CesáreaBasada en la

Evidencia

Gina Paucar EspinalMIR 1 Obstetricia y Ginecologia

CHUA-2013

Sugerencias para la práctica clínica de acuerdo con USPSTF (Preventive Services Task Force)

� A: Recomienda� B: Recomienda� C: Recomienda si otras circunstancias lo

soportan� D: NO recomienda� I: No hay evidencia para recomendar o

contraindicar

Recomendaciones de la técnica de la cesárea

Ampi o C1G 15-60min

Roma- cefalocaudal

oxitocina (10-40UI en 1L de cristald 4-8h)

Espontaneo

Preferencia del cirujano

1 capa si fertilidad cumplida.

Antibiótico

Ext de la incisión uterina

Prevención de la hemorragia

Extracción de la placenta

Exteriorización uterina

Histerorrafia

Recomendaciones con alto nivel de certeza

Técnica de la cesárea

Preparación preoperatoria

� Profilaxis Antibiótica

� Preparación vaginal

� Sondaje vesical

Técnica Intraoperatoria

� Tipo de incisión.� Disección de la plica vesical.� Ampliación de la incisión uterina� Prevención de la hemorragia.� Histerorrafia.� Extracción de la placenta� Dilatación cervical.� Cierre peritoneo- piel

Profilaxis Antibiótica

- En todas las cesáreas. (A) - Una dosis de ampicilina o cefalosporinas de

primera generación (A).

- 15 - 60 minutos preincisional (A).

Preparación vaginal

Reduce la incidencia de endometritis.Ruptura de Membranas

yodo povidona vaginal se debe considerarantes de las cesáreas. (B)

Sondaje vesical

Notable disminución de la incidencia de ITU en el grupo sin sondaje, sin diferencia en la retención urinaria.

Baja incidencia de lesión ureteral o vesical (vejiga: 1,4/1000; uréter 0,27/1000).

No colocación o retirada precoz del sondaje vesical(C)

Técnica Intraoperatoria

� Tipo de incisión� Disección de la plica vesical.� Ampliación de la incisión uterina� Prevención de la hemorragia.� Histerorrafia.� Extracción de la placenta� Dilatación cervical.� Cierre peritoneo- piel

Tipo de incisión

Pffanestiel:

Joel-Cohen :menos pérdida sanguinea, fiebre, duración del dolor post-operatorio (C).

Resumen de las técnicas Qx

continuacolchonerocontinuacontinuaCierre piel

No suturaNo suturaNo suturaNo suturaCierre tcsc

continuacontinuaDiscontinuaDiscontinuaCierre fascia

cerrarNo cerradoNo cerradocerrarCierre peritoneal

Una capa continua

Una capa continua

Una capa discontinua

Una capa discontinua

Histerorrafi

espontáneomanualEspontáneoManualExtracción placenta

superficial cortante, luego entrada roma

superficial cortante, luego entrada roma

superficial cortante, luego entrada roma

superficial cortante, luego entrada roma

Incisión uterina

Entrada romaEntrada romaEntrada romaEntrada cortante

Apertura de peritoneo

Extensión romaExtensión romaExtensión romaExtensión cortante

Apertura de Fascia

Disección romaDisección romaDisección romaDisección cortante

TCSC

PfannestielJoel-CohenJoel-cohenPfannestielIncisión piel

MMLMMLMJCMPKM

Disección de la plica vesical(D)

No disección:

� abrevia tiempo operatorio.

� no aumenta complicaciones: pérdida sanguínea, cambios en la Hb, microhematuria , dolor, días de hospitalización , endometritis o ITU.

� Menos adherencias.

Ampliación de la incisión uterina

� cefalocaudal y digital: menor pérdida de sangre, menor necesidad de transfusión, menor desgarro (A).

Extracción de la placenta

� Espontánea vs Manual � La extracción manual: más pérdida sanguínea y

aumenta riesgo endometritis puerperal.� Se recomienda extracción espontánea con

pequeña tracción del cordón (A).

Prevención de la hemorragia

� Infusión(10-40UI en 1L) durante 4-8h

� Bolo(0,5-5UI).

� Oxitocina en infusión es efectiva en la prevención de la atonia uterina.

� beneficio desconocido de la oxitocina en bolo. (B)

Prevención de la hemorragia

� Misoprostol vs oxitocina� Misoprostol no es superior a la oxitocina en la

prevención de la atonía uterina .� Dado sus efectos secundarios no recomendado (D)

Prevención de la hemorragia

� acido tranexámico(10mg/k) menos pérdida sanguínea y necesidad de uterotónicos (B)

Prevención de la hemorragia

� Carbetocina (100 mcg IV) vs oxitocina.

� Carbetocina no parece ser mas efectiva en la prevención de la hemorragia.(C)

Histerorrafia

� Exteriorización vs intraabdominal

� Complicaciones febriles y tiempo quirúrgico similares.

� Es el ginecoobstetra quien decide(C)

Histerorrafia

� Capa simple Vs doble.

� reducción riesgo de ruptura uterina.

� Fertilidad no cumplida no posible recomendaciones definitivas sobre el riesgo de ruptura uterina ( C) .

� Fertilidad cumplida, no parece tener ningún beneficio el cierre en 2 capas (A)

Dilatación cervical (D)

No ha demostrado disminuir la morbilidad infecciosa.

Cierre de peritoneo (C)

No cierre: menos fiebre postoperatorio, tiempo operatorio y tiempo hospitalario.Datos limitados si el cierre podría disminuir el riesgo de adherencias

� grapas vs intradérmica (C) � La recomendación es controvertida� Grapas: riesgo dos veces mayor de infección de la

herida o dehiscencia en comparación con el cierre de sutura intradérmica

� Reciente revisión Cochrane de 8 ensayos: conclusión complicaciones de heridas y resultados cosméticos similares entre ambos grupos.

Cierre de Piel

Recomendaciones de la técnica de la cesárea

No reduce la morbilidad infecciosa

No recomendado

Dilatación cervical

Dosis única Ampi o C1G 15-60min preinc

Roma dirección cefalocaudal

Infusión de oxitocina (10-40UI en 1L de cristald4-8h)

Espontáneo

Preferencia del cirujano

1 capa si fertilidad cumplida

Recomendado

Antibiótico profiláctico

Expansión de la incisión uterina

Prevención de la hemorragia

Extracción de la placenta

Exteriorización uterina

Histerorrafia

Recomendaciones con alto nivel de certezaTécnica de la cesárea

Bibliografía1.-Joshua D. Dahlke, Hector Mendez Figueroa et al.Evidence-based

surgery for cesarean delivery: An update systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar 1. pii: S0002-9378(13)00238-X. doi: 10.1016/j.ajog.2013.02.043

2.-Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugsfor cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012,issue1. CD001136. doi:10.1002/14651858.CD001136.pub2.

3.- Comité de Opinion.Antimicrobial Prophylaxis for CesareanDelivery:Timing of Administration Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):791-2. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f68086 .

4.-Colin A. Walsh. Evidence-based cesarean technique. Curr OpinObstet Gynecol. 2010 Apr;22(2):110-5. doi: 10.1097/GCO.0b013e3283372327.

5.- Guia clinica NICE 2011,Cesarean section, Royal College ofObstetricians and GynaecologistsRegistered charity no. 213280.

6.-Mackeen AD, Berghella V, Larsen ML,Techniques y materials forskin closure in caesarean section. rewieu Cochrane 2012.

Cesárea

Gina Paucar Espinal

“La vida es breve y el arte largo; la ocasión fugaz, la experiencia engañosa , el juicio difícil”.Hipócrates (460-370 A.C.)