
METODO DE PLANIFICACIONDUCHAS VAGINALES?
DR FREDDY MONDRAGON T 6
TIENE RIESGO DE ITS?
.- EN CUANTO A COMPAÑERO SEXUAL: CAMBIO EN EL ULTIMO AÑO MAS DE UN COMPAÑERO EN EL ULTIMO
AÑO ES SINTOMATICO SU COMPAÑERO?
.- ITS PREVIA .- USO DE PRESERVATIVOS
( inconsistente)
DR FREDDY MONDRAGON T 7
Considerar factores de riesgo para parto pretérmino las siguientes
condiciones
Antecedente de parto pretérmino
Edad < que 15 años o > que 40 años
Índice de masa corporal preconcepcional < 19
Analfabetismo Exposición a humo
de cigarrillo Farmacodependencia Anomalías
uterocervicales
Infecciones urinarias
Infecciones TORSCH Enfermedades que
producen hipoxia Anemia severa Embarazo múltiple Malformaciones
congénitas RCIU Polihidramnios Oligohidramnios Alteraciones
placentarias
DR FREDDY MONDRAGON T 8
OBJETIVO / EXAMEN FISICO
EXTERNO: Vulva y piel vecina: Eritema, edema, fisuras, escoriaciones, atrofia, otras lesiones. ESPECULOSCOPIA: CUELLO CERVICAL: Apariencia (inflamatoria?) sangrado fácil, secreción, ectopia, masas.PAREDES VAGINALES: Eritema, edema, fisuras, atrofia, cuerpo extraño.FLUJO VAGINAL: Cantidad, consistencia, color, olor, adherencia y extensión en las paredes vaginales.
EXTERNO: Vulva y piel vecina: Eritema, edema, fisuras, escoriaciones, atrofia, otras lesiones. ESPECULOSCOPIA: CUELLO CERVICAL: Apariencia (inflamatoria?) sangrado fácil, secreción, ectopia, masas.PAREDES VAGINALES: Eritema, edema, fisuras, atrofia, cuerpo extraño.FLUJO VAGINAL: Cantidad, consistencia, color, olor, adherencia y extensión en las paredes vaginales.
DR FREDDY MONDRAGON T 9
Tacto vaginal bimanual si se sospecha cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir:
1. Dolor a la movilización del cérvix
2. Dolor a la palpación de los anexos
3. Presencia de masas pélvicas
Tacto vaginal bimanual si se sospecha cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir:
1. Dolor a la movilización del cérvix
2. Dolor a la palpación de los anexos
3. Presencia de masas pélvicas
OBJETIVO / EXAMEN FISICO
DR FREDDY MONDRAGON T 10
SI USTED ENCUENTRA
Flujo blanco, grumoso adherente, espeso-no fétido
Más: Prurito
Más:Dispareunia
Más: Síntomas irritativos: Disuria vulvar eritema, ardor
Más: Síntomas irritativos: Disuria vulvar eritema, ardor
SOSPECHAR
CANDIDIASIS NO COMPLICADA
TRATAMIENTO INICIAL CON: FLUCONAZOL V.O. 150 MG / DOSIS UNICA
O CLOTRIMAZOL TOPICO X 1 SEMANA
DR FREDDY MONDRAGON T 11
Si no mejora en una semana
Si no mejora en una semana
Tomar muestra del flujo vaginal
Tomar muestra del flujo vaginal
Identificación de psudohifas
Identificación de psudohifas
DiagnósticoCANDIDIASISDiagnóstico
CANDIDIASIS
DR FREDDY MONDRAGON T 12
CANDIDIASIS
Si se considera candidiasis recurrente o severa, estudiar otros diagnósticos y tratamientos según
el caso particular de cada paciente.
COMPLICADA SI ES:
A.- SEVERA: SINTOMAS IRRITATIVOS CON EDEMA SEVERO
B.-RECURRENTE: > DE 4 EPISODIOS EN UN AÑO (EN NO EMBARAZADAS)
C.-SI HAY IMNUNOCOMPROMISO
COMPLICADA SI ES:
A.- SEVERA: SINTOMAS IRRITATIVOS CON EDEMA SEVERO
B.-RECURRENTE: > DE 4 EPISODIOS EN UN AÑO (EN NO EMBARAZADAS)
C.-SI HAY IMNUNOCOMPROMISONO COMPLICADA: - LEVE A MODERADA - NO RECURRENTE - NO INMUNOCOMPROMISO
NO COMPLICADA: - LEVE A MODERADA - NO RECURRENTE - NO INMUNOCOMPROMISO
DR FREDDY MONDRAGON T 13
SI USTED ENCUENTRA
PACIENTE CON FLUJO VAGINALQue además presenta:
SinusorragiaDisuria uretral
Dolor pélvico de inicio reciente
PACIENTE CON FLUJO VAGINALQue además presenta:
SinusorragiaDisuria uretral
Dolor pélvico de inicio reciente
MásFactores de riesgo para
ITS
Y al EXAMEN FISICO observa: Secreción cervical mucopurulenta, Sangrado fácil del endocérvix con la manipulación.
Sospechar clínicamente cervicitis
SI SE ENCUENTRAN > DE 10 PMN X CAMPO Y/O DIPLOCOOCOS GRAM NEGATIVOS
INTRACELULARES
DIAGNOSTICAR CERVICITIS
DR FREDDY MONDRAGON T 14
CERVICITIS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON
ECTROPION
TRATAMIENTO: DOXICICLINA V.O. 100 MG / 2 VECES/
DIA X 7 DIAS
MAS:
CIPROFLOXACINA V.O. 500 MG EN DOSIS UNICA
TRATAMIENTO: DOXICICLINA V.O. 100 MG / 2 VECES/
DIA X 7 DIAS
MAS:
CIPROFLOXACINA V.O. 500 MG EN DOSIS UNICA
DR FREDDY MONDRAGON T 15
FLUJO VAGINALMAS
DOLOR A LA MOVILIZACION DEL
CERVIX
Y / O DOLOR A LA PALPACION DE
ANEXOSESPECIALMENTE SI SE SOSPECHA
O DIAGNOSTICA CERVICITIS
DIAGNOSTICAR EPI
TRATAMIENTO IGUAL AL DE CERVICITIS ASI:DOXICICLINA V.O. 100 MG 2 VECES/ DIA X 7
DIASMAS
CIPROFLOXACINA V.O. 500MG EN DOSIS UNICA
DR FREDDY MONDRAGON T 16
TRATAMIENTO EPIsegún CDC
Ceftriaxone 250 mg IM in a single doseOR
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid, 1 g
orally administered concurrently in a single doseOR
Other parenteral third-generation cephalosporin(e.g., ceftizoxime or cefotaxime)
PLUSDoxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH or WITHOUT500 mg orally twice a day for 14 days.
DR FREDDY MONDRAGON T 17
FLUJO FLUIDO, MALOLIENTE, AMARRILLO-
VERDOSO
+BURBUJAS
+SINTOMAS IRRITATIVOS:
DISURIAERITEMAARDOR
+
PRURITO?
FLUJO FLUIDO, MALOLIENTE, AMARRILLO-
VERDOSO
+BURBUJAS
+SINTOMAS IRRITATIVOS:
DISURIAERITEMAARDOR
+
PRURITO?
SOSPECHARSOSPECHAR
TRICOMONIASIS
TRICOMONIASIS
SOLICITAR FROTIS VAGINAL
SOLICITAR FROTIS VAGINAL
SI EL DIRECTO IDENTIFICA EL
PARASITO
SI EL DIRECTO IDENTIFICA EL
PARASITO
DR FREDDY MONDRAGON T 18
DIAGNOSTICAR TRICOMONIASIS DIAGNOSTICAR
TRICOMONIASIS
DAR TRATAMIENTO ASI:A.-METRONIDAZOL V.O 500MG 2 VECES /DIA
X 7 DIASÓ
B.-METRONIDAZOL OVULOS 500MG/DIA X 5 DIAS
ÓC.-METRONIDAZOL V. O. 2 GRAMOS
EN DOSIS UNICA
DR FREDDY MONDRAGON T 19
CASOS ESPECIALESEN EMBARAZADAS
Siempre preguntar si hay síntomas de cervicitis, vaginosis, vaginitis
Siempre evaluar si hay factores de riesgo para parto pretermino ª
Realizar especuloscopia en la primera consulta del control prenatal
DR FREDDY MONDRAGON T 20
EN EMBARAZADAS
Solicitar directo y Gram de flujo vaginal y de secreción cervical
a.- Si hay sospecha clínica de cervicitis, vaginitis y/o vaginosisb.- Si hay factores de riesgo de parto pretérmino (aunque no haya flujo vaginal)c.- Si hay factores de riesgo para ITS (infecciones de transmisión sexual)
Solicitar directo y Gram de flujo vaginal y de secreción cervical
a.- Si hay sospecha clínica de cervicitis, vaginitis y/o vaginosisb.- Si hay factores de riesgo de parto pretérmino (aunque no haya flujo vaginal)c.- Si hay factores de riesgo para ITS (infecciones de transmisión sexual)
DR FREDDY MONDRAGON T 21
TRATAMIENTOS EN EMBARAZADAS
VAGINITIS POR CANDIDA
VAGINOSIS BACTERIANA
TRICOMONIASIS
CERVICITIS
clotrimazol tópicopor una semana
metronidazol x 250mg v.o. 3 veces día
X 7 días
PRIMER EPISODIO: amoxicilina v.o. 500mg 3 veces / día x 7/díasSEGUNDO EPISODIO: Ceftriaxona IM 250mg dosis única
Interconsultar médico con experiencia en el manejo de cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes, si luego de tratar un segundo episodio, durante el embarazo
actual, persisten los hallazgos diagnósticos, o se diagnóstica un tercer episodio.
DR FREDDY MONDRAGON T 22
IMPORTANTISIMO
Si hay factores de riesgo para parto pretérmino
realizar control de laboratorio al mes de haber terminado el
tratamiento. ( test de cura)
DR FREDDY MONDRAGON T 24
Solicitar examen directo microscópico de flujo vaginal y Gram, Tinción y lectura de muestras de
flujo vaginal y secreción cervical En no embarazadas:
1. Si hay sospecha clínica de vaginitis por tricomonas o cervicitis.
2. En vaginosis bacteriana o vaginitis por cándida, si luego de una semana de tratamiento persisten los síntomas y no se han solicitado en el episodio actual.
3. Si se diagnóstica EPI y no se han solicitado en el episodio actual.
4. Si la causa de consulta es flujo vaginal y los hallazgos clínicos no permiten hacer una sospecha etiológica.
DR FREDDY MONDRAGON T 25
En embarazadas 1. Sospecha clínica de vaginitis, cervicitis
o vaginosis bacteriana. 2. En la primera consulta, si hay factores
de riesgo para parto pretérmino. 3. Al mes de completar tratamiento, si se
solicitaron por factores de riesgo para parto pretérmino.
4. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para ITS.
DR FREDDY MONDRAGON T 27
Ver en notas: INSTRUCTIVO PARA TOMA DE MUESTRAS
E INFORME DEL EXAMEN DIRECTO MICROSCÓPICO DE
FLUJO VAGINAL, Y GRAM, TINCIÓN Y LECTURA DE
MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL Y MOCO CERVICAL
DR FREDDY MONDRAGON T 28
ANEXO 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PARA VAGINOSIS BACTERIANA CRITERIOS DE NUGENT
(J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301) Cuantificar morfotipos (Lactobacilos,
Gardnerella, Mobiluncus): 0 = ningún morfotipo 1+ = menos de 1 morfotipo 2+ = 1 a 4 morfotipos 3+ = 5 a 29 morfotipos 4+ = más de 30 morfotipos