Chikungunya in Spanish - limaeste.gob.pe · En la mayoría de l as i nf ecci ones por CHI KV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto. Sin embargo, existen

FIEBRE CHIKUNGUNYA

Dr. ALFREDO RODRÍGUEZ CUADRADO

MEDICO COORDINADOR DE LAS ENFERMEDADES METAXENICAS Y OTV`S DE LA

DISA IV LIMA ESTE

Medico Especialista en Medicina Integral y Gestiòn en Salud- Epidemiologo.

Junio 2014

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS DISA IV

LIMA ESTE

La fiebre Chikungunya es una

enfermedad causada por el virus

chikungunya (alfavirus) y es

transmitida por la picadura de los

mosquitos Aedes aegypti y Aedes

albopictus, las mismas especies

involucradas en la transmisión del

dengue y el culex pipiens.

Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

kungunvala “aquel que se

encorva“. ( idioma Makonde)


MUJER QUE LLEGA A UN CENTRO DE SALUD ENCORVADA Y CON DIFICULTAD PARA CAMINAR DEBIDO A

LOS DOLORES EN LA ESPALDA Y EN LAS ARTICULACIONES PROVOCADA POR EL VIRUS DE LA

CHIKUNGUNYA, EL PERIODO DE INCUBACIÒN DURA APROXIMADAMENTE ENTRE 3- 7 DIAS.

ENCORVADA


El virus chikungunya (CHIKV) es

pequeño, (60-70nm de diámetro) envuelto,

de genoma ARN, monocatenario, del

género Alphavirus, grupo A de arbovirus

,de la familia Togaviridae. que se extiende

principalmente por el Oeste, Centro y Sur

de África, India, Sudeste asiático y

Filipinas.


El virus Chikungunya (CHIKV). Es un arbovirus del género Alphavirus, y familiaTogaviridae que se extiende principalmente por el Oeste, Centro y Sur de África, India, Sudeste asiático y Filipinas.


Mosquito Aedes aegypti,

Albopictus y culex Pipiens

VECTOR TRASMISOR DE LA ENFERMEDAD


CICLO DE VIDA DEL AEDES AEGYPTI CICLO BIOLÓGICO


AGENTE

HUESPED AMBIENTE

VECTOR

Triada epidemiológica



Ambiente

• Deforestación

• Calentamiento global

• Inundaciones

• Rápido movimiento

poblacional.

• Sanidad inadecuada,

• Disposición inadecuada de excretas y contaminación de sistemas acuíferos

• Desarrollo de resistencia de los vectores a los insecticidas


El chikungunya no es mortal, pero debe atenderse a tiempo, colapsan

los servicios de salud.


Servicios de salud colapsados


Transmisión

• Este virus es transmitido sólo por mosquitos

• El mosquito adquiere el virus de una persona

infectada durante el periodo de viremia –

dentro de los primeros diez días desde el

inicio de los síntomas.

• Un mosquito infectado permanecerá

infectado durante toda su vida y puede

transmitir el virus cada vez que pique.

• Una persona infectada no puede diseminar la

infección directamente a otras personas. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Síntomas

TRIADA:

• Fiebre alta (superior a 39 C ó (102.2 F)) (3

a 10 días)

• Dolor articular severo ó Artralgia ó artritis,

afecta múltiples articulaciones y puede ser

debilitante.

• Exantema, rash petequial o maculopapular,

involucra el tronco y extremidades.

• Otros: Cefalea, inyección conjuntival y leve

fotofobia.



Síntoma %

Fi ebr e 76 – 100

Pol i ar t r al gi as 71 – 100

Cef al ea 17 – 74

Mi al gi as 46 – 72

Dol or de espal da 34 – 50

Nauseas 50 – 69

Vómitos 4 – 59

Rash 28 – 77

Pol i ar t r i t i s 12 – 32

Conj unt i vi t i s 3 - 56

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Frecuencia de los síntomas de infección

aguda por CHI KV.


• Los síntomas generalmente

son auto-limitados y duran de

1 a 10 días.

• La artralgia puede persistir

por meses o años.

• En algunos pacientes, han

sido descritos signos

hemorrágicos menores como

epistaxis o gingivorragia.

• No es peligroso para

la Vida!!!.


FIEBRE ALTA Y DIFICULTAD

PARA CAMINAR

LA FIEBRE ALTA

DE 39 ºc o más es

uno de los síntomas

principales de esta

enfermedad.


Dolor articular

• Chikungunya no distingue

sexo ni edad, el dolor

articular provocado por el

virus es otro de los

síntomas principales de la

enfermedad cuya fase

aguda- con fuertes dolores

de cabeza y malestar

generalizado suele durar

unos 05 días.


DOLOR ARTICULAR INCAPACITANTE O ARTRITIS QUE PUEDE

DURAR SEMANAS O MESES


TUMBADO

PACINTE JOVEN Y

FUERTE LLEGA AL

HOSPITAL Y SE

CAE TUMBADO

POR EL DOLOR DE

ESPALDA Y

ARTICULACIONES,

ADEMÁS DE LA

ALTA

TEMPERATURA


Pacientes con fiebre, dolores de cabeza y en las articulaciones, causados por el virus de

la chikungunya, en la sala emergencia de un hospital.


VOMITOS

Además de fiebre y

dolor de cabeza

éste niño. Sufrió

nauseas y vómitos,

síntomas mas

frecuentes en los

niños que en los

adultos.


CEFALEA

síntoma importante en

chikungunya, La fiebre y sus

quejidos por el dolor articular lo

destacaban entre la multitud de

pacientes que esperaban ser

llamados.


CONJUNTIVITIS

Algunas personas presentan

conjuntivitis como

consecuencia de la fiebre.

Los ojos rojos en este

hombre son un signo de la

alta temperatura que

presenta.


Lesiones dérmicas o rash

• Luego de bajarle la

fiebre y la artralgia,

esta joven se

presentó en la

consulta por un

exantema en su piel.

Se estima que el virus

provoca en cerca del

50% de los casos

esta erupción múltiple

o localizada en cara,

tronco, espalda,

abdomen, piernas,

brazos, palmas de las

manos y plantas de

los pies. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

RASH Y EDEMA DE ROSTRO POLIARTRITIS EDEMATOSA ERITEMA DIFUSO QUE PALIDECE CON LA PRESIÒN

HINCHAZON PERIARTICULAR

Y DERRAME ARTICULAR DE RODILLAS RASH MACULOPAPULAR EN TRONCO Y EXTREMIDADES EN PALMAS


LESIONES BULLOSAS

EN LACTANTE

Lactante con rash maculopapular,

petequias y eritema asociado a edema en

miembros superiores e inferiores.


Embarazadas Una embarazada con

erupciones en su piel

consulta a un médico.

Durante las primeras

semanas del embarazo

y la última previa al

parto estas requieren

especial atención.

Notificación de abortos

espontáneos esporádicos y

transmisión materno-

infantil en el período

perinatal.


Efecto sobre recién

nacidos • Las madres aquejadas con la fiebre CHIK en el

período perinatal (− 4 días a +1 días del parto)

pueden transmitir la fiebre CHIK a los recién

nacidos mediante transmisión vertical. La

cesárea no parece prevenir esta transmisión.

• La fiebre CHIK neonatal está asociada con

fiebre, inapetencia, dolor, edema distal, diversas

manifestaciones de la piel, crisis convulsivas,

meningoencefalitis y anormalidades

ecocardiográficas en el recién nacido.


ENFERMEDAD SUBAGUDA Y

CRÓNICA.

Etapa final de la enfermedad aguda.

Tumefacción en manos y descamación

fina

HIPERPIGMENTACIÓN Tenosinovitis en manos

Tenosinovitis en tobillo Higroma en codo Paciente de 55 años de edad

infectado 5 años atrás. Hinchazón y rigidez en manos.


Manifestaciones atípicas

• Neurológico: Meningoencefalitis, encefalopatía,

convulsiones, síndrome de Guillain-Barré,

síndrome cerebeloso, paresia, parálisis,

neuropatía.

• Ocular: Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis,

retinitis, uveitis.

• Cardiovascular: Miocarditis, pericarditis,

insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad

hemodinámica.

• Dermatológico: Hiperpigmentación fotosensible,

úlceras intertriginosas similares a úlceras

aftosas, dermatosis vesiculobulosas.

• Renal: Nefritis, insuficiencia renal aguda.

• Otros: Discrasias sangrantes, neumonía,

insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis,

síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética, (SIADH), hipoadrenalismo.

• Transmisión

madre - hijo


SIGNOS Y SÍNTOMAS

Grupos de Al t o Ri esgo.

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades, sin

embargo, se considera que la presentación clínica varia con la edad, siendo los

individuos muy jóvenes (neonatos) y los ancianos, mas propensos a desarrollar

formas graves. Además de la edad, se han identificado las comorbilidades como

factores de riesgo para una evolución desf avor abl e.

En la mayoría de l as i nf ecci ones por CHI KV que ocurren durante el

embarazo el virus no se transmite al feto. Sin embargo, existen reportes

puntuales de abortos espontáneos después de una infección por CHIKV en la

madre. El riesgo mas alto de transmisión par ece pr oduci r se cuando l a muj er

est a i nf ect ada en el per i odo i nt r apar t o, momento en el que la tasa de

transmisión vertical puede alcanzar un 49%. Los niños generalmente nacen

asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periférico.

Los individuos >65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a

la de los adultos mas jóvenes (<45 años).


CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA FIEBRE

CHIKUNGUNYA

• Fiebre.

• Artralgia.

• Poliartritis.

• Dolor de Espalda.

• Cefalea.

• Erupciones

cutáneas.

• Estomatitis.

• Úlceras Orales.

• Hiperpigmentaciòn.

• Mialgias.

• Dermatitis

exfoliativa.

( niños)

• Fotofobia.

• Dolor

retroorbit

ario

• Vómitos.

• Diarrea.

Síndrome

Meníngeo

.

OTROS SINTOMAS POSIBLES. SINTOMAS COMUNES


COMPARACIÒN ENTRE CHIK Y DENGUE

+++

+

+++

++

+/-

-

++

+++

+

+

CARACTERISTICAS CLINICAS FIEBRE CHIK DENGUE

FIEBRE. +++ ++

MIALGIAS. + ++

ARTRALGIAS. +++ +/-

ERUPCIONES CUTANEAS. ++ +

DISCRACIAS SANGUÌNEAS. +/- ++

SHOCK. - +/ -

LEUCOPENIA.

LINFOPENIA

NEUTROPENIA.

TROMBOCITOPENIA

++

+++

+

+

+++

++

++

+++


• Células epiteliales y endoteliales humanas, principalmente fibroblastos y los macrófagos derivados de los monocitos, son susceptibles a la infección. Las células linfoides y monocitoides, linfocitos y monocitos primarios y células dendríticas derivadas de monocitos no son susceptibles a la infección.

• La entrada viral se produce a través de la endocitosis dependiente del pH. La infección es citopático y se asocia con la inducción de la apoptosis en la célula infectada.

• La infección es altamente sensible a la actividad antiviral de tipo I y II interferón.

FISIOPATOLOGIA


FISIOPATOLOGIA DE LA

CHIKUNGUNYA • Tras la infección con el chikungunya,

los fibroblastos del huésped produzcan

interferón tipo 1. Los ratones que

carecen del receptor de interferón alfa

mueren en 2-3 días después de ser

expuesto a 102 PFU Chikungunya,

mientras que los ratones de tipo salvaje

sobreviven incluso cuando se expone a

tanto como 102 PFU del virus. Al

mismo tiempo, los ratones que son

deficientes en parte del tipo 1 son

ligeramente afectados y experimentan

síntomas tales como debilidad

muscular y letargia.

• La patogenia no está muy bien dilucidada,

investigaciones recientes dan cuenta de

una fuerte respuesta inflamatoria con

expresión de marcadores biológicos que

explican las manifestaciones agudas y

crónicas como las artralgias y/o artritis

persistente.



• La recuperación de la enfermedad varía según la edad. Los pacientes más jóvenes se recuperan en 5 a 15 días, los pacientes de mediana edad se recuperan en 1 a 2,5 meses. La recuperación es más largo para los ancianos.

• La gravedad de la enfermedad, así como su duración es menor en los pacientes más jóvenes y las mujeres embarazadas.

• En las mujeres embarazadas, sin efectos adversos se observaron después de la infección.

PRONOSTICO.


DIAGNÓSTICO

Las pruebas diagnósticas incluyen detección

de antígenos o anticuerpos en la sangre,

usando:

• ELISA (o EIA –inmunoensayo enzimático)

• Reacción de la polimerasa en cadena (PCR).


PRUEBAS DE LABORATORIO

PRUEBA TIEMPO DESPUÉS DE

ENFERMEDAD

• CULTIVO VIRICO.

• RT-PCR

Primero 3 días de la enfermedad.

• Análisis de anticuerpo IgM. Día 1-8

• IgM o análisis de anticuerpos

neutralizantes que muestre títulos

ascendentes

Día meses 4-2.

Dos muestras separadas por 14

días, desde el día 7.

Normalmente se observa leucopenia con predominio de linfopenia. La

trombocitopenia es rara. Se eleva generalmente la VSG. La proteína C Reactiva

aumenta durante la fase aguda y puede seguir estando elevada por algunas

semanas. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Dengue

• Malaria

• Artritis

• Fiebre del oeste del Nilo

• Fiebre Onyong Nyang


• CASO SOSPECHOSO:

• Paci ent e con i ni ci o de f i ebr e aguda >38,5 oC y art ral gi a grave o art r i t i s no

expl i cada por otra condición médica, que reside en o ha visitado áreas epidémicas o

endémicas entre las dos semanas previas al inicio de los síntomas.

• CASO CONFI RMADO:

• Cual qui er caso sospechoso con r esul t ado posi t i vo en al guno de l os

si gui ent es ensayos:

• -Detección de ácidos nucl ei cos (RT-PCR).

• -Ai sl ami ent o vi r al (en BSL3).

• -Detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralización

posi t i vo.

• -Seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento en el título de anticuerpos por

neutralización en muest r as par eadas.

DEFI NI CI ONES OPERACI ONALES

DE CASO

CDC/OPS. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en las Américas. Washi ngt on D.C.,

2011. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

TRATAMIENTO


¿EXISTE UN TRATAMIENTO

EFECTIVO?

• Auto limitante y se resuelve con el tiempo.

• No hay tratamiento específico contra CHIKV

• El tratamiento es puramente sintomático y de sostén,

descanso y buena alimentación.

• Analgésicos, antipiréticos y líquidos son aspectos

importantes en el manejo de esta infección.

– Paracetamol

– Ibuprofeno

– AINES

– Administrar aspirina con cuidado (riesgo de

sangrado)

• En caso de enfermedad crónica evaluar terapias


REPOSO, HIDRATACIÒN Y

ACETOMINOFEN

No existe tratamiento específico

ni vacuna contra el chikungunya.

Tampoco un tratamiento

profiláctico. El tratamiento

consiste en aliviar los síntomas,

la mayoría de las personas

pasaran los síntomas en su

casa.

El tratamiento consiste en aliviar

los síntomas bajar la fiebre y

calmar el dolor: Reposo,

hidratación y acetaminofén.


Otra joven consulta por la erupción generalizada que le salió en su cuerpo la cual le genera una picazón intensa. El rash es pruriginoso. Para aliviarlo, se recomienda el baño y utilizar lociones a base de óxido de zinc, lociones refrescantes y humectantes con aleo vera, mentol y alcanfor.

PICAZÓN INTENSA


Un recién nacido contrae el virus de su madre virémica al momento del parto. Es necesario un seguimiento cercano de estos pacientes. La lactancia materna no debe discontinuarse.

TRANSMISIÓN DURANTE EL PARTO


INCAPACITADO

Este hombre debió ser sentado en una silla de ruedas ante la incapacidad para movilizarse generada por el virus. Los adultos mayores de 65 años y las personas con comorbilidades son uno de los grupos de riesgo y requieren

seguimiento médico cercano.


LLANTO DE DOLOR

Este bebé, picado por un

mosquito Aedes aegypti

infectado, llora por el

dolor y las lesiones en la

piel. Los menores de un

año son otro de los

grupos de riesgo.


• No hay vacuna disponible.

• Tratamiento de sostén con reposo está indicado durante los síntomas articulares agudos.

• Movilidad y ejercicio leve tiende a mejorar el dolor y la artralgia matutino, pero el ejercicio vigoroso puede exacerbar síntomas reumáticos.

• Chikungunya confiere una inmunidad permanente en la persona infectada.


Dosis para la Administración Oral de

Acetaminofén.

Población Dosis del

Acetaminofén

Intervalo

Adultos (incluye

embarazadas):

500-1000 mg hasta

4 gramos x día

Cada 6 horas

Niños menores de

5 años:

10-15 mg/kg/dosis Cada 6 horas


Dosis de administración del acetaminofén

según la presentación, en menores de 5 años.

Edad o peso Jarabe

(120mg

por cada 5ml)

Gotero

(100mg: 5mg

por cada

gota)

Comprimidos*

(100 mg)

0-2meses

(4kg)

1.5 ml 8 gotas No aplica

2 a 3 meses

(4- <6kg)

2.5 ml 10 gotas ½

4 a 11meses

(5-<10kg)

5.0 ml 20 gotas 1

1 a 2años

(10kg<14kg)

5.0 ml 25 gotas 1

3 a 4años

(14kg-<15kg)

7.5 ml 30 gotas 1 ½


Dosis para la administración

oral de los AINES. Población AINES Presentación Dosis Intervalos

Adultos

(excluye

embarazadas)

Diclofenaco Comprimido 100 mg-150 mg x día

Cada 12 horas

Ibuprofeno Comprimido

400-1200 mg (analgésica)

2400-3600 mg x día

(antiinflamatoria)

Cada 6 horas

Naproxeno

Comprimido

250-500 mg hasta 1500

mg x día

Cada 12 horas

Menores de 5

años

Diclofenaco* Gotas,

suspensión,

comprimidos

0.5mg/kg/dosis

Cada 8 horas

Ibuprofeno** Comprimidos y

jarabe

10mg/kg/dosis Cada 8 horas

Naproxeno Jarabe y

comprimidos

10mg/kg/dosis Cada 8 horas


Dosis para la administración oral de antihistamínicos.

Población Antihistamínico Presentación Dosis Intervalos

Adultos

(excluye

embarazadas)

Difenhidramina

(Benadryl)

Cápsulas 50 mg 25-50 mg/dosis.

Dosis máxima:

400mg/día.

Cada 4 horas.

Loratadina Tableta 10 mg al día Cada 24 horas

Menores de 5

años

Difenhidramina Jarabe 5ml/12.5mg

1.25 mg/kg/dosis Cada 6 horas

*Loratadina Jarabe 100 mg 1-2 años: 2.5 mg x

día

Cada 12 horas

6-12 años Difenhidramina Jarabe 100 mg 3-5 años: 5 mg x día Cada 12 horas

Loratadina Comprimido 10 mg x día

Cada 12 horas

*Preferir en menores de 2 años. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Prevención

• Eliminación de agua estancada en casa, escuelas y sitios de trabajo para evitar el crecimiento de mosquitos.

• Usando repelentes de insectos en las partes expuestas del cuerpo.

• Usando pantallas o redes contra mosquito en lugares sin aire acondicionado.

• Usando ropa de manga larga y pantalones largos para protección contra mosquitos.


• Cubriendo todos los tanques de agua en

forma adecuada para que los mosquitos no

puedan entrar

• Deshacerse de cualquier contenedor que

pueda retener agua en los alrededores de la

casa (llantas usadas, recipientes de comida,

recipientes de basura, platos debajo de

macetas, etc)

• Renovar el agua de floreros al menos una vez

a la semana. Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

Control

• Especies Aedes son el principal objetivo para

el control

• Reducción de lugares donde crezca el

mosquito

• Requiere involucramiento de la comunidad

para conservar los contenedores de agua

almacenada, libres de mosquitos.

• Eliminar otros sitios de crecimiento en y

alrededor de las casas.


UNA BARRERA CONTRA LOS

MOSQUITOS Un bebé duerme bajo

un mosquitero para

protegerlo de los

mosquitos infectados

que podrían

transmitirle la

enfermedad. También

se recomienda que las

personas infectadas

utilicen mosquiteros

durante el período de

viremia para evitar la

transmisión del virus a

los mosquitos.


DOLORES QUE PERSISTEN

El chikungunya

raramente es letal. Sin

embargo, en algunas

personas los dolores

articulares pueden

persistir en forma

crónica durante meses y

hasta uno o dos años.


RECUERDE LOS SIGNOS DE ALARMA

1. Fiebre que persiste por más de cinco días.

2. Dolor abdominal intenso y continuo

3. Vómito persistente que no tolera la vía oral.

4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas.

5. Alteración del estado de conciencia.

6. Mareo postural

7. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días.

8. Extremidades frías.

9. Disminución en la producción de orina.

10. Sangrado por cualquier orificio.

11. Recién nacido de madre virémica al momento del parto, con signos

y síntomas.


Mosquito AEDES

• Crece en:

– Agua limpia

– Agua almacenada para beber, lavar y bañar.

– Agua de lluvia contenida en materiales en

desuso como cáscaras de coco, recipientes

plásticos, llantas, envases, etc.

• Principal periodo de actividad: al amanecer y

al atardecer


Fuentes de crecimiento



Huésped

• Hombre

• El principal reservorio del virus son monos,

otros primates, mamíferos y aves puede ser

afectados.


ELIMINAR LOS CRIADEROS

La mejor manera de

prevenir y controlar el

chikungunya es través

de la eliminación o

limpieza periódica de

recipientes que pueden

contener agua y servir

de criaderos de

mosquitos Aedes

aegypti, transmisor de

la enfermedad.


Control biológico

• Introducción de peces larvívoros, llamados

Gambusia y Guppy en tanques de agua y

otras fuentes de agua.


Medidas anti-mosquito

• El insecticida organofosforado ABATE se

utiliza a gran escala.

• ABATE puede prevenir el crecimiento más

de 3 meses cuando se aplica a gránulos de

arena.

• No afecta al hombre o el sabor del agua.


Nebulización térmica

• Tratamiento con VUB 10 días ha mostrado

una reducción de la densidad de mosquitos

en más del 98%

• Aerosol de volumen ultra bajo (VUB) de

MALATION o SUMITION 250 ml/hectárea es

efectivo en interrumpir la transmisión y

detiene la epidemia


Rol de la comunicación

• Educar a la comunidad acerca de la enfermedad,

modo de transmisión, disponibilidad de tratamiento y

adopción de medidas de control.

• Cambios en la práctica de almacenamiento de agua y

protección personal deberá fomentarse.

• Debe asegurarse que es una enfermedad prevenible.

• La comunidad debe concientizarse en cooperar en

nebulizaciones.


• Tomar medidas para eliminación de sitios de

crecimiento larvario.

• Desarrollo de campañas especiales

involucrando a medios masivos

(revistas/periódicos populares, radio y TV), así

como publicidad externa.

• Desarrollar y distribuir materiales educativos en

salud (posters, folletos, panfletos).

• Comunicación interpersonal a través de grupos

de encuentro y medios tradicionales.

Dr. Alfredo Rodríguez

Cuadrado

Precaución

• La persona con fiebre chikungunya debe limitar su exposición a picaduras del mosquito para evitar diseminación de la infección y debe permanecer en interiores o bajo una red protectora.

• Antes de usar repelentes, las embarazadas y niños menores de 12 años deberán consultar a un médico.

• Para neonatos y menores de 3 meses no se recomiendan los repelentes; se deben usar redes protectoras tratadas.


Gracias

[email protected]

[email protected]

RPM * 337788- 954460976 Dr. Alfredo Rodríguez Cuadrado

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Documents

Chikungunya in Spanish - limaeste.gob.pe · En la mayoría de l as i nf ecci ones por CHI KV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto. Sin embargo, existen